Akutni etmoidosphenoiditis: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Akutni kraniobazalni sinusitis (akutni etmoidosfenoiditis). Te bolezni vključujejo vnetje sluznice zadnjih celic etmoidne kosti in sfenoidnih sinusov, ki se v večini primerov pojavijo hkrati, v večini primerov pa je začetek bolezni rinogeno vnetje zadnjih celic etmoidne kosti, ki precej prosto komunicirajo s sfenoidnim sinusom. Zato se v tuji literaturi najpogosteje uporablja izraz akutni etmoidosfenoiditis.

Akutni etmoidosfenoiditis je akutno nespecifično vnetje sluznice zadnjih celic etmoidne kosti in sfenoidnega sinusa, ki se pojavi bodisi primarno na podlagi akutnega banalnega ali influenzačnega rinitisa bodisi kot posledica (zelo redko) akutnega prehodnega vnetja sprednjih paranazalnih sinusov. Prizadene predvsem odrasle.

Etiologija in patogeneza. Najpogosteje je akutni etmoidosfenoiditis posledica akutnega epidemičnega rinitisa virusne ali bakterijske etiologije, ki se pojavi na alergijskem ozadju. V tem primeru bolezen najpogosteje poteka v obliki pansinusitisa. Če omenjeni rinitis pridobi maligni klinični potek, za katerega so značilne visoka telesna temperatura, krvavitve, gnojne ulcerativno-nekrotične lezije nosne sluznice in kostnega tkiva etmoidnega labirinta, potem okužba zlahka prodre v sfenoidni sinus in povzroči njegovo akutno vnetje. Lezije nosne sluznice pri smrkavosti, meningokokni okužbi, sifilisu, otroških okužbah lahko prav tako vodijo do akutnega etmoidosfenoiditisa. Kot je ugotovil A. S. Kiselev (1997), imajo trenutno velik pomen pri razvoju vnetnih bolezni paranazalnih sinusov rinovirusi v kombinaciji z bakterijsko mikrobioto. Travmatske lezije srednjega dna nosne votline lahko povzročijo tudi okužbo zadnjih celic etmoidne kosti in sluznice sfenoidnega sinusa. Tumorji rinoetmoidnega in nazofaringealnega predela, baze lobanje, ko rastejo v etmoidofenoidni smeri in je drenažna funkcija izhodnih odprtin sfenoidnega sinusa oslabljena, povzročijo pojav transudata v njih, ki se nato okuži in vodi do njihovega akutnega gnojnega vnetja.

Pomemben dejavnik pri patogenezi akutnega etmoidofenoiditisa je stopnja pnevmatizacije sfenoidnega sinusa in zadnjih celic etmoidne kosti. Kot smo že omenili, obstaja neposredna odvisnost med pogostostjo in resnostjo vnetnih bolezni paranazalnih sinusov in njihovo velikostjo. V veliki meri to velja tudi za sfenoidni sinus.

Simptomi in klinični potek. Akutni etmoidosfenoiditis se razvršča v naslednje klinične oblike:

1. odprte in zaprte oblike; za prvo je značilna prisotnost delujočih izhodnih odprtin in blag klinični potek; drugo - blokada izhodnih odprtin, kopičenje vnetnega eksudata v sfenoidnem sinusu in hud akutni klinični potek, ki pogosto zahteva nujno kirurško posredovanje; pri tej obliki se pojavijo hudi intrakranialni zapleti akutnega etmoidofenoiditisa;
2. etiološke in patogenetske oblike - bakterijske, virusne, specifične, alergijske;
3. patomorfološke oblike - kataralne, serozne, gnojne, osteonekrotične;
4. zapletene oblike - bazalna OXA z optičnim nevritisom, meningoencefalitisom, možganskimi abscesi.

Globoka lega sfenoidnega sinusa, njegova bližina pomembnim anatomskim strukturam določajo značilnosti simptomov, kliničnega poteka in zapletov, ki se pojavijo pri akutnem in kroničnem sfenoiditisu. Za akutni etmoidosfenoiditis je značilen prikrit klinični potek, ki se v začetnih fazah ne kaže z jasnimi simptomi, ki jasno kažejo na lokalizacijo patološkega procesa, zato je njegova diagnoza pogosto težka, kar olajšujejo tudi ne vedno jasni radiološki podatki.

