Anemija zaradi pomanjkanja železa

Pomanjkanje železa je najpogostejši vzrok za anemijo in je običajno posledica izgube krvi. Anemija zaradi pomanjkanja železa ima običajno nespecifične simptome.

Rdeče krvničke so ponavadi mikrocitne in hipokromne, zaloge železa pa so zmanjšane, kar se odraža v nizkih ravneh feritina in železa v serumu ter visokih ravneh transferina v serumu. Pri diagnozi anemije zaradi pomanjkanja železa se domneva, da gre za izgubo krvi. Zdravljenje je namenjeno obnavljanju zalog železa in zdravljenju izgube krvi.

Železo v telesu se porazdeli v aktivni metabolizem in skladiščni bazen. Skupne telesne zaloge železa so približno 3,5 g pri zdravih moških in 2,5 g pri ženskah; razlike so povezane z velikostjo telesa, nižjimi ravnmi androgenov in nezadostnimi zalogami železa pri ženskah zaradi izgube železa med menstruacijo in nosečnostjo. Železo je v človeškem telesu porazdeljeno na naslednji način: hemoglobin - 2100 mg, mioglobin - 200 mg, tkivni (hemski in nehemski) encimi - 150 mg, sistem za prenos železa - 3 mg. Zaloge železa se nahajajo v celicah in plazmi kot feritin (700 mg) in v celicah kot hemosiderin (300 mg).

Absorpcija železa poteka v dvanajstniku in zgornjem delu jejunuma. Absorpcijo železa določata vrsta molekule železa in sestavine zaužite hrane. Absorpcija železa je najboljša, če hrana vsebuje železo v obliki hema (meso). Nehemsko železo mora zmanjšati status železa in se sprostiti iz sestavin hrane preko želodčnih izločkov. Absorpcijo nehemskega železa zmanjšajo druge sestavine hrane (npr. tanini čaja, otrobi) in nekateri antibiotiki (npr. tetraciklin). Askorbinska kislina je edina sestavina običajne hrane, ki poveča absorpcijo nehemskega železa.

Povprečna prehrana vsebuje 6 mg elementarnega železa na kcal hrane, kar zagotavlja ustrezno homeostazo železa. Od 15 mg železa, zaužitega s prehrano, se pri odraslih absorbira le 1 mg, kar približno ustreza dnevni izgubi železa zaradi luščenja kože in črevesnih celic. Pri pomanjkanju železa se absorpcija poveča in čeprav natančni mehanizmi niso znani, se absorpcija poveča na 6 mg na dan, dokler se zaloge ne obnovijo. Otroci imajo večje potrebe po železu kot odrasli, absorpcija pa je višja, da se nadomesti ta potreba.

Železo iz celic črevesne sluznice se prenese v transferin, beljakovino za transport železa, ki jo sintetizirajo jetra. Transferin lahko prenaša železo iz celic (črevesja, makrofagov) do specifičnih receptorjev na eritroblastih, celicah posteljice in jetrnih celicah. Za sintezo hema transferin prenaša železo v mitohondrije eritroblastov, ki železo vključijo v protoporfirin, ki slednjega pretvori v hem. Transferin (njegova razpolovna doba v krvni plazmi je 8 dni) se nato sprosti za ponovno uporabo. Sinteza transferina se poveča pri pomanjkanju železa, zmanjša pa se pri vseh vrstah kroničnih bolezni.

Železo, ki se ne uporablja za eritropoezo, se s transferinom prenaša v skladiščni bazen, ki obstaja v dveh oblikah. Najpomembnejši je feritin (heterogena skupina beljakovin, ki obdajajo jedro železa), ki je topna in aktivna frakcija, lokalizirana v jetrih (v hepatocitih), kostnem mozgu, vranici (v makrofagih), eritrocitih in plazmi. Železo, shranjeno v feritinu, je telesu zlahka na voljo za uporabo. Koncentracija feritina v serumu je povezana z njegovim shranjevanjem (1 ng/ml = 8 mg železa v skladiščnem bazenu). Drugi skladiščni bazen železa v telesu je hemosiderin, ki je relativno netopen in je koncentriran predvsem v jetrih (v Kupfferjevih celicah) in kostnem mozgu (v makrofagih).

Ker je absorpcija železa omejena, ga telo shranjuje in ponovno uporablja. Transferin veže in ponovno uporablja razpoložljivo železo iz starih rdečih krvničk, ki jih fagocitirajo mononuklearne celice. Ta mehanizem zagotavlja približno 97 % dnevne potrebe po železu (približno 25 mg železa). S starostjo se zaloga železa v telesu ponavadi poveča, ker se njegovo izločanje upočasni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki za anemijo zaradi pomanjkanja železa

Ker se železo slabo absorbira, večina ljudi absorbira le toliko železa, da zadosti njihovim dnevnim potrebam. Tako že majhne izgube, povečane potrebe ali zmanjšan vnos povzročijo pomanjkanje železa.

