Koronarna bolezen srca in angina pektoris pri bolnikih z revmatoidnim artritisom

Razširjenost koronarne srčne bolezni (KBS) pri bolnikih z revmatoidnim artritisom (RA) ni natančno znana. Velika večina študij je preučevala umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni, vključno s KBS, pri bolnikih z RA. Tveganje za miokardni infarkt je pri ženskah z RA dvakrat večje kot pri ženskah brez njega. Asimptomatski miokardni infarkt in nenadna smrt sta pri bolnikih z RA zelo pogosta; hkrati je angina pektoris bistveno manj pogosta kot pri posameznikih brez RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi angine pektoris pri revmatoidnem artritisu

Simptomi angine pektoris (glavne klinične oblike ishemične bolezni srca) so pri bolnikih z RA manj pogosti kot pri bolnikih brez RA. Zmanjšanje simptomov angine pektoris je lahko posledica uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). Uporaba posebnih vprašalnikov (na primer Roseovega vprašalnika) za diagnosticiranje angine pektoris v primeru RA ni povsem pravilna. Temeljne značilnosti angine pektoris – povezave s telesno aktivnostjo – ni mogoče ustrezno določiti zaradi zmanjšanja telesne aktivnosti in pogoste nezmožnosti izvajanja obremenitve, potrebne za vzpostavitev angine pektoris (na primer hoje po stopnicah). Pomembno si je zapomniti, da se revmatoidni artritis pogosteje pojavlja pri mladih in ženskah srednjih let; večina zdravnikov pojav bolečine ali nelagodja v prsih pri ženski običajno obravnava kot simptom bolezni mišično-skeletnega sistema ali nastopa menopavze.

Zelo pomembna je identifikacija dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, tako tradicionalnih kot specifičnih za revmatoidni artritis.

Dejavniki tveganja za koronarno srčno bolezen pri bolnikih z revmatoidnim artritisom

Dejavniki tveganja	Komentar
Starost	Moški >55 let, ženske >65 let
Nadstropje	Ženski spol je dejavnik neugodne prognoze revmatoidnega artritisa pri mladih in srednjih letih.
Indeks telesne mase (ITM)	Debelost (ITM < 30 kg/m2 ) Premajhna telesna teža (ITM < 20 kg/ m2 )
Lipidni profil	Znižanje skupnega holesterola in lipoproteinov visoke gostote, zvišanje ravni trigliceridov v krvi
Raven lipoproteinov visoke gostote	To je obratno sorazmerno z ravnmi vnetnih markerjev (CRP in ESR)
Arterijska hipertenzija	Opaženo pri 70 % bolnikov z revmatoidnim artritisom
Revmatoidni faktor	Seropozitivnost na revmatoidni faktor
Aktivnost revmatoidnega artritisa	Visoka klinična in laboratorijska aktivnost RA
Število oteklih sklepov	2 ali več

Kardiovaskularna obolevnost in umrljivost se s starostjo povečujeta tako pri bolnikih z revmatoidnim artritisom kot pri splošni populaciji. Ženski spol je dejavnik neugodne prognoze pri revmatoidnem artritisu v mlajših in srednjih letih. Upoštevati je treba trajanje kajenja in število pokajenih cigaret.

Debelost [indeks telesne mase (ITM) > 30 kg/m2 ^] in premajhna telesna teža (ITM < 20 kg/m2 ⁾ sta dejavnika tveganja pri bolnikih z RA. Lipidni profil pri RA je značilen po znižanju celotnega holesterola in holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL) ter povišanju vsebnosti trigliceridov v krvi. Poleg tega opazimo povečanje števila majhnih gostih delcev holesterola lipoproteinov nizke gostote. Pri RA je raven holesterola HDL obratno sorazmerna z ravnmi vnetnih markerjev (CRP in ESR); medtem ko zdravljenje, ki spreminja potek bolezni, pri RA poleg znižanja ESR in CRP vodi tudi do povišanja HDL holesterola.

Arterijska hipertenzija (AH) se pojavlja pri 70 % bolnikov z RA, je nezadostno diagnosticirana in nezadostno zdravljena. Upoštevati je treba, da uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) in glukokortikoidov poslabša AH in zmanjša učinkovitost antihipertenzivnega zdravljenja.

