Cholecystectomy: vrste, metode in zapleti

Od prve vloge leta 1882 (S. Langenbuch) do leta 1987 je ostala holecistektomija edino učinkovito zdravljenje za holelitiozo. Tehnika delovanja v teh letih je dosegla svojo popolnost.

[1], [2]

Tradicionalna holecistektomija

Tradicionalna holecistektomija in rezultati njegove uporabe so namenjeni velikemu številu publikacij v revijah in znanih avtoritativnih monografijah. Zato na kratko opozarjamo na glavne točke obravnavane težave.

Indikacije: vsaka oblika CSF, ki zahteva kirurško zdravljenje.

Anestezija: sodobna večkomponentna endotrahealna anestezija.

Dostop: zgornja mediana laparotomija, poševno in poševno podkožno rezanje Kocherja, Fedorovja, Biven-Herzena itd. Obenem je širok dostop do HP-jev, zunaj jetrnih poti, jeter, trebušne slinavke, dvanajsternika. Možno je pregledati in palpirati skoraj vse organe trebušne votline in retroperitonealnega prostora.

Izvaja se celoten program intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žolčnih kanalov:

• pregled in merjenje zunanjega premera skupnega jetrnega kanala in srčnega ventila;
• palpacija supraduodenala in (po uporabi Kocherjeve metode) retroduodenalnih in intrapankreatičnih delov OZP;
• transiluminacija nadvodnega oddelka srca;
• JICA;
• IOUZI;
• holodekotomija z GIHG, preiskava terminalske službe SKP s kalibriranim bougiejem, holangiomanometrija; Možne so možnosti za dokončanje holedohototomije, odvisno od specifične klinične situacije in indikacij, ki izhajajo iz nje;
• Pri uporabi tradicionalnega dostopa je možno izvajati kombinirane (sočasne) kirurške posege;
• Tradicionalna holecistektomija je največja dogajanje način delovanja izražena v prisotnosti vnetne ali obstruktivne brazgotinjenja v območju trikotnika v Calo hepatoduodenal in ligamentov.

Slabosti metode:

• operativna poškodba zmerne resnosti, ki vodi k razvoju katabolične faze pooperativnega obdobja, črevesne pareze, motnje delovanja zunanjega dihanja, omejevanja telesne aktivnosti pacienta;
• pomemben Travma v sprednjo trebušno steno struktur (v nekaterih izvedbah, dostopnost in motnjah prekrvavitve inervacije mišic v sprednjo trebušno steno), veliko število zgodnjih in poznih zapletov rane, še posebej pooperativne trebušne kile;
• znatna kozmetična napaka;
• dolgo obdobje postoperativne in postoperativne rehabilitacije ter invalidnosti.

Videopalaroskopska holecistektomija

Načeloma se indikacije za laparoskopsko holecistektomijo ne smejo razlikovati od indikacij za tradicionalno holecistektomijo, ker je naloga teh operacij enaka; odstranitev žolčnika. Vendar ima uporaba laparoskopske holecistektomije številne omejitve.

Indikacije:

• kronični calculous holecystitis;
• holesterol RU, polipos RU;
• asimptomatska holecistolitiaza;
• akutni holecistitis (do 48 ur od nastanka bolezni);
• kronični akalculozni holecistitis.

Kontraindikacije:

• hude kardiopulmonalne motnje;
• nepopravljive motnje strjevanja krvi;
• difuzen peritonitis;
• vnetne spremembe v anteriorni trebušni steni;
• pozna nosečnost (II-III trimester);
• debelost IV stopnje;
• akutni holecistitis po 48 urah po pojavu bolezni;
• zaznane cicatricne in vnetne spremembe v vratu žolcnika in jetrnega dvanajstnega ligamenta;
• mehanična zlatenica;
• akutni pankreatitis;
• bilio-prebavne in bilioželjne fistule;
• rak žolčnika;
• operacije na zgornjem nadstropju trebušne votline.

Treba je povedati, da ta dovolj kontraindikacije relativne: kontraindikacije prekriti pneumoperitoneum izravnamo opravljanje laparoskopsko holecistektomijo z nizkim tlakom intraabdominalnim ali dvižnih gasless tehnologij; izboljšanje delovanja tehnologije omogoča dovolj varen za uporabo s označeno brazgotin in vnetnih sprememb Mirizzi sindrom, bilio-digestivnyh fistule. Vedno več informacij o možnostih video laparoskopskih operacij na srcu. Tako izboljšanje kirurških tehnik ter pojav novih tehnologij in instrumentov bistveno zmanjšata seznam morebitnih kontraindikacij. Zelo pomembno je, subjektivni faktor: kirurg mora sam odločiti, odgovoriti na vprašanje, ali njegovih sil in kako upravičena uporaba v določenem kliničnem stanje laparoskopsko holecistektomijo ali drugih varnejših možnosti delujejo?