Izguba krvi je najpogostejši vzrok za pomanjkanje železa. Pri moških je vir krvavitve običajno skrit in se običajno nahaja v prebavilih. Pri ženskah pred menopavzo je najpogostejši vzrok za pomanjkanje železa menstrualna izguba krvi (povprečno 0,5 mg železa na dan). Drug možen vzrok za izgubo krvi pri moških in ženskah je kronična intravaskularna hemoliza, če količina železa, sproščenega med hemolizo, presega sposobnost vezave haptoglobina. Pomanjkanje vitamina C lahko prispeva k anemiji zaradi pomanjkanja železa zaradi povečane krhkosti kapilar, hemolize in krvavitev.

Povečane potrebe po železu lahko prav tako prispevajo k pomanjkanju železa. Od drugega leta starosti do adolescence hitra rast telesa zahteva veliko količino železa, železo, ki ga vnesemo s hrano, pa je pogosto nezadostno. Med nosečnostjo vnos železa s strani ploda poveča materino potrebo po železu (v povprečju 0,5 do 0,8 mg na dan – glejte tudi »Anemija med nosečnostjo«), kljub odsotnosti menstruacije. Dojenje prav tako poveča potrebo po železu (v povprečju 0,4 mg na dan).

Zmanjšana absorpcija železa je lahko posledica gastrektomije in sindroma malabsorpcije v zgornjem delu tankega črevesa. Redko se absorpcija zmanjša zaradi zaužitja neživilskih izdelkov (glina, škrob, led).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi anemije zaradi pomanjkanja železa

Pomanjkanje se razvija postopoma. V prvi fazi poraba železa presega vnos, kar povzroči progresivno pomanjkanje rezerv železa v kostnem mozgu. Ko se rezerva zmanjšuje, se absorpcija železa s hrano poveča. Ko se razvijejo nadaljnje faze, je pomanjkanje tako izrazito, da je sinteza rdečih krvničk motena. Na koncu se razvije anemija s svojimi simptomi in znaki.

Pomanjkanje železa, če je hudo in dolgotrajno, lahko povzroči disfunkcijo celičnih encimov, ki vsebujejo železo. Ta disfunkcija lahko prispeva k šibkosti in izgubi vitalnosti neodvisno od same anemije.

Poleg običajnih manifestacij anemije lahko hudo pomanjkanje železa povzroči tudi nekatere nenavadne simptome. Bolniki imajo lahko željo po neužitnih predmetih (npr. ledu, umazaniji, barvi). Drugi simptomi hudega pomanjkanja železa vključujejo glositis, heilozo, vbočene nohte (koilonihijo) in redko disfagijo zaradi krikoezofagealne membrane.

Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa

Pri bolnikih s kronično izgubo krvi ali mikrocitno anemijo sumimo na anemijo zaradi pomanjkanja železa, zlasti če imajo sprevržen apetit. Pri takih bolnikih je treba opraviti popolno krvno sliko, določiti serumsko železo, vezavno kapaciteto železa in serumski feritin.

Železo in vezavna sposobnost za železo (ali transferin) se običajno merita skupaj, ker je njun odnos pomemben. Obstajajo različni testi, pri čemer je normalno območje odvisno od uporabljenega testa. Običajno je normalna raven serumskega železa od 75 do 150 mcg/dl (13 do 27 μmol/l) pri moških in od 60 do 140 mcg/dl (11 do 25 μmol/l) pri ženskah; skupna vezavna sposobnost za železo je od 250 do 450 mcg/dl (45 do 81 μmol/l). Koncentracije železa v serumu so nizke pri pomanjkanju železa in številnih kroničnih boleznih ter visoke pri hemolitičnih boleznih in sindromih preobremenitve z železom. Bolniki, ki jemljejo peroralno železo, imajo lahko kljub pomanjkanju železa normalne vrednosti železa v serumu, v tem primeru je treba vnos železa za 24 do 48 ur odložiti za oceno. Vezava železa se poveča pri pomanjkanju železa.

Koncentracija feritina v serumu je tesno povezana s skupnimi zalogami železa. Normalno območje v večini laboratorijev je od 30 do 300 ng/ml, s povprečjem 88 ng/ml pri moških in 49 ng/ml pri ženskah. Nizke koncentracije (< 12 ng/ml) so specifične za pomanjkanje železa. Vendar pa se lahko raven feritina poveča pri okvari jeter (npr. hepatitisu) in nekaterih tumorjih (zlasti akutni levkemiji, Hodgkinovem limfomu in tumorjih prebavil).

Serumski transferinski receptor odraža količino eritrocitnih prekurzorjev, sposobnih aktivne proliferacije; indikator je občutljiv in specifičen. Normalno območje je 3,0–8,5 μg/ml. Indikator se poveča v zgodnjih fazah pomanjkanja železa in s povečano eritropoezo.

