Bolezen koronarnih arterij in angina pektoris pri bolnikih z revmatoidnim artritisom

Prevalenca ishemične bolezni srca (CHD) pri bolnikih z revmatoidnim artritisom (RA) ni znana. V veliki večini študij so raziskovali smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja, vključno s CHD, pri bolnikih z RA. Tveganje za miokardni infarkt je pri ženskah z RA večkrat dvakrat večje kot pri ženskah, ki ne. Pri bolnikih z RA se pojavijo asimptomatski miokardni infarkt in nenadna smrt z visoko frekvenco; hkrati pa je angina pektoris precej manj pogosta kot pri bolnikih, ki niso RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi angine pri revmatoidnem artritisu

Simptomi angine pektoris (glavna: klinična oblika ishemične bolezni srca) so manj pogosti pri bolnikih z RA kot pri bolnikih brez RA. Erozija simptomov angine pektoris je lahko posledica vnosa nesteroidnih protivnetnih zdravil. Uporaba posebnih vprašalnikov (na primer vprašalnik Rose) za diagnozo angine pektoris v primeru RA ni povsem pravilna. Osnovna značilnost angine pektoris je povezava s fizičnim naporom - ne more biti določena ustrezno zaradi zmanjšanja telesne aktivnosti in pogoste nezmožnosti izvajanja bremena, potrebnega za določitev angine pektoris (na primer, plezanje po stopnicah). Pomembno je vedeti, da se pri revmatoidnem artritisu pogosteje pojavljajo pri mladih in srednjih letih; večina zdravnikov je nagnjena k pojavu bolečine ali neugodja v prsnem košu ženske kot simptom bolezni lokomotornega sistema ali prihajajoče menopavze.

Zelo pomembno je opredeliti dejavnike tveganja za kardiovaskularne bolezni, tako tradicionalne kot specifične za RA.

Faktorji tveganja za koronarno srčno bolezen pri bolnikih z revmatoidnim artritisom

Faktor tveganja	Komentar
Starost	Moški> 55 let, ženske> 65 let
Seks	Ženski spol je dejavnik neugodne prognoze RA v mladih srednjega veka
Indeks telesne mase (BMI)	Debelost BMI <30 kg / m 2 ) Pomanjkanje telesne mase (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidni profil	Zmanjšana količina holesterola in holesterola lipoproteinov visoke gostote v krvnih koncentracijah trigliceridov
Raven lipoproteinov visoke gostote	Je obratno povezan s stopnjami vnetnih markerjev (SRV in ESR)
Arterijska hipertenzija	Opazili so ga pri 70% bolnikov z RA
Revmatoidni faktor	Seropozitivnost za revmatoidni faktor
RA dejavnost	Visoka klinična in laboratorijska aktivnost RA
Število oteklih sklepov	2 in več

Kardiovaskularna obolevnost in umrljivost se povečata s starostjo pri bolnikih z RA in pri splošni populaciji. Ženski spol je dejavnik neugodne prognoze v RA v mladih in srednjih letih. Treba je upoštevati trajanje kajenja in število cigaret, prekajenih.

Debelost [indeks telesne mase (BMI)> 30 kg / m ² ], pa tudi primanjkljaj telesne mase (BMI <20 kg / m ² ) so dejavniki tveganja pri bolnikih s RA. Za lipidni profil v RA je značilno zmanjšanje ravni celotnega holesterola in holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL) ter povečanja trigliceridov v krvi. Poleg tega se poveča tudi število finih gostih holesterolov lipoproteinov z nizko gostoto. V RA je raven HDL holesterola obratno povezana z ravnjo vnetnih markerjev (CRP in ESR); medtem ko zdravljenje RA, ki spreminja bolezen, skupaj z zmanjšanjem ESR in CRP poveča HDL holesterol.

Arterijsko hipertenzijo (AH) opazimo pri 70% bolnikov z RA, nezadostno diagnosticirano in ne učinkovito zdravljenje. Opozoriti je treba, da uporaba NSAID-ov in glukokortikoidov še poslabša hipertenzijo in zmanjša učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja.