Več študij je opredelilo dejavnike neugodne prognoze za srčno-žilne bolezni, ki so značilni za RA. Seropozitivnost za revmatoidni faktor, zlasti pri zgodnjem RA (mlajših od enega leta), poveča tveganje za srčno-žilne dogodke za 1,5-2-krat. Visoka klinična in laboratorijska aktivnost bolezni služi tudi kot napovedovalec neugodne prognoze. Tveganje za srčno-žilno umrljivost pri bolnikih z RA z dvema ali več oteklimi sklepi je 2,07 (95-odstotni interval zaupanja - 1,30-3,31) v primerjavi z bolniki brez oteklih sklepov. Visoka sedimentacija eritrocitov eritrocitov (ESR) (> 60 mm/h, zabeležena vsaj 3-krat) in izhodiščni CRP > 5 mg/L sta neodvisna napovedovalca srčno-žilne smrti pri bolnikih z RA, pri čemer je relativno tveganje 7,4 (95-odstotni interval zaupanja 1,7-32,2) pri seropozitivnih bolnikih z visokim CRP. Zunanji sklepni pojavi (revmatoidni vaskulitis in prizadetost pljuč) so napovedovalca srčno-žilne umrljivosti.

Klasifikacija

Klasifikacija koronarne srčne bolezni pri bolnikih z revmatoidnim artritisom se ne razlikuje od tiste, ki se uporablja v klinični praksi. Funkcionalni razred angine pektoris se določi po kanadski klasifikaciji. Če sta prisotni dislipidemija in arterijska hipertenzija, ju je treba navesti v diagnozi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnoza koronarne srčne bolezni in angine pektoris pri revmatoidnem artritisu

V skladu s sodobnimi evropskimi in ruskimi priporočili je treba za oceno tveganja za smrtni srčno-žilni dogodek, vključno s bolniki z revmatoidnim artritisom, uporabiti model SCORE.

Za določitev tveganja se uporabljajo naslednji dejavniki: spol, starost, kajenje, sistolični krvni tlak in skupni holesterol. Tveganje za smrtni dogodek (5 % ali več) v naslednjih 10 letih velja za visoko.

Žal lahko pri mnogih bolnikih z RA ocena tveganja SCORE podceni tveganje, zlasti pri uporabi različice s skupnim holesterolom. Na primer, 59-letna nekadilka z RA ima pri zdravniku izmerjenim krvnim tlakom 140/85 mmHg in skupno raven holesterola 5,1 mmol/L (HDL holesterol 0,85 mmol/L). Pri oceni z uporabo SCORF je tveganje 2 %. Vendar pa ima bolnica 16 oteklih sklepov, je seropozitivna na revmatoidni faktor, ima ESR 75 mm/h in CRF 54 mg/L. Ali ima ta bolnica res nizko tveganje za smrtni srčno-žilni dogodek? Resnično tveganje lahko presega 5 %. Jasno je, da je pri bolnikih z RA poleg SCORE potreben razširjen pregled z instrumentalnimi metodami in naknadna razjasnitev kategorije tveganja. Pri bolnikih z RA so v primerjavi s kontrolno skupino dokazali povečanje kompleksa intima-medija, ki velja za subklinično aterosklerozo. Ta pristop je omejen zaradi pomanjkanja enotne metodologije; Poleg tega je korelacija med resnostjo karotidne in koronarne ateroskleroze zelo zmerna.

Ehokardiografija z oceno sistolične in diastolične funkcije levega prekata ter izračun indeksa miokardne mase levega prekata je pogosta in dragocena diagnostična metoda. Hipertrofija levega prekata, njegova sistolična disfunkcija in preoblikovanje omogočajo oceno tveganja za kronično srčno popuščanje (CHF).

Z elektronsko žarkovno ali multispiralno računalniško tomografijo je mogoče oceniti obseg kalcifikacije koronarnih arterij, kar odraža resnost ateroskleroze. Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je kalcifikacija koronarnih arterij najbolj izrazita v dolgotrajnem poteku bolezni. Žal pri ocenjevanju obsega kalcifikacije ni mogoče upoštevati vloge vnetja koronarnih arterij in stabilnosti plaka; lahko se domneva, da bo napovedna vrednost elektronske žarkovne ali multispiralne računalniške tomografije za akutne koronarne dogodke pri bolnikih z revmatoidnim artritisom nizka, čeprav to vprašanje zahteva preučitev v prospektivnih študijah. Poleg tega obe metodi nista vedno na voljo v resnični praksi.

Obremenitveni testi (ergometrija s kolesom ali tekalno stezo) imajo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom omejeno uporabo zaradi objektivne nezmožnosti doseganja submaksimalne srčne frekvence in omejenih funkcionalnih zmogljivosti bolnikov. Slednja okoliščina otežuje interpretacijo rezultatov Holterjevega EKG monitoringa, ki se uporablja za diagnosticiranje asimptomatske miokardne ishemije.

