Meningitis

Meningitis je vnetje možganskih ali hrbteničnih membran. Bolezen je pogosto nalezljive narave in je ena najpogostejših nalezljivih bolezni osrednjega živčnega sistema.

Skupaj z membranami je v proces lahko vključena tudi možganska snov (meningoencefalitis). Celotna klinična slika meningitisa se lahko razvije hitro - v nekaj urah ali dneh (akutni meningitis) ali v daljšem časovnem obdobju (subakutni ali kronični meningitis).

Sindrom akutnega aseptičnega meningitisa je zmerno huda, samoomejujoča virusna okužba, ki povzroča vnetje možganskih ovojnic. Encefalitis je vnetje možganskega tkiva, ki ga običajno spremljajo okvarjena zavest, kognitivne motnje ali žariščni nevrološki simptomi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija meningitisa

Virusi so najpogostejši povzročitelji akutnega aseptičnega meningitisa. V velikih državah (ZDA) letno registrirajo 8–12 tisoč primerov. Uvedba sodobnih diagnostičnih sistemov, ki temeljijo na metodah molekularne tipizacije, je omogočila identifikacijo povzročitelja v 50–86 % primerov.

Enterovirusi veljajo za vzrok 80–85 % vseh primerov meningitisa virusne etiologije. Najpogosteje so prizadeti novorojenčki in otroci zaradi pomanjkanja specifičnih protiteles. V Evropi (Finska) incidenca otrok v prvem letu življenja doseže 219 na 100 tisoč ljudi na leto, pri otrocih, starejših od enega leta, pa 19 na 100 tisoč.

Arbovirusi so povzročitelji meningitisa, ki ga prenašajo žuželke, in predstavljajo približno 15 % vseh primerov bolezni. Prav ta skupina patogenov je odgovorna za pojav primerov klopnega encefalitisa.

Herpesvirusi veljajo za vzrok 0,5–3,0 % vseh aseptičnih meningitisov, ki se pogosto pojavijo kot zaplet primarnega genitalnega herpesa (HSV 1 – virus herpes simpleksa tipa 2) in zelo redko – s ponavljajočim se. Pri bolnikih z imunskimi motnjami lahko meningitis povzročijo citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HSV tipa 1 in 6. Najhujši potek virusnega meningoencefalitisa pri bolnikih brez imunoloških motenj je povezan z okužbo s HSV tipa 2; pri bolnikih z imunskimi motnjami postane vsaka virusna nevroinfekcija smrtno nevarna.

Bakterije so zaradi visoke stopnje umrljivosti zaradi meningitisa, ki ga povzročajo bakterije, pereč problem. Stopnja incidence po svetu se zelo razlikuje od 3 do 46 na 100 tisoč ljudi, stopnja umrljivosti pa se znatno razlikuje glede na povzročitelja, od 3–6 % (Haemophilus influenzae) do 19–26 % (Streptococcus pneumoniae) in 22–29 % (Listeria monocytogenes). Aerobne gramnegativne bakterije (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) in stafilokoki (S. aureus, S. epidermidis) postajajo vse pomembnejši povzročitelji meningitisa pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov, nevrokirurgijo in imunosupresijo. Stopnja umrljivosti zaradi meningitisa, ki ga povzročajo stafilokoki, se giblje od 14 do 77 %.

Glivice. Meningitis, ki ga povzroča Candida, se pojavlja najpogosteje; približno 15 % febrilnih bolnikov z diseminirano kandidozo ima okvaro osrednjega živčevja. Med dejavniki tveganja so onkološke bolezni, nevtropenija, kronične granulomatozne bolezni, sladkorna bolezen in debelost. Meningitis, ki ga povzročajo kriptokoki (Cryptococcus neoformans), se razvije tudi na ozadju imunoloških motenj. Približno 6–13 % bolnikov z aidsom razvije meningitis, ki ga povzroča ta mikroflora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaj povzroča meningitis?

Meningitis lahko povzročijo virusi, bakterije, spirohete, glive, nekateri protozoji in helminti.

