Akutni in kronični nefrotski sindrom

Če so bolnikove ledvice prizadete in se pojavi edem, diagnostika pa ugotovi prisotnost proteinurije, motenj presnove elektrolitov, beljakovin in maščob, lahko zdravnik diagnosticira "nefrotski sindrom" - ta izraz se v medicini uporablja že približno 70 let. Prej se je bolezen imenovala nefroza ali lipoidna nefroza.

Nefrotski sindrom se pogosto razvije kot posledica vnetnih procesov v ledvicah, pa tudi v ozadju drugih kompleksnih patologij, vključno z avtoimunskimi.

Opredelitev nefrotskega sindroma: Kaj je to?

Bolezen, ki jo obravnavamo, je kompleks simptomov, patološko stanje, pri katerem se dnevno izloča veliko beljakovin z urinom (več kot 3,5 g/1,73 m²). Za patologijo so značilni tudi hipoalbuminurija, lipidurija, hiperlipidemija in edemi.

Pri zdravih ljudeh je dnevno fiziološko izločanje beljakovin skozi ledvice manjše od 150 mg (običajno približno 50 mg). Takšne beljakovine predstavljajo plazemski albumini, encimske in hormonske snovi, imunoglobulini in ledvični glikoprotein.

Pri nefrotski patologiji se odkrijejo motnje, kot so hipoalbuminurija, disproteinemija, hiperlipidemija, lipidurija, pa tudi izrazit edem na obrazu, v votlinah in po vsem telesu.

Nefrotski sindrom se glede na etiologijo bolezni deli na primarni in sekundarni tip. O primarnem tipu govorimo, če se razvije v ozadju drugih ledvičnih bolezni. Sekundarni tip se diagnosticira nekoliko manj pogosto: njegov razvoj je povezan z "vmešavanjem" drugih bolezni (kolagenoze, revmatizem, hemoragični vaskulitis, kronični gnojno-vnetni procesi, okužbe, tumorji, alergije itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Vsako leto se na 100 tisoč ljudi zabeleži 2–7 primarnih primerov nefrotskega sindroma. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli starosti, pri kateri koli ledvični disfunkciji.

Stopnja razširjenosti pri otrocih je približno 14-15 primerov na 100 tisoč.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki nefrotski sindrom

Vzroki za nefrotski sindrom so različni, najpogosteje pa se bolezen razvije kot posledica glomerulonefritisa - akutnega ali kroničnega. Statistični podatki kažejo, da se pri glomerulonefritisu zapleti pojavijo v približno 75 % primerov.

Drugi pogosti dejavniki vključujejo:

• primarna amiloidoza;
• hipernefrom;
• nefropatija v nosečnosti.

Sekundarni nefrotski sindrom se razvije na ozadju:

• sladkorna bolezen;
• nalezljive patologije (kot so malarija, sifilis, tuberkuloza);
• avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, revmatoidni artritis);
• alergijski procesi;
• periarteritis;
• septični endokarditis;
• hemoragični vaskulitis;
• limfogranulomatoza;
• huda zastrupitev;
• maligni procesi;
• trombotični zapleti, ki prizadenejo ledvične vene, spodnjo votlo veno;
• pogosti in dolgotrajni tečaji zdravljenja z različnimi zdravili, vključno s kemoterapijo.

Ta vrsta razvoja nefrotske bolezni, katere vzroka ni mogoče ugotoviti, se imenuje idiopatska. Pojavlja se predvsem pri otrocih.

[ 10 ], [ 11 ]

Dejavniki tveganja

Razvoj nefrotskega sindroma lahko sprožijo naslednji dejavniki tveganja:

• dolgotrajno ali redno zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (acetilsalicilna kislina, voltaren);
• pogosta in dolgotrajna antibiotična terapija;
• nalezljive bolezni (tuberkuloza, sifilis, malarija, hepatitis B in C, virus humane imunske pomanjkljivosti);
• alergijski procesi;
• avtoimunski procesi;
• endokrine bolezni (bolezni ščitnice, sladkorna bolezen itd.).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Danes obstaja več teorij, ki domnevno pojasnjujejo razvoj nefrotskega simptomskega kompleksa. Imunološki koncept bolezni velja za najbolj verjetnega. Njegov dokaz je pogost razvoj patologije pri ljudeh z alergijskimi in avtoimunskimi procesi v telesu. To teorijo potrjuje tudi visok odstotek uspešnega zdravljenja z uporabo imunosupresivov. Med razvojem nefrotskega sindroma se v krvi tvorijo imunski kompleksi, ki so posledica razmerja med notranjimi in zunanjimi antigeni ter protitelesi.

