Cholecistektomija: vrste, tehnika in zapleti

Od prve uporabe leta 1882 (C. Langenbuch) do leta 1987 je holecistektomija ostala edina učinkovita metoda zdravljenja žolčnih kamnov. Tehnika operacije je z leti dosegla popolnost.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradicionalna holecistektomija

Tradicionalni holecistektomiji in rezultatom njene uporabe je posvečeno veliko število publikacij v periodičnih publikacijah in znanih avtoritativnih monografijah. Zato bomo le na kratko omenili glavne določbe obravnavanega problema.

Indikacije: katera koli oblika holelitiaze, ki zahteva kirurško zdravljenje.

Lajšanje bolečin: sodobna večkomponentna endotrahealna anestezija.

Dostopi: zgornja srednja laparotomija, poševni transverzalni in poševni subkostalni rezi Kocherja, Fedorova, Beaven-Herzena itd. To omogoča širok dostop do žolčnika, ekstrahepatičnih žolčnih vodov, jeter, trebušne slinavke, dvanajstnika. Pregledati in palpirati je mogoče skoraj vse organe trebušne votline in retroperitonealnega prostora.

Celoten program intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žolčnih vodov je izvedljiv:

• pregled in merjenje zunanjega premera skupnega jetrnega voda in CBD;
