Bradavice: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Bradavice (verrucae vulgaris) so pogoste mehke epidermalne izrastke, povezane z okužbo s humanim papiloma virusom. Pojavijo se lahko kjer koli na telesu. Diagnoza se postavi s pregledom. Bradavice je mogoče odstraniti z izrezovanjem, kauterizacijo, krioterapijo, tekočim dušikom, injekcijami ali lokalnim zdravljenjem bradavic.

Kaj povzroča bradavice?

Trenutno je identificiranih vsaj 60 vrst humanega papiloma virusa. Nobena od njih ni strogo specifična za določeno vrsto bradavice. Vendar pa se pri navadnih bradavicah najpogosteje pojavlja tip 2, pri ravnih bradavicah tip 3, pri plantarnih bradavicah tip 1 (v primeru mozaičnih bradavic tip 4) in pri kondilomih tipa 6 in 11.

Bradavice so pogoste, v kateri koli starosti, vendar se najpogosteje pojavijo pri otrocih, skoraj nikoli v starosti. Bradavice povzroča okužba s humanim papiloma virusom (HPV), pri čemer je vsaj 70 vrst HPV povezanih s kožnimi lezijami. Travma in maceracija olajšata začetno penetracijo v povrhnjico. Domneva se, da lokalni in sistemski imunski dejavniki vplivajo na širjenje okužbe. V nevarnosti so bolniki z zmanjšano imunostjo, kot so tisti z virusom HIV in po presaditvi ledvic, ko se lahko razvijejo obsežne lezije, ki jih je težko zdraviti. Humoralna imunost zagotavlja odpornost proti HPV, celična imunost pa vodi do regresije.

Patomorfologija bradavic

Značilni znaki so hiperkeratoza, včasih s področji parakeratoze, papilomatoza. Epitelijski izrastki so dolgi in s konci usmerjeni od periferije do središča lezije, nameščeni radialno glede nanjo. Celice zgornjega dela spinaste in granularne plasti so vakuolizirane, ne vsebujejo keratohialinskih granul. Njihova jedra so bolj okrogla, ostro bazofilna, obdana s svetlim robom.

Elektronska mikroskopija v teh celicah razkrije virusne delce. Vendar takšne celice niso vedno prisotne. Praviloma v dermisu ni sprememb, vendar se v obdobju regresije izpuščaja v njem pojavita mononuklearna infiltracija in eksocitoza, kar nekateri avtorji smatrajo za imunsko reakcijo.

Navadne bradavice

Navadna bradavica se razlikuje od različnih papilomatoznih izrastkov, od katerih se razlikuje po prisotnosti zgoraj opisanih vakuoliziranih celic, pa tudi po radialni razporeditvi epidermalnih izrastkov.

Ploske bradavice

Za ploske bradavice je značilna citoza in hiperkeratoza z večjim številom vakuoliziranih celic v zgornjem delu trnaste in zrnate plasti ter v stratum corneumu, kar ji daje videz košare. Bazalna plast včasih vsebuje veliko količino melanina.

Ploska bradavica se od navadne bradavice razlikuje po odsotnosti papilomatoze, parakeratoze in izrazitejši vakuolizaciji celic. Zaradi slednje je ploska bradavica podobna verruciformni epidermodisplaziji Lewandowsky-Lutz, vendar WF Lever (1975) opaža izrazitejšo piknozo jeder pri verruciformni displaziji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plantarne bradavice

Prisotna je izrazita hiperkeratoza in parakeratoza z velikimi, okroglimi, ostro bazofilnimi jedri v stratum corneumu. V svežih lezijah zgornjega dela trnaste in granularne plasti lahko opazimo veliko število vakuoliranih celic. Histološka slika je podobna sliki navadne bradavice, vendar jo odlikuje bolj izrazita hiperkeratoza in parakeratoza ter veliko število vakuoliranih celic.

