Shankroid: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Chancroid (sinonimi: tretja venerična bolezen, mehki šankr, venerični ulkus) se pojavlja v državah Afrike, Azije in Amerike. Vendar pa se okužba lahko vnese tudi zaradi rasti mednarodnih odnosov in turizma.

Chancroid je endemičen na nekaterih območjih Združenih držav Amerike in pojavljajo se posamezni izbruhi. Dokazano je, da je chancroid kofaktor pri prenosu virusa HIV, zato so poročali o visokih stopnjah okužbe z virusom HIV pri bolnikih s chancroidom v Združenih državah Amerike in drugih državah. Približno 10 % bolnikov s chancroidom je lahko sočasno okuženih s T. pallidum in HSV.

Vzroki in patogeneza čankroida. Povzročitelj čankroida je streptobacil Haemophilis Dukrey, ki ga je prvič opisal Ferrary in hkrati O. V. Peterson leta 1887, Ducrey leta 1889, nato N. Krefting leta 1892 in M. Unna leta 1892. Streptobacil je kratka (1,5–2 μm), tanka (0,5–0,6 μm) palica s premerom več zaobljenimi konci in zožitvijo na sredini. Nahaja se posamično ali vzporedno prečno v obliki verig (5–25 palic), po čemer je dobil ime streptobacil. Povzročitelj po videzu spominja na osmice, uteži, redkeje na vrsto kokov. V začetnih fazah bolezni se palica nahaja zunajcelično, v poznih oblikah pa znotrajcelično. Ne vsebuje endotoksinov in ne sprošča toksinov. Mikrob hitro umre pri segrevanju (pri temperaturi 50° C - v 5 minutah). V gnoju bacili ohranijo virulenco do 6-8 dni pri sobni temperaturi, do 10 dni - pri nizki temperaturi.

Epidemiologija čankroida. Okužba se pojavi z neposrednim stikom, izključno med spolnim odnosom. Patogen se nahaja na genitalijah, redkeje na notranji strani stegen, perianalno, redko na materničnem vratu in nožnici. Opisani so čankroidi na ustni sluznici in prstih. Redko se okužba prenaša s predmeti. Pogosteje so prizadeti moški, ženske pa so lahko prenašalke bacilov. Po bolezni ni imunosti. Inkubacijska doba za moške je 2-3 dni, včasih 2-3 tedne, za ženske pa od 2-3 tednov do 3-5 mesecev.

Simptomi čankroida. Na mestu vnosa mikroba se razvije majhna svetlo rdeča lisa. Naslednji dan se nad liso oblikuje papula, nato pa mehur s prozorno vsebino. Vsebina mehurja postane motna in nastane gnojna tekočina. Po 3-4 dneh se pustula odpre in nastane razjeda, ki je rahlo dvignjena nad nivo zdrave kože, nagnjena k periferni rasti in doseže velikost do 1,0-1,5 cm. Razjeda je okrogla, nepravilna, robovi so razjedeni, podkopani, mehka, z neravnim mehkim dnom. Dno je prekrito z rumenkasto sivo prevleko. Robovi razjede so dvignjeni in imajo oster vnetni rob. Palpacija pokaže, da ima dno razjede mehko konsistenco. Razjede v zarezi so izjemno zgoščene. Streptobacili se odkrijejo v gnojnem izcedku čankroida. Pri moških je razjeda boleča, pri ženskah pa je bolečina lahko odsotna ali neznatna. Število razjed se lahko poveča zaradi avtoinokulacije. Primarna razjeda se lahko nahaja v središču, okoli nje pa se oblikujejo "hčerinske" mehke razjede. Napredovanje se ustavi po 2-4 tednih, gnojni izcedek, število razjed in vnetni proces se postopoma zmanjšujejo, posledično razjede granulirajo in nastanejo brazgotine. Brez zapletov se šankroid zaceli v 1-2 mesecih.

Poleg tipičnih oblik šankroida ločimo tudi druge atipične sorte:

• dvignjen šankroid, pri katerem se dno razjede dvigne zaradi granulacije, zaradi česar se razjeda rahlo dvigne nad površino okoliške kože;
• serpentinozni šankroid, za katerega je značilna počasna periferna rast enega od robov razjede;
• folikularni šankroid, ki nastane kot posledica prodiranja patogena v izločevalne kanale lojnic ali lasnih mešičkov, kar vodi do nastanka enojnih in večkratnih vozličkov, v središču katerih so globoke razjede z gnojnim izcedkom;
• lijakasti šankroid - se redko pojavlja na koronarnem žlebu penisa, je omejen, v obliki stožca z zbitjem, na dnu je razjeda, vrh pa prodre v podkožno tkivo;
• difteritični šankroid, pri katerem je razjeda globoka, dno pa je prekrito z gosto umazano rumeno fibrinoidno prevleko. Traja dolgo časa;
• impetiginozni šankroid, za katerega je značilen pojav mehurjev, ki vztrajajo dlje časa. Vsebina se izsuši in tvori skorjo. Po odstranitvi skorje se razkrije: globoka razjeda;
• herpetični šankroid, klinično podoben preprostemu vezikularnemu lišaju. Nagnjen je k avtoinokulaciji. Razvije se dimeljski limfadenitis. V vsebini veziklov se nahajajo streptobacili;
• nodularni šankroid - na dnu lezije se palpira zbijanje;
• šankroid, za katerega je značilen pojav bolečih razpok z izrazito reakcijo. Lokaliziran je v kožnih gubah;
• gangrenozni šankroid, ki nastane kot posledica prodiranja anaerobnih mikrobov in fusospiriloze. Razjede v tem primeru rastejo periferno, globoka tkiva se razpadajo, kar ima za posledico razjede z spodkopanimi robovi, pod njimi pa globoke prehode, kar lahko pri moških povzroči uničenje kavernoznih teles in posledično amputacijo penisa s hudo krvavitvijo;
• fagedenični šankroid, ki se od gangrenoznega razlikuje po odsotnosti demarkacijske črte in napredovanju gangrene navznoter in vzdolž oboda. Pojavijo se mrzlica, telesna temperatura se dvigne, včasih pa se razvije sepsa.
• mešani šankroid, ki se razvije kot posledica sočasne ali zaporedne penetracije streptobacila in blede trepopeme. V tem primeru se najprej pojavi šankroid, nato pa sifilis. Nastanek šankroidne razjede se pojavi v 2-3 dneh, sifilistična razjeda pa v 3-4 tednih. Pomembno je odkrivanje patogenov.

Zapleti čankroida. Limfangitis je pogost zaplet čankroida, saj so v proces vključene limfne žile zadnjega dela penisa pri moških in sramnih ustnic pri ženskah. Žrela postane gosta vrvica, ki ni povezana s kožo in poteka od razjede do bezgavk. Koža postane hiperemična in otekla, vendar se tvorijo gosti vozlički. Lahko se raztopijo ali razjedijo.

Bubo. Opažen pri 40-50 % bolnikov. Pojavi se 2-4 tedne po prodiranju streptobacila v regionalne bezgavke, najpogosteje v dimeljske bezgavke. Razvoj bubosa pospešujeta fizični napor in uporaba kavterizirajočih zdravil. V patološki proces je vključena ena ali več bezgavk. Z razvojem periadenitisa se lahko bezgavke združijo med seboj in tvorijo konglomerate. Koža nad bezgavko je hiperemična, edematozna, boleča, telesna temperatura se dvigne in pojavi se slabo počutje. Kasneje vnetje popusti, središče se zmehča in pojavijo se pojavi nihanja. Koža postane tanjša in se poslabša, iz nastale votline se sprosti velika količina gnoja, pomešanega s krvjo, včasih votlina granulira in nastane brazgotina. Pogosto se bubo spremeni v veliko razjedo, pogosto obdano z novimi lezijami (hankrotični bubo). Pri nekaterih žrtvah je proces počasen, z nastankom hladnih abscesov se oblikujejo globoki, fistulozni prehodi (goitrozni bubo). Adenopatija se lahko pojavi več tednov ali mesecev po zdravljenju.

Fimoza. Razvije se kot posledica nastanka več razjed na notranji plasti kožice ali vzdolž njenega roba, kar poveča velikost penisa zaradi otekanja kožice. Koža postane hiperemična, odprtina prepucialne vrečke se zoži, opazimo pa obilen gnojni izcedek, povišano telesno temperaturo in bolečino.

Parafimoza. Redko se razvije, pride do prisilnega ovijanja edematozne kožice za glavico, kar stisne penis v glavičnem žlebu in povzroči moten krvni obtok. Glava penisa nabrekne, poveča se v volumnu, barva postane modrikasta, razvije se huda bolečina, lahko se tvori nekroza glavice in kožice.

Laboratorijska diagnostika. Za odkrivanje streptobacilov so potrebne razjede in gnojni izcedek iz odprtih ali neodprtih bezgavk (bubonov). Za to se območja, s katerih se bo odvzel material, očistijo, nanesejo na steklo in obarvajo z metodo Romanovsky-Giemsa ali metilensko modro; pri barvanju po Gramu so negativni. Pripravek je treba obarvati po rahlem segrevanju. Če so rezultati negativni, se lahko uporabi metoda avtoinokulacije z nanosom gnoja ali koščkov, zavrnjenih iz ulceroznih žarišč nekrotičnega tkiva.

