Nefrotski sindrom pri otrocih

Nefrotski sindrom je simptomski kompleks, ki vključuje izrazito proteinurijo (več kot 3 g/l), hipoproteinemijo, hipoalbuminemijo in disproteinemijo, izrazit in razširjen edem (periferni, cistični, anasarka), hiperlipidemijo in lipidurijo.

Nefrotski sindrom pri otrocih je razdeljen na primarni, povezan s primarno boleznijo ledvičnih glomerulov, in sekundarni, ki ga povzroča velika skupina prirojenih dednih in pridobljenih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza nefrotskega sindroma

Pri nastanku motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja, razvoju edemov pri nefrotičnem sindromu so pomembni sistem renin-angiotenzin-aldosteron, antidiuretični in natriuretični hormoni, kalikrein-kininski in prostaglandinski sistemi. Izguba številnih beljakovin z urinom vodi do sprememb v koagulaciji in fibrinolizi. Pri nefrotičnem sindromu se ugotovi pomanjkanje antikoagulantov (antitrombin III - plazemski kofaktor heparina); motnje v fibrinolitičnem sistemu - poveča se vsebnost fibrinogena. Vse to prispeva k hiperkoagulaciji in nastanku trombov. Posebej nevarna je tromboza ledvičnih ven. Zato nefrotski sindrom spremljajo številne spremembe homeostaze.

Atrijski natriuretični peptid (ANP) ima prav tako vlogo pri nastanku nefrotskega edema. Motnje normalnega učinka ANP na transportne procese v zbiralnih kanalih ledvičnih tubulov spremlja zmanjšanje natriureze in kopičenje intravaskularne tekočine, kar prispeva k nastanku nefrotskega edema. Nefrotski sindrom tako spremljajo številne spremembe homeostaze.

Pri nefrotičnem sindromu najpogosteje opazimo membranski in membransko-proliferativni glomerulonefritis, redkeje fokalno segmentno glomerulosklerozo.

Primarni nefrotski sindrom:

• Prirojene in infantilne:
  • prirojeni "finski tip" z mikrocistično boleznijo;
  • "Francoski tip" z difuznimi mezangialnimi spremembami;
  • nefrotski sindrom minimalnih sprememb;
  • nefrotski sindrom z mezangioproliferativnimi spremembami ali s fokalno segmentno glomerulosklerozo.
• Nefrotski sindrom pri primarnem glomerulonefritisu:
  • Nefrotski sindrom minimalnih sprememb;
  • Nefrotski sindrom z membranskimi spremembami ali fokalno segmentno glomerulosklerozo; membransko-proliferativne, mezangioproliferativne, ekstrakapilarne s polmeseci, fibroplastične (sklerozirajoče) spremembe.

Nefrotski sindrom sekundarni, pri dednih, prirojenih in pridobljenih boleznih:

• difuzne bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus);
• sistemski vaskulitis;
• nalezljive bolezni (tuberkuloza, sifilis, hepatitis, malarija);
• sladkorna bolezen;
• reakcije na zdravila (antiepileptiki, zlato, bizmut, živosrebrni pripravki, antibiotiki, vitamini);
• tromboza ledvične vene.

Nefrotski sindrom se lahko kaže kot popoln in nepopoln, čisti in mešani (s hematurijo in arterijsko hipertenzijo) simptomski kompleks.

Primarni nefrotski sindrom vključuje prirojeni in nefrotski sindrom pri primarnem glomerulonefritisu.

Morfološke variante primarnega nefrotskega sindroma pri glomerulonefritisu: minimalne spremembe, membranski, fokalno-segmentni, mezangiokapilarni (membransko-proliferativni), ekstrakapilarni s polmeseci, fibroplastični.

V strukturi primarnega nefrotskega sindroma pri otrocih, starih od 1 do 7 let, prevladuje (več kot 85-90 %) glomerulonefritis z minimalnimi spremembami, tako imenovana lipoidna nefroza.

Pri otrocih, starih od 12 do 16 let, v strukturi primarnega glomerulonefritisa prevladuje membransko-proliferativni glomerulonefritis (vse 3 vrste), ki se najpogosteje kaže kot mešani nefrotski sindrom s hematurijo in/ali arterijsko hipertenzijo, ki ima resno prognozo.

Nefrotski sindrom

Nefrotski sindrom je ena najbolj izrazitih in značilnih manifestacij akutnih in kroničnih ledvičnih bolezni pri otrocih. Prisotnost nefrotskega sindroma vedno kaže na okvaro ledvic - primarno ali kot del drugih bolezni. Pojav nefrotskega sindroma pri ledvičnih boleznih kaže na povečano aktivnost ledvičnega procesa.

Simptomi nefrotskega sindroma

Značilen je edem - najprej obraza, vek, nato v ledvenem predelu, nogah. Bledica kože. Oligurija, povezana s hipovolemijo, hiperaldosteronizmom, poškodbo tubulov.

Sekundarni hiperaldosteronizem je značilen za nefrotski sindrom, ki povzroča zadrževanje natrija in s tem vode v telesu, čeprav je v krvi prisotna hiponatremija.

Pri otrocih se hipovolemija pogosto razvije spontano, v začetni fazi nefrotskega sindroma, ko hitrost izgube beljakovin preseže hitrost mobilizacije beljakovin iz zunajžilnih depojev in njihovo sintezo v jetrih.