Virusi

Enterovirusi, arbovirusi, virus mumpsa, virus limfocitnega horiomeningitisa, herpesvirusi.

Bakterije

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobne gramnegativne bakterije - Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., stafilokoki - S. aureus, S. epidermidis, druge bakterije - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerobi, davici, Mycobacterium tuberculosis.

Spirohete

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Gobe

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogeneza meningitisa

Patogeni lahko prodrejo v subarahnoidni prostor na različne načine, vsak s svojimi patogenetskimi značilnostmi. V večini primerov je nemogoče ugotoviti natančen mehanizem prodiranja bakterij v centralni živčni sistem. Bakterijski meningitis se običajno deli na primarni (bakterije vstopijo v subarahnoidni prostor iz sluznic) in sekundarni (širijo se s stikom iz bližnjih okuženih mest, kot so ORL organi, ali hematogeno, na primer iz pljuč ali drugih oddaljenih okuženih mest). Ko patogeni prodrejo v submukozno plast, vstopijo v subarahnoidni prostor s tokom limfe ali krvi, ki je idealno okolje za njihov razvoj zaradi stabilne temperature, vlažnosti, prisotnosti hranil in odsotnosti humoralnega in celičnega obrambnega sistema proti okužbam zaradi prisotnosti krvno-možganske bariere. Širjenje bakterij v subarahnoidnem prostoru ni omejeno, dokler jih ne fagocitirajo mikroglialne celice, ki delujejo kot tkivni makrofagi v centralnem živčnem sistemu in sprožijo vnetni odziv. Zaradi vnetja se prepustnost kapilar CNS močno poveča, pride do izločanja beljakovin in celic, katerih prisotnost v cerebrospinalni tekočini skupaj s kliničnimi znaki potrjuje prisotnost meningitisa.

Glavni mehanizmi vdora patogenov v centralni živčni sistem

• Kolonizacija sluznic zgornjih dihal s patogeno ali oportunistično floro. Izbira trenutka invazije je povezana z neugodnimi pogoji za mikroorganizem (hipotermija, preobremenitev, maladaptacija), ko patogeni uporabljajo neznan mehanizem za vstop v submukozno plast. S tokom limfe in krvi patogeni vstopijo v subarahnoidni prostor.
• Okvare v celovitosti tkiva in likvoreja kot posledica prirojenih (duralna fistula) ali pridobljenih (zlom bazalne lobanje) motenj (predvsem Streptococcus pneumoniae). Praviloma bolezni predhodi povečana nosna ali ušesna likvoreja.
• Hematogena diseminacija Običajno se pojavi po nastanku primarnega žarišča okužbe v različnih organih in tkivih. Najpogosteje se pojavi na ozadju pljučnice, ki jo povzročajo pnevmokoki, ki imajo genetsko afiniteto do struktur možganskih ovojnic. Poleg tega se lahko pri obsežni hematogeni diseminaciji zaradi embolije pojavijo ishemična žarišča z nastankom mikroabscesov v končnih delih arteriol in kapilar, kar predstavlja tveganje za vključitev možganskega tkiva v vnetni proces in nastanek encefalitičnih žarišč.
• Kontaktna diseminacija. Običajno se pojavi kot posledica širjenja okužb ORL organov, po nevrokirurških operacijah, kot posledica okužbe tkiva pri odprti TBI.
• Nevronska diseminacija. Značilnost nekaterih virusov HSV (virus herpes simpleksa) tipa 1 in 6, VZV (virus skodle).