Med laparoskopsko holecistektomijo morda morali prehod na tradicionalni operaciji (konverzijo). Taki postopki so pogosto sklicevati v primeru vnetne infiltrat, gosto adhezije, notranji lokaciji fistule nenatančnosti anatomskih struktur ni mogoče izvesti holedoholitotomii, pojav perioperativne zaplete (vaskularni poškodbi trebušno steno, krvavitev iz cistične arterije, perforacijo votlega telesa, poškodba skupnim vodom jeter in OZhP, itd.), Katerih odstranitev ni mogoča med laparoskopsko kirurgijo. Obstajajo tudi tehnične okvare opreme, ki zahtevajo prehod na tradicionalno operacijo. Menjalno razmerje je od 0,1 do 20% (načrtovano operacijo - do 10% ekstra - do 20%).

Prognostični dejavniki so zelo koristni v smislu možne pretvorbe laparoskopske holecistektomije v tradicionalno. Menijo, da so najbolj pomembni dejavniki tveganja akutne uničujoče holecistitis, precej zadebelitev stene podatkov žolčnika ultrazvok označeno levkocitozo in povečanje vrednosti alkalne fosfataze. Če bolnik nima nobeno od teh meril (faktorjev) tveganja, verjetnost morebitnega prehoda na tradicionalni operaciji je 1,5%, vendar se poveča za 25% ali več, če so vsi ti prognostično neugodnih dejavnikov.

Vendar pazite predoperativno pregled, pravilna določitev indikacije za operacijo, skrbni preučitvi možnih kontraindikacij v vsakem primeru, in visoke usposobljenosti kirurgov, ki opravljajo laparoskopskih postopkov, vodi do znatnega zmanjšanja deleža obrnjenem delovanja.

Anestezija je izredno pomemben trenutek pri laparoskopski holecistektomiji. Uporabite splošno anestezijo z intubacijo sapnika in uporabo mišičnih relaksantov. Anesteziolog mora razumeti, da je med celotnim posegom potrebna dobra mišična sprostitev in ustrezna raven anestezije. Zmanjšanje globine nevromuskularnega bloka in ravni anestezije, videz neodvisnih gibov diafragme, obnova peristalisa itd. Ne ovira samo vizualnega nadzora na območju delovanja, temveč lahko povzroči hude poškodbe trebušnih organov. Po intubaciji sapnika je obvezno vstaviti sondo v želodec.

Organizacija in tehnika glavnih stopenj laparoskopske holecistektomije

Seznam osnovnih instrumentov za izvajanje laparoskopske holecistektomije vključuje:

• monitor z barvno sliko;
• svetlobni vir z avtomatskim in ročnim nastavljanjem intenzitete svetlobnega toka;
• avtomatski insuflator;
• elektrokirurška enota;
• naprava za aspiracijo in tekoče vbrizgavanje.

Za izvedbo operacije se običajno uporabljajo naslednja orodja:

• trojci (ponavadi štirje);
• laparoskopske spone ("mehke", "trde");
• škarje;
• elektrokirurški kavelj in lopatica;
• aplikator za nanašanje posnetkov.

Delovno skupino sestavljajo trije kirurgi (operater in dva pomočnika), operativna sestra. Zaželeno je prisotnost operne sestre za nadzor svetlobnega vira, električnega bloka, insuflatorja, sistema za pranje.

Glavne faze operacije se izvedejo z glavnim koncem mize, ki je dvignjena pri 20-25 °, in jo nagnemo levo za 15-20 ". Če je bolnik leži na hrbtu z noto nog, se kirurg in fotoaparat se nahaja ob levem to, če je bolnik leži na hrbtu z razvezanih nogami, je kirurg nahaja na strani presredka.

Večina operaterjev uporablja štiri glavne točke uvajanja trocarja v trebušno votlino:

1. "Umbiličen" neposredno nad ali pod popkom;
2. "Epigastrični" 2-3 cm pod procesom xiphoid vzdolž srednje črte;
3. na sprednji aksilni liniji 3-5 cm pod obalnim lokom;
4. na sredini jantarne linije na 2-4 cm pod desno obrobno lok.

