Venerični limfogranulom: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Lymphogranuloma venereum (HSV) (sinonimi: četrta venerična bolezen, Nicolas-Favrejeva bolezen) je spolno prenosljiva okužba, ki jo povzročajo patogeni mikroorganizmi Chlamydia trachomatis tipov LI, L2, L3. Lymphogranuloma venereum ni razširjen po svetu, čeprav predstavlja 2–10 % primerov bolezni, ki jih spremljajo genitalne razjede v Indiji in Afriki. Najpogostejši je pri ljudeh, starih 20–30 let. Moški pogosteje poiščejo zdravniško pomoč z akutno obliko lymphogranuloma venereuma, ženske pa z zapleti v pozni fazi bolezni.

Najpogostejša klinična manifestacija limfogranulomatoze venereum pri heteroseksualnih moških je boleča dimeljska in/ali femoralna limfadenopatija, običajno enostranska. Ženske in aktivni homoseksualni moški se lahko pojavijo s proktokolitisom ali vnetnimi spremembami v perirektalnem ali perianalnem limfnem tkivu, kar lahko sčasoma privede do fistul in striktur. Večina nezdravljenih bolnikov razvije samoomejujočo se genitalno razjedo, včasih na mestu inokulacije. Diagnoza se običajno postavi s serološkimi testi in z izključitvijo drugih vzrokov za dimeljsko limfadenopatijo ali genitalne razjede.

Niti stopnja kužnosti povzročitelja niti rezervoar bolezni nista natančno znana, čeprav velja, da se limfogranuloma venereum prenaša predvsem prek asimptomatskih ženskih prenašalk.

Simptomi limfogranuloma venereuma. Inkubacijska doba je od 3 do 12 dni pred začetkom prve faze in 10-30 dni pred začetkom druge faze.

V poteku limfogranuloma venereuma obstajajo 3 stopnje. Po inokulaciji se pojavi majhna, neboleča papula ali pustula, ki se lahko razjeda in tvori majhno herpetiformno razjedo (prva stopnja limfogranuloma venereuma). Primarna lezija pri moških je pogosto lokalizirana na vratu glavice penisa, frenulumu kožice, kožici, glavici in telesu penisa, mošnji, pri ženskah pa na zadnji steni nožnice, frenulumu sramnih ustnic, zadnji ustnici materničnega vratu in vulvi. Ta lezija se običajno zaceli v enem tednu in je bolniki pogosto ne opazijo. V tej fazi lahko opazimo sluzasto-gnojni izcedek iz sečnice pri moških in iz materničnega vratu pri ženskah.

Druga faza limfogranuloma venereuma se pojavi v 2-6 tednih po pojavu primarne lezije in se kaže z bolečim vnetjem dimeljskih in/ali femoralnih bezgavk.

Lymphogranuloma venereum je predvsem bolezen limfnega sistema, ki napreduje v limfadenitis. Okuženi makrofagi vdrejo v regionalne bezgavke. To povzroči tipično sliko enostranskega povečanja bezgavk (pri 65 % bolnikov), okužbe in abscesa. Boleče bezgavke se imenujejo bubosi in se lahko pri tretjini bolnikov združijo in počijo. V preostalih primerih postanejo trde, negnojne mase. Čeprav se večina bubosi zaceli brez zapletov, se lahko nekateri razvijejo v kronične fistule. Približno tretjina bolnikov ima "znak brazde" zaradi povečanja dimeljskih in femoralnih bezgavk, ki se nahajajo nad oziroma pod dimeljskim ligamentom.

Dimeljska limfadenopatija se pojavi pri 20 % žensk z limfogranulomom venereum. Pri ženskah so primarne lezije pogostejše v rektumu, nožnici, materničnem vratu ali zadnji sečnici, s prizadetostjo globokih iliakalnih ali perirektalnih bezgavk.

Pojavijo se lahko bolečine v spodnjem delu trebuha ali hrbta. Pri mnogih ženskah se ne razvije značilna dimeljska limfadenopatija; približno tretjina jih ima znake in simptome druge stopnje, medtem ko se večina moških pojavi v tej fazi bolezni. Sistemski simptomi, kot so nizka telesna temperatura, mrzlica, slabo počutje, mialgije in artralgije, so v tej fazi bolezni pogosti. Poleg tega sistemska diseminacija C. trachomatis občasno povzroči artritis, pljučnico in perihepatitis. Redki sistemski zapleti vključujejo srčno prizadetost, aseptični meningitis in vnetno bolezen oči.