Mehanizem poškodbe osrednjega živčevja pri virusnih okužbah

Virusi prodrejo v centralni živčni sistem hematogeno (viremija) in nevronsko. Virus mora premagati epitelij, da vstopi v kri; virus vstopi tudi skozi ugrize krvosesnih žuželk. Iz krvi vstopi v regionalne bezgavke in druge organe, vključno s centralnim živčnim sistemom. V večini primerov se virus aktivno razmnožuje v jetrih in vranici, kar ustvarja pogoje za masivno sekundarno viremijo, ki običajno vodi do okužbe centralnega živčnega sistema. Okvaro centralnega živčnega sistema spremlja disfunkcija kortikalnih in stebelnih struktur kot posledica kombinacije neposrednega citopatskega delovanja virusov in imunskega odziva telesa. Vendar pa virusna invazija velja za najpomembnejši sprožilec bolezni. Nevrofagija, prisotnost virusnih antigenov in nukleinskih kislin, se lahko odkrije v možganskem parenhimu. Po encefalitisu lahko nekateri simptomi ostanejo za vedno, čeprav ni virusne invazije. Mikroskopski pregled razkrije demielinizacijo in perivaskularno agregacijo imunskih celic, medtem ko virusi in virusni antigeni niso prisotni. Meningitis in encefalitis sta različni nalezljivi bolezni, vendar ju je včasih zelo težko ločiti. Vsi nevrotropni virusi, z izjemo virusa stekline, lahko povzročijo meningitis, encefalitis in njihovo kombinacijo - meningoencefalitis. Spremembe v klinični sliki bolezni odražajo vključenost različnih delov možganov v infekcijski proces. Zato je v mnogih primerih sprva zelo težko določiti obliko, potek, obseg poškodbe osrednjega živčnega sistema in napovedati izid bolezni.

Mehanizem poškodbe osrednjega živčevja pri bakterijskih okužbah

Ko bakterije vstopijo v subarahnoidni prostor, se hitro razmnožijo in povzročijo vnetje. Limfogeno širjenje običajno vodi do vnetja, ki prizadene predvsem subarahnoidni prostor in ventrikularni sistem. Pri hematogenem širjenju bakterije vstopijo tudi v možganske votline, vendar so sposobne tvoriti tudi majhna difuzno locirana žarišča vnetja v možganih, včasih v obliki velikih žarišč, ki se kmalu manifestirajo kot encefalitični. V skoraj vseh primerih bakterijskega meningitisa opazimo intrakranialno hipertenzijo različnih stopenj resnosti, povezano s hiperprodukcijo cerebrospinalne tekočine in motnjami njenih reoloških lastnosti (povečana viskoznost), edemom intersticija možganske snovi in vaskularno preobremenjenostjo. Visoka stopnja intrakranialne hipertenzije in zbijanje možganske snovi ustvarjata pogoje za herniacijo in dislokacijo možganov v obliki anteroposteriornih, lateralnih in spiralnih premikov, kar znatno moti njegov krvni obtok. Tako mikroorganizmi postanejo sprožilec za razvoj vnetja, ki ga zapletejo intrakranialna hipertenzija in žilne motnje, ki določajo izid bolezni.

Simptomi meningitisa

V večini primerov se infekcijski meningitis začne z nejasnimi opozorilnimi znaki virusne okužbe. Klasična triada meningitisa – vročina, glavobol in okorel vrat – se razvije v nekaj urah do dneh. Pasivna fleksija vratu je omejena in boleča, rotacija in ekstenzija pa ne. V hujših primerih hitra fleksija vratu pri ležečem bolniku povzroči nehoteno upogibanje kolkov in kolen (Brudzinskega znak), poskus ekstenzije kolena s pokrčenimi kolki pa lahko naleti na močan upor (Kernigov znak). Otrdelost vratu, Brudzinskega znak in Kernigov znak se imenujejo meningealni znaki; pojavijo se, ker napetost draži motorične živčne korenine, ki prehajajo skozi vneto meningealno membrano.

Čeprav v zgodnjih fazah bolezni možgansko tkivo še ni vključeno v vnetni proces, lahko bolnik razvije letargijo, zmedenost, epileptične napade in žariščne nevrološke primanjkljaje, zlasti če se bolezen ne zdravi.