Študije s koronarno angiografijo so pokazale, da imajo bolniki z revmatoidnim artritisom tri koronarne žile pogosteje prizadete kot kontrolna skupina. Koronarna angiografija, »zlati standard« diagnostike, lahko odkrije aterosklerotično stenozo koronarnih arterij, vendar ni uporabna za oceno stanja mikrocirkulacije in vnetja arterijske stene.

Možna učinkovita metoda za diagnosticiranje motenj mikrocirkulacije je miokardna scintigrafija. Posamezne študije so pokazale visoko pogostost motenj miokardne perfuzije (do 50 %) pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Metoda je omejena zaradi svoje kompleksnosti in visokih stroškov.

S pomočjo dnevnega merjenja krvnega tlaka je mogoče prepoznati bolnike z nezadostnim znižanjem krvnega tlaka ponoči, medtem ko vrednosti krvnega tlaka, zabeležene podnevi, ne presegajo normalne meje; hipertenzija ponoči je neodvisen dejavnik neugodne prognoze.

Možna metoda za oceno tveganja za srčno-žilne dogodke pri bolnikih z RA je sočasna študija vnetnih markerjev in aktivnosti simpatičnega živčnega sistema. Visoke ravni CRP in nizka variabilnost srčnega utripa (ki odraža prevlado simpatične aktivnosti) imajo skupaj visoko napovedno vrednost za miokardni infarkt in smrt; ločeno se napovedna vrednost dejavnikov zmanjšuje. Glede na študijo, izvedeno na Oddelku za fakultetno terapijo akademika A. I. Nesterova Ruske državne medicinske univerze, je nizka variabilnost srčnega utripa (z uporabo Holterjevega EKG monitoringa) jasno povezana z visoko vnetno aktivnostjo bolezni pri bolnikih z RA. Variabilnost srčnega utripa se zmanjšuje z napredovanjem koronarne ateroskleroze in lahko služi kot napovedovalec življenjsko nevarnih aritmij. Hkrati pri RA opažamo visoko pogostost nenadne smrti. Zato je lahko sočasna ocena vnetne aktivnosti RA in variabilnosti srčnega utripa dodatna metoda za prepoznavanje bolnikov z visokim tveganjem za srčno-žilne dogodke.

Nov dejavnik neugodne kardiovaskularne prognoze je sindrom obstruktivne spalne apneje (OSAS). Za presejanje se lahko uporabijo vprašalniki (na primer Epfortova lestvica). "Zlati standard" diagnostike je polisomnografija, katere izvajanje je povezano z velikim številom materialnih in tehničnih težav. Dostopna alternativa je kardiorespiratorno spremljanje bolnikovega spanca, med katerim se beležijo trije parametri - pretok zraka, nasičenost z O2 ₎ in srčni utrip. Rezultati kardiorespiratornega spremljanja se dobro ujemajo s podatki polisomnografije; to metodo je mogoče uporabiti v ambulantni fazi za diagnosticiranje OSAS.

Glede na omejene podatke se OSA pogosto opazi pri bolnikih z RA – v skoraj 50 % primerov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinično opazovanje

Pacient Z., star 56 let, je bil marca 2008 sprejet na revmatološki oddelek Mestne klinične bolnišnice št. 1 po imenu N. I. Pirogov s pritožbami zaradi jutranje okorelosti, ki je trajala 1,5 ure, bolečin, omejenega gibanja v metakarpofalangealnih, zapestnih, kolenskih in gleženjskih sklepih, suhih ustih, bolečin in vnetega grla.

Iz anamneze je znano, da je pacientka bolna od septembra 1993, ko se je začela pritoževati nad bolečinami v metakarpofalangealnih in zapestnih sklepih ter jutranjo okorelostjo. Posvetovala se je z revmatologom, jo pregledal in diagnosticiral revmatoidni artritis, seropozitiven. Zdravljenje je bilo s sulfasalazinom, brez učinka. V letih 1995–1996 se je zdravilo s taursdonom (takrat je bilo zdravilo registrirano v Ruski federaciji) s pozitivnim učinkom, vendar je bilo zdravilo zaradi razvoja nefropatije prekinjeno. Kot osnovno zdravljenje je bil predpisan hidroksiklorokin (plakvenil). Na ozadju zdravljenja s hidroksiklorokinom je bilo opaženo napredovanje bolezni, zdravilo je bilo prekinjeno, leta 1999 pa je bilo uvedeno zdravljenje z metotreksatom v odmerku 7,5 mg/teden. Zaradi zvišanja jetrnih encimov (AST, ALT) je bilo zdravilo po 6 mesecih prekinjeno.