Najbolj občutljivo in specifično merilo za eritropoezo s pomanjkanjem železa je odsotnost zalog železa v kostnem mozgu, čeprav se aspiracija kostnega mozga v ta namen redko izvaja.

Anemijo zaradi pomanjkanja železa je treba razlikovati od drugih mikrocitnih anemij.

Če opravljeni testi izključijo pomanjkanje železa pri bolniku z mikrocitno anemijo, se upošteva možnost anemije zaradi kroničnih bolezni, strukturnih nepravilnosti hemoglobina in dedne membranopatije rdečih krvničk. Klinične značilnosti, testiranje hemoglobina (npr. elektroforeza hemoglobina in HbA2) in genetsko testiranje (npr. α-talasemija) lahko pomagajo razlikovati med temi patologijami.

Laboratorijski testi pomagajo določiti stopnjo anemije zaradi pomanjkanja železa. Za 1. stopnjo so značilne zmanjšane zaloge železa v kostnem mozgu; hemoglobin in serumsko železo ostaneta normalna, vendar se koncentracija feritina v serumu zmanjša za manj kot 20 ng/ml. Kompenzacijsko povečanje absorpcije železa povzroči povečanje vezavne sposobnosti železa (raven transferina). Za 2. stopnjo je značilna oslabljena eritropoeza. Čeprav se raven transferina poveča, se koncentracija železa v serumu in nasičenost transferina zmanjšata. Eritropoeza je oslabljena, ko se serumsko železo zmanjša za manj kot 50 μg/dL (< 9 μmol/L), nasičenost transferina pa za manj kot 16 %. Koncentracija receptorjev za feritine v serumu se poveča (> 8,5 mg/L). Za 3. stopnjo je značilna anemija z normalnim številom rdečih krvničk in indeksi rdečih krvničk. Za 4. stopnjo sta značilni hipokromija in mikrocitoza. V 5. stopnji se pomanjkanje železa kaže s spremembami na tkivni ravni, kar se kaže v ustreznih simptomih in težavah.

Diagnoza anemije zaradi pomanjkanja železa zahteva ugotovitev vira krvavitve. Bolniki z očitnim virom izgube krvi (npr. ženske z menoragijo) običajno ne potrebujejo nadaljnjih preiskav. Pri moških in ženskah po menopavzi je treba v odsotnosti očitnih znakov krvavitve najprej pregledati prebavila, saj je anemija lahko edina manifestacija skritega malignega tumorja na tem območju. V redkih primerih bolniki podcenjujejo pomen kronične krvavitve iz nosu ali urogenitalnega trakta, kar je treba upoštevati, če so rezultati pregleda prebavil normalni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa

Zdravljenje z železom brez ugotavljanja vzroka anemije je slaba praksa; iskanje vira izgube krvi je potrebno tudi pri blagi anemiji.

Železovi pripravki se uporabljajo v obliki različnih soli dvovalentnega železa (železov sulfat, glukonat, fumarat) ali trivalentnega železovega saharida peroralno 30 minut pred obroki (hrana in antacidi zmanjšajo absorpcijo železa). Tipičen začetni odmerek je 60 mg elementarnega železa (npr. 325 mg železovega sulfata) 1-2-krat na dan. Višji odmerki se ne absorbirajo, vendar lahko povzročijo neželene učinke, najpogosteje zaprtje. Askorbinska kislina v obliki tablet (500 mg) ali pomarančnega soka, če jo jemljemo skupaj z železom, poveča njegovo absorpcijo brez stranskih učinkov za želodec. Parenteralno železo ima enako terapevtsko učinkovitost kot peroralni pripravki, vendar ima lahko neželene učinke, kot so anafilaktični šok, serumska bolezen, tromboflebitis, bolečina. So rezervna zdravila za bolnike, ki ne prenašajo ali ne jemljejo peroralnega železa, ali za bolnike, ki izgubijo velike količine krvi zaradi žilnih bolezni, zlasti kapilarnih motenj (npr. prirojene hemoragične telangiektazije). Odmerek parenteralnega železa določi hematolog. Peroralno ali parenteralno zdravljenje z železom je treba nadaljevati še 6 mesecev ali več po tem, ko se raven hemoglobina vrne na normalno raven, da se obnovijo zaloge železa.

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje z vrsto meritev hemoglobina, dokler se ne doseže normalizacija števila rdečih krvničk. Povečanje hemoglobina v prvih dveh tednih je neznatno, nato pa se njegova rast pojavi od 0,7 do 1 g na teden do normalizacije. Anemija se mora normalizirati v dveh mesecih. Nezadosten odziv na zdravljenje kaže na nadaljevanje krvavitve, prisotnost infekcijskega procesa ali tumorja, nezadosten vnos železa ali zelo redko malabsorpcijo pri peroralnem jemanju železa.