Virusni meningitis: simptomi

Bolnikova starost in imunski status, skupaj z značilnostmi virusa, določajo klinične manifestacije okužbe. Pri enterovirusnem meningitisu se bolezen začne akutno, z vročino (38–40 °C), ki traja 3–5 dni, šibkostjo in glavobolom. Polovica bolnikov ima slabost in bruhanje. Vodilni znaki bolezni so okorelost vratnih mišic in fotofobija. Otroci lahko doživijo epileptične napade in elektrolitske motnje. Pri meningitisu, ki ga povzroča HSV tipa 2, poleg simptomov meningitisa (napetost vratnih mišic, glavobol, fotofobija) opazimo še zastajanje urina, senzorične in motorične motnje, mišično šibkost in ponavljajoče se tonično-klonične napade. Poleg tega se pri okužbah, ki jih povzroča virus Epstein-Barr, lahko pojavijo faringitis, limfadenopatija in splenomegalija.

Bakterijski meningitis: simptomi

Značilni znaki so akutni začetek, vročina, glavobol, meningealni sindrom, znaki okvarjenega delovanja možganov (zmanjšana raven zavesti). Treba je opozoriti, da se meningealni sindrom (togost okcipitalnih mišic, pozitivni Kernigovi in Brudzinski simptomi) morda ne pojavi pri vseh bolnikih z meningitisom. Pareza možganskih živcev (III, IV, VI in VII) se opazi pri 10–20 % bolnikov, konvulzije pa pri več kot 30 %. Edem vidnega diska na začetku bolezni se opazi le pri 1 % bolnikov, kar kaže na kronično intrakranialno hipertenzijo in ni pomembno za diagnozo meningitisa. Koma, hipertenzija, bradikardija in pareza tretjega para možganskih živcev kažejo na visoko stopnjo intrakranialne hipertenzije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glivični meningitis: simptomi

Najbolj akutni klinični simptomi se razvijejo pri meningitisu, ki ga povzroča Candida, pri meningitisu drugih etiologij (kriptokoki, kokcidije) pa postopoma. Praviloma se pri bolnikih pojavi vročina, glavobol, meningealni sindrom, poslabša se sposobnost stika z bolnikom, včasih se pojavi pareza možganskih živcev in fokalni nevrološki simptomi. Pri kriptokoknem meningitisu opazimo invazijo vidnega živca z značilno sliko na očesnem ozadju. Za meningitis, ki ga povzročajo kokcidije, je značilen subakutni ali kronični potek, meningealni sindrom je običajno odsoten.

Klasifikacija meningitisa

Razlikujejo se naslednje vrste:

• Virusne okužbe osrednjega živčnega sistema
• Sindrom akutnega aseptičnega meningitisa
• Encefalitis
  • akutno (izzveni v kratkem času - nekaj dneh),
  • kronična (bolezen traja več tednov ali mesecev)
• Meningoencefalitis
• Bakterijske in glivične okužbe osrednjega živčnega sistema

Najpogostejši obliki meningitisa sta bakterijski in aseptični. Akutni bakterijski meningitis je huda bolezen, za katero je značilna prisotnost gnoja v cerebrospinalni tekočini. Bakterijski meningitis napreduje zelo hitro in je brez zdravljenja usoden. Za aseptični meningitis je značilen blažji potek, bolezen običajno izzveni sama od sebe; aseptični meningitis običajno povzročajo virusi, lahko pa ga povzročijo tudi bakterije, glive, paraziti in številni neinfekcijski dejavniki.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnoza meningitisa

Akutni meningitis je resna bolezen, ki zahteva nujno diagnozo in zdravljenje. Prvi nujni diagnostični ukrepi so krvna kultura za sterilnost, pa tudi lumbalna punkcija, ki ji sledi bakteriološka preiskava cerebrospinalne tekočine (barvanje in kultura po Gramu), biokemična analiza, vključno z določanjem ravni beljakovin in glukoze, ter citološka preiskava z diferencialnim številom celic. Če ima bolnik simptome procesa, ki zaseda intrakranialni prostor (fokalni nevrološki primanjkljaj, kongestivna glava vidnega živca, motena zavest, epileptični napadi), je pred lumbalno punkcijo potrebno narediti CT, da se izključi možnost zagozditve ob prisotnosti abscesa ali druge tvorbe, ki zaseda prostor.