V več študijah so bili razkriti dejavniki neugodne prognoze bolezni srca in žilja, značilni za RA. Seropozitivno za revmatoidni faktor, še posebej v zgodnjem RA (traja manj kot eno leto), povečuje tveganje za nastanek kardiovaskularnih dogodkov za 1,5-2 krat. Visoka klinična in laboratorijska aktivnost bolezni služi tudi kot napovedovalec neugodne prognoze. Nevarnost kardiovaskularne smrtnosti pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, ki imajo dva ali več oteklih sklepov je enako 2,07 (95% interval zaupanja - 1,30-3,31) v primerjavi z bolniki, ki nimajo oteklih sklepov. Visoka stopnja PDL (> 60 mm / h, zabeležili vsaj trikrat) in začetna raven CRP> 5 mg / l - neodvisni napovedniki smrti zaradi kardiovaskularnih bolezni pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, ter pri seropozitivnih bolnikih z visokim CRP relativnim tveganjem 7 , 4 (95% interval zaupanja - 1,7-32,2). Izrednih značilnosti (revmatoidni vaskulitis in poškodba pljuč) služijo kot napovedovalci kardiovaskularne smrtnosti.

Razvrstitev

Klasifikacija IHD pri bolnikih z revmatoidnim artritisom se ne razlikuje od tiste, ki se uporablja v klinični praksi. Funkcionalni razred angine določi kanadska klasifikacija. V prisotnosti dislipidemije in arterijske hipertenzije morajo biti navedeni pri diagnozi.

[10], [11], [12], [13]

Diagnoza IHD in angine pri revmatoidnem artritisu

V skladu s sedanjimi evropskimi in ruskimi priporočili je treba model SCORE uporabiti za oceno tveganja smrtnega kardiovaskularnega dogodka, vključno z bolniki s RA.

Za določitev tveganja se uporabljajo naslednji dejavniki: spol, starost, kajenje, sistolični krvni tlak in celotni holesterol. Visoko upoštevajte tveganje smrtnega dogodka (5% ali več) v naslednjih 10 letih.

Na žalost lahko pri mnogih bolnikih z RA-jevim tveganjem ocena tveganja podcenjuje, še posebej, če uporabljate različico s skupnim holesterolom. Na primer, ne-kajenje 59 let ženski pacientki z revmatoidnim artritisom, pri merjenju krvnega tlaka 140/85 mm Hg zdravnika, skupni holesterol - 5,1 mmol / l (HDL holesterola 0,85 mmol / l). Pri oceni SCORF je tveganje 2%. Vendar pa pri pacientih 16 oteklih sklepov, seropozitivnost za revmatoidni faktor, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Ali je to bolnik nizko tveganje smrtnega kardiovaskularnega dogodka? Dejansko tveganje lahko presega 5%. Očitno je, da za bolnike z RA, poleg SCORE, potreben obsežen pregled z instrumentalnimi metodami in naknadnim izboljšanjem kategorije tveganja. Dokazali so povečanje kompleksa intima-medijev, ki se je pri bolnikih z RA v primerjavi s kontrolnimi osebki štel za subklinično aterosklerozo. Ta pristop omejuje pomanjkanje enotne metodologije; Poleg tega je korelacija med resnostjo karotidne in koronarne ateroskleroze zelo zmerna.

Ehokardiografija z vrednotenjem sistolnih in diastolicnih funkcij levega prekata ter izracun indeksa miokardne mase levega prekata je pogosta in vredna diagnosticna metoda. Hipertrofija levega prekata, sistolična disfunkcija in preoblikovanje omogočata oceno tveganja za kronično srčno popuščanje (CHF).

Elektronski žarek ali multispiralna računalniška tomografija omogoča ocenjevanje resnosti kalcifikacije koronarnih arterij, ki odraža resnost ateroskleroze. Bolniki z revmatoidnim artritisom za koronarno poapnitev arterij je najbolj izrazita pri dolgoročni potek bolezni, žalost, ocene resnosti kalcifikacije ni mogoče upoštevati vlogo vnetja in koronarne stabilnosti arterij plaka; da je napovedna vrednost elektronskega žarka ali multispiralne računalniške tomografije glede akutnih koronarnih dogodkov pri bolnikih z RA pomanjkljivo, čeprav je to vprašanje treba proučiti v prospektivnih študijah. Poleg tega oba načina v praksi niso vedno na voljo.