Glavne faze laparoskopske holecistektomije:

• nastanek pneumoperitonijev;
• uvedbo prvih in manipulativnih trojarjev;
• ločitev mehurjeve arterije in mehurja;
• odrezovanje in presečišče kanala in arterije mehurja;
• Predelek RW iz praženega;
• odstranitev HP iz trebušne votline;
• nadzor hemo- in žolčnega kanala, drenaža trebušne votline.

Videolaparoskopska operacija omogoča pregledovanje in instrumentalno palpacijo organov trebušne votline, da opravi holecistektomijo z zadostno stopnjo varnosti. V pogojih visoko kvalificirane in dobro opremljene kirurške bolnišnice ob prisotnosti indikacij je mogoče izvajati program intraoperativnega pregleda in sanacije v ne-jetrnem žolčnem traktu:

• opraviti inšpekcijski pregled in merjenje zunanjega premera nadgradnje oddelka LC;
• izpolniti IOKHG;
• voditi EHIS;
• opraviti intraoperativno spremembo ekstrahepatičnih žolčnih kanalov in fibroholedohoskopijo skozi cistični kanal, odstranjevanje kamnov;
• opravlja choledochotomy, raziskave CBD in jetrnih vodov posebno z žolčem balonski katetri in košare fibroholedohoskopiyu, odstranjevanje kamenja;
• za proizvodnjo antegradne transprotektivne sfinkterotomije, ampularne dilatacije balona.

Videolaparoskopske tehnike omogočajo dokončanje holodehhotomije s primarnim šivanjem kanala, zunanjim drenažem ali uvedbo holedoduodenoanastomoze. Treba je poudariti, da so laparoskopske operacije na LMW izvedljive, vendar daleč od enostavne pri izvedbi in jih ni mogoče šteti za splošno dostopne. Izvajati jih je treba samo v specializiranih pisarnah.

Laparoskopska holecistektomija je trdno osvojila vodilno mesto v operaciji eksehepatičnega žolčnega trakta, medtem ko število operacij v nekaterih kirurških ekipah presega več tisoč. Hkrati je zelo razkrivalo, da so skoraj vsi nedavni mednarodni in ruski kirurški forumi vključevali zaplete laparoskopske holecistektomije kot eno izmed vprašanj na dnevnem redu.

Glavni vzroki za zaplete laparoskopske holecistektomije

Reakcija telesa na intenziven pljučoperiton:

• trombotični zapleti - flebotromboza v spodnjih okončinah in majhna karlice s tveganjem pljučne embolije. Vsaka operacija vodi k hiperkoagulabilno stanje, vendar v laparoskopsko holecistektomijo ima dodatno patološki pomen povečano trebuhu pritisk, z dvignjeno konca glave bolnikov, v nekaterih primerih, dolgo trajanje delovanja;
• omejevanje izlocanj pljuč s pljučoperitonijem;
• refleksna inhibicija motorične funkcije diafragme v pooperativnem obdobju zaradi hiperextenzije;
• negativni učinek absorbiranega ogljikovega dioksida;
• zmanjšanje srčnega utripa zaradi zmanjšanja venskega vračanja v srce zaradi odlaganja krvi v žile spodnjih okončin in medenice;
• motnje mikrocirkulacije organov trebušne votline zaradi stiskanja s pljučoperitonijem;
• motnje krvnega pretoka portala.

Navedene patološke reakcije telesa za povečanje intraabdominalnega tlaka pri uporabi karboxyperitoneja s standardnim LCE v 60 minutah so minimalno ali enostavno popravljene s strani anesteziologa. Vendar pa njihova resnost in nevarnost znatno povečata s podaljšanim delovanjem. Zato je treba laparoskopsko holecistektomijo, ki traja več kot dve uri, težko šteti za minimalno invazivno intervencijo.

Zapleti, ki jih povzroča potreba po pnevmoperitoniji, je mogoče razdeliti na dve glavni skupini:

• povezan z ekstra-peritonealnim vbrizgavanjem plina;
• povezana z mehanskimi poškodbami različnih anatomskih struktur.

Nezarlacija plina v podkožno tkivo, preperitonealno, v tkivo velikega omentuma ne predstavlja resne nevarnosti. Z naključnim punktom plovila in vstopom plina v venski sistem lahko sledi ogromna plinska embolija.