Potek nefrotskega sindroma

Pogosto valovit, ponavljajoč se. Recidivni nefrotski sindrom je pojav vsaj dveh recidivov v 6 mesecih; pogosto recidivni potek je 2 ali več recidivov v 6 mesecih ali 4 ali več na leto, če se recidiv pojavi v 2 mesecih po prenehanju zdravljenja. Popolna remisija se razume kot bolnikovo stanje, ko je proteinurija manjša od 4 mg/m2 ^/ uro ali manjša od 10 mg/kg/uro, raven serumskega albumina pa je enaka ali večja od 35 g/l. Delna remisija pomeni odpravo edema, hipo- in disproteinemije, zmanjšanje dnevne proteinurije na raven manj kot 3,5 g/dan ali njeno vzdrževanje v območju 5-40 mg/m2 ^/ uro, raven serumskega albumina pa je večja od 30 g/l.

Zdravljenje nefrotskega sindroma

Počitek v postelji med obdobjem edema lahko povzroči povečanje diureze, saj se v vodoravnem položaju hidrostatični tlak na spodnjih okončinah zmanjša, kar olajša vračanje tekočine iz intersticijskega prostora v plazmo. Dostop do svežega zraka.

Dieta - brez soli 2-3 tedne z nadaljnjim postopnim uvajanjem 0,5-1 g do 3 g na dan. Hipokloridna dieta se ohranja več let. Beljakovine visoke biološke vrednosti 1 g/kg telesne teže ob upoštevanju dnevne izgube beljakovin. Vsebnost maščob zagotavlja manj kot 30 % celotne kalorične vrednosti živila z visokim razmerjem polinenasičenih/nasičenih maščobnih kislin, vsebnost linolne kisline v količini, ki zagotavlja vsaj 10 % celotne kalorične vrednosti živila, in nizek holesterol.

Priporočljivo je uživanje morskih rib, kozic, morskih alg, ki povečajo fibrinolitično aktivnost krvi. Uporaba rastlinskega olja. V prehrano je priporočljivo vključiti oves, bogat s fosfolipidi, v obliki kaše, želeja, decokcije. V obdobju zmanjševanja edema se uvajajo izdelki, ki vsebujejo kalij: pečen krompir, rozine, suhe marelice, slive, banane, buče, buče. Tekočina ni omejena. Otrokom z obremenjeno alergijsko anamnezo je predpisana izločilna dieta.

Zdravljenje nefrotskega sindroma z zdravili

Pri minimalnih spremembah se predpiše terapija z glukokortikoidi. Začetni odmerek prednizolona je 2 mg/kg/dan (ne več kot 60-80 mg) dnevno 4 tedne. Največji odmerek se zmanjša pod pogojem, da v 3 zaporednih testih urina ni proteinurije. Odmerek se vsak teden zmanjša za 2,5-5 mg. Nato se izvaja intermitentna terapija - 3 dni zapored, odmor 4 dni ali vsak drugi dan. Trajanje prvega cikla je od 2 mesecev do 2 let (vzdrževalni odmerek je običajno 10-15 mg/dan). Če je zdravljenje uspešno, ostane monoterapija s prednizolonom. Pri pogosto ponavljajoči se NS se hormonski terapiji dodajo citostatiki - ciklofosfamid ali metilprednizolon (pulzna terapija 3 dni, 20 mg/kg na dan intravensko, nato prednizolon vsak drugi dan 6 mesecev). Pri hormonsko odpornem nefrotičnem sindromu - odsotnosti normalizacije parametrov urina in nastopa klinične in laboratorijske remisije med zdravljenjem z glukokortikosteroidi 4-8 tednov - se predpišejo glukokortikosteroidi in ciklofosfamid 1,5-2 mg/kg do 16 tednov.

Indikacije za heparin v primeru tveganja za trombotične zaplete:

1. hipoalbuminemija pod 20–15 g/l;
2. hiperfibrinogenemija nad 5 g/l;
3. zmanjšanje antitrombina III na 70 %.

V primeru hipoalbuminemije pod 15 g/l je za preprečevanje hipovolemične krize indicirano intravensko kapalno dajanje reopoliglucina, ki mu sledi injekcijsko dajanje lasixa 1 mg/kg (ali brez njega).

V primeru hipoalbuminemije pod 15 g/l sta lahko za preprečevanje trombotičnih zapletov zdravili izbora kurantil v odmerku 3-4 mg/kg/dan ali tiklid 8 mg/kg/dan. Za korekcijo hiperlipidemije in lipidurije se predpiše prehransko dopolnilo eikonal, pa tudi zdravila, ki blokirajo sintezo holesterola in lipoproteinov nizke gostote - lipostabil, lovastatin. Za stabilizacijo celičnih membran se uporabljajo alfa-tokoferol, essentiale forte, dimefosfon. Za preprečevanje in zdravljenje osteopenije in osteoporoze se uporabljata kalcijev karbonat in kalcijev glukonat. V primeru akutnih respiratornih virusnih okužb - reaferon, interferon.

Ambulantno opazovanje izvajata pediater in nefrolog, dokler otroka ne premestijo v kliniko za odrasle. Po odpustu iz bolnišnice se testiranje urina izvaja enkrat na 2 tedna prve 3 mesece, nato enkrat na mesec v prvem letu opazovanja in enkrat na četrtletje v drugem letu in naslednjih letih. Ob vsakem obisku zdravnika se izmeri krvni tlak, prilagodi zdravljenje in se izvaja opazovanje. V primeru sočasnih bolezni je testiranje urina obvezno med boleznijo in 10-14 dni po njenem koncu, enkrat na 6 mesecev pa se posvetuje z zdravnikom ORL in zobozdravnikom. Potrebna je sanacija kroničnih žarišč okužbe.

Prognoza je odvisna od morfologije glomerulonefritisa. Pri minimalnih spremembah - ugodnejša, pri drugih oblikah mora biti prognoza previdna, pri fokalni segmentni sklerozi - neugodna, razvoj kronične ledvične odpovedi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]