Bolezni, za katere sta značilna uretritis in cervicitis

Pri bolnikih z dokumentiranim uretritisom, pri katerih barvanje po Gramu ne razkrije gramnegativnih znotrajceličnih organizmov, se bolezen razvrsti kot negonokokni uretritis (NGU). C. trachomatis je najpogostejši povzročitelj NGU (v 23–55 % primerov); vendar se razširjenost tega povzročitelja razlikuje med starostnimi skupinami, pri čemer je najnižja razširjenost opažena pri starejših moških. Delež NGU, ki ga povzroča klamidija, se postopoma zmanjšuje. Zapleti NGU pri moških, okuženih s C. trachomatis, vključujejo epididimitis in Reiterjev sindrom. Klamidijska okužba je obvezno prijavljana, ker njeno odkrivanje zahteva pregled in zdravljenje partnerk. Etiologija večine primerov neklamidijske NGU ni znana. Ureaplasma urealitycum in morda Mycoplasma genitalium sta odkriti v tretjini primerov. Specifični diagnostični testi za identifikacijo teh organizmov niso indicirani.

Trichomonas vaginalis in HSV lahko včasih povzročita negonokokni uretritis. Kadar je konvencionalno zdravljenje negonokoknega uretritisa neučinkovito, se uporabijo ustrezne diagnostične in terapevtske metode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potrjen uretritis

Diagnoza uretritisa se šteje za potrjeno, če je prisoten kateri koli od naslednjih znakov:

• mukopurulentni ali gnojni izcedek;
• V razmazu sečnice, obarvanem po Gramu, se pri pregledu z oljno imerzijskim mikroskopom določi več kot 5 levkocitov na vidno polje. Pri diagnosticiranju uretritisa je razmaz, obarvan po Gramu, bolj zaželen kot uporaba hitrih diagnostičnih metod. Barvanje po Gramu je zelo občutljiv in specifičen test za potrditev uretritisa in identifikacijo gonokokne okužbe. Če se pri pregledu razmaza, obarvanega po Gramu, odkrijejo levkociti in znotrajcelični gramnegativni diplokoki, se gonokokna okužba šteje za potrjeno;
• pozitiven test levkocitne esteraze v prvem vzorcu urina ali mikroskopska detekcija več kot 10 levkocitov pri visoki povečavi. Če ni ugotovljen noben od zgornjih kriterijev, je treba zdravljenje prekiniti in bolnika testirati na N. gonorrhoeae in C. trachomatis ter ga v primeru pozitivnih rezultatov spremljati. Če nadaljnji testi odkrijejo N. gonorrhoeae ali C. trachomatis, je treba uvesti ustrezno zdravljenje. Testirati in zdraviti je treba tudi spolne partnerje bolnika.

Empirično zdravljenje simptomov brez potrditve diagnoze uretritisa je priporočljivo le za posameznike z visokim predhodnim tveganjem za okužbo in majhno verjetnostjo nadaljnjega spremljanja, kot so mladostniki z več partnerji. Ko se empirično zdravljenje začne, je treba bolnika zdraviti zaradi gonoreje in klamidije. Partnerje bolnikov, ki se empirično zdravijo, je treba napotiti na oceno in zdravljenje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ponavljajoči se in kronični uretritis

Pred začetkom protimikrobnega zdravljenja mora imeti bolnik objektivne dokaze o uretritisu. Za bolnike s kroničnimi simptomi ali pogostimi recidivi po zdravljenju ni učinkovitih režimov zdravljenja. Bolnike s kroničnim ali ponavljajočim se uretritisom je treba ponovno zdraviti z istim režimom, razen če so zdravljenje zaključili ali so se ponovno okužili z nezdravljenim spolnim partnerjem. V vseh drugih primerih sta potrebna odvzem mokrega vzorca in intrauretralni bris za T. vaginalis. Urološki pregledi običajno ne uspejo izolirati povzročitelja. Če je bolnik upošteval začetni režim zdravljenja in je mogoče izključiti ponovno okužbo, je priporočljiv naslednji režim:

