Bolezni dojk: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Mlečne žleze so del ženskega reproduktivnega sistema, tkiva mlečnih žlez pa so tarča steroidnih hormonov jajčnikov, prolaktina, hormonov posteljice in posredno hormonov iz drugih endokrinih žlez v telesu.

Tradicionalno se onkologi ukvarjajo z diagnosticiranjem in zdravljenjem bolezni dojk. Vendar pa so se v zadnjem času porodničarji in ginekologi začeli poglobljeno ukvarjati s problemom benignih bolezni dojk.

Dejavniki tveganja za razvoj bolezni dojk

Trenutno so bili ugotovljeni pogoji, ki prispevajo k nastanku in razvoju bolezni mlečnih žlez, kar omogoča identifikacijo skupine žensk s povečanim tveganjem za nastanek bolezni.

Ker imajo benigne bolezni in rak dojke veliko skupnega v etioloških dejavnikih in patogenetskih mehanizmih, so dejavniki tveganja za njihov razvoj v veliki meri enaki.

Primarnega pomena je dedni dejavnik - prisotnost benignih in malignih bolezni pri sorodnikih po materini liniji.

Eden najpogostejših neželenih dejavnikov je kronični salpingooforitis, saj vnetje moti proizvodnjo spolnih hormonov.

Večina bolnic z različnimi oblikami mastopatije ima patologijo ščitnice. Hipotiroidizem poveča tveganje za mastopatijo za 3,8-krat.

Pomemben vzrok, ki prispeva k razvoju mastopatije, so različne bolezni jeter, žolčnih vodov in žolčnika. Jetra imajo pomembno vlogo pri presnovi presežnih endogenih estrogenov. Pri njihovih boleznih se ta sposobnost zmanjša ali celo izgubi, zaradi česar se vsebnost hormonov poveča.

Od drugih dejavnikov tveganja ima lahko določeno vlogo debelost, zlasti v kombinaciji s sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo. Znano je, da se ob prisotnosti celotne triade tveganje za mastopatijo, pa tudi za raka dojke, potroji.

Drug dejavnik tveganja za razvoj dishormonalnih sprememb v mlečnih žlezah je pomanjkanje joda, ki prispeva k motnjam v sistemu hipotalamus-mlečna žleza.

Ženska je zelo izpostavljena tveganju, da zboli zaradi stresa, nevroze, depresije, zato je kronični stres eden od dejavnikov pri razvoju mastopatije.

Hormonsko neravnovesje v ženskem telesu povzroča tudi nepravilna spolna aktivnost, ki lahko prispeva k razvoju patoloških procesov v mlečni žlezi.

Posredni dejavniki tveganja vključujejo odvisnost od alkohola in kajenje.

Tveganje za razvoj bolezni dojk se lahko poveča zaradi izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju.

Poškodbe in mikrotravme mlečne žleze imajo lahko resne posledice za razvoj bolezni mlečne žleze.

Umetna prekinitev nosečnosti znatno poveča tveganje za razvoj patologije mlečnih žlez. Po splavu se proliferativni procesi v mlečnih žlezah ustavijo in tkivo se razvija v obratnem smeri. Te regresivne spremembe se pojavljajo neenakomerno, zato lahko struktura žlez pridobi patološki značaj.

Tveganje za razvoj mastopatije in raka dojke se poveča pod vplivom neugodnih dejavnikov, kot so odsotnost nosečnosti ali pozna prva nosečnost, odsotnost dojenja.

Ženske, ki so rodile dva otroka pred 25. letom starosti, imajo trikrat manjše tveganje za razvoj bolezni dojk v primerjavi s tistimi, ki so imele le enega otroka. Pomemben dejavnik tveganja za raka je tudi starost: incidenca raka dojk se s starostjo povečuje in po mnenju nekaterih avtorjev doseže do 30 % do 75. leta starosti.

Ugotovljena je bila povezava med povečanim tveganjem za bolezen in zgodnjim nastopom menstruacije ter poznim prenehanjem menstruacije.

Med dejavnike, ki imajo zaščitni učinek, spadajo zgodnji porod (20–25 let), dojenje in število porodov (več kot dva) s polno laktacijo.

Pogosto so vzročni dejavniki medsebojno povezani, kar ustvarja splošno neugodno ozadje. Kompleksnost ocenjevanja vseh vzročnih dejavnikov narekuje potrebo po rednem celovitem pregledu (samopregled mlečnih žlez, mamografija, posvet z mamologom) za vsako žensko.

Diagnoza bolezni dojk

Klinični pregled

Pregled se začne z analizo anamneze. Podatki o dejavnikih tveganja za bolezni dojk so zelo pomembni za razumevanje vzrokov za njihov nastanek.

Nato navedejo pritožbe, čas njihovega pojava, povezavo z menstrualnim ciklom, prisotnost izcedka iz bradavic, njihovo barvo, konsistenco, trajanje in konstantnost.

