Atonija maternice

Povečana šibkost materničnih mišic, ki je v večini primerov vzrok za dolgotrajno krvavitev, ki spremlja žensko po porodu, ima svoj medicinski izraz - atonijo maternice.

Pri normalnem mišičnem tonusu maternica takoj po koncu porodniške oskrbe skrči spiralne kapilare posteljice, kar pomaga preprečevati obilne krvavitve iz krvnega obtoka, ki precej tesno prodre v maternična tkiva. Mišična kontrakcija maternice je zasnovana tudi kot podpora pri lajšanju te težave. Predvsem ta proces pomaga preprečiti obilne krvavitve iz spiralnih arterij posteljice. Strjevanje krvi v tej situaciji ima posreden učinek. Če je kontraktilna sila materničnih mišic oslabljena, se diagnosticira atonija maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za atonijo maternice

V svojem bistvu je atonija maternice izguba sposobnosti krčenja materničnih mišic, zaradi česar ta ženski organ postane paraliza. Zdravniki razlikujejo med popolno in delno odsotnostjo materničnega tonusa. Omeniti velja, da lahko pod določenimi pogoji zadevna patologija povzroči smrt porodnice.

Zdravstveni delavci so identificirali bolnice, ki so ogrožene zaradi razvoja atonije maternice, čeprav so znani primeri hude krvavitve iz maternice pri ženskah, ki niso bile ogrožene.

Katere kategorije žensk torej veljajo za problematične matere glede tveganja za poporodno krvavitev in verjetnih vzrokov za atonijo maternice:

• Ženske, ki so rodile precej pogosto, zaradi povečanega raztezanja mišičnega tkiva.
• Polihidramnion pri nosečnici.
• Če ultrazvočni pregled pokaže velik plod.
• Umetno sprožitev poroda ali preveliko odmerjanje oksitocina. Prekomerno dajanje uterotonikov, zdravil, namenjenih umetnemu splavu ali okrepitvi poroda med naravnim porodom.
• Hemoragični šok.
• Dolg proces poroda ali, nasprotno, hitra rešitev poroda.
• Vzrok za atonijo maternice je lahko uporaba splošne anestezije med carskim rezom. To še posebej velja za zdravila, ki imajo sproščujoč učinek na mišice maternice.
• Prirojena patologija hematopoeze, na primer trombocitopenična purpura (hemoragične manifestacije v obliki krvavitev pod kožo in krvavitev).
• Če ženska doživlja šibko porodno aktivnost.
• Gestoza ali pozna toksikoza pri ženski med nosečnostjo.
• Uporaba magnezijevega sulfata znatno poveča tveganje za pojav in okrepitev krvavitve.
• Individualna značilnost ženskega telesa, ki se kaže v nagnjenosti k atoniji.
• Kopičenje znatne količine krvnih strdkov v maternični votlini po prehodu posteljice.
• Placenta previa je patologija, za katero je značilna nenormalna pritrditev posteljice na stene spodnjih delov maternice.
• Zapleteno delo.
• Nepravočasen izstop posteljice iz maternične votline.
• Travma sten maternice med porodom.
• Ženska ima pooperativne brazgotine.
• Genetsko določena okvara živčno-mišičnega sistema maternice, ki se kaže v nezrelosti v razvoju, nizki ravni hormonov fetoplacentalnega kompleksa in zmanjšanem delovanju jajčnikov.
• Vnetni proces, ki povzroči patološke spremembe v miometriju.
• Benigni ali maligni tumor.
• Prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice.
• Kršitev ravnovesja homeostaze.
• Znižan žilni tonus.
• Kršitev ravnovesja endokrinega sistema.
• Embolija je blokada žilnega lumna z embolusom, torej delcem, ki ga prinese krvni obtok, v tem primeru je to lahko amnijska tekočina.
• Bolečinski šok.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi atonije maternice

Krvavitev iz maternice je sestavni del porodnega procesa. V naslednjih štirih urah po rojstvu, kot so ugotovili zdravniki, novopečena mati v povprečju izgubi do pol litra te življenjsko pomembne tekočine (precej močna izguba krvi). In to je v mejah norme! Takoj po rojstvu otroka se na porodnico položi grelna blazinica z ledom. Prav ta kriokompres pomaga zdravi ženski, da se krvne žile hitro skrčijo, kar ustavi nadaljnjo krvavitev, krčenje maternice pa se pojavi v krajšem času.

V naslednjih nekaj dneh se maternica še naprej krči, dokler organ ne doseže velikosti, ki ustreza njegovim parametrom pred spočetjem. Če se to ne opazi, so to glavni simptomi atonije maternice. Huda izguba krvi, če se ne sprejmejo nujni ukrepi za zaustavitev te patologije, lahko povzroči hudo anemijo ali celo smrt.