Testiranje obremenitve (kolo ali tekalna ergometrija) ima omejeno uporabo pri bolnikih z RA zaradi nezmožnosti doseganja submaksimalnega srčnega utripa in omejene funkcionalnosti bolnikov. Slednja okoliščina otežuje interpretacijo holterskega spremljanja EKG, ki se uporablja za diagnosticiranje asimptomatske miokardne ishemije.

Študije, ki so uporabljale koronarno angiografijo, so pokazale, da pri bolnikih z rakom RA pogosteje prizadene več kot tri koronarne krvi kot pri kontrolnih osebah. Koronarno angiografijo, "zlati standard" za diagnostiko lahko zazna aterosklerotično stenoze koronarnih arterij, ki pa ni pomembna za presojo mikrovaskularizacije in vnetje arterijske stene.

Možna učinkovita metoda za diagnozo motenj mikrocirkulacije je scintigrafija miokarda. V posameznih študijah je bila dokazana visoka incidenca motenj miokardne perfuzije (do 50%) pri bolnikih z RA. Metoda je omejena zaradi zahtevnosti in visokih stroškov.

S spremljanjem BP mogoče odkriti bolnike z zmanjšanjem nezadostnega krvnega tlaka ponoči, ko je zabeležena v dnevnih vrednosti BP ne presega meje normalnega, visokim krvnim tlakom in nočnem času - neodvisen dejavnik slabo prognozo.

Možna metoda za ocenjevanje tveganja za bolezni srca in ožilja pri bolnikih z RA je sočasna študija vnetnih markerjev in aktivnosti simpatičnega živčnega sistema. Visoka CRP in variabilnost srčnega utripa (ki odraža prevlado simpatične aktivnosti) skupaj imajo visoko napovedno vrednost za infarkt miokarda in smrt; posamezno se zmanjša napovedna vrednost dejavnikov. V skladu s študijo na oddelku za terapevtsko fakulteto. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Nizka variabilnost srčnega utripa (s spremljanjem holter ECG) je jasno povezana z visoko vnetno aktivnost bolezni pri bolnikih z RA. Sprememba srčnega utripa se zmanjša z napredovanjem koronarne ateroskleroze in lahko služi kot napovedovalec življenjsko nevarnih aritmij. Hkrati je v RA zabeležena visoka incidenca nenadne smrti. Tako je hkratna ocena vnetne aktivnosti RA in variabilnosti srčnega utripa lahko dodatna metoda za ugotavljanje bolnikov z visokim tveganjem za kardiovaskularne dogodke.

Novi dejavnik neugodne kardiovaskularne prognoze je sindrom obstruktivne spalne apneje (OSAS). Za pregledovanje lahko uporabite vprašalnike (na primer lestvico EpForta). "Zlatni standard" diagnostike je polysomnografija, katere izvajanje vključuje veliko materialnih in tehničnih težav. Na voljo alternativni - kardiorespiratorno spremljanje spanja pacientov, v katerem posneli tri parametre - zračni tok nasičenja O ₂ ), in srčni utrip. Rezultati spremljanja kardiorespiratorja so dobro povezani s podatki polisomnografije, ta metoda se lahko uporablja v ambulantni fazi za diagnozo OSAS.

Po nekaterih podatkih je pri bolnikih z RA pogosto opažen OSAS - skoraj v 50% primerov.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinično opazovanje

Patient Z., 56 let, je stopil na oddelek za revmatologijo Državne klinične bolnišnice № 1, imenovano po. NI Pirogov marca 2008, s pritožbami in jutranjo okorelost za 1,5 ure, bolečine, omejevanje gibanja v metacarpophalangeal, zapestje, kolena in gležnja sklepov o, vendar suha usta, bolečine in vnetje grla.

Iz anamneze je znano, da je bolnik bolan od septembra 1993, ko je začela skrbeti za bolečino v metakarpofalangealnih, zapestnih sklepih, zjutrajni togosti. Svetovalec revmatolog, izvedel raziskavo, diagnosticirano z "revmatoidni artritis, seropozitivno." Sulfasalazin je bil zdravljen brez učinka. V letih 1995-1996. So bili zdravljeni s taursdonom (takrat je bilo zdravilo registrirano v Ruski federaciji) s pozitivnim učinkom, vendar se je zdravilo razvilo zaradi razvoja nefropatije. Kot osnovni vpliv dodeljena hidroksiklorokin (Plaquenil) Zdravljenje z hidroksiklorokinonom opozoriti napredovanja bolezni, je bilo zdravilo umaknjeno, in 1999, je začel zdravljenje z metotreksatom v odmerku 7,5 mg / teden. V povezavi s povečanjem jetrnih encimov (ACT, ALT) po 6 mesecih je bilo zdravilo preklicano.