Do leta 2003 bolnica ni prejemala terapije, ki spreminja potek bolezni. Leta 2003 so ji zaradi visoke aktivnosti bolezni začeli s prednizolonom. Od leta 2005 so ji kot osnovno terapijo predpisali leflupomid v odmerku 20 mg, ki ga je jemala do jeseni 2007. Oktobra 2007 se je pri bolnici razvil akutni laringotraheitis; sum na recidivno polihondritično diatezo je bil, v zvezi s čimer je bilo izvedeno bolnišnično zdravljenje in so ji začeli dajati metilprednizolon v odmerku 24 mg/dan. Diagnoza ni bila potrjena, vendar je občutek draženja v grlu in boleče grlo vztrajal. Odmerek metilprednizolona so postopoma zmanjševali in od februarja 2008 bolnica prejema 9 mg/dan. Od leta 2004 do danes bolnica peroralno jemlje HIIBC (diklofenak) v kurah.

Od februarja 2008 so se začele stopnjevati bolečine v sklepih in jutranja okorelost, zaradi česar je bil bolnik hospitaliziran.

Ob sprejemu je bilo bolnikovo stanje zadovoljivo. Ob pregledu: hiperstenična postava. Višina 160 cm, teža 76 kg. Obseg pasu 98 cm, obseg bokov 106 cm, obseg vratu 39 cm. Koža je normalne barve, opazimo zabuhlost obraza. Bezgavke niso tipljive. V pljučih se sliši vezikularno dihanje, piskanje ni avskultirano. Frekvenca dihanja je 17 na minuto. Srčni toni so pridušeni, ritem je reden. Srčni utrip 100 na minuto. Krvni tlak 130/80 mm Hg. Trebuh je mehak in neboleč na palpacijo. Jetra so tipljiva na robu rebrnega loka, neboleča; vranica ni tipljiva. Perifernega edema ni.

Status zdravja. Bolečina je bila zaznana pri palpaciji in gibanju v metakarpofalangealnih sklepih (1., 3., 4. na desni in 2., 3. na levi), 3. proksimalnem interfalangealnem sklepu desne roke, gleženjskih sklepih in metatarzofalangealnih sklepih obeh stopal. Defiguracija zaradi eksudativno-proliferativnih sprememb v 1., 3. metakarpofalangealnih sklepih na desni, 3., 4. proksimalnih interfalangealnih sklepih na desni, obeh gleženjskih sklepih. Defiguracija zapestnih sklepov zaradi proliferativnih sprememb. Hipotrofija medrebrnih mišic, moč stiskanja roke v pest je zmanjšana na obeh straneh. Fleksiona kontraktura levega komolčnega sklepa. Bolečina na vizualni analogni lestvici (VAS) je 55 mm. Število oteklih sklepov (štetje sklepov 44) - 6. Ritchiejev indeks - 7.

Krvne preiskave ob sprejemu: Hb - 141 t/l, levkocitna formula nespremenjena, ESR - 55 mm/h, skupne beljakovine - 67,0 g/l, sečnina - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, povišani encimi (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), skupni holesterol do 7,1 mmol/l. Glukoza v krvi - 4,5 mmol/l. CRV - negativen. Lateks test 1:40.

Rentgenski posnetki rok so pokazali izrazito osteoporozo glav metakarpalnih, falangealnih in karpalnih kosti. Cistoidno prosvetljenje in multiple erozije sklepnih površin karpalnih kosti, bolj na levi. Subhondralna skleroza. Opazno zoženje prostorov zapestnih sklepov, manj interfalangealnih in metakarpofalangealnih sklepov. Subluksacija v metakarpofalangealnem sklepu prvega prsta na desni.

Rentgenski posnetki kolenskih sklepov v dveh projekcijah so pokazali izrazito fokalno osteoporozo. Subhondralna skleroza. Opazno neenakomerno zoženje medsklepnih prostorov, bolj na desni.

EKG kaže izrazito sinusno tahikardijo. Srčni utrip je 130 utripov na minuto. Normalen položaj električne osi srca, brez patoloških sprememb.

Aktivnost bolezni po DAS28 in DAS4 je bila 4,24 oziroma 2,92, kar ustreza zmerni aktivnosti.