Tretja faza limfogranuloma venereuma se pogosto imenuje "genitoanorektalni sindrom" in je pogostejša pri ženskah. Najprej se razvije proktitis, sledijo pararektalni absces, strikture, fistule in stenoza rektuma, kar vodi v nastanek "limforoidnih vozličkov" (podobno kot hemoroidi). Če se kronični limfangitis ne zdravi, povzroči nastanek več brazgotin, striktur in fistul, kar lahko na koncu privede do elefantijaze.

Laboratorijski testi razmazov, pripravljenih iz gnojnega izcedka in obarvanih z Romanovsky-Giemsa testom, so pokazali klamidijo trachomatis; protitelesa proti klamidiji trachomatis so bila prav tako odkrita z ELISA testom. Rezultati seroloških reakcij za sifilis so bili negativni.

Laboratorijska diagnostika. Bakterioskopska metoda: odkrivanje patogena v razmazih, pripravljenih iz gnojnega izcedka in obarvanih po Romanovsky-Giemsi.

Metoda gojenja. Diagnozo LGV lahko postavimo z izolacijo kulture mikroorganizma in tipizacijo celic v vzorcu. Material je najbolje odvzeti iz prizadete bezgavke ali prizadetega tkiva z brisom. Tehnika je relativno neobčutljiva: 50 % pozitivnih, tudi če uporabimo s cikloheksamidom obdelane celice McCoy ali z DEEA obdelane celice HeLa.

Reakcija fiksacije komplementa v parnih serumih. Diagnostična vrednost je titer reagina 1:64 ali 4-kratno povečanje titra protiteles po 2 tednih (tako imenovani "parni serumi").

Alternativne metode vključujejo imunofluorescenčni test z uporabo monoklonskih protiteles in PCR.

Potek je nepredvidljiv. Pogosto se pojavijo spontane remisije.

Zdravljenje veneričnega limfogranuloma. Izvaja se etiotropno zdravljenje. Ima dober učinek v zgodnjih fazah bolezni. Priporočeni režim je doksiciklin 100 mg 2-krat na dan 21 dni. Kot alternativni režim se predpiše eritromicin 500 mg 4-krat na dan 21 dni.

Zdravljenje je usmerjeno v vzrok bolezni in preprečevanje poškodb tkiva, saj lahko nastane brazgotinjenje. Če so prisotni buboni, je lahko potrebna aspiracija ali incizija skozi nepoškodovano kožo z drenažo. Doksiciklin je prednostno zdravljenje.

Priporočena shema

Doksiciklin 100 mg peroralno 2-krat na dan 21 dni.

Alternativna shema

Eritromicin 500 mg peroralno 4-krat na dan 21 dni.

Aktivnost azitromicina proti C. trachomatis kaže na to, da je to zdravilo lahko učinkovito, če se daje v večkratnih odmerkih 2 do 3 tedne, vendar so klinični podatki o njegovi uporabi pri tej bolezni omejeni.

Nadaljnje opazovanje

Bolnike je treba opazovati, dokler simptomi in znaki ne izginejo.

Upravljanje spolnih partnerjev

Spolne partnerje bolnikov z venerino limfogranulomatozo je treba pregledati, testirati na klamidno okužbo v sečnici ali materničnem vratu in zdraviti, če so imeli spolni stik z bolnikom v 30 dneh preden se je pri bolniku pojavili simptomi venerine limfogranulomatoze.

Posebne opombe

Nosečnost

Pri nosečnicah in doječih materah je treba uporabiti režim zdravljenja z eritromicinom.

Okužba z virusom HIV

Posameznike z okužbo z virusom HIV in Hodgkinovo boleznijo venereum je treba zdraviti v skladu s prej predstavljenimi režimi. Redki podatki o kombinaciji Hodgkinove bolezni venereum in okužbe z virusom HIV kažejo, da taki bolniki potrebujejo daljše zdravljenje in da lahko pride do počasnejšega izginotja simptomov.