Aplastična anemija (hipoplastična anemija): vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Aplastična anemija (hipoplastična anemija) je normokromno-normocitna anemija, ki je posledica izčrpanosti hematopoetskih prekurzorjev, kar vodi v hipoplazijo kostnega mozga in zmanjšano število rdečih krvničk, belih krvničk in trombocitov. Simptome povzročajo huda anemija, trombocitopenija (petehije, krvavitve) ali levkopenija (okužbe). Diagnoza zahteva periferno pancitopenijo in odsotnost hematopoetskih prekurzorjev v kostnem mozgu. Zdravljenje vključuje konjski antitimocitni globulin in ciklosporin. Učinkoviti so lahko eritropoetin, faktor stimulacije kolonij granulocitov in makrofagov ter presaditev kostnega mozga.

Izraz aplastična anemija se nanaša na aplazijo kostnega mozga, ki je povezana z levkopenijo in trombocitopenijo. Delna eritroidna aplazija je omejena na eritroidno serijo. Čeprav sta ti dve bolezni redki, je aplastična anemija pogostejša.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki aplastična anemija

Tipična aplastična anemija (najpogostejša pri mladostnikih in mladih odraslih) je v približno 50 % primerov idiopatska. Znano je, da jo povzročajo kemikalije (npr. benzen, anorganski arzen), sevanje ali zdravila (npr. citostatiki, antibiotiki, nesteroidna protivnetna zdravila, antikonvulzivi, acetazolamid, zlate soli, penicilamin, kvinakrin). Mehanizem ni znan, vendar so manifestacije selektivne preobčutljivosti (morda genetske) osnova za razvoj bolezni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi aplastična anemija

Čeprav se aplastična anemija pojavi postopoma, pogosto nekaj tednov ali mesecev po izpostavljenosti toksinom, je lahko tudi akutna. Znaki so odvisni od resnosti pancitopenije. Resnost simptomov in težav, značilnih za anemijo (npr. bledica), je običajno zelo visoka.

Huda pancitopenija povzroča petehije, ekhimoze in krvavitve dlesni, krvavitve v mrežnici in drugih tkivih. Agranulocitozo pogosto spremljajo smrtno nevarne okužbe. Splenomegalija je odsotna, razen če je povzročena s transfuzijsko hemosiderozo. Simptomi delne eritroidne aplazije so običajno manj intenzivni kot simptomi aplastične anemije in so odvisni od stopnje anemije ali pridruženih bolezni.

[ 6 ], [ 7 ]

Obrazci

Redka oblika aplastične anemije je Fanconijeva anemija (vrsta družinske aplastične anemije z nepravilnostmi skeleta, mikrocefalijo, hipogonadizmom in rjavo pigmentacijo kože), ki se pojavlja pri otrocih s kromosomskimi aberacijami. Fanconijeva anemija je pogosto latentna, dokler se ne pojavijo sočasne bolezni (običajno akutne infekcijske ali vnetne bolezni), ki povzročajo periferno pancitopenijo. Z odpravo sočasnih bolezni se periferna krvna slika vrne v normalno stanje, kljub zmanjšanju celičnosti kostnega mozga.

Delna eritroidna aplazija je lahko akutna ali kronična. Akutna eritroblastopenija je izginotje predhodnikov eritropoeze iz kostnega mozga med akutno virusno okužbo (zlasti s humanim parvovirusom), ki se pogosteje pojavlja pri otrocih. Dlje ko je akutna okužba, dlje traja anemija. Kronična delna eritroidna aplazija je povezana s hemolitičnimi boleznimi, timomom, avtoimunskimi procesi in redkeje z zdravili (pomirjevala, antikonvulzivi), toksini (organski fosfati), pomanjkanjem riboflavina in kronično limfocitno levkemijo. Redka oblika prirojene Diamond-Blackfanove anemije se običajno pokaže v otroštvu, lahko pa se pojavi tudi v odrasli dobi. Ta sindrom spremljajo nepravilnosti kosti prstov in nizka rast.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika aplastična anemija

Pri bolnikih s pancitopenijo (npr. bele krvničke < 1500/μl, trombociti < 50.000/μl), zlasti v mlajši starosti, obstaja sum na aplastično anemijo. Pri bolnikih z nepravilnostmi skeleta in normocitno anemijo obstaja sum na delno eritroidno aplazijo. Če obstaja sum na anemijo, je potreben pregled kostnega mozga.

Pri aplastični anemiji so rdeče krvničke normokromno-normocitne (včasih mejno makrocitne). Število belih krvničk je zmanjšano, pretežno granulocitov. Število trombocitov je pogosto manjše od 50.000/μl. Retikulociti so zmanjšani ali odsotni. Serumsko železo je povečano. Celičnost kostnega mozga je močno zmanjšana. Pri delni eritroidni aplaziji se ugotovijo normocitna anemija, retikulocitopenija in povečane ravni serumskega železa, vendar z normalnim številom belih krvničk in trombocitov. Celičnost in zorenje kostnega mozga sta lahko normalna, razen odsotnosti eritroidnih prekurzorjev.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje aplastična anemija

Pri aplastični anemiji je terapija izbire konjski antitimocitni globulin (ATG) v odmerku 10 do 20 mg/kg, razredčen v 500 ml fiziološke raztopine, in apliciran intravensko v 4 do 6 urah 10 dni. Na to terapijo se odzove približno 60 % bolnikov. Pojavijo se lahko alergijske reakcije in serumska bolezen. Vsi bolniki morajo opraviti kožni test (za ugotavljanje alergije na konjski serum), dodatno pa se predpišejo tudi glukokortikoidi (prednizolon 40 mg/m2 ^peroralno na dan 7–10 dni oziroma dokler simptomi zapletov ne izginejo). Učinkovita terapija je uporaba ciklosporina (5 do 10 mg/kg peroralno na dan), ki povzroči odziv pri 50 % bolnikov, ki se niso odzvali na ATG. Najučinkovitejša je kombinacija ciklosporina in ATG. V prisotnosti hude aplastične anemije in odsotnosti odziva na zdravljenje z ATG/ciklosporinom je lahko učinkovita presaditev kostnega mozga ali zdravljenje s citokini (EPO, granulocitni ali granulocitno-makrofagni kolonije stimulirajoči faktorji).

Presaditev matičnih celic ali kostnega mozga je lahko učinkovita pri mlajših bolnikih (zlasti tistih, mlajših od 30 let), vendar zahteva HLA-ujemajočo se sorojenko ali nesorodno darovalko kože. HLA-tipizacija sorojencev je potrebna pri diagnozi. Ker transfuzije zmanjšujejo učinkovitost poznejše presaditve, je treba krvne pripravke dajati le, kadar je to nujno potrebno.

Opisani so primeri uspešne uporabe imunosupresivne terapije (prednizolon, ciklosporin ali ciklofosfamid) pri delni eritroidni aplaziji, zlasti kadar obstaja sum na avtoimunski mehanizem bolezni. Ker se stanje bolnikov z delno eritroidno aplazijo na ozadju timoma po timektomiji izboljša, se za iskanje takšne lezije izvede CT in se preuči vprašanje kirurškega zdravljenja.