Med mehanskimi poškodbami so najbolj nevarne poškodbe velikih plovil in votlih organov. Njihova pogostnost med laparoskopsko holecistektomijo od 0,14 do 2,0%. žilne poškodbe v sprednjo trebušno steno in oblikovanje hematomi ali intraabdominalnega krvavitve diagnosticiranih na laparoskopijo in ne predstavljajo nevarnosti za bolnikovo življenje, veliko bolj nevarno aorte travma, vena cava, kolčnih plovila, če lahko odlašanje z ukrepi vodijo v smrt.

Najpogosteje, takšni zapleti se z uvedbo prvega trokar manj igla Veress, po naših izkušnjah poškodbe aorte, ko dajemo prvič trokar prišlo v mladem pacientu, ki laparoskopski preiskave in lahko deluje s ginekoloških označb Takoj po uporabi prvega trokar izvaja bilo ugotovljeno veliko krvavitve v trebuhu votlino in anesteziolog je zabeležil kritičen padec krvnega tlaka. V naslednjem delovanja eden od avtorjev tega člena, skupaj z drugimi izkušenega kirurga je pripravljen opraviti še eno operacijo - to je skoraj takoj omogočeno, da izpolnijo široko mediano laparotomijo, za odkrivanje poškodbe parietalnih in se v svojem aorte. Bolnik je opomogel.

Strokovnjaki so razvili številna pravila za nadgradnjo pneumoperitonije:

• aortni test palpacije omogoča določanje lokalizacije aorte in aliak arterij;
• vodoravni položaj skalpela, ko se trebušna stena razreže nad ali pod pepelom;
• preskusne igelne vzmeti Veresha;
• vakuumski test;
• aspiracijski test.

Po vstavitvi laparoskopa je treba pregledati trebušno votlino, preden se izvedejo glavne faze operacije. Zanimivo je ultrazvočno kartiranje lepilnega procesa v prednjem trebušnem zidu, še posebej pri izvajanju laparoskopskih operacij pri že operiranih bolnikih. Najbolj učinkovita metoda preprečevanja je metoda "odpiranja" laparocenteze.

Laparoskopska holecistektomija - najpogostejša videolaparoscopic operacijo, ki mu je glede na literaturo, so se povprečne število zapletov v območju od 1-5%, in tako imenovanih "velikih" zapletov - do 0.7-2% števila zapletov v skupini starejših v delih nekaterih avtorjev starost je 23%. Obstaja več klasifikacij zapletov laparoskopsko holecistektomijo, kakor tudi njihove vzroke. Z našega vidika je najpogostejši vzrok zapletov je ponovna funkcije tehniko kirurg v njeno delovanje in željo, da se nujno konča operacijo laparoskopsko. Krvavitve pri opravljanju laparoskopski holecistektomija pride, če lezije cistične arterije ali jeter žolčnika posteljo. Poleg nevarnost množične izgube krvi, krvavitev iz cistične arterije nevarno dodatno žolčevoda poškodbe pri poskusu ustavi krvavitev v primeru nezadostne izpostavljenosti in zmanjšane vidljivosti. Izkušen kirurg, v večini primerov, za spopadanje z krvavitev iz cistične arterije brez prehoda na laparotomijo. Nadobudni kirurgi, pa tudi neuspešnih poskusih hemostaza treba priporočiti brez obotavljanja izvesti široko laparotomijo.

Možen vzrok poškodb votlih organov v stadiju holecistektomije je najpogosteje izrazit adhezivni proces in neupoštevanje pravil koagulacije in vizualnega nadzora med vnosom instrumentov v območje delovanja. Največja nevarnost je tako imenovana "skenirana" škoda. V primeru pravočasnega odkrivanja rane votlega organa, endoskopsko šivanje okužbe ne povzroča velikih težav.

Najresnejši zaplet laparoskopske holecistektomije je travma ekstrahepatičnih žolčnih kanalov. Izjava, da je pri LHE pogostost lezij zunajhepatičnih žolčnih kanalov 3 do 10-krat večja kot pri običajnih kirurških posegih, žal pa je postala pogosta. Res je, da nekateri avtorji menijo, da je pogostost poškodb zunajhepatičnih žolčnih kanalov z LHE in tradicionalno metodo operacije enaka. Očitno je mogoče vzpostaviti pravo stanje na tem pomembnem vprašanju kot posledica nadaljnjih bodočih multicentričnih (medklinskih) študij.