Koničasti kondilomi

Pri koničastih kondilomih je stratum corneum sestavljen iz parakeratotičnih celic, zrnata plast pa je odsotna. Epidermis je v stanju akantoze in izrazite papilomatoze z odebelitvijo in podolgovanjem razvejanih epidermalnih izrastkov, kar spominja na psevdoepiteliomatozno hiperplazijo. Značilna je vakuolizacija zgornjih plasti epidermisa, zaradi česar so podobne navadnim bradavicam. Dermis je močno edematozen, njegove žile so razširjene, opazni so žariščni vnetni infiltrati. Orjaški kondilomi na prvi pogled spominjajo na rakavi tumor zaradi globoke potopitve epitelijskih pramenov v dermis, vendar lahko temeljit pregled ugotovi benigno naravo procesa.

Virus se razmnožuje le v visoko diferenciranem epiteliju, zaradi česar ga je težko dobiti v kulturi. Z uporabo reakcije hibridizacije in situ je bilo dokazano, da se virusna DNK sintetizira v zgornjih plasteh spinaste plasti, v celicah granularne plasti pa pride do popolne kapsidne frilacije. Okužbo olajšajo mikrotravme epitelijskega pokrova in zmanjšana celična imunost, kar potrjuje povečana pojavnost bradavic pri stanjih imunske pomanjkljivosti, vključno s tistimi, ki jih povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti. Orjaške bradavice se razvijejo zaradi hiperhidroze, fimoze in drugih motenj.

Kako se pojavijo bradavice?

Bradavice so poimenovane glede na njihovo lokacijo in klinične manifestacije; različne oblike so povezane z različnimi tipi HPV.

Navadne bradavice (vulgarne bradavice) povzročajo HPV 1, 2, 4, 27 in 29. Simptomi se ne pojavijo, včasih se pojavi blaga bolečina, še posebej, če se bradavice nahajajo na mestih, ki so izpostavljena pritisku, na primer na stopalih. Bradavice imajo jasno definirano, okroglo ali neenakomerno obliko. Elementi so hrapavi, trdi, svetlo sive, rumene, rjave ali sivo-črne barve, premera 2-10 mm, najpogosteje se pojavijo na prstih, komolcih, kolenih, obrazu. Bradavice nenavadne oblike, na primer na nogi, se najpogosteje pojavijo na glavi, vratu, zlasti na bradi.

Nitaste bradavice (papilomi) so dolge, ozke in se običajno oblikujejo na vekah, obrazu, vratu ali ustnicah. Prav tako so asimptomatske. Ta vrsta je benigna in jo je enostavno zdraviti.

Ploske bradavice, ki jih povzročajo HPV tipi 3, 10, 28 in 49, so gladke, rumeno-rjave papule z ravnim vrhom, ki se najpogosteje pojavljajo na obrazu. Najpogostejše so pri otrocih in mladih odraslih. Običajno niso moteče, vendar jih je težko zdraviti.

Palmarne in plantarne bradavice, ki jih povzroča HPV1, se zaradi pritiska lezije sploščijo in so obdane z odebeljeno kožo. Lezije so pogosto občutljive, kar povzroča nelagodje pri hoji. Bradavice lahko ločimo od otiščancev in kurjih očes po prisotnosti točkovne krvavitve, ko so poškodovane. Bradavice naj bi bile boleče, če jih pritisnemo s strani, otiščanci pa so boleči, če jih pritisnemo neposredno, vendar je to nezanesljiv znak.

Mozaične bradavice so papule, ki nastanejo z združitvijo neštetih majhnih, tesno razporejenih bradavic na stopalih.

Tako kot druge plantarne bradavice so pogosto boleče.

Periungualne bradavice se pojavljajo kot odebeljene, režaste, cvetači podobne lezije okoli nohtne plošče. Povrhnjica je pogosto poškodovana in razvije se paronihija. Ta vrsta bradavice je pogosta pri bolnikih, ki si grizejo nohte.

Koničaste bradavice (kondilomi) se pojavijo kot gladke ali žametne papule v anogenitalnem in pararektalnem predelu, na sramnih ustnicah ali penisu. Tipa HPV 16 in 18 sta glavna vzroka za raka materničnega vratu. Običajno so asimptomatski.