Dokončna diagnoza čankroida zahteva izolacijo čiste kulture H. ducreyi na posebnih gojiščih, ki niso komercialno dostopna; tudi pri teh gojiščih je občutljivost manjša od 80 % in običajno še nižja. Verjetna diagnoza (za zdravljenje in spremljanje) se lahko postavi, če ima bolnik eno ali več bolečih genitalnih razjed in (a) ni dokazov o okužbi s T. pallidum s pregledom razjednega eksudata v temnem polju ali s serološkim testiranjem na sifilis vsaj 7 dni po nastanku razjede in (b) so videz in lokacija razjed ter regionalna limfadenopatija, če je prisotna, značilni za čankroid, test HSV pa je negativen. Kombinacija boleče razjede in občutljivih bezgavk v dimljah (ki jih najdemo pri tretjini bolnikov) potrjuje prisotnost čankroida, in če to kombinacijo spremlja gnojenje bezgavk, je skoraj patognomonična. Pričakuje se, da bo PCR kmalu postala široko dostopna metoda za diagnosticiranje čankroida.

Zdravljenje šankroida. Uporabljajo se antibiotiki in sulfonamidi. Azitromicin (azimed) se predpisuje peroralno v odmerku 1,0 g enkrat ali ceftriakson 250 mg intramuskularno enkrat ali eritromicin 500 mg 4-krat na dan 7 dni ali ciprofloksacin 500 mg 2-krat na dan 3 dni.

Uspešno zdravljenje čankroida povzroči ozdravitev, odpravo kliničnih simptomov in preprečevanje prenosa okužbe na druge. V primeru obsežnih lezij se lahko kljub uspešnemu zdravljenju pojavijo brazgotinjenje.

Priporočene sheme

Azitromicin 1 g peroralno enkrat

Ali ceftriakson 250 mg intramuskularno (i.m.) enkrat

Ali ciprofloksacin 500 mg peroralno 2-krat na dan 3 dni

Ali eritromicin baza 500 mg peroralno 4-krat na dan 7 dni

OPOMBA: Ciprofloksacin je kontraindiciran pri nosečnicah ali doječih materah ter pri osebah, mlajših od 18 let.

Vsi štirje režimi so učinkoviti pri zdravljenju čankroida pri bolnikih z okužbo z virusom HIV. Azitromicin in ceftriakson imata prednost, da se dajeta v enkratnem odmerku. Z vsega sveta so poročali o več izolatih, odpornih na ciprofloksacin ali eritromicin.

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Zdravljenje bolnikov, okuženih z virusom HIV, in bolnikov, ki niso bili obrezani, je lahko manj učinkovito kot pri bolnikih, ki niso okuženi z virusom HIV ali so bili obrezani. Če je diagnosticiran melankor, je treba sočasno opraviti testiranje na HIV. Serološke teste za sifilis in HIV je treba ponoviti po 3 mesecih, če so bili začetni rezultati teh testov negativni.

Nadaljnje opazovanje

Bolnike je treba ponovno pregledati 3 do 7 dni po začetku zdravljenja. Pri uspešnem zdravljenju se razjede simptomatsko izboljšajo v 3 dneh in objektivno v 7 dneh po začetku zdravljenja. Če ni opaziti kliničnega izboljšanja, mora zdravnik upoštevati naslednje možnosti: a) napačna diagnoza, b) sočasna okužba z drugo spolno prenosljivo boleznijo, c) bolnik je okužen z virusom HIV, d) neupoštevanje zdravljenja ali e) povzročiteljski sev H. ducreyi je odporen na predpisano zdravilo. Čas, potreben za popolno celjenje, je odvisen od velikosti razjede; velika razjeda lahko zahteva več kot 2 tedna zdravljenja. Poleg tega je celjenje počasnejše pri nekaterih neobrezanih moških, katerih razjeda se nahaja pod kožico. Fluktuantne bezgavke se klinično razrešijo dlje kot razjeda, in tudi pri uspešnem zdravljenju je lahko potrebna drenaža. Incizija in drenaža bubonov sta lahko bolj zaželena kot aspiracija vsebine z brizgo, ker drenaža zahteva manj nadaljnjih postopkov, čeprav je aspiracija enostavnejši postopek.

Upravljanje spolnih partnerjev

Osebe, ki so imele spolne stike z bolniki s čankroidom v 10 dneh pred pojavom kliničnih simptomov pri teh bolnikih, je treba pregledati in zdraviti, tudi če nimajo simptomov bolezni.

Posebne opombe

Nosečnost

Varnost azitromicina pri nosečnicah in doječih materah ni bila ugotovljena. Ciprofloksacin je med nosečnostjo kontraindiciran. Ni poročil o neželenih izidih nosečnosti ali nepravilnostih ploda pri čankroidu.

Okužba z virusom HIV

Bolnike, ki so sočasno okuženi z virusom HIV, je treba skrbno spremljati. Ti bolniki lahko potrebujejo daljše cikle zdravljenja, kot so priporočeni v teh smernicah. Celjenje razjed je lahko pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, počasnejše in kateri koli režim zdravljenja je lahko neučinkovit. Ker so podatki o terapevtski učinkovitosti priporočenih režimov zdravljenja s ceftriaksonom in azitromicinom pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, omejeni, se lahko pri teh bolnikih uporabijo, če je na voljo spremljanje. Nekateri strokovnjaki pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, predlagajo 7-dnevni cikel zdravljenja z eritromicinom.

[ 1 ]