Ugotovljena je bila dokaj jasna korelacija med številom opravljenih operacij in pogostostjo travm v žolčnem kanalu. To dejstvo kaže na nezadosten nadzor nad usposabljanjem kirurgov za LHE in, na žalost, neizogibno prakso usposabljanja o "lastnih" napakah pri prečkanju "tujega" žolčnega kanala.

Nobene možnosti ročnih revizije dodeljena struktur, anatomskih možnosti konfiguracije trakta in krvnih žil biliarnim, želja za ravnanje visoke hitrosti, presečišče cevastih struktur za njihovo popolno identifikacijo - to ni popoln seznam vzrokov resnih zapletov.

Vzroke za razvoj intraoperativnih zapletov lahko razdelimo na tri skupine.

1. "Nevarna anatomija" - različne anatomske možnosti za strukturo ekstrahepatičnega žolčnega trakta.
2. "Nevarne patološke spremembe" - akutni holecistitis, žolčnika sclerosus, Mirizzi sindrom, ciroza, vnetnih bolezni hepatoduodenal ligament in dvanajsternik
3. "Nevarna kirurgija" - nepravilna vleka, ki vodi do neustrezne izpostavljenosti, slepega zaustavljanja krvavitve, itd.

Preprečevanje intraoperativnih sprememb žolčnega kanala je najpomembnejša naloga laparoskopske kirurgije, ki je posledica naraščajoče razširjenosti laparoskopske holecistektomije.

Odprite laparoskopsko holecistektomijo

Leta 1901 se je ruski kirurg, ginekolog Dmitri Oskarovich Ott pregledati trebušno votlino skozi majhen rez posteriorni vaginalne fornix s pomočjo dolgih kljuke, ogledala in glave reflektorja kot vir osvetlitve Do leta 1907 so bile izvedene it nekatere operacije na medenične organe z uporabo opisane tehnike. To je to načelo - majhen trebuhu rez in ustvarja veliko večje območje v trebušno votlino, razpoložljivost ustrezen nadzor in manipulacijo - položila temelje za mini-laparotomijo tehniki z "elementi" odprto "laparoskopijo" v MI Za Prudkov.

Osnova razvitega sklopa orodij "Mini-Assistant" je navijalo v obliki obroča, komplet zamenljivih kljuk-ogledal, sistem osvetlitve in posebni kirurški instrumenti. Oblikovne značilnosti uporabljajo orodja (sponke, škarje, klešče, dissector, vilice za vezanje ligaturo globoke rane itd), so bile razvite ob upoštevanju posebnosti operativnega osi delovanja in dodatne zavojev. Za prikazovanje optičnih informacij na monitor (odprta telelaparoskopija) je predviden poseben kanal. S spreminjanjem kota ogledala, določeno s posebnim mehanizmom, da je mogoče s trebušno odsek stene 3-5 cm v subhepatic dobijo ustrezne inšpekcije prostor območja in manipulacije dovolj za opravljanje holecistektomijo in operacije na vodi.

Avtorji so posvečali veliko število publikacij k tej različici operacije, vendar pa menimo, da je smiselno podati podroben opis tehnike holecistektomije.

Dolgi odrazi na ime tehnike delovanja M.I. Prudkov z orodjem "Mini-Assistant" je pripeljal do izraza MAC - holecistektomija.

Rez trebušne stene je zamaknjena za delovanje dva prečna sredinec desne bora, od obalnega loka navpično navzdol dolžine 3-5 cm. Izogibajte se zelo majhne reže, kot je to storil preveč močna vlečna ogledala, ki povečuje število rane zapletov postoperativno obdobje. Kože, podkožja, da zunanje in notranje stene vagine rectus mišice seciramo in sama ročica je delaminated vzdolž osi dostopa do enake dolžine. Previdna hemostaza je pomembna. Peritoneum se praviloma razseka skupaj z zadnjo steno vagine rektusne mišice. Pomembno je, da v trebušno votlino vstopite desno od krožne vezi na jetrih.