Zdrava ženska fizično čuti krčenje maternice. Še posebej jasno ga čutimo v prvih nekaj dneh po porodu. Takoj med hranjenjem ženska občuti rahlo težo v spodnjem delu trebuha in povsem naravno je opazovati izločanje krvnih strdkov iz maternice.

Situacija je bolj zapletena, ko atonija maternice vodi do skritih notranjih krvavitev. To je še posebej nevarno, če ta proces dlje časa ostane neopažen. Takšna klinična slika je predhodnica poznejših hudih, že zunanjih krvavitev. Čeprav se sliši absurdno, zdravniki trdijo, da se bistveno višji odstotek smrtnosti ne pojavi v primerih zaustavitve močnih krvavitev, temveč pri neučinkovitih poskusih zaustavitve šibkega krvavitvenega izcedka.

Glavni simptomi atonije maternice, ki bi morali opozoriti porodničarja, ki rodi in vodi poporodno obdobje ženske, so:

• Krvavitev iz maternice je neenakomerna in različne intenzivnosti.
• Tekočina se ne sprošča v homogenem stanju, temveč z gostejšimi strdki.
• Pri palpaciji je maternica mehka.
• Velikost maternice se poveča zaradi kopičenja krvi v njej.
• Parametri maternice so slabo zmanjšani.
• Stopnja spontane vzdražljivosti maternice se zmanjša.
• Zmanjša se njegova občutljivost na različne dražljaje (mehanske, farmakološke, toplotne ali kemične).
• V živčnem aparatu maternice opazimo stanje, ki je na meji med življenjem in smrtjo celice (inhibitorna faza parabioze).
• Vizualno lahko opazimo bolnikovo bledico.
• Opaženo je povečanje srčnega utripa.

Fizično in psihično stanje ženske je v veliki meri odvisno od intenzivnosti krvavitve, hemodinamske stabilnosti, usposobljenosti in izkušenj zdravnika. In kar je najpomembneje, od pravočasnosti zdravstvene oskrbe.

Diagnoza atonije maternice

Glavni simptom te bolezni je krvavitev različne intenzivnosti, ki se začne med porodom ali po njem. Vendar pa diagnoze ni vredno postavljati izključno na podlagi tega dejavnika, saj lahko iztekanje krvi iz porodnega kanala kaže ne le na krvavitev kot simptom bolezni, temveč tudi na naraven proces, ki je del porodniške norme. Gre le za to, da se med porodom kri lahko kopiči v materničnem prostoru (to je posledica posameznih strukturnih značilnosti tega ženskega organa ali njegove distrofije zaradi drugih dejavnikov). Volumen tekočine lahko doseže do enega litra.

Zato, da bi izključil takšno krvavitev, ginekolog-porodnikar palpira trebuh, da ugotovi resnično velikost maternice, saj tekočina dodatno razteza stene.

Ker se volumen krvi v krvnem obtoku med nosečnostjo poveča, se diagnoza atonije maternice zelo pogosto postavi v poporodnem obdobju po večji izgubi krvi. Za potrditev svojih ugibanj porodničar-ginekolog palpira trebuh porodnice; pri atoniji je ta mehak. Zdravnik mora vsaj "na oko" oceniti tudi količino izgubljene krvi. To se naredi vsaj eno uro po porodniški pomoči. Če zdravstveni delavec sumi na atonijo maternice, se obdobje, v katerem zdravnik podrobneje pregleda poporodne simptome porodnice, podaljša.

Pri pregledu porodnega kanala z ginekološkim spekulumom lahko zdravnik opazi raztrganine tkiva, ki prizadenejo nožnico, maternični vrat in presredek. Preveri se reakcija materničnih tkiv na farmakološko reaktivnost in spontano vzdražljivost. V primeru atonije maternice se te manifestacije zgladijo in postanejo manj opazne. Ginekolog preveri tudi stanje hemokoagulacijske funkcije - kompleksnega sistema interakcije krvnih beljakovin, fibrinov in trombocitov, ki zagotavlja zanesljivo zaščito ženskega telesa pred hudo izgubo krvi z manjšimi poškodbami. Kršitev tega krhkega ravnovesja lahko povzroči zmanjšanje ravni trombocitov, protrombina in fibrinogena v krvi porodnice. V tem primeru opazimo povečanje fibrinolitične aktivnosti z zmanjšanjem protrombinskega časa. Pri pregledu krvi ženske z atonijo maternice lahko ginekolog-porodnikar opazi diferenciacijo fibrinogena in produktov razgradnje fibrina. Glede na te spremembe opazimo hiter razvoj DIC sindroma (diseminirana intravaskularna koagulacija), za katerega je značilna kršitev indeksa strjevanja krvi zaradi množičnega sproščanja tromboplastičnih snovi iz tkivnih celic.