Nastali imunski kompleksi se lahko usedejo v ledvicah, kar povzroči odziv vnetnega procesa. V kapilarni mreži glomerulov se pojavijo motnje mikrocirkulacije, strjevanje krvi v žilah pa se poveča.

Glomerularna filtracija je zaradi sprememb v prepustnosti oslabljena. Posledično so moteni procesi presnove beljakovin: beljakovine vstopajo v urin in se izločajo iz telesa. Povečano izločanje beljakovin povzroča hipoproteinemijo, hiperlipidemijo itd.

Pri nefrotskem sindromu se spremeni tudi videz organa: ledvica se poveča v volumnu, medula spremeni barvo in postane rdečkasta, skorja pa postane sivkasta.

Patofiziologija

Izločanje beljakovin z urinom nastane kot posledica motenj, ki vplivajo na endotelijske celice kapilarne mreže, glomerularne bazalne membrane - torej strukture, ki običajno selektivno filtrirajo plazemske beljakovine, strogo glede na določen volumen in maso.

Proces poškodbe naštetih struktur pri primarnih glomerularnih lezijah ni dobro razumljen. Domnevno T-limfociti začnejo prekomerno izločati cirkulirajoči faktor permeabilnosti ali zavirati proizvodnjo inhibitornega faktorja permeabilnosti, kar se odziva na pojav nedefiniranih imunogenov in citokinov. Med drugimi verjetnimi dejavniki ni mogoče izključiti dednih anomalij beljakovin, ki sestavljajo špranjsko glomerularno diafragmo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi nefrotski sindrom

Klinične manifestacije so v veliki meri odvisne od osnovnega vzroka patologije.

Prvi glavni znaki so edem, naraščajoča anemija, splošno poslabšanje zdravja in oslabljena diureza v smeri oligurije.

Splošno sliko nefrotskega sindroma predstavljajo naslednji simptomi:

• moten urin, močno zmanjšanje njegove dnevne količine;
• različne stopnje otekanja, od zmernega do zelo močnega;
• izguba moči, naraščajoč občutek utrujenosti;
• izguba apetita, žeja, suha koža in sluznice;
• redko (na primer ob prisotnosti ascitesa) - slabost, driska, nelagodje v trebuhu;
• pogoste bolečine v glavi, v spodnjem delu hrbta;
• mišični krči in bolečine (s podaljšanim potekom nefrotskega sindroma);
• dispneja (zaradi ascitesa in/ali hidroperikarditisa);
• apatija, pomanjkanje mobilnosti;
• bleda koža, poslabšanje stanja kože, nohtov, las;
• povečan srčni utrip;
• pojav debele prevleke na površini jezika, povečanje velikosti trebuha;
• znaki povečane koagulacije krvi.

Nefrotski sindrom se lahko razvija z različno hitrostjo – tako postopoma kot hitro. Poleg tega ločimo čisti in mešani potek bolezni. Razlika je v dodatni prisotnosti visokega krvnega tlaka in hematurije.

• Edem pri nefrotičnem sindromu se lahko izraža na različne načine, vendar je vedno prisoten. Sprva se tekočina kopiči v tkivih obraza – pod očmi, na licih, v čelu in spodnji čeljusti. Ta simptom se imenuje "nefrotični obraz". Sčasoma se kopičenje tekočine razširi na druga tkiva – opazimo otekanje okončin, spodnjega dela hrbta, razvijejo se ascites, hidroperikard, hidrotoraks. V hujših primerih se razvije anasarka – otekanje telesa kot celote.

Mehanizem edema pri nefrotičnem sindromu je lahko različen. Na primer, edem pogosto izzove povečana vsebnost natrijevega klorida v krvnem obtoku. Pri presežku tekočine v telesu začne vlaga prodirati skozi žilno steno v sosednja tkiva. Poleg tega nefrotski sindrom spremlja povečana izguba albumina z urinom, kar vodi v neravnovesje onkotskega tlaka. Posledično vlaga z dodatno silo izstopa v tkiva.