Vrste bradavic

Navadne bradavice so posamezne ali majhne večkratne, goste, ostro definirane nodularne oblike brez znakov vnetja, z neenakomerno papilomatozno površino, barve normalne kože ali sivkasto rumene. Nahajajo se predvsem na hrbtni strani rok in nog, vključno z okolico nohtnih plošč in pod njimi, lahko pa so na katerem koli predelu kože, na rdečem robu ustnic, sluznici ustne votline. Bradavica, ki se pojavi prva, je večje velikosti.

Ploske bradavice so za razliko od običajnih številnejše, manjše, imajo gladko površino in se razvijejo predvsem pri otrocih in mladih ženskah. Nahajajo se predvsem na obrazu in rokah, kolenskih sklepih, pogosto linearno, kot posledica Koebnerjevega fenomena.

Plantarne bradavice so značilne po ostri bolečini, globoki legi, veliki velikosti (do 2 cm v premeru), izrazitih poroženelih plasteh, po odstranitvi katerih se razkrije papilarna, pogosto krvaveča površina. Teh bradavic je običajno malo. Nahajajo se na mestih največjega pritiska. Kožni vzorec na območju bradavic je moten. Pri tesni razporeditvi posameznih bradavic lahko lezija dobi mozaični značaj.

Koničasti kondilomi so mehke papilomatozne izrastke, ki se običajno nahajajo v anogenitalnem predelu in po videzu spominjajo na cvetačo, pogosto z macerirano površino. Opazimo lahko tudi velikanske oblike, ki predstavljajo bradavičaste izrastke, ki se med seboj združijo in tvorijo veliko rožnato ali rdečo lezijo v obliki cvetače, mehke konsistence z lobularno, vlažno, macerirano površino, pogosto s krvavečimi razpokami. Razvijajo se na genitalijah, okoli anusa. Najdemo velikanske kondilome, ki se nahajajo predvsem na glavici penisa. Klinično lahko spominjajo na karcinom. Takšni kondilomi se lahko preoblikujejo v raka. WF Lever in G. Schaumburg-Lever (1983) velikanske kondilome smatrata za bradavičasti epiteliom. PO Simmons (1983) pa meni, da velikanski kondilomi, čeprav lahko uničijo tkivo, histološko ostanejo benigni.

Kako prepoznati bradavice?

Diagnoza temelji na kliničnih manifestacijah; biopsija je redko potrebna. Glavni simptom bradavic je odsotnost kožnega vzorca na njihovi površini, prisotnost črnih pik (zamašenih kapilar) ali krvavitev, ko je površina poškodovana. Pri diagnozi je treba razlikovati med otiščanci, lichen planusom, seboroično keratozo, polipi in ploščatoceličnim karcinomom. DNK tipizacija je na voljo v nekaterih zdravstvenih centrih, vendar običajno ni potrebna.

Kako se znebiti bradavic?

Bradavice lahko nenadoma izginejo, vztrajajo več let ali se ponovno pojavijo na istem ali različnih mestih, tudi po zdravljenju. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k pogostim poškodbam (športniki, mehaniki, mesarji), lahko potek HPV postane trajen. HPV na genitalnem področju je običajno maligni.

Zdravljenje bradavic je namenjeno spodbujanju imunskega odziva na HPV. V večini primerov se to doseže z uporabo dražilnih snovi (salicilna kislina, trikloroocetna kislina, 5-fluorouracil, tretinoin, kantaridin, podofilin).

Te spojine se lahko uporabljajo v kombinaciji ali skupaj s kriokirurgijo, elektrokavterizacijo, kiretažo in laserjem. Neposreden protivirusni učinek zagotavljata bleomicin in interferon a2b, vendar je treba to zdravljenje uporabiti v primeru vztrajnega poteka bolezni. Lokalna uporaba 5-odstotne imikvimodne kreme spodbuja celice k proizvodnji protivirusnih citokinov. Za lokalno zdravljenje se uporabljajo cidofovir, cepiva in kontaktna imunoterapija. Peroralna zdravila vključujejo cimetidin, izotretinoin in cink. V večini primerov je treba kombinirati različne oblike zdravljenja, da se poveča verjetnost uspeha.