Zdravljenje moških bolnikov z uretritisom

Uretritis ali vnetje sečnice, ki ga povzroči okužba, je značilen po mukopurulentnem ali gnojnem izcedku in pekočem občutku med uriniranjem. Asimptomatska okužba je pogosta. Bakterijska patogena, za katera je bilo klinično dokumentirano, da povzročata uretritis pri moških, sta N. gonorrhoeae in C. trachomatis. Priporočljiva je preiskava za identifikacijo povzročitelja, ker je treba obe okužbi prijaviti in ker identifikacija olajša etiološko zdravljenje in identifikacijo spolnih partnerjev. Če diagnostične metode niso na voljo (npr. Gramscijevo barvanje ali mikroskopija), je treba razmisliti o zdravljenju obeh okužb. Dodatni stroški zdravljenja bolnika z negonokoknim uretritisom za obe okužbi bi morali zdravstvenega delavca spodbuditi k iskanju specifičnega diagnostičnega testiranja. Nova DNK diagnostika lahko izolira patogen v prvem vzorcu urina in je v nekaterih primerih občutljivejša od tradicionalne kulture.

Zdravljenje bolnikov z negonokoknim uretritisom

Vse bolnike z uretritisom je treba pregledati glede gonokoknih in klamidnih okužb. Še posebej priporočljiv je pregled na klamidijo, saj obstaja zadostno število zelo občutljivih in specifičnih diagnostičnih metod, ki lahko olajšajo uspešno zdravljenje in identifikacijo partnerjev.

Zdravljenje uretritisa

Zdravljenje je treba začeti takoj po diagnozi.

Režim z enim odmerkom ima pomembne prednosti, kot sta priročnejši režim jemanja zdravil in možnost neposrednega opazovanja učinka terapije. Pri uporabi režimov z večkratnimi odmerki je treba zdravila dajati v kliniki ali zdravniški ordinaciji. Zdravljenje s priporočenimi režimi povzroči lajšanje simptomov in mikrobiološko ozdravitev okužbe.

Priporočene sheme

Azitromicin 1 g peroralno, enkratni odmerek,

Ali doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 7 dni.

Alternativne sheme

Eritromicin baza 500 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni,

Ali eritromicin etilsukcinat 800 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni.

Ali

Ofloksacin 300 mg 2-krat na dan 7 dni.

Če se uporablja samo eritromicin in bolnik ne more prenašati visokih odmerkov predpisanega eritromicina, se lahko uporabi eden od naslednjih režimov zdravljenja:

Eritromicin baza 250 mg peroralno 4-krat na dan 14 dni,

Ali eritromicin etilsukcinat 400 mg peroralno 4-krat na dan 14 dni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Spremljanje vseh bolnikov z uretritisom

Bolnikom je treba svetovati, naj se vrnejo na ponovni pregled, če se klinični simptomi po zaključku zdravljenja ne izboljšajo ali se ponovijo. Simptomi sami po sebi, brez dokazov ali laboratorijske potrditve vnetja sečnice, niso zadosten razlog za ponovno zdravljenje. Bolnikom je treba naročiti, naj se vzdržijo spolnih odnosov do zaključka zdravljenja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obvestilo partnerjem

Bolniki naj s seboj na pregled in zdravljenje pripeljejo vse spolne partnerje, s katerimi so imeli spolne stike v zadnjih 60 dneh. Etiološka diagnostika lahko pomaga pri prepoznavanju partnerjev. Zato je priporočljivo testiranje na gonorejo in klamidijo.

Priporočeni režim zdravljenja za ponavljajoči se/perzistentni uretritis

Metronidazol 2 grama, peroralno, v enkratnem odmerku

Plus

Eritromicin baza 500 mg peroralno 4-krat na dan 14 dni,

Ali eritromicin etinilsukcinat 800 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni.

Posebne opombe

Okužba z virusom HIV

Gonokokni uretritis, klamidni uretritis in negonokokni neklamidni uretritis prispevajo k okužbi z virusom HIV. Bolnike z okužbo z virusom HIV in ne-gležnjami ušes (NGU) je treba zdraviti enako kot bolnike brez okužbe z virusom HIV.