Do leta 2003 bolnik ni prejel zdravljenja, ki spreminja bolezen. Leta 2003 in povezava z visoko boleznijo je začela uporabljati prednizolon. Od leta 2005, v osnovni terapiji namenskih leflupomid 20 mg, ki je potreben za jesen 2007. V oktobru 2007 g. Bolniku razvila akutna laringotraheitis prevzela diateza recidivno polihondritis, in zato je bilo bolnišnično zdravljenje izvaja, in začel, da odmerek metiprednizolona 24 mg / dan. Diagnoza ni potrjena, vendar je v grlu, vneto žrelo občutek znojenja. Odmerek metilprednizolona se je postopoma zmanjšal, od februarja 2008 pa je bolnik prejemal 9 mg / dan. V obdobju od leta 2004 do danes je bolnik vzel HIIBC (diklofenak) navadne tečaje.

Od februarja 2008 se je v sklepih povečala bolečina, jutranje togost, v zvezi s katero je bil bolnik hospitaliziran v bolnišnici.

Ob sprejemu je bolnikovo stanje zadovoljivo. Pri pregledu: hiperstenska oblika. Višina 160 cm, teža 76 kg. Obseg pasu je 98 cm, obod kolka je 106 cm, obseg vratu je 39 cm. Koža je normalne barve, zaznana je oteklost obraza. Limfne vozle niso očitne. V pljučih je dihanje vezikularno, sesekanje se sliši. Stopnja dihanja je 17 na minuto. Srčni zvoki so prigušeni, ritem je pravilen. HR v višini 100 na minuto. Krvni tlak 130/80 mm Hg Stomak je mehko, neboleč, kadar je palpiran. Jetra je vidna na robu obalnega loka, neboleča; vranica ni otipljiva. Periferni edem ni prisoten.

Status zdravje. Zaznana občutljivost in gibanje v metacarpophalangeal spojev (1,3, 4-m - desno in 2., 3. - levi), 3. Proksimalno interfalangealnih skupnih desne strani in gleženj spoji in spoji plyusnefalangonyh obe nogi. Defiguratsiya zaradi eksudativni-proliferacije spremembe v 1., 3. Metacarpophalangeal spoji desno, 3., 4. Proksimalno interfalangealnih desno, obe gleženj spoji. Pomanjkanje zapestnih sklepov zaradi proliferativnih sprememb. Hipotrofija medbostnih mišic se na obeh straneh zmanjša sila stiskanja roke v pest. Prožna kontraktura leve komolca. Bolečina na vizualni analogni lestvici (VASH) - 55 mm. Število otečenih sklepov (račun 44 sklepov) je 6. Richiejev indeks je 7.

Krvni test na sprejemnem Hb - 141 m / l, WBC ne spremeni, SR - 55 mm / h, skupne beljakovine - 67,0 g / l, sečnina - 5,1 mmol / l, bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, povečani encimi (ACT - 50 E / l, ALT - 48 E / l), skupni holesterol do 7,1 mmol / l. Glukoza v krvi je 4,5 mmol / l. SRV - negativen. Latex test 1:40.

Na radiografijah ščetk, izrazite osteoporoze metakarpalne, falanksne in kosti zapestja. Razsvetlitev krtač in več erozij na čelnih površinah kosti zapestja, bolj na levo. Subhondralna skleroza. Zaželeno zoženje razrezov zapestnih sklepov, manj - medfalangalnih in metakarpofalangealnih sklepov. Subluxacija v metakarpofalangealni členitvi 1 prst na desno.

Na radiografijah kolenskih sklepov v dveh projekcijah je bila odkrita izrazita osrednja osteoporoza. Subhondralna skleroza. Značilno neenakomerno zoženje medartikularnih razpok, bolj na desno.

Pri EKG je opazna izrazita sinusna tahikardija. Srčni utrip je 130 na minuto. Normalni položaj električne osi srca, brez patoloških sprememb.

Dejavnost bolezni za DAS28 in DAS4 je bila 4,24 oziroma 2,92, kar ustreza zmerni aktivnosti.