Glavna faza operacije je namestitev sistema kavelj-ogledal in sistemov razsvetljave ("odprta" laparoskopija). Večina napak in nezadovoljiva sklicevanja na metodo prihajajo iz nezadostne pozornosti na to fazo operacije. Če so ogledala pravilno nameščena, ni v celoti zaklepanje navijalo, ustrezna osvetlitev in vizualna kontrola subhepatic prostor manipulacija je težko in nevarno, kirurg začne uporabljati dodatne, ki niso vključeni v kompletu, orodja, ki se pogosto konča s prehodom na tradicionalnem laparotomijo v najboljšem primeru.

Najprej nastavite dva majhna trnka v smeri, pravokotno na os rane. Naj jih imenujemo "desno" in "levo" glede na operaterja. Glavna naloga teh kljuk je raztegnitev rane v prečni smeri in pritrditev obročastega navijalca. Kot naklona desnega kavlja je treba izbrati tako, da ne ovira naknadne odstranitve rane na rano. Levi kavelj je običajno nameščen pod kotom blizu desne strani. V dodatnem prostoru se vstavi veliko tkivo. Daljši tretji kavelj je vstavljen v spodnji kot rane v nefiksiranem stanju in nato skupaj s tkivom nastavljen v želenem položaju in pritrjen. Premik tega kavlja je podoben funkciji asistenta v standardni operaciji in odpira prostor za rokovanje operaterja.

Med kljuke nastaviti Zavesa z dolgimi "repi" debelih lavsanovyh ligatur. Prtički injicira v trebušno votlino v celoti in nameščen med ogledala po STS: levo - za kazenski režnja jeter, levo in navzdol - pri demontaži želodec in večjo omentum, desno in navzdol - za določitev izstopnega kota jeter debelega črevesa in tankega črevesa zank. Najpogosteje tri ogledala in krpice med njimi je dovolj za ustrezno delovanje območja skoraj v celoti razmejeni od ostalega trebušni votlini. V zgornjem kotu rane je nameščeno ogledalo z optičnim vlaknom; hkrati deluje kot jeklen kavelj. V primeru velikega "previs" desnega režnja jeter zahtevajo dodatno ogledalo za njeno ugrabitev.

Po pravilno namestitev sistema ogledala kljuke, prtički in operater vlaken jasno vidi spodnjo površino desnega režnja jeter, žolčnika, s svojo ugrabitev Hartman žep - hepatoduodenal ligamenta in dvanajstnika. Študijo odprte laparoskopije lahko štejemo za potrjeno.

Izolacija trikotnika elementov Kahlo (holecistektomijo od vratu) o izvajanju tehnike je drugačen od TCE je potrebno samo "oddaljeni" upravljano roko in nezmožnost za vstop v trebušno votlino. Posebnost orodja je kotni premik njihovega delovnega dela glede na ročaj, tako da roka kirurga ne pokriva polja delovanja.

Te značilnosti manipulacije zahtevajo nekaj prilagajanja, vendar je na splošno postopek precej bližji običajnemu TCE kot LHE, kar močno olajša usposabljanje kirurgov.

Osnovna pravila za izvajanje laparoskopske holecistektomije:

• pri ločevanju elementov Kahlovega trikotnika je treba jasno videti steno skupnega jetrnega kanala in LC;
• dodeljene cevaste strukture ni mogoče povezati in prečkati, dokler niso v celoti prepoznane;
• Če v 30 minutah od začetka izolacije žolčnika vnetna infiltrirajo brazgotine ali zarastline anatomski zvezo ostaja nejasno, tradicionalno primeren prehod holecistektomija.

Zadnja pravilo, ki so ga avtorji razvili na podlagi preučevanja vzrokov zapletov in konverzij, je zelo pomembno. V praksi, zlasti dneva, je priporočljivo, da izkušenega kirurga povabite in razrešite vprašanje nadaljevanja operacije ali potrebe po konverziji skupaj.

Po ločitvi cistično vodu ligiramo distalno do zadnjega, in na tej točki se lahko izvede intraoperativno cholangiography s cistično vodu, ki je v nizu posebno kanilo.

Nadalje cistična vodu sekata, in njene opori dva ligature podvežemo sklop Vezava poteka preko palice Vinogradova: vozlišče tvorjen in trebušne votline z uporabo plug in odrine priviti. Sprejem, kot tudi sam instrument, niso nič novega, da ima izkušnje kirurga, saj se uporabljajo v tradicionalni kirurgiji v težkih razmerah.

Naslednja faza je izolacija, presečišče in bandažiranje vezikularne arterije. Za zdravljenje pade vezikularne arterije in cističnega kanala je možna uporaba odrezka.