Klinična diagnoza: revmatoidni artritis, seropozitiven, pozna faza, aktivnost II (DAS28 4.24), erozivna (rentgenska faza III), FC II,

Pacientu so bile opravljene dodatne preiskave (ehokardiogram, Holterjev EKG monitoring z analizo variabilnosti srčnega utripa, 24-urno spremljanje krvnega tlaka, dupleksno ultrazvočno slikanje karotidnih arterij, kardiorespiratorni monitoring). 10-letno tveganje za razvoj srčno-žilnih dogodkov je bilo ocenjeno z lestvico SCORE.

Rezultati pregleda: tveganje za smrtno srčno-žilno bolezen po lestvici SCORE je bilo 1,4 %. Ehokardiografija je pokazala znake hipertrofije miokarda levega prekata (indeks miokardne mase levega prekata - 100 g/m2 ⁾, difuzno zmanjšanje kontraktilnosti - iztisni delež (EF) 45 %. Dupleksno skeniranje karotidnih arterij: aterosklerotični plak je bil odkrit desno v bifurkacijskem območju skupne karotidne arterije, ki je stenoziral lumen za 20 % (slika 1-3).

Holterjev EKG monitoring z analizo variabilnosti srčnega utripa: čez dan je bil zabeležen sinusni ritem s povprečno srčno frekvenco 100 na minuto. Opaženo je bilo zmanjšanje SDNN, rMSSD. Kazalniki pNN50 so bili v normalnem območju (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Dnevno spremljanje krvnega tlaka: povprečne dnevne vrednosti krvnega tlaka so bile 146/86 mm Hg. Ponoči so zabeležili zvišanje krvnega tlaka: povprečne nočne vrednosti krvnega tlaka so bile 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorni monitoring je pokazal hudo OSA (indeks apneje-hipopneje 49, normalen manj kot 5).

Pri nekadilcu, ki se ne pritožuje nad bolečinami ali nelagodjem v prsih, nima anamneze hipertenzije in ima normalne vrednosti krvnega tlaka, ki jih je izmeril zdravnik, je skupno tveganje

Kardiovaskularne bolezni so bile redke. Vendar pa je obsežen klinični in instrumentalni pregled razkril tako subklinično aterosklerozo karotidne arterije kot tudi naslednje dejavnike neugodne prognoze:

• hipertrofija levega prekata;
• nočna hipertenzija;
• zmanjšana variabilnost srčnega utripa;
• OSA.

Tako je v obravnavanem primeru celovita analiza pokazala visoko tveganje za srčno-žilne zaplete, v povezavi s katerimi so pacientu prikazani ukrepi brez zdravil in zdravljenje z zdravili, katerih cilj je zmanjšanje tveganja.

Navedeni klinični primer ponazarja potrebo po uporabi sodobnih metod za ocenjevanje kardiovaskularnega tveganja pri tej kategoriji bolnikov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje angine pektoris pri revmatoidnem artritisu

Zdravljenje angine pektoris pri bolniku z RA mora vključevati ne le antianginalna zdravila, temveč tudi zdravila, ki izboljšujejo prognozo [statini, acetilsalicilna kislina, zaviralci ACE (ramipril, perindopril), zaviralci adrenergičnih receptorjev beta v primeru predhodnega miokardnega infarkta].

Pri bolnikih brez kliničnih manifestacij koronarne srčne bolezni sta potrebna korekcija tradicionalnih dejavnikov tveganja in nadzor aktivnosti bolezni z uporabo zdravil, ki spreminjajo potek bolezni. Statine je treba predpisati bolnikom z dislipidemijo in/ali dokumentirano subklinično aterosklerozo; obstajajo dokazi o njihovih protivnetnih učinkih pri bolnikih z rakom pljuč. Zaviralci ACE, glede na več manjših študij, izboljšajo delovanje endotelija pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. V vsakem primeru je ob prisotnosti hipertenzije potrebno antihipertenzivno zdravljenje. Upoštevati je treba morebitne interakcije zdravil (z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) in značilnosti cirkadianega ritma krvnega tlaka pri posameznem bolniku.

Zdravljenje OSA z napravami za stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh med spanjem je učinkovito pri bolnikih v splošni populaciji in se lahko priporoči tudi bolnikom z revmatoidnim artritisom.

Napoved

Ishemična bolezen srca (IHD) je vzrok smrti v 35–50 % primerov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Prognoza je slabša pri visoki aktivnosti revmatoidnega artritisa in zunajsklepnih manifestacijah.

[ 26 ], [ 27 ]