Rezultati analize cerebrospinalne tekočine lahko pomagajo pri diagnozi meningitisa. Prisotnost bakterij v obarvanem razmazu ali rast bakterij v kulturi je osnova za postavitev diagnoze "bakterijskega meningitisa". V približno 80 % primerov se v razmazu cerebrospinalne tekočine, obarvanem po Gramu, najdejo bakterije, ki jih pogosto identificiramo že v tej fazi študije. Limfocitoza in odsotnost patogenov v cerebrospinalni tekočini kažeta na aseptični meningitis, čeprav se lahko pojavita tudi pri zdravljenem bakterijskem meningitisu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Analiza cerebrospinalne tekočine pri meningitisu

Za diagnozo meningitisa katere koli etiologije so obvezne lumbalna punkcija z mikroskopijo razmaza cerebrospinalne tekočine, študija koncentracije beljakovin in sladkorja, kultura in druge diagnostične metode.

Virusni meningitis

Tlak v cerebrospinalni tekočini običajno ne presega 400 mm H2O. Za virusni meningitis je značilna limfocitna pleocitoza znotraj 10-500 celic, v nekaterih primerih lahko število celic doseže več tisoč. Nevtrofilci na začetku bolezni (6-48 ur) lahko predstavljajo več kot 50 % celic, v tem primeru nekateri strokovnjaki priporočajo ponovitev lumbalne punkcije po 5-8 urah, da se zagotovi sprememba narave citoze. Koncentracija beljakovin je zmerno povišana (manj kot 100 mmol/l). Raven glukoze je običajno približno 40 % ravni v krvi.

Bakterijski meningitis

Tlak v cerebrospinalni tekočini običajno presega 400–600 mm H2O. Značilna je prevlada nevtrofilcev s citozo 1000–5000 celic na 1 μl, včasih tudi več kot 10.000. Pri približno 10 % bolnikov je citoza na začetku bolezni lahko pretežno limfocitna, najpogosteje se to pojavi pri novorojenčkih z meningitisom, ki ga povzroča L. monocytogenes (do 30 % primerov), z nizko citozo in velikim številom bakterij v cerebrospinalni tekočini. Citoza v cerebrospinalni tekočini je lahko odsotna pri približno 4 % bolnikov z bakterijskim meningitisom, običajno so to novorojenčki (do 15 % primerov) ali otroci, mlajši od 4 tednov (17 % primerov). Zato je treba vse vzorce cerebrospinalne tekočine obarvati po Gramu, tudi če citoze ni. Približno 60 % bolnikov ima znižano koncentracijo glukoze v cerebrospinalni tekočini (<2,2 mmol/l) in razmerje med glukozo v krvi in cerebrospinalni tekočini pod 31 (70 % bolnikov). Koncentracija beljakovin v cerebrospinalni tekočini se poveča pri skoraj vseh bolnikih (> 0,33 mmol/l), kar velja za diferencialno diagnostični znak z nebakterijskim meningitisom pri bolnikih, ki predhodno niso prejemali antibiotikov.

Barvanje razmaza cerebrospinalne tekočine po Gramu velja za hitro in natančno metodo za odkrivanje patogenov v 60–90 % primerov bakterijskega meningitisa, specifičnost metode doseže 100 % in je v korelaciji s koncentracijo specifičnih bakterijskih antigenov in bakterij. Pri koncentraciji bakterij 103 CFU/ml je verjetnost odkrivanja bakterij z barvanjem po Gramu 25 %, pri koncentraciji 105 in več pa 97 %. Koncentracija bakterij se lahko zmanjša pri bolnikih, ki so že prejemali antibiotike (do 40–60 % pri odkrivanju z barvanjem in pod 50 % pri kulturi). Dokazano je, da se je pri novorojenčkih in otrocih z bakterijskim meningitisom in izolacijo bakterij iz vzorca cerebrospinalne tekočine, pridobljenega med diagnostično lumbalno punkcijo, obnovitev sterilnosti cerebrospinalne tekočine v 90–100 % zgodila v 24–36 urah po začetku ustrezne antibakterijske terapije.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Glivični meningitis