• Oligurija pri nefrotičnem sindromu je nevarna, ker lahko izzove razvoj zapleta, kot je odpoved ledvic. Pri bolnikih je lahko dnevni volumen urina 700-800 ml ali celo manj. Hkrati vsebuje bistveno več beljakovin, lipidov, patogenih mikroorganizmov, včasih pa je prisotna tudi kri (na primer pri glomerulonefritisu in sistemskem eritematoznem lupusu).
• Ascites pri nefrotskem sindromu se pojavi na ozadju hudega poteka patologije. Tekočina se kopiči ne le v tkivih, temveč tudi v telesnih votlinah - zlasti v trebušni votlini. Sočasna tvorba ascitesa s kopičenjem vlage v perikardialni in plevralni votlini kaže na skorajšen pojav difuznega (razširjenega) edema telesa. V takšni situaciji govorijo o razvoju splošne vodenice ali anasarke.
• Arterijska hipertenzija pri nefrotskem sindromu ni osnovni ali obvezen simptom. Kazalniki krvnega tlaka se lahko povečajo v primeru mešanega poteka nefrotskega sindroma - na primer pri glomerulonefritisu ali sistemskih boleznih.

Nefrotski sindrom pri odraslih

Odrasli trpijo zaradi nefrotskega sindroma predvsem v starosti 30-40 let. Patologija se najpogosteje opazi kot posledica predhodnega glomerulonefritisa, pielonefritisa, primarne amiloidoze, hipernefrome ali nefropatije med nosečnostjo.

Sekundarni nefrotski sindrom ni neposredno povezan z okvaro ledvic in se pojavi pod vplivom kolagenoz, revmatičnih patologij, gnojnih procesov v telesu, nalezljivih in parazitskih bolezni.

Nefrotski sindrom se pri ženskah in moških razvija približno enako pogosto. V večini primerov se bolezen kaže po enem "scenariju", pri čemer je vodilni simptom proteinurija nad 3,0 g/dan, včasih doseže 10-15 g ali celo več. Do 85 % beljakovin, izločenih z urinom, predstavlja albumin.

Hiperholesterolemija lahko doseže tudi najvišjo raven 26 mmol/liter ali več. Vendar pa medicina opisuje tudi primere, ko so bile ravni holesterola znotraj zgornjih normalnih meja.

Kar zadeva otekanje, velja ta simptom za precej specifičnega, saj ga najdemo pri večini bolnikov.

Nefrotski sindrom pri otrocih

Nefrotski sindrom je pri veliki večini otrok idiopatski. Patogeneza tega bolezenskega stanja, ki se pojavlja z minimalnimi motnjami, še ni bila v celoti raziskana. Domnevno pride do povečanja prepustnosti glomerulov za plazemske beljakovine zaradi vpliva cirkulatornih dejavnikov na kapilarno mrežo glomerulov, kar ima za posledico poškodbo diafragm med odrastki podocitov. Verjetno aktivni T-ubijalci izločajo limfokine, ki vplivajo na prodornost glomerulov v plazemske beljakovine, kar vodi v proteinurijo.

Prvi klinični znaki pri otrocih so oteklina, ki se lahko pojavlja postopoma ali intenzivno in prizadene vedno več tkiva.

Prognoza nefrotskega sindroma v otroštvu je odvisna od odziva na zdravljenje z glukokortikosteroidi in imunosupresivi. Pri steroidno občutljivem nefrotskem sindromu se remisija doseže v 95 % primerov, brez poslabšanja delovanja ledvic.

Steroidno odporna varianta lahko napreduje v terminalno fazo kronične ledvične odpovedi (v 5-10 letih).

Faze

• Za akutni nefrotski sindrom je značilno otekanje, ki se zjutraj pojavi na obrazu in zvečer "pade" na spodnje okončine. Opažena je tudi motnost in zmanjšanje količine urina. Bolniki se pritožujejo nad šibkostjo, apatijo, glavoboli. Če se simptomi ne pojavijo nenadoma, ampak se postopoma stopnjujejo, govorimo o subakutnem poteku bolezni.
• Kronični nefrotski sindrom se diagnosticira, ko se glavni znaki patologije pojavijo in nato izginejo (običajno v različnih časovnih intervalih - torej se lahko poslabšanje zgodi enkrat na nekaj mesecev ali po šestih mesecih). Klinična slika obdobja poslabšanja je podobna simptomom akutnega nefrotskega sindroma. Pri rednih ponovitvah govorijo o prehodu bolezni v kronično recidivno obliko.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Obrazci

Nefrotski sindrom se običajno deli na primarni in sekundarni tip (o tem smo že pisali zgoraj). Vendar pa je treba biti pozoren na druge obstoječe vrste patologije, da bi razširili splošno razumevanje bolezni.

