Akutna limfoblastna levkemija (akutna limfholeukemija)

Akutna limfoblastna levkemija (ALL), najpogostejši rak pri otrocih, prizadene tudi odrasle vseh starosti. Maligna transformacija in nenadzorovana proliferacija nenormalno diferenciranih, dolgoživih hematopoetskih progenitorskih celic povzročita limfocite v krvnem obtoku, nadomestitev normalnega kostnega mozga z malignimi celicami in morebitno levkemično infiltracijo osrednjega živčnega sistema in trebušnih organov. Simptomi vključujejo utrujenost, bledico, okužbe, nagnjenost h krvavitvam in subkutano krvavitev. Za diagnozo je običajno zadosten pregled perifernega krvnega razmaza in kostnega mozga. Zdravljenje vključuje kombinirano kemoterapijo za doseganje remisije, intratekalno kemoterapijo za preprečevanje prizadetosti osrednjega živčnega sistema in/ali obsevanje glave za intracerebralno levkemično infiltracijo, konsolidacijsko kemoterapijo z ali brez presaditve matičnih celic in vzdrževalno terapijo 1-3 leta za preprečevanje ponovitve bolezni.

Dve tretjini vseh primerov akutne limfoblastne levkemije je zabeleženih pri otrocih. Najvišja incidenca je med 2. in 10. letom starosti. Akutna limfoblastna levkemija je najpogostejša vrsta raka pri otrocih in drugi najpogostejši vzrok smrti pri otrocih, mlajših od 15 let. Drugi vrh incidence je nad 45. letom starosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidivi akutne limfoblastne levkemije

Levkemične celice se lahko ponovijo v kostnem mozgu, osrednjem živčnem sistemu ali modih. Povratek bolezni v kostnem mozgu je najnevarnejši. Čeprav lahko kemoterapija druge izbire povzroči ponovno remisijo pri 80–90 % otrok (30–40 % odraslih), so nadaljnje remisije običajno kratkotrajne. Le majhen delež bolnikov s poznim ponovnim pojavom bolezni v kostnem mozgu doseže dolgoročno ponovno remisijo brez bolezni ali ozdravitev. V prisotnosti sorojenca z ujemajočim se HLA-faktorjem ponuja presaditev matičnih celic najboljše možnosti za dolgoročno remisijo ali ozdravitev.

Če pride do recidiva v osrednjem živčevju, zdravljenje vključuje intratekalni metotreksat (z ali brez citarabina in glukokortikoidov) dvakrat tedensko, dokler vsi simptomi ne izginejo. Zaradi velike verjetnosti sistemske diseminacije blastnih celic večina režimov vključuje sistemsko ponovno indukcijsko kemoterapijo. Vloga dolgotrajne intratekalne terapije ali obsevanja osrednjega živčevja ni jasna.

Ponovna okužba testisa se lahko kaže kot neboleča, čvrsta povečava testisa ali pa se odkrije z biopsijo. Če je prisotna klinično očitna enostranska prizadetost testisa, je treba opraviti biopsijo drugega testisa. Zdravljenje obsega radioterapijo prizadetih testisov in sistemsko reindukcijsko terapijo, kot pri izolirani ponovitvi v osrednjem živčevju.

Zdravljenje akutne limfoblastne levkemije

Protokol zdravljenja akutne limfoblastne levkemije vključuje 4 faze: indukcijo remisije, preprečevanje okvare osrednjega živčnega sistema, konsolidacijo ali intenziviranje (po remisiji) in vzdrževanje remisije.

Več režimov zdravljenja poudarja zgodnjo uporabo intenzivnega zdravljenja z več zdravili. Režimi za indukcijo remisije vključujejo dnevni prednizon, tedenski vinkristin in dodatek antraciklina ali aspartaze. Druga zdravila in kombinacije, ki se uporabljajo zgodaj v zdravljenju, vključujejo citarabin in etopozid ter ciklofosfamid. Nekateri režimi vsebujejo srednje ali visoke odmerke intravenskega metotreksata z levkovorinom, ki se uporablja za zmanjšanje toksičnosti. Kombinacije in odmerki zdravil se lahko spremenijo glede na prisotnost dejavnikov tveganja. Alogenska presaditev matičnih celic je priporočljiva za konsolidacijo pri Ph-pozitivni akutni limfoblastni levkemiji ali za drugi ali naslednji relaps ali remisijo.

Možganske ovojnice so pomembno mesto prizadetosti pri akutni limfoblastni levkemiji; profilaksa in zdravljenje lahko vključujeta visoke intratekalne odmerke metotreksata, citarabina in glukokortikoidov. Morda bo potrebno obsevanje možganskih živcev ali celotnih možganov; te tehnike se pogosto uporabljajo pri bolnikih z visokim tveganjem za prizadetost osrednjega živčevja (npr. visoko število belih krvničk, visoka serumska laktat dehidrogenaza, fenotip B-celic), vendar se je njihova razširjenost v zadnjih letih zmanjšala.

Večina režimov vključuje vzdrževalno zdravljenje z metotreksatom in merkaptopurinom. Trajanje zdravljenja je običajno 2,5–3 leta, lahko pa je krajše pri intenzivnejših režimih v zgodnjih fazah in pri akutni limfoblastni levkemiji B-celic (L3). Pri bolnikih z remisijo, ki traja 2,5 leta, je tveganje za ponovitev bolezni po prekinitvi zdravljenja manjše od 20 %. Recidiv se običajno zabeleži v enem letu. Če je torej zdravljenje mogoče ustaviti, je večina bolnikov ozdravljenih.

Prognoza akutne limfoblastne levkemije

Prognostični dejavniki pomagajo natančneje določiti protokol zdravljenja in njegovo intenzivnost. Ugodni prognostični dejavniki so starost od 3 do 7 let, število belih krvničk manj kot 25.000/μl, varianta FAB L1 akutne limfoblastne levkemije, kariotip levkemičnih celic z več kot 50 kromosomi in t(12;21), brez prizadetosti centralnega živčnega sistema ob diagnozi. Neugodni dejavniki so kariotip levkemičnih celic z normalnim številom kromosomov, vendar z nenormalno morfologijo (psevdodiploid) ali prisotnostjo filadelfijskega kromosoma t(9;22); višja starost pri odraslih in imunofenotip B-celic s površinskim ali citoplazemskim imunoglobulinom.

Kljub dejavnikom tveganja je verjetnost doseganja primarne remisije pri otrocih več kot 95 %, pri odraslih pa 70–90 %. Približno tri četrtine otrok ima znatno obdobje brez bolezni, ki traja 5 let, in veljajo za ozdravljene. Večina preučevanih protokolov izbere bolnike s slabo prognozo za intenzivnejše zdravljenje, ker povečano tveganje za neuspeh zdravljenja in posledično smrt odtehta povečano tveganje in toksičnost terapije.