Objektivni pregled vključuje inšpekcijski in ročni pregled, ki določa stopnjo tvorbe žlez, obliko, velikost, stanje kože in bradavice.

Izvaja se površinska in globoka palpacija žlez in bezgavk; razkriva se prisotnost zbitin in njihova narava. Posebna pozornost je namenjena obstoječim vozličastim formacijam.

Palpacija se izvaja v navpičnem in vodoravnem položaju pacientke. Palpacija omogoča določitev lokacije tumorja, njegove velikosti, meja, konsistence in odnosa do spodaj ležečih tkiv. Najprej se izvede z rahlim dotikom blazinic 2., 3. in 4. prsta, ki so ravno položene na otipljivo mlečno žlezo. Nato se nadaljuje s globljo palpacijo, ki pa mora biti tudi neboleča. Palpacija mlečne žleze v vodoravnem položaju lahko znatno olajša diagnozo minimalnih tumorjev, pa tudi njihovo razlikovanje od dishormonske hiperplazije. V tem položaju celotna mlečna žleza postane mehkejša, kar omogoča odkrivanje majhnih področij zgoščenosti v njej. Poleg tega pri vodoravnem položaju pregledane ženske področja dishormonske hiperplazije postanejo mehkejša na dotik ali pa sploh niso določena, medtem ko tumorsko vozlišče ne spremeni svoje konsistence v primerjavi s pregledom stoje.

Lestvica za ocenjevanje sprememb, odkritih v mlečnih žlezah

Šifra	Značilnosti palpiranih območij	Klinični zaključek
3	V eni ali obeh mlečnih žlezah so lokalizirana območja zbijanja jasno opredeljena na ozadju difuznega	Lokalizirana fibroadenomatoza na ozadju difuzne
2	V eni ali obeh materničnih žlezah se na ozadju difuzne fibroadenomatoze določijo zbita območja brez jasnih kontur.	Lokalizirana fibroadenomatoza na ozadju difuzne
1	V eni ali obeh mlečnih žlezah so zaznana drobnozrnata območja difuznega zbijanja.	Difuzna cistična ali fibrozna fibroadenomatoza
0	Pri palpaciji je struktura žlez enotna.	Odsotnost fizičnih znakov patološkega procesa

Objektivna ocena stanja žlez temelji na podatkih pregleda in palpacije ter mamografskih, ultrazvočnih in drugih posebnih študijah tkiva mlečnih žlez.

Laboratorijske in instrumentalne metode raziskovanja bolezni mlečnih žlez

Laboratorijske metode

Obvezna sestavina celovitega pregleda bolnic z boleznimi dojk je določitev individualnega hormonskega statusa ženske; najprej raven prolaktina in estrogena.

Za preučitev verjetnosti razvoja patoloških procesov v mlečnih žlezah je bila v zadnjih dveh desetletjih predlagana definicija tumorskih markerjev. Podatki iz literature kažejo na povečano raven tumorskih markerjev v skupinah žensk z izrazitimi difuznimi oblikami mastopatije. Bolj smiselno je določiti vlogo markerjev pri napovedovanju pojava patologije mlečnih žlez pri bolnicah z genetskimi ali anamnestičnimi dejavniki nagnjenosti k malignemu procesu ali s proliferativnimi oblikami mastopatije.

Tumorski markerji, kot so karcinoembrionalni antigen (CEA), visokomolekularni antigeni CA-125 in CA19-9 ter mucinu podoben antigen, povezan z rakom (MRA), omogočajo spremljanje učinkovitosti zdravljenja.

Metode sevanja

Mamografija. Natančnost mamografske diagnostike se giblje med 75 in 95 %. Visok odstotek lažno negativnih rezultatov je posledica dejstva, da je pri mladih ženskah, zlasti med dojenjem, vozlišča in tumorje težko razlikovati na gostem ozadju žleze. Zaradi tega se mamografije pri ženskah, mlajših od 30 let, ne izvaja. Odkrivanje tumorja na ozadju mastopatije je zelo težko. V teh pogojih se tumorsko vozlišče odkrije v največ 50 % primerov. Najmanjša velikost tumorja, odkritega z mamografijo, je 0,5–1,0 cm.

Priporočljivo je, da se ta študija izvede 5. do 12. dan menstrualnega cikla.

Rentgensko mamografijo je treba opraviti pri ženskah, starejših od 35 let, v primerih, ko tumor ni jasno otipljiv; ko je tvorba lokalizirana neposredno za bradavico; z razvitim premamarnim maščobnim tkivom; izrazitimi involucijskimi spremembami v tkivu mlečne žleze; kot presejalno metodo pregleda (slika 15.2).