Zdravljenje bolnikov z mukopurulentnim cervicitisom

Za mukopurulentni cervicitis (MPC) je značilna prisotnost gnojnega ali mukopurulentnega izcedka, vidnega v endocervikalnem kanalu ali na brisu med endocervikalnim pregledom. Nekateri strokovnjaki diagnozo postavijo tudi na podlagi lahke krvavitve iz materničnega vratu. Eno od diagnostičnih meril je povišano število polimorfonuklearnih levkocitov v razmazu materničnega vratu, obarvanem po Gramu. Vendar to merilo ni standardizirano, ima nizko pozitivno napovedno vrednost (PPV) in se v nekaterih klinikah ne uporablja. Številne ženske so asimptomatske, čeprav imajo nekatere nenavaden vaginalni izcedek in nenormalne vaginalne krvavitve (npr. po spolnem odnosu). Vpleteni sta lahko Neisseria gonorrhoeae in Chlamydia trachomatis, čeprav v večini primerov ni mogoče izolirati nobenega od organizmov. V nekaterih primerih mukopurulentni cervicitis postane kroničen kljub ponavljajočim se ciklom protimikrobnega zdravljenja. Ponovitev ali ponovna okužba s C. trachomatis ali N. gonorrhoea ne pojasni kroničnega poteka. Pri mukopurulentnem cervicitisu lahko igrajo vlogo tudi drugi nemikrobiološki dejavniki, kot je vnetje v ektropionu. Bolnice z mukopurulentnim cervicitisom je treba testirati na C. trachomatis in N. gonorrhoeae z uporabo najbolj občutljivih in specifičnih testov. Vendar mukopurulentni cervicitis ni natančen napovedovalec teh okužb; večina žensk s C. trachomatis in N. gonorrhoeae nima mukopurulentnega cervicitisa.

Zdravljenje

Potrebo po zdravljenju je treba določiti na podlagi rezultatov občutljivih testov za C. trachomatis in N. gonorrhoeae, kot so testi amplifikacije DNK, razen če obstaja velika verjetnost okužbe z obema organizmoma ali če je malo verjetno, da se bo bolnik vrnil na zdravljenje. Empirično zdravljenje gonoreje in klamidije je treba priporočiti, če

• v zdravstvenih ustanovah istega geografskega območja se podatki o obolevnosti razlikujejo za več kot 15 % in
• verjetnost, da se bo bolnik vrnil na zdravljenje, je majhna.

Taktike za zdravljenje bolnikov s perzistentnim mukopurulentnim cervicitisom, razen če je vzrok recidiv ali ponovna okužba, niso bile razvite. V teh primerih dodatno protimikrobno zdravljenje ne bo prineslo veliko koristi.

Nadaljnje opazovanje

Priporočljivo je spremljanje okužb, zaradi katerih se bolnik zdravi. Če simptomi vztrajajo, je treba ženskam naročiti, naj se ponovno udeležijo pregleda in naj se vzdržijo spolnih odnosov, tudi če so zdravljenje zaključile.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Upravljanje spolnih partnerjev

Zdravljenje spolnih partnerjev žensk z mukopurulentnim cervicitisom mora biti skladno s spolno prenosljivimi boleznimi, ki so bile pri njih ugotovljene ali za katere obstaja sum. Spolne partnerje je treba obvestiti ter jih pregledati in zdraviti glede spolno prenosljivih bolezni, za katere so bile ugotovljene ali za katere obstaja sum pri bolnici.

Bolnikom je treba naročiti, naj se vzdržijo spolnih odnosov, dokler tako bolnik kot njegov partner ne ozdravita. Ker testiranje ozdravitve na splošno ni priporočljivo, naj se bolniki vzdržijo spolnih odnosov, dokler zdravljenje ni končano (tj. 7 dni po zaužitju enega odmerka zdravila ali po zaključku 7-dnevnega zdravljenja).

Posebne opombe

Okužba z virusom HIV

Osebe z okužbo z virusom HIV in SGC bi morale biti deležne enakega zdravljenja kot bolniki brez okužbe z virusom HIV.