V primeru nepravočasne diagnoze atonije maternice in pomanjkanja pravočasnega ustreznega zdravljenja se količina izgube krvi znatno poveča in lahko povzroči nepopravljive spremembe v telesu porodnice. Z nadaljnjim napredovanjem te patologije ženska umre zaradi hemoragičnega šoka ali obilne izgube krvi.

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje atonije maternice

Taktika terapije in preprečevanja atonije maternice je precej podobna. Radikalne ukrepe je težko uvrstiti med preventivne metode med porodništvom.

Glavne ukrepe za zaustavitev krvavitve lahko glede na njihovo funkcionalno usmerjenost razdelimo na tri vrste:

• Da bi preprečili razvoj ali hitro ustavili že razvijajočo se bolezen, se preprečevanje ali zdravljenje atonije maternice začne z invazijo oksitocina, katerega zadostna koncentracija omogoča pospešitev kontraktilne aktivnosti maternice in preprečuje razvoj atonije.

Oksitocin spada v farmakološko skupino zdravil - hormonov zadnje hipofize. To zdravilo se predpisuje predvsem za intramuskularno dajanje. Če se po tej obliki dajanja terapevtski učinek ne pojavi ali je šibek, lahko lečeči zdravnik v receptu spremeni obliko dajanja v intravensko dajanje oksitocina v telo porodnice. V tem primeru je treba zdravilo dajati zelo počasi, kapljično (s hitrostjo 125-165 ml/h). Odmerek raztopine je predpisan od 1 do 3 ie, pri carskem rezu pa se oksitocin vbrizgava predvsem neposredno v maternico v količini pet ie. Če je patologija precej zapletena, se lahko odmerek poveča na 5-10 ie. To zdravilo se ne uporablja v koncentrirani obliki, saj lahko takšna količina aktivne snovi povzroči arterijsko hipertenzijo, zato se v terapevtski terapiji uporablja samo raztopina.

Zdravilo je strogo kontraindicirano za uporabo v primeru diagnoze neskladja med velikostnimi parametri materine medenice in velikostjo otroka z ultrazvočnim pregledom, ki se običajno opravi tik pred pričakovanim porodom, ter "nepravilnega" položaja ploda (prečnega ali poševnega). Oksitocina se ne sme uporabljati, če obstaja resnična grožnja rupture maternice.

Analogi oksitocina so zdravila, kot so klostilbegit, triderm, hidrokortizon, nazonex, utrogestan, noretin, metilergobrevin, metilergometrin, klimodien, ginepriston in druga.

Uterotonično zdravilo methergin medicinska sestra injicira v mišico ali veno, vendar zelo počasi, saj lahko hitro intravensko dajanje zdravila izzove razvoj arterijske hipertenzije. To zdravilo je zelo močno zdravilo, katerega terapevtski učinek je mogoče opaziti že po nekaj minutah. Odmerjanje zdravila je odvisno od številnih dejavnikov, vključno z obdobjem porodniške oskrbe.

Če je druga porodna doba v teku (ko se rama novorojenčka pojavi v presredku matere), se methergin daje intravensko v količini 0,1 - 0,2 mg, vendar najkasneje do trenutka, ko je otrok popolnoma izstopil. Pri carskem rezu v splošni anesteziji se zdravilo uporablja v količini 0,2 mg.

Če obstaja klinična potreba po ponovnem zdravljenju, se zdravilo lahko ponovno uporabi dve uri po prvi injekciji.

V primeru carskega reza se methergin vzame takoj po porodu intravensko v količini 0,05–0,1 mg ali intramuskularno – 0,2 mg.

To zdravilo se predpiše in jemlje le, če je ženska v bolnišnici pod stalnim nadzorom lečečega zdravnika.

Nesprejemljivo je dajanje tega zdravila, če ženska šele nosi otroka, v prvi fazi poroda (preden se pojavi glavica otroka), pa tudi v primeru nefropatije, sepse, arterijske hipertenzije, bolezni, povezane s patološkim zoženjem perifernih žil, tik pred začetkom dojenja novorojenčka. Z veliko previdnostjo ga je treba predpisati pri motnjah delovanja ledvic in jeter ter pri stenozi mitralne zaklopke.

• Manipulativne tehnike se uporabljajo tudi za aktiviranje krčenja maternice in zmanjšanje krvavitve. Glede na te ukrepe se izvede masaža maternice, po kateri se ženski trebuh tesno povije s povojem ali ligaturo. Masaža se pogosto uporablja kot pripravljalna faza za druge terapevtske ukrepe. Tesno povijanje se v sodobni medicini redko uporablja.
• V primeru suma ali diagnoze atonije maternice se zdravnik zateče k kirurškim metodam za odpravo te težave.