Pri meningitisu, ki ga povzroča Candida, pleocitoza v povprečju znaša 600 celic na 1 μl, narava pleocitoze pa je lahko limfocitna in nevtrofilna. Mikroskopija razkrije glivične celice v približno 50 % primerov. V večini primerov je mogoče iz cerebrospinalne tekočine dobiti rast glivic. Pri meningitisu, ki ga povzročajo kriptokoki, ima cerebrospinalna tekočina običajno nizko pleocitozo (20–500 celic), nevtrofilna pleocitoza se opazi pri 50 %, koncentracija beljakovin pa se poveča na 1000 mg % ali več, kar lahko kaže na blokado subarahnoidnega prostora. Za identifikacijo gliv se uporablja posebno barvanje, ki omogoča pozitivne rezultate pri 50–75 %. Pri meningitisu, ki ga povzročajo kokcidije, se opazi eozinofilna pleocitoza, povzročitelj pa se izolira v 25–50 % primerov.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Etiološka diagnoza meningitisa

Virusni meningitis

Z razvojem molekularnih diagnostičnih metod (PCR) se je učinkovitost diagnosticiranja virusnih okužb osrednjega živčnega sistema znatno povečala. Ta metoda identificira konzervativne (značilne za dani virus) odseke DNK ali RNK, ima visoko občutljivost in specifičnost pri preučevanju običajno sterilnih okolij. Zaradi visoke učinkovitosti in hitrosti (študija traja <24 ur) je ta metoda praktično nadomestila virološke in serološke diagnostične metode.

Bakterijski meningitis

Obstaja več metod za potrditev etiologije meningitisa:

• Kontraimunoforeza (trajanje študije je približno 24 ur) omogoča odkrivanje antigenov N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokov skupine B, E. coli. Občutljivost metode je 50–95 %, specifičnost pa več kot 75 % – omogoča odkrivanje antigenov N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokov skupine B, E. coli.
• Lateks aglutinacija (trajanje testa manj kot 15 minut) omogoča detekcijo antigenov N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokokov skupine B in E. coli.
• PCR diagnostika (trajanje testa manj kot 24 ur) omogoča odkrivanje DNK N. meningitidis in L. monocytogenes, občutljivost metode je 97 %, specifičnost pa približno 100 %.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Radiološka diagnostika meningitisa

CT in MRI lobanje se ne uporabljata za diagnosticiranje meningitisa. Vendar pa se ti metodi pogosto uporabljata za diagnosticiranje zapletov te bolezni. Indikacije za uporabo vključujejo nenavadno dolgo obdobje vročine, klinične znake visokega intrakranialnega tlaka, pojav vztrajnih lokalnih nevroloških simptomov ali napadov, povečanje velikosti glave (novorojenčki), prisotnost nevroloških motenj in nenavadno trajanje procesa sanacije cerebrospinalne tekočine. Te študije so najučinkovitejše pri diagnosticiranju likvorjeje pri bolnikih z meningitisom zaradi zloma bazalne lobanje ter pri odkrivanju kopičenja tekočine v lobanji in paranazalnih sinusih.

Zdravljenje meningitisa

Če so prisotni simptomi meningitisa, se antibakterijsko zdravljenje meningitisa začne takoj po krvni kulturi. Če obstaja dvom o diagnozi in potek bolezni ni hud, se lahko predpisovanje antibiotikov odloži do prejema rezultatov krvne kulture cerebrospinalne tekočine.

Ravni beljakovin v cerebrospinalni tekočini < 100 mg/dl pri prvi lumbalni punkciji so pri približno 14 % bolnikov.

OPOMBA: Krvni tlak, citoza in raven beljakovin so približne vrednosti; izjeme so pogoste. PML lahko prevladuje tudi pri boleznih, za katere je značilna limfocitoza, zlasti v zgodnjih fazah virusnih okužb ali tuberkuloznega meningitisa. Spremembe glukoze so manj spremenljive.