Trenutno se ženskam, starejšim od 40 let, priporoča mamografijo vsaki 2 leti, po 50. letu pa vsako leto. Če se odkrijejo lokalne kompaktacije, določene s palpacijo, se mamografija izvaja pri ženskah vseh starosti.

Pnevmomamografija se uporablja za izboljšanje konturiranja bezgavke, ki se nahaja globoko v tkivu dojke, pa tudi pri tumorjih, ki se nahajajo na obodu žleze (na robu prsnice, v projekciji subklavijskih in aksilarnih odrastkov), pri katerih je pridobitev rentgenske slike težka. Rentgenski pregled se izvede po vnosu 200-500 ml dušikovega oksida skozi več igel, ki se nahajajo v različnih kvadrantih mlečnih žlez.

Pnevmocistografija je dodatna diferencialno-diagnostična metoda za cistične oblike fibroadenomatoze in cistadenopapilomov. Po punkciji ciste in evakuaciji njene vsebine se v votlino vnese 10 ml zraka. Rentgenska slika omogoča sledenje strukturi sten ciste in relief njene notranje površine.

Duktografija ali galaktografija je metoda, ki se uporablja za diagnosticiranje neotipljivih duktalnih tumorjev. Informativna vsebnost te metode je 80–90 %.

Elektroradiografija (kserografija) je informativna metoda, vendar je njena pomanjkljivost visok odmerek sevanja, ki je 3-krat večji od odmerka pri običajni mamografiji.

Ehografija. Prednost tej diagnostični metodi je treba dati: pri pregledu bolnikov, mlajših od 30 let, kadar je lezija lokalizirana na območjih mlečne žleze, ki so za mamografijo težko dostopna (subklavijski odrastek, submamarna guba, retromamarni prostor, aksilarni odrastek), pri diferencialni diagnostiki solidnih in cističnih formacij, pri izvajanju ciljne punkcijske biopsije. Informacijska vsebnost metode je 87-98%.

Mamografija in ultrazvok sta komplementarni metodi.

Računalniška tomografija. Zelo informativna metoda za pregled bolnikov z nejasnimi podatki konvencionalne tomografije in "gostimi" mlečnimi žlezami. Računalniška tomografija omogoča odkrivanje tumorjev do 2 mm, oceno njihovega širjenja in diferencialno diagnostiko mastopatije in malignih neoplazem.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI). Neškodljivost postopka v kombinaciji z dobro izvedbo odsekov v poljubni smeri nam omogoča, da menimo, da bo postal ena vodilnih metod. Vendar pa tako zgodnji znak raka, kot so mikrokalcifikacije, pri MTP ni viden.

Transiluminacija (diafanoskopija). Metoda temelji na oceni struktur mlečne žleze v prepuščeni svetlobi. Pregled se izvaja v zatemnjenem prostoru. Vir svetlobe se namesti pod mlečno žlezo in vizualno se pregleda struktura organa. Sodobne naprave za diafanoskopijo uporabljajo televizijsko kamero in monitor, ki omogočata povečanje kontrasta slike. Nedvomne prednosti metode diafanoskopije vključujejo neinvazivnost, odsotnost ionizirajočega sevanja, stroškovno učinkovitost in preprostost pregleda. Vendar metoda ni dovolj občutljiva. Pričakuje se njen nadaljnji razvoj z računalniškim vrednotenjem rezultatov in uporabo laserjev z nizko sevalno energijo.

Histološke metode

Punkcijska biopsija je vstavitev igle v debelino zbitega tkiva in aspiracija delcev tkiva skoznjo. V 80–85 % primerov citološki pregled punkcij omogoča postavitev diagnoze. Pri dishormonalni hiperplaziji punkcijska biopsija omogoča ugotavljanje stopnje proliferacije in atipije epitelija ter odkrivanje prisotnosti cistične votline.

Ekscizijska biopsija vključuje izrezovanje odkrite bulice skupaj z delom okoliškega tkiva. Če se odkrijejo benigne spremembe v mlečni žlezi, je tak poseg terapevtski in profilaktični.

Trepanobiopsija se izvaja s posebnimi iglami, ki omogočajo pridobitev zadostnega števila tkiv za histološki pregled. Trepanobiopsija lahko poveča tveganje za diseminacijo tumorja. Zato jo je treba opraviti tik pred začetkom protitumorskega zdravljenja in ne kot rutinski pregled pri vseh bolnicah z otipljivim tumorjem. Informativnost te metode za raka dojke je približno 95 %.

Citološki pregled izcedka iz bradavice omogoča odkrivanje malignih celic v intraduktalnih tumorjih.

Od naštetih metod so danes praktičnega pomena naslednje: rentgenska mamografija, ultrazvok mlečnih žlez, punkcijska in ekscizijska biopsija, citološki pregled izcedka iz bradavic. Preostale metode se v vsakdanji praksi redko uporabljajo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]