• Prirojeni nefrotski sindrom je patologija, ki se razvije pri dojenčku, preden dopolni 3 mesece starosti. Prirojena bolezen je lahko primarna (genetsko določen sindrom) ali sekundarna (na ozadju prirojenih patologij, kot so citomegalovirus, toksoplazmoza, sifilis, tuberkuloza, HIV, tromboza ledvične vene). Primarni sindrom se nanaša na avtosomno recesivno dedno patologijo, ki se kaže dobesedno od prvega dne otrokovega življenja. Pri hudi proteinuriji in razvoju ledvične odpovedi obstaja veliko tveganje za smrtnost - v nekaj mesecih.
• Idiopatski nefrotski sindrom je patologija, ki se pri otrocih diagnosticira v 90 % primerov. Obstaja več histoloških oblik idiopatske patologije: bolezen minimalnih sprememb, mezangialna proliferacija in fokalna segmentna glomeruloskleroza. Bolezen minimalnih sprememb se v 95 % primerov konča s popolnim okrevanjem bolnikov. Pri mezangialni proliferaciji se difuzna proliferacija mezangialnih celic in matriksa pojavi v 5 % primerov. Enako opazimo pri fokalni segmentni glomerulosklerozi, vendar sliko dopolnjuje tudi brazgotinjenje segmentnega tkiva. Idiopatski nefrotski sindrom se pojavi v kateri koli starosti, najpogosteje v starosti 2-6 let. Sprožilni dejavnik je lahko manjša okužba ali blaga alergija ali celo ugriz žuželke.
• Nefrotski sindrom pri glomerulonefritisu se razvije v približno 75 % primerov. Lahko rečemo, da je razvoj bolezni zaplet vnetne patologije glomerulov. Glede na varianto poteka bolezni ločimo naslednje:
  • akutni glomerulonefritis z nefrotskim sindromom (traja manj kot tri mesece);
  • subakutni glomerulonefritis (traja od treh do dvanajstih mesecev);
  • kronični glomerulonefritis z nefrotskim sindromom (simptomi se v enem letu stopnjujejo, obstaja veliko tveganje za razvoj ledvične odpovedi).
• Nefrotski sindrom pri amiloidozi je ena od manifestacij sistemske amiloidoze, pri kateri je motena presnova beljakovin in ogljikovih hidratov, v tkivih ledvic pa se odlaga amiloid - kompleksna polisaharidno-beljakovinska spojina, ki povzroča motnjo v delovanju organa. Potek amiloidoze je vedno povezan z razvojem nefrotskega sindroma z nadaljnjim prehodom v kronično obliko ledvične odpovedi.
• Nefrotični edematozni sindrom se diagnosticira ob prisotnosti treh obveznih komponent: sprememb v prepustnosti žilnih sten, zadrževanja natrija in zmanjšanja onkotičnega tlaka krvi. Patogenezo takšnega sindroma določa razmerje aktivnosti različnih telesnih sistemov, ki uravnavajo vzdrževanje homeostaze natrija in vode.
• Nefrotski sindrom finskega tipa je avtosomno recesivna vrsta prirojene patologije, ki se odkrije od neonatalnega obdobja do treh mesecev. Histologija razkriva jasne verižne razširitve proksimalnih delov nefrona in druge spremembe, pa tudi številne glomerule s povečanim premerom in fetalne glomerule. Vzrok te patologije je genska mutacija (gen NPHS1). Uporaba tega izraza je pojasnjena z visoko incidenco te bolezni na Finskem.
• Za celoten tip patologije je značilen celoten nabor simptomov, značilnih za to bolezen. Nepopolni nefrotski sindrom spremlja odsotnost kakršnega koli tipičnega znaka - na primer, izrazita proteinurija je diagnosticirana z manjšim edemom.
• Nefrotski sindrom pri sladkorni bolezni se razvije na ozadju diabetične nefropatije. To patološko stanje velja za zelo nevarno za bolnika in je sestavljeno iz več stopenj: mikroalbuminurije, proteinurije in terminalne faze kronične ledvične odpovedi. Razvoj nefrotskega simptomskega kompleksa je v tem primeru posledica sprememb in motenj, ki se običajno pojavijo med dolgotrajnim potekom sladkorne bolezni.
• Infantilni nefrotski sindrom je pediatrični izraz, ki pomeni, da se bolezen pojavi pri otroku, mlajšem od 1 leta.
• Nefrotski sindrom pri sistemskem lupeničnem lupusu (SLE) povzroča razvoj tako imenovanega lupusnega nefritisa, ene najnevarnejših in prognostično pomembnih manifestacij bolezni. Mehanizem nastanka bolezni se nanaša na variante imunskih kompleksov. Vezava protiteles na DNK in drugih avtoprotiteles na bazalno membrano ledvičnih glomerulov vodi do stimulacije komplementa in rekrutiranja vnetnih struktur v glomerulih.
• Nefrotski sindrom s hematurijo ne spada med različice klasičnega poteka bolezni. Če boleče stanje spremlja pojav krvi v urinu, govorijo o mešani obliki patologije.