Klinična diagnoza: revmatoidni artritis seropozitivna, pozna faza, aktivnost II (DAS28 4,24), erozivna (radiološka stopnja III), II FC,

Bolnikov izvedene dodatne raziskovalne metode (ehokardiografija, EKG Holter monitoring srčnega analiza Spremenljivost srčnega, dnevno spremljanje krvnega tlaka, vratni duplex ultrazvočnem skeniranju arterije srca in monitoring). Ocenjeno je 10-letno tveganje za razvoj kardiovaskularnih dogodkov glede na oceno SCORE.

Rezultati raziskave: tveganje za smrtno kardiovaskularno bolezen po lestvici SCORE je bilo 1,4%. Uporaba Ehokardiografija nameščen znakov hipertrofije levega prekata (indeks levega prekata masa miokarda - 100 g / m ² ), difuzni zmanjšanje kontraktilnosti - iztisni delež (EF) od 45%. Obojestransko skeniranje karotidne arterije: desno na razcepu skupne karotidne arterije je pokazala ateromov, lumnu stenoza za 20% (Slika 1-3.).

Holterovo spremljanje EKG z analizo variabilnosti srčnega utripa: na dan je bil zabeležen sinusni ritem s povprečnim srčnim utripom 100 na minuto. V SDNN, rMSSD se je zmanjšalo. PNN50 v normi (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dnevno spremljanje krvnega tlaka: povprečne vrednosti BP za dnevno obdobje so bile 146/86 mm Hg. Povišan krvni tlak v nočnem obdobju je bil zabeležen: povprečne vrednosti BP so bile 162/81 mm Hg.

Nadzorovanje kardiorespiratorja je pokazalo akutno OSA resne stopnje (apnea-hypopnea index 49, norma manj kot 5).

V bolniku, ki ni kajenje, brez pritožb zaradi bolečine ali neugodja in prsnega koša, brez anamneze vrednosti AH in normalnih vrednosti BP, ko ga izmeri zdravnik, je skupno tveganje

Kardiovaskularna bolezen je bila nizka. Vendar pa so s razširjenim kliničnim in instrumentalnim pregledom ugotovili subklinično aterosklerozo karotidne arterije in naslednje neugodne prognozne faktorje:

• hipertrofija levega prekata;
• noč AG;
• zmanjšana variabilnost srčnega utripa;
• OSAS.

Tako je v obravnavanem primeru zaradi kompleksne analize ugotovljeno visoko tveganje kardiovaskularnih zapletov, v zvezi s katerim se bolniku pokažejo ukrepi proti drogam in zdravljenje z zdravili, katerih cilj je zmanjšanje tveganja.

Dati klinični primer ponazarja potrebo po uporabi sodobnih metod ocenjevanja kardiovaskularnega tveganja pri tej kategoriji bolnikov.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Zdravljenje angine pri revmatoidnem artritisu

Angine Zdravljenje RA bolnika mora vključevati ne le angianginalnye način, ampak zdravil, ki izboljšujejo prognozo [statini, aspirin, inhibitorje ACE (ramipril, perindopril), beta-blokatorji v primeru miokardnega infarkta].

Pri bolnikih, ki nimajo kliničnih manifestacij IHD, so potrebni popravki tradicionalnih dejavnikov tveganja in obvladovanje aktivnosti bolezni z učinkom spreminjanja bolezni. Statin je treba predpisati bolnikom z dislipidemijo in / ali dokumentirano subklinično aterosklerozo; obstajajo dokazi o njihovih protivnetnih učinkih pri bolnikih z RL. Zaviralci ACE, glede na številne majhne študije, izboljšajo delovanje endotelija pri bolnikih z RA. V vsakem primeru je v prisotnosti hipertenzije potrebno antihipertenzivno zdravljenje. Upoštevati je treba možne interakcije z zdravili (z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) in posebnosti dnevnega ritma BP pri določenem bolniku.

Zdravljenje OSAS z napravami, ki ustvarjajo konstanten pozitivni pritisk v dihalni poti med spanjem, je učinkovito pri bolnikih v splošni populaciji in ga je mogoče priporočiti bolnikom z RA.

Napoved

IHD je vzrok smrti pri 35-50% primerov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Napoved je slabša z visoko aktivnostjo RA in z izjemnimi artikularnimi manifestacijami.

[26], [27]