Kako se znebiti navadnih bradavic?

Navadne bradavice lahko izginejo v dveh letih, nekatere pa vztrajajo več let. Na voljo so različni načini zdravljenja. Bradavice je mogoče odstraniti z elektrokavterizacijo, kriokirurgijo s tekočim dušikom in pripravki salicilne kisline. Uporaba teh metod se razlikuje glede na lokacijo in resnost lezije. Na primer, 17-odstotna tekoča salicilna kislina se uporablja na prstih na nogah, 40-odstotna pa na podplatih.

Najpogosteje uporabljen topični pripravek je salicilna kislina, ki je na voljo v tekoči obliki kot obliž. Salicilna kislina se nanese ponoči in pusti delovati 8–48 ur, odvisno od prizadetega območja.

Kantaridin se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji (1 %) s salicilno kislino (3 %) in podofilinom (2 %) v kolodijevi osnovi. Kantaridin se odstrani z milom in vodo po 6 urah, kantaridin s salicilno kislino ali podofilinom pa po 2 urah. Pri daljšem stiku s kožo se poveča možnost nastanka mehurjev.

Bradavice je mogoče odstraniti s kriokirurgijo; postopek je boleč, a izjemno učinkovit. Elektrovaporacija s kiretažo in/ali laserska operacija je učinkovita in se uporablja za izolirane lezije, vendar lahko pride do brazgotinjenja. Bradavice se pri 35 % bolnikov v enem letu ponovijo ali razvijejo nove, zato se je treba izogibati metodam, ki povzročajo brazgotinjenje.

Kako se znebiti papiloma?

Zdravljenje vključuje odstranitev s skalpelom, kiretažo ali uporabo tekočega dušika. Pri uporabi tekočega dušika naj bi 2 mm kože okoli bradavice postala bela. Mehurji se lahko pojavijo 24–48 ur po zdravljenju. Pri zdravljenju bradavic na obrazu in vratu je potrebna previdnost, saj se po uporabi tekočega dušika lahko pojavi hipopigmentacija.

Kako se znebiti ravnih bradavic?

Zdravljenje vključuje vsakodnevno nanašanje tretinoina (krema z retinojsko kislino 0,05 %). Če to ni dovolj, je treba dodati kremo s 5 % benzoil peroksidom ali 5 % salicilno kislino. Kremo Imiquimod 5 % se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z lokalnimi pripravki. Na splošno je ploske bradavice težko zdraviti in se jih znebiti.

Kako se znebiti plantarnih bradavic?

Zdravljenje zahteva temeljito mehčanje. Namesti se obliž s 40-odstotno salicilno kislino, ki se pusti delovati več dni. Bradavico zmehčamo in nato uničimo z zamrzovanjem ali uporabo jedkih snovi (30–70 % trikloroocetne kisline). Učinkovita je tudi uporaba CO2 laserja in različnih kislin.

Kako se znebiti periungualnih bradavic?

Bradavice je mogoče učinkovito odstraniti s kombiniranim zdravljenjem s tekočim dušikom in 5-odstotno kremo imikvimod, tretinoinom ali salicilno kislino.

Kako se znebiti trdovratnih bradavic?

Za trdovratne bradavice je na voljo več načinov zdravljenja. Injekcija 0,1 % bleomicina se uporablja za plantarne in periungualne bradavice, vendar lahko povzroči Raynaudov fenomen ali poškodbe žil (zlasti pri injiciranju v koren prsta). Uporabi se lahko interferon (trikrat na teden 35 tednov). Peroralni izotretinoin ali acitretin lahko izboljšata ali odpravita velike lezije. Cimetidin do 800 mg peroralno trikrat na dan se uspešno uporablja, vendar je učinkovitejši v kombinaciji z drugimi zdravili.