Možganska koma

Cerebralna koma je v praksi nevrokirurga primarnega pomena. Razvije se pri kraniocerebralni travmi (KMP), pa tudi pri vnetju možganskega tkiva in njegovih membran, torej pri meningitisu in meningoencefalitisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cerebralna koma pri travmatski poškodbi možganov

Okvarjeno delovanje možganov, ki se razvije s travmatsko poškodbo možganov, je lahko posledica:

1. poškodba lobanje in sekundarna kompresija možganov s kostnimi fragmenti. Najresnejši je zlom baze lobanje, ki ga spremlja krvavitev in iztekanje cerebrospinalne tekočine iz nosu, grla in ušes;
2. kontuzija možganov, torej kontuzijska poškodba možganskega tkiva na mestu udarca in v območju protiudarca. Med udarcem (pretresom možganov) se možgani premaknejo v lobanjski votlini v smeri udarca. Poleg možganskih hemisfer je poškodovano tudi možgansko deblo, pogosto pa prav simptomi možganskega debla postanejo vodilni v klinični sliki možganske kome.

V zgornjih primerih so možne epi-, subduralne, subarahnoidne, intraventrikularne in parenhimatozne krvavitve. Subarahnoidne krvavitve in subduralni hematomi so pogostejši, kar prispeva k dislokaciji možganov in njihovi kompresiji ter razvoju možganske kome.

Motnje krvnega obtoka, hiperkoagulacija, hipoksija, laktacidoza in draženje možganskih ovojnic s krvjo in detritusom so glavni vzroki za moteno zavest in značilnosti kliničnih simptomov možganske kome.

Morfološko se odkrijejo krvavitve in nekroza možganskega tkiva, predvsem na mestu neposredne poškodbe. Z naraščajočim edemom-otekanjem možganov lahko ti pojavi postanejo difuzni do popolnega aseptičnega ali septične (v primeru odprte poškodbe) taljenja.

Kraniocerebralna koma se pogosto razvija postopoma (po nekajurnem lucidnem intervalu), kar je povezano z rastjo intrakranialnega hematoma. V tem primeru popolni izgubi zavesti predhodijo zaspanost, stupor in stupor. Najpomembnejša klinična znaka povečanega intrakranialnega tlaka sta glavobol in simptom bruhanja, ki je del splošnega možganskega sindroma.

Splošne možganske pojave pri možganski komi vedno spremljajo meningealni in fokalni simptomi. Pri travmatski poškodbi možganov so prizadeti možganski živci, v različni stopnji se razvijejo pareza in paraliza. Motnje v ritmu dihanja in pulza so lahko znak poškodbe možganskega debla. Izpah možganov spremlja anizokorija, hipertermija, bradikardija.

Diagnoza travmatske možganske poškodbe (TBI) temelji na anamnezi, M-ehografiji lobanje (odstopanje eho signala več kot 2 mm od osi), računalniški tomografiji ali slikanju z jedrsko magnetno resonanco. Diagnostično spinalno punkcijo je treba izvajati z veliko previdnostjo. EEG in angiografija dopolnjujeta glavni metodi pregleda.

Načela zdravljenja možganske kome pri travmatski možganski možganski poškodbi:

• za zagotovitev vitalnih funkcij se pacient od trenutka prevoza namesti v ležeči položaj na boku ali na hrbtu, pri čemer je glava nujno obrnjena na stran (da se prepreči aspiracija bruhanja ali krvi in cerebrospinalne tekočine v primeru zloma baze lobanje);
• terapija s kisikom ob ohranjanju spontane ventilacije ali med mehansko ventilacijo;
• obnova volumna krvi v krvnem obtoku in mikrocirkulacije v žilah z uporabo nadomestkov plazme (albumin, reopoliglucin);
• nevrovegetativna blokada;
• antibiotiki širokega spektra (v nekaterih primerih deksazon - kot sredstvo za preprečevanje edema in otekanja);
• Nevrokirurški poseg se izvede nujno ob potrditvi hematoma, vdrtih ali zdrobljenih zlomov lobanjskih kosti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cerebralna koma zaradi vnetja

Primarno vnetje možganov pri otrocih se lahko kaže v obliki meningitisa (vnetje mehke membrane), encefalitisa (vnetje parenhima), meningoencefalitisa in meningoencefalomielitisa.

Vzroki za možgansko komo vnetne narave so zelo raznoliki. Njihovi povzročitelji so lahko bakterije, virusi, glive in rikecije. Med bakterijsko skupino, meningokoknimi, pnevmokoknimi, stafilokoknimi in streptokoknimi, pa tudi tuberkulozni meningitis ali meningoencefalitis, se pri otrocih najpogosteje pojavlja meningitis, ki ga povzroča Haemophilus influenzae. Med virusnimi meningitisi v zadnjem času prevladujeta enterovirusna in mumps etiologija seroznega meningitisa.

Vzročniki meningitisa prodirajo v možgansko tkivo predvsem hematogeno, možna pa je tudi limfogena in perinevralna penetracija. Praviloma se vnetni proces hitro razvija, klinične manifestacije meningitisa pogosto postanejo največje do 3. do 4. dne (razen pri tuberkulozi).

Glavni patogenetski dejavniki, ki določajo simptome možganske kome, so edem-otekanje možganov, hipoksija, toksično-hipoksična poškodba celic. Na mestu vnetja opazimo distrofične in nekrotične spremembe. Splošni možganski in meningealni simptomi se pojavijo na ozadju febrilne reakcije, zunanjih manifestacij specifične nalezljive bolezni. Pri encefalitisu (meningoencefalitisu) se pojavi tudi izrazita okvara zavesti in pojav žariščnih simptomov. Najpogosteje so prizadeti kranialni živci.

Pri diagnosticiranju možganske kome, ki jo spremlja poškodba možganov, se uporablja celoten spekter standardnih študij, vključno z obvezno spinalno punkcijo z mikroskopijo, biokemijsko preiskavo in kulturo cerebrospinalne tekočine.

Cerebralna koma te etiologije se zdravi na naslednji način:

• ciljno usmerjeno antibakterijsko in protivirusno zdravljenje, katerega izbira je odvisna od diagnoze bolezni. Običajno se uporabljajo intramuskularna in intravenska pot dajanja zdravil. Odmerek antibiotikov je določen z njihovo sposobnostjo prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado v patoloških pogojih. V zvezi s tem se na primer penicilini dajejo v visokih odmerkih;
• boj proti možganskemu edemu (diuretiki, nadomestki plazme, GCS) in njegovi hipoksiji (terapija s kisikom, umetno prezračevanje);
• razstrupljanje (infuzija tekočin v volumnu 20-50 ml/kg na dan);
• simptomatska terapija (antikonvulzivi v prisotnosti konvulzij, nevrovegetativna blokada v primeru vznemirjenosti, antipiretično zdravljenje itd.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]