Stopnjo ločevanja HP od postelje je treba izvesti čim bolj natančno. Tako kot v klasični operaciji, je glavni pogoj, "se v posteljo" in se gibljejo od spodaj ali od vratu (po sta cistična vod in arterija prečka, ni važno), postopoma ločen od žolčnika posteljo. Kot pravilo, uporabite dissector in temeljite koagulacijo škarje (v nizu ima posebno electrocoagulator). Kakovost in varnost runtime v veliki meri odvisna od specifikacij električnih instalacij.

Odstranjevanje oddaljene RP z odprto laparoskopsko holecistektomijo iz mini dostopa nikoli ni težko. Postopek se zaključi tako, da se silikonsko perforirano odvodnjavanje usmeri v HP-ovo škatlo s protiblokirnim sistemom. Ravna trebušne stene je šivana plast po plasteh.

Indikacije za odprto laparoskopsko holecistektomijo:

• kronični calculous holecystitis, asimptomatska holecistolitiaza, polipoza, HP holesteroza;
• akutni calculous holecystitis;
• Holecistolitiaza, holedoholitisa, nerešeno endoskopsko;
• tehnične težave z LHE.

Kontraindikacije za odpiranje laparoskopske holecistektomije:

• potreba po pregledu trebušne votline;
• difuzen peritonitis;
• nepravilne motnje strjevanja krvi;
• ciroza jeter;
• rak RU. 

Anestezija: večkomponentna uravnotežena anestezija z IVL.

Prednosti odprtega laparoskopskega holecistektomije pri mini-dostopu:

• minimalna poškodba anteriorne trebušne stene;
• ustrezen dostop do HP, skupnega jetrnega kanala in LUS;
• možnost izvajanja intervencije pri bolnikih, ki so bili predhodno operirani na trebušni votlini;
• možnost izvajanja operacij v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti;
• majhna travmatična kirurgija, pomanjkanje pnevmoperitonije;
• znatno zmanjšanje števila ranih in poznih zapletov na rane;
• odsotnost motenj v delovanju zunanjega dihanja, črevesne pareze, zmanjšane potrebe po analgetiki, zgodnje okrevanje motornih dejavnosti, hitra obnovitev delovne zmogljivosti;
• kratko obdobje usposabljanja v povezavi s tehnologijo delovanja, blizu tradicionalnih;
• relativno nizki stroški opreme.

Mini-laparotomijo z elementi "odprta" laparoskopija izvede z uporabo orodja kit "mini-pomočnika«, omogoča visoko stopnjo zanesljivosti in varnosti za opravljanje holecistektomijo praktično vse klinične oblike calculouse holecistitis, med operacijo izvajajo revizije zunaj jeter żolćevod, vključno z:

• pregled in merjenje zunanjega premera LCA;
• odprava nadrejenega oddelka OZHP;
• IOHG skozi cistični kanal;
• IOUZI;
• IOHG skozi cistični kanal.

Ob prisotnosti indikacij je možno inkorporirati holedochotomijo, odstranjevanje konic.

Po potrebi lahko izvedemo holedochoskopijo, pregled terminalske službe MDC s kalibriranimi čepi, izvedbo revizije kanalov s katetrom z napihnjeno manšeto,

V kombinaciji in choledocholithiasis terminalni del Konvencije o biološki raznovrstnosti zožitve ali papilarni fibroduodenoskopii možno izvesti v času delovanja in učinkovitosti endoskopsko nadzorovano antegrade ali retrogradno papillosphincterotomy tehnično izvedljivo in prekriti holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Choledoholitotomijo lahko zaključimo s primarnim šivanjem kanala, drenažo Keru ali Halstead itd. Z drugimi besedami, pri izvajanju OLHE iz mini dostopa se lahko v veliki večini kliničnih situacij uresniči ustrezna obnova izliva žolča.

Zbiranje izkušenj z delovanjem po zgoraj opisani metodi je avtorjem omogočilo, da na žolčnih kanalih izvajajo ponavljajoče in rekonstruktivne operacije.

Več kot 60% poslovanja mini laparotomijo izvedli za zapletene oblike GSD - destruktivno akutni obstruktivni holecistitis, choledocholithiasis, obstruktivna zlatenica, bilio-digestivnyh in bilio odvajalno fistulo.

Odpri laparoskopski holecistektomija s holedoholitotomiey in poznejše izvedbene primere zaključka choledochotomy (iz glavne v prekrivni zvarni OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) smo izvedli pri 17% upravlja bolnikov.