Izvede se laparotomija (laparotomia mediana) ali laparotomija. Ta postopek je predpisan, če krvavitve ni mogoče ustaviti s prejšnjima dvema metodama. Po odprtju peritoneuma ginekolog-porodnikar podveže maternične arterije; v posebej hudih primerih se lahko pojavi situacija, ko se kirurg odloči za odstranitev maternice.

V primeru hude krvavitve mora biti medicinsko osebje pripravljeno vstaviti kateter v veliko veno in izvesti volumetrično difuzijo s predhodno pripravljeno darovalsko krvjo (že v fazi spremljanja nosečnice v prenatalni kliniki se brez izjeme določi krvna skupina ženske, testi združljivosti pa se opravijo tik pred porodom).

Izbira taktike za zdravljenje atonije maternice je strogo individualna in odvisna od številnih različnih kazalnikov, po analizi katerih lahko le usposobljen specialist sprejme pravilno odločitev, pri čemer upošteva načrte matere za prihodnje rojevanje otrok.

Preprečevanje atonije maternice

Preventivni ukrepi za preprečevanje te patologije so podobni terapevtskemu zdravljenju te bolezni, vendar še vedno obstajajo razlike. Preprečevanje atonije maternice vključuje več točk:

• Kvalifikacije porodničarja-ginekologa, ki izvaja porod, morajo biti zadostne za zagotavljanje porodniške oskrbe na dovolj visoki ravni: med palpacijo maternice ne pritiskajte na trebuh. Da ne povzročite atonije maternice, med porodniško oskrbo ne vlecite ali vlečite popkovine.
• Če zdravstveno stanje ženske uvršča v skupino tveganja za to bolezen, ji v določeni fazi poroda dajo oksitocin, ki omogoči aktivnejše krčenje maternice in ustavi krvavitev krvnih žil.
• Še pred porodom, med obdobjem dojenja, usposobljen hematolog pripravi seznam zaporednih ukrepov za uvedbo glukokortikoidov (steroidnih hormonov, ki jih proizvaja nadledvična skorja) in donorske plazme, ki začne veljati, če porodnica začne močno krvaveti.

Da bi se izognili potrebi po uporabi terapije za atonijo maternice, zlasti radikalne terapije, je bolje, da žensko telo na porod pripravimo vnaprej in med postopkom izvajamo preventivne ukrepe.

Prognoza atonije maternice

Že odkar obstaja človeštvo, so morale ženske prestati porod. Še pred sto leti je bila stopnja umrljivosti med porodnicami precej visoka in šele sodobna medicina se je naučila spopadati s številnimi patologijami, ki se pojavijo pri nosečnici med nosečnostjo ali neposredno med samim porodom. Atonija maternice je ena od bolezni, pred katero ni imuna nobena ženska. Zato lahko le visoka profesionalnost zdravniške ekipe, ki spremlja porod, in odnos same porodnice do rojstva otroka zagotovita ugodno prognozo za atonijo maternice.

V nasprotnem primeru, če se ženska ne bi prijavila v predporodno kliniko in ni opravila potrebnih pregledov (ugotavljanje zdravstvene anamneze, krvne skupine in združljivosti testov) ali če porodničar-ginekolog, ki je rodil, ni imel dovolj izkušenj, bi bile razmere lahko hude, celo usodne za žensko.

Ženska - mati, ki v tem zanjo vznemirljivem trenutku daje življenje novi osebi, lahko izgubi življenje. In vzrok za tak izid je lahko atonija maternice, ki se kaže zaradi kombinacije določenih dejavnikov v poporodnem obdobju. Kaj lahko svetujemo bodočim materam glede na ta članek? Najprej je izid rojstva otroka odvisen od zdravja, življenjskega sloga in odnosa do nosečnosti same bodoče mlade matere. Če je sprva zdrava in je med celotno nosečnostjo upoštevala vsa zdravnikova priporočila, ji je treba le svetovati, naj se vnaprej odloči za kliniko, v kateri želi, da se ji rodi otrok. Pri izbiri te specializirane zdravstvene ustanove se je vredno pozanimati o stopnji usposobljenosti njenega zdravstvenega osebja pri tistih porodnicah, ki so to pot že prehodile v tej porodnišnici. Če ima ženska zdravstvene težave, je še toliko bolj vredno poskrbeti za dobro kliniko in zdravnika, ki bo pomagal pri rojstvu vašega otroka. Tako se bo tveganje za diagnozo atonije maternice znatno zmanjšalo. In tudi če pride do krvavitve, bo izkušena ekipa zdravnikov storila vse, da to težavo čim hitreje reši, hkrati pa ohrani zdravje otroka in njegove matere!