Subjektivni simptomi, ki se pojavijo pri akutnem etmoidofenoiditisu, se najpogosteje ocenjujejo kot znaki akutnega etmoiditisa, ki ga je mogoče jasneje diagnosticirati z rentgenskim pregledom.

Bolniki z akutnim etmoidosfenoiditisom se pritožujejo nad občutkom pritiska in napihnjenosti v globokih delih nosu, ki se širijo v sosednja področja in očesne jamice. Bolečine, ki se pojavijo na tem področju, so boleče, razpokajoče narave, sevajo v teme, v predel okcipitalne kosti in pogosto v čelni predel. Bolečine so pretežno stalne, občasno se močno poslabšajo in povzročajo slabost in bruhanje. Pri stresanju glave se močno okrepijo in se sinhronizirajo z vibracijami glave. Nastanek glavobolov pri akutnem etmoidosfenoiditisu je določen tako s samim vnetnim eksudativnim procesom, ki povzroča kopičenje patološke vsebine v votlinah sfenoidne kosti, kot tudi s posledičnim toksičnim nevritisom živčnih vlaken, ki oživčujejo sfenoidni sinus: zadnjim etmoidnim živecem (iz prve veje trigeminalnega živca), nosnimi živci (iz druge veje trigeminalnega živca, ki povzročajo obsevanje bolečine v čelni predel) in vejami pterigopalatinskega ganglija.

Drugi pomembni subjektivni simptomi akutnega etmoidofenoiditisa vključujejo zmanjšano ostrino voha in zmanjšan vid. Prvi je posledica vnetnega procesa v zadnjih celicah etmoidne kosti, drugi pa je posledica perivaskularnega edema, ki se pojavi v optičnem kanalu. Pri odprti obliki akutnega etmoidofenoiditisa se pojavi značilen simptom - prisotnost stalnega izcedka v nazofarinksu, ki bolnika izzove k izkašljevanju in izpljuvanju, kar je značilno tudi za vnetje zadnjih celic etmoidne kosti.

Objektivni simptomi vključujejo difuzno otekanje nosne sluznice z vsemi značilnimi znaki akutnega etmoiditisa, obstrukcijo nosnih poti, "zadnjo" rinorejo, hiposmijo, solzenje, fotofobijo, hiperemijo beločnice, oslabljeno akomodacijo in ostrino vida. Sprednja rinoskopija razkrije skromen gnojni izcedek v nosnih poteh, ki je med zadnjo rinoskopijo dobro viden, pokriva zadnje konce srednje in spodnje nosne školjke in teče po zadnji steni nazofarinksa.

Narava kliničnega poteka je določena s kliničnimi oblikami zgoraj opisane bolezni. Najhujše so tako imenovane zaprte oblike, pri katerih proces najpogosteje postane gnojen in gnojno-nekrotične narave ter se pogosto razširi na bazalne strukture možganov, kar povzroči nastanek akutnega etmoidofenoiditisa in drugih intrakranialnih zapletov. Razvoj akutnega etmoidofenoiditisa se lahko razvije v enakih smereh kot akutni vnetni procesi v drugih paranazalnih sinusih. Predvsem ga določajo virulenca mikrobiote, stopnja imunosti, splošno stanje telesa, stopnja drenaže sfenoidnega sinusa in etmoidnega labirinta ter pravočasen začetek ustreznega zdravljenja.

Splošni simptomi vključujejo zmerno vročino (38–39 °C) remitentnega tipa z dnevnimi nihanji telesne temperature v območju 1,5–2 °C; splošno šibkost, izgubo apetita, nespečnost zaradi glavobolov, ki se ponoči stopnjujejo. Krvne preiskave kažejo spremembe, značilne za splošni vnetni proces (nevtrofilna levkocitoza, eozinofilija v primeru alergij, povečana sedimentacija eritrocitov itd.). Splošni psihonevrološki znaki lahko vključujejo povečano razdražljivost ali apatijo, brezbrižnost do okolja, željo po samoti v zatemnjenem prostoru in nepripravljenost za komunikacijo z ljudmi.

Diagnostika. V večini primerov je neposredna diagnoza težavna in končna diagnoza zahteva tedne ali celo mesece opazovanja bolnika. Dandanes je z razpoložljivostjo sodobnih metod video endoskopije, rentgenske diagnostike, CT in MRI čas končne diagnoze lahko omejen na nekaj dni, če je klinični potek tipičen. Kar zadeva zapletene oblike, se nekatere od njih žal v nekaterih primerih diagnosticirajo šele ob obdukciji ali ko pride do nepopravljivih organskih in funkcionalnih sprememb v sekundarno prizadetih organih in sistemih.

Klinična diagnoza se postavi na podlagi prisotnosti v anamnezi akutnega banalnega, influenza ali specifičnega rinitisa, tik pred pojavom tipičnega sindroma bolečine (solzeča bolečina globoko v nosu, ki seva v teme, zadnji del glave in očesno jamico). Okvarjen voh, ki se je pojavil na začetku bolezni, se lahko razlaga kot simptom zamašenega nosu, vendar pa mora dodatek očesnih simptomov (hiperemija beločnice, okvarjena ostrina vida in zlasti vidnih polj) z redkim izcedkom ali njihovo odsotnostjo na mestih, značilnih za akutni etmoidosfenoiditis, nakazovati akutni eksudativni sfenoiditis zaprtega tipa. Če je izcedek prisoten, se običajno nahaja v zgornjem nosnem prehodu in teče do zadnjega konca srednje školjke in naprej proti nazofarinksu. Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem ali magnetno resonanco.

Akutni etmoidosfenoiditis se razlikuje od vnetnih bolezni drugih paranazalnih sinusov, od kraniocipitocervikalnih nevralgij, kot je nevralgija obolelega okcipitalnega živca, od nevralgije notranjega nosnega živca, etmoidosfenoidnih, kraniobazilarnih in retroorbitosfenoidnih tumorjev. Kriterij za izključitev akutnega etmoidosfenoiditisa v diferencialni diagnostiki je neučinkovitost nekirurškega in celo kirurškega zdravljenja bolezni, ki posnema akutni etmoidosfenoiditis.

Prognoza akutnega etmoidosfenoiditisa v nezapletenih kliničnih oblikah je ugodna, pogoj za to pa je pravočasno in ustrezno zdravljenje klinične faze. Pri dolgotrajnih oblikah, ki so prešle v gnojno-nekrotično fazo, so možni zapleti z vidika vidnih živcev in možganskih ovojnic. Če se v tem primeru ne izvede nujna operacija sfenoidnega sinusa, obstaja nevarnost neizogibne kronizacije procesa v srednji lobanjski jami v obliki bazalnega leptomeningitisa in ACA, kar vodi do resne okvare vida. Prognoza za življenje je resna v primeru zapletov, kot sta tromboza kavernoznega sinusa in možganski absces.

Zdravljenje akutnega etmoidofenoiditisa je predvsem nekirurško, medikamentozno, lokalno in splošno, z uporabo nekaterih manipulacij, kot so "metoda prenosa", kateterizacija sfenoidnega sinusa, nekateri mikrokirurški posegi na območju izhodnih odprtin zadnjih celic etmoidne kosti za lažjo drenažo sfenoidnega sinusa skozi odprte zadnje celice itd. Pri zdravljenju akutnega etmoidofenoiditisa je pomembna čim prejšnja uporaba lokalnega in splošnega zdravljenja. Lokalno se uporabljajo antiflogistiki, dekongestivi, antiseptiki in kortikosteroidi z edinim namenom zmanjšanja resnosti vnetne reakcije na območju naravnih izhodnih odprtin sfenoidnega sinusa in zagotavljanja njihovega zadovoljivega delovanja. Hkrati se parenteralno ali peroralno uporabljajo antibiotiki širokega spektra ali antibiotiki, prilagojeni specifični patogeni mikrobioti, pridobljeni med kateterizacijo sfenoidnega sinusa. Predpisani so tudi antihistaminiki, intravenski kalcijev klorid in askorbinska kislina (za krepitev pregrad in celičnih membran) ter razstrupljevalna terapija.

Zelo učinkovito sredstvo za zdravljenje akutnega etmoidosfenoiditisa je kateterizacija sfenoidnega sinusa, najprimernejša pa je uporaba dvojne kanile po V. F. Melnikovu (1994), ki je še posebej učinkovita pri zaprti obliki etmoiditisa, pri kateri uporaba enolumenske kanile in vnos tekočine v sinus močno poveča tlak v sinusu, poveča bolečino in je polna nevarnosti prodiranja tekočine skozi dehiscence, perivazalne prostore in patološke erozije v okoliška tkiva.

[ 1 ]