Ponovi postopek po prej holecistektomijo (TCE ali LCE), vključno z materničnega vratu ostankov izrezu žolčnika kamnov holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, dopolnjenega 74 bolnikov. Rekonstruktivne kirurgije za brazgotina strikturami hepaticocholedochus opravili pri 20 bolnikih.

Primerjalna ocena kratkoročnih in dolgoročnih rezultatov Led in OLHE mini pristop nam omogoča, da govori o primerljivosti obeh načinov delovanja, tako v smislu travme in kakovost življenja bolnikov, ki delujejo na dolgoročno. Metode ne le ne konkurirajo, temveč se v veliki meri dopolnjujejo: zato je OLKE mogoče uporabiti v primeru tehničnih težav z LHE in omogoča, da se postopek zaključi na minimalno invaziven način.

Skoraj enake tehnične pogoje za obratovanje, razen palpacijo, nezmožnost pregledati celotno trebušno votlino med laparoskopsko holecistektomijo odprt, zaprite indikacije in kontraindikacije, nam omogočajo, da priporoči splošni algoritem za predoperativnega obravnavi bolnikov z žolčnih kamnih za minimalno operacije dostopa.

NAVODILA Natural Orifice Translumininal Endoscopic Surgery

To je povsem nova smer endoskopske kirurgije, ko uvedbo prilagodljivega endoskopa v trebušno votlino za opravljanje operacij potekajo skozi naravne odprtine, ki ji sledi viscerotomija. V poskusih na živalih so bili uporabljeni dostopi skozi želodec, rektum, zadnji vaginalni trezor in mehur. Popolna odsotnost ali zmanjšanje števila prebavil v anteriorni trebušni steni omogoča zmanjšanje travmatične operacije in visok kozmetični učinek. Zamisel o uporabi fleksibilnega endoskopa za znotraj trebušne operacije skozi naravno odprtino, izvira iz japonske izkušnje kirurgov, ki je odkril varnostno perforacijo stene želodca s endoskopsko odstranitvijo tumorjev. To je povzročilo nov in izviren dostop koncept transgastralnogo do teh organov v trebušni votlini, jetra, priloga, žolčnika, vranico, jajcevodih, itd brez reza v prednjem trebušnem zidu. Načeloma se lahko dostop do trebušne votline opravi z naravnimi odprtinami - usti, vagino, anusom ali sečnino. Nedavno chrezgastralny dostop luknjanje stene želodca z nožem - igle uporablja za relativno enostavna endoskopske koristi, vključno z drenažo trebušne slinavke psevdociste in ognojki. Popolno odstranitev nekrotične vranice s transgastričnim endoskopskim dostopom je Siffert izvedla leta 2000. Kantsevoy et al. Al. V letu 2006 poročajo, da so bili prvi opisi kirurških posegov z naravnimi odprtinami v letu 2000 med tednom prebavnega motenja.

Uporaba fleksibilne endoskopije za izvajanje transluminalnih operacij z naravnimi odprtinami ima veliko imen, kot so "operacije brez reza", vendar je splošno sprejet izraz OPOMBE (Rattner in Kalloo 2006). Izraz pomeni uvedbo prožne endoskopske naprave z naravnimi odprtinami, ki ji sledi viscerotomija, da se zagotovi dostop do trebušne votline in opravi kirurški poseg. Morebitne prednosti uporabe te tehnike kirurškega posega so predvsem odsotnost brazgotin na trebušni steni, zmanjšanje potrebe po postoperativnem olajšanju bolečin. Lahko uporabite tehniko pri bolnikih z morbid debelosti in obstrukcijo tumorja, saj imajo dostop skozi trebušno steno, je težko in tveganje ran zapletov je zelo visoka. Obstajajo možnosti za uporabo v pediatrični kirurgiji, predvsem v zvezi z odsotnostjo poškodb trebušne stene.

Po drugi strani pa NOTE nosi tveganje za veliko zapletov, povezanih s težavami pri pregledu in manipulaciji v oddaljenem delovanju, še bolj izrazitejše kot pri video-laparoskopskih tehnikah.

Analiza literature je mogoče reči, da so tehnike so kljub dokaj bogate izkušnje poslovanja v Južni Ameriki v razvoju, in relativna varnost delovanja doslej na strani laparoskopsko holecistektomijo.