Glede na odziv telesa na splošno sprejeti potek zdravljenja s prednizolonom se nefrotski sindrom deli na steroidno občutljive in steroidno odporne oblike.

Za steroidno občutljivi sindrom je značilen nastop remisije v 2-4 tednih (redkeje - 6-8 tednih) od začetka zdravljenja. Steroidno občutljiva oblika je razdeljena na podkategorije:

• nerecidivni tip (popolna dolgotrajna remisija);
• redko ponavljajoč se tip (ponovitve se pojavijo manj pogosto kot dvakrat v šestih mesecih);
• pogosto ponavljajoč se tip (ponovitve se pojavijo vsaj dvakrat v šestih mesecih);
• steroidno odvisen nefrotski sindrom (ponovitev bolezni se opazi ob zmanjšanju odmerka prednizolona ali najkasneje dva tedna po prekinitvi zdravljenja);
• pozno občutljiva varianta (remisija se pojavi 8–12 tednov po začetku uporabe steroidov).

Steroidno odporni nefrotski sindrom je potek bolezni, pri katerem med celotnim 2-mesečnim zdravljenjem s prednizolonom ni odziva telesa v obliki remisije.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Zapleti in posledice

Pri nefrotskem sindromu se v telesu pojavijo različne patološke spremembe. Z dolgotrajnim obstojem lahko privedejo do razvoja negativnih posledic, na primer:

• Infekcijski zapleti so posledica oslabljene imunosti in povečane patogene dovzetnosti organizma. Tveganje za nastanek bolezni povečajo dejavniki, kot so izguba imunoglobulinov z urinom, pomanjkanje beljakovin in jemanje imunosupresivov. Infekcijske zaplete lahko izzovejo streptokokne, pnevmokokne okužbe, pa tudi druge gram(-) bakterije. Najpogosteje se pojavljajo patologije, kot so pljučnica, sepsa in peritonitis.
• Motnje presnove maščob, aterosklerotične spremembe, miokardni infarkt – te zaplete običajno izzove zvišanje ravni holesterola v krvi, pospešitev sinteze beljakovin v jetrih in zmanjšanje vsebnosti lipaze v krvi.
• Motnje presnove kalcija pa povzročijo zmanjšanje gostote kosti, spremembe v strukturi kosti, kar je polno številnih težav. Verjetno ta zaplet izzove izguba proteina, ki veže vitamin D, z urinom, poslabšanje absorpcije kalcija in intenzivno zdravljenje s steroidi.
• Trombotični zapleti se pogosto diagnosticirajo pri bolnikih z nefrotskim sindromom. Povečana koagulabilnost je posledica izgube antikoagulantnih beljakovin profibrinolizina in antitrombina III v urinu. Hkrati se povečajo faktorji zgoščevanja krvi. Da bi se izognili temu zapletu, zdravniki priporočajo jemanje antikoagulantov v prvih šestih mesecih od trenutka razvoja nefrotske patologije.
• Zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku se pojavi na ozadju hipoalbuminemije in znižanja onkotičnega tlaka v plazmi. Zaplet se razvije, ko se vsebnost albumina v serumu zmanjša pod 1,5 g/dl.

Med drugimi, manj pogostimi posledicami nefrotskega sindroma lahko ločimo hipertenzijo in anemijo zaradi pomanjkanja železa.

Pri steroidno odvisni obliki bolezni se lahko razvije recidiv nefrotskega sindroma. Da bi preprečili ponavljajoče se epizode bolezni, bolniki opravijo podroben pregled in skrbno izberejo zdravljenje, pri čemer upoštevajo vse razpoložljive možnosti. Pogostost recidivov je odvisna od resnosti bolezni in splošnega stanja bolnikovega telesa.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika nefrotski sindrom

Glavna diagnostična merila za nefrotski sindrom so klinični in laboratorijski podatki preiskav:

• prisotnost kazalnikov hude proteinurije (več kot 3 g/dan za odrasle, več kot 50 mg/kg/dan za otroke);
• raven hipoalbuminemije manjša od 30 g/l, kot tudi disproteinemija;
• različne stopnje otekanja (od relativno majhnega otekanja do anasarke);
• prisotnost hiperlipidemije in dislipidemije;
• aktivni faktorji strjevanja krvi;
• Motena presnova fosforja in kalcija.

Obvezno in informativno je tudi spraševanje, pregled in instrumentalna diagnostika. Že med pregledom lahko zdravnik opazi generalizirano otekanje, suho kožo, prisotnost plaka na jeziku, pozitiven Pasternatskyjev simptom.

Poleg zdravniškega pregleda bi moral biti naslednji korak diagnostični postopki - tako laboratorijski kot instrumentalni.

Laboratorijski testi vključujejo obvezno odvzem krvi in urina:

Popolna krvna slika za nefrotski sindrom

Za bolezen so značilne povečane ravni trombocitov, levkocitov in ESR ter zmanjšane ravni hemoglobina.

Biokemični krvni test za nefrotski sindrom

Kakovost presnove beljakovin je značilna za hipoproteinemijo, hipoalbuminemijo in povečanje količine α-globulinov. Poleg tega je opaziti povečanje ravni holesterola in trigliceridov. Na okvarjeno delovanje ledvic kažejo povišane ravni sečnine, sečne kisline in kreatinina. Če je osnovni vzrok nefrotskega simptomskega kompleksa glomerulonefritis, bo zdravnik pozoren na prisotnost znakov vnetnega procesa (povišan C-reaktivni protein, povišane ravni seromukoidov, hiperfibrinogenemija).

Imunološki krvni test

Omogoča beleženje prisotnosti limfocitov T in B, imunskih kompleksov in lupusnih celic v krvnem obtoku.

Hiperlipidemija pri nefrotičnem sindromu je lahko začetni znak razvoja ledvične odpovedi, vendar ne vedno: včasih preprosto kaže na prisotnost ateroskleroze ali določene težave s bolnikovo prehrano. Posebne laboratorijske študije nam omogočajo odkrivanje frakcij, ki pripadajo lipidom. Govorimo o lipoproteinih nizke gostote, lipoproteinih visoke gostote, skupnem holesterolu in indeksu trigliceridov.

Hiperholesterolemija pri nefrotičnem sindromu je sekundarna. Pri zdravi osebi so povišane ravni holesterola opredeljene kot vrednosti > 3,0 mmol/L (115 mg/dl). V skladu s smernicami ESC/EAS ni smernic za raven holesterola, ki določa hiperholesterolemijo. Zato obstaja pet specifičnih razponov ravni LDL-C, ki določajo strategijo zdravljenja.

Splošna analiza urina

Za bolezen je značilna cilindrurija, hiperproteinurija. V urinu se lahko pojavijo eritrociti, specifična teža se poveča.

Bakteriološki pregled urina

Pomaga prepoznati bakterije v urinu (ob prisotnosti bakteriurije).

Test po Nechiporenku	Opaženo je povečanje vsebnosti valjev, levkocitov in eritrocitov.
Zimnitskyjev test	Omogoča določanje hiperizostenurij in oligurij, značilnih za nefrotični simptomski kompleks.
Rehberg-Tareev test	Opažena je oligurija in oslabljena glomerularna filtracija.

Proteinurija se določi med splošno analizo urina: količina beljakovin običajno presega 3,5 g/dan. Urin je moten, kar služi kot dodaten dokaz prisotnosti beljakovin, patogenih mikroorganizmov, maščob in sluzi.

Instrumentalna diagnostika vključuje:

Biopsija ledvic	Izvaja se z odvzemom organskega tkiva za nadaljnjo mikroskopijo. Ta postopek omogoča karakterizacijo poškodb ledvic.
Ultrazvok ledvic	Pomaga preučiti strukturo organov, velikosti, lokalizacijo, obliko ledvic, ugotoviti prisotnost tumorskih procesov, cist. Nefrotski sindrom na ultrazvoku je značilen tudi po prisotnosti ascitesa.
Rentgenska slika pljuč	Motnje so sestavljene iz patoloških sprememb v pljučnem sistemu in mediastinumu.
Dinamična scintigrafija	Omogoča vam oceno pretoka urina iz ledvic skozi ureterje v mehur.
Urografija	Radiološki postopek, ki temelji na sposobnosti ledvic, da po vnosu v telo izločajo posebna kontrastna sredstva. Radiološki znaki nefrotskega sindroma se lahko izrazijo v polimorfizmu in asimetriji motenj, kar je odvisno od razmerja vnetnih in sklerotičnih procesov v organih.
Elektrokardiografija	Izvaja se za oceno elektrolitskih motenj v telesu v primeru nefrotične patologije.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diferencialna diagnoza

Razlikujemo med različnimi glomerulopatijami, ki lahko povzročijo razvoj bolezni:

• Bolezen minimalnih sprememb (lipoidna nefroza) je najpogostejši osnovni vzrok idiopatskega nefrotskega sindroma v pediatriji;
• fokalna segmentna glomeruloskleroza je redka oblika steroidno odpornega nefrotskega sindroma;
• glomerulonefritis (vključno z membranoproliferativno obliko bolezni);
• membranska in IgA nefropatija.

Za akutni pielonefritis so značilni nenaden porast temperature na 38–39 °C, nenadna šibkost, slabost in edem. Cilindrurija, proteinurija in eritrociturija se ne štejejo za simptome, specifične za pielonefritis, zato so med prvimi indikativnimi znaki za diferencialno diagnozo.

Akutna ledvična odpoved se lahko razvije kot zaplet nefrotskega sindroma. Zato je zelo pomembno, da pravočasno opazimo poslabšanje in bolniku zagotovimo ustrezno zdravstveno oskrbo. Za prvo fazo razvoja akutne ledvične odpovedi so značilni pospešen srčni utrip, znižan krvni tlak, mrzlica in povišana telesna temperatura. Po 1-2 dneh se pojavijo oligoanutrija, slabost in bruhanje. Značilen je tudi vonj po amoniaku v zadahu.

Kronična ledvična odpoved je posledica akutnega poteka bolezni in jo spremlja postopna nekroza ledvičnega tkiva. Količina produktov presnove dušika v krvi se poveča, koža postane suha z rumenkastim odtenkom. Bolnikova imunost močno pade: značilne so pogoste akutne okužbe dihal, tonzilitis, faringitis. Bolezen poteka s periodičnimi izboljšavami in poslabšanji stanja.

Razlike med nefrotičnim in nefritičnim sindromom

Obstajata dva simptomska kompleksa, katerih imeni se pogosto zamenjujeta: vendar gre za dve popolnoma različni bolezni, ki se razvijeta na ozadju vnetnega procesa v glomerulih ledvic. Nefritični sindrom običajno izzove avtoimunska strukturna lezija glomerulov. To stanje v vseh primerih spremlja zvišanje krvnega tlaka, pa tudi znaki patologije sečil (za sečilni sindrom so značilni znaki, kot so eritrociturija, proteinurija do 3,0-3,5 g/liter, levkociturija, cilindrurija). Prisotnost edema ni obvezna, kot pri nefrotičnem sindromu, vendar je lahko prisoten - v obliki blagega otekanja vek, podlakti ali prstov.

Pri nefritični varianti otekanje ne nastane zaradi pomanjkanja beljakovin, temveč zaradi zadrževanja natrija v krvnem obtoku.

[ 47 ], [ 48 ]

Zdravljenje nefrotski sindrom

Nefrolog zdravi bolnike z boleznijo ledvic in terapijo nefrotskega sindroma. Bolniki so praviloma hospitalizirani zaradi ugotavljanja vzroka bolezni, zagotavljanja nujne oskrbe in tudi ob pojavu zapletov.

Klinične smernice za zdravljenje nefrotskega sindroma

Nefrotski sindrom je kompleks simptomov in kliničnih znakov, ki je običajno povezan z boleznijo ledvic in vodi do izgube beljakovin z urinom in edema. Zdravljenje in obvladovanje nefrotskega sindroma zahteva skrben zdravniški nadzor in lahko vključuje naslednje klinične smernice:

1. Prepoznavanje in zdravljenje osnovne bolezni: Nefrotski sindrom lahko povzročijo različne bolezni ledvic, kot so minimalno spremenjena ledvična bolezen, sladkorna bolezen, nefropatija z difuznimi spremembami membran bazalne membrane in druge. Pomembno je prepoznati osnovno bolezen in jo zdraviti glede na njeno naravo.
2. Nadzor krvnega tlaka: Večina bolnikov z nefrotskim sindromom ima lahko povišan krvni tlak. Nadzor krvnega tlaka in po potrebi zdravljenje lahko pomagata zmanjšati izgubo beljakovin in zaščititi ledvice.
3. Zdravljenje edema: Edem je pogost simptom nefrotskega sindroma. Zdravljenje edema lahko vključuje omejevanje vnosa soli, uporabo diuretikov in nadzor ravni beljakovin v prehrani.
4. Popravek dislipidemije: Mnogi bolniki z nefrotskim sindromom imajo visoke ravni holesterola in trigliceridov v krvi. Za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne bolezni je lahko potrebno zdravljenje hiperlipidemije.
5. Preprečevanje tromboze: Bolniki z nefrotskim sindromom imajo povečano tveganje za nastanek krvnih strdkov. Zdravnik vam lahko predpiše antikoagulante ali antitrombocitna zdravila za preprečevanje tromboze.
6. Podporna oskrba: V nekaterih primerih je lahko potrebna podporna oskrba, vključno z nadomestnim zdravljenjem z beljakovinami (albuminom) ali imunskimi modulatorji.
7. Redno zdravniško spremljanje: Bolnike z nefrotskim sindromom mora zdravnik redno pregledovati in spremljati, da se spremlja stanje njihovih ledvic in učinkovitost zdravljenja.

Kot pri vsakem zdravstvenem stanju mora zdravljenje nefrotskega sindroma potekati pod nadzorom usposobljenega zdravstvenega delavca, ki lahko zdravljenje prilagodi individualnim potrebam vsakega bolnika.

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj nefrotične bolezni, morate poskusiti upoštevati ta pravila:

• Potrebno je vzdrževati optimalen režim vnosa tekočine. Pijete lahko navadno čisto vodo, zeleni čaj, kompot iz suhega sadja ali jagodičevja, brusnični ali brusnični sok. Premajhen vnos tekočine lahko povzroči "pritrjevanje" bakterij v sečilih, pa tudi nastanek ledvičnih kamnov.
• Priporočljivo je občasno piti zeliščne čaje na osnovi "ledvičnih" zelišč: peteršilja, medveje brusnice, listov brusnice, medveje brusnice.
• V ustrezni sezoni je treba posvetiti dovolj pozornosti uživanju brezovega soka, jagodičevja, zelenjave in sadja (jabolka, kumare, bučke, lubenice).
• Nekatere diete, zlasti stroge monodiete, lahko motijo normalno delovanje ledvic. Ledvice potrebujejo popoln in reden vnos tekočine in hrane.
• Hipodinamija škoduje ledvicam. Zato morate, kadar koli je to mogoče, voditi aktiven življenjski slog: hoditi, plavati, plesati, kolesariti itd.

Ob prvih znakih težav z ledvicami se morate posvetovati z zdravnikom: ne morete se samozdraviti (zlasti z antibakterijskimi in drugimi močnimi zdravili). Nepravilno zdravljenje lahko povzroči razvoj resnih zapletov, ki pogosto ostanejo z osebo vse življenje.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Napoved

Prognoza nefrotskega sindroma se lahko razlikuje glede na etiologijo bolezni. Lahko upamo na popolno okrevanje, če je bil simptomski kompleks posledica ozdravljive patologije (na primer nalezljive bolezni, tumorskega procesa, zastrupitve z drogami). To opazimo pri približno vsakem drugem otroku, pri odraslih pa veliko manj pogosto.

O relativno ugodni prognozi lahko govorimo, če je specifičen primer nefrotske bolezni primeren za hormonsko terapijo ali v imunosupresivnih pogojih. Pri nekaterih bolnikih opazimo spontano izginotje recidivov patologije v petih letih.

Pri avtoimunskih procesih se pretežno izvaja paliativno zdravljenje. Diabetični nefrotski sindrom se pogosto končno izide v 4-5 letih.

Za vsakega bolnika se lahko prognoza spremeni pod vplivom nalezljivih patologij, ob ozadju zvišanega krvnega tlaka in žilne tromboze.

Nefrotski sindrom, zapleten z odpovedjo ledvic, ima najbolj neugoden potek: končna faza se lahko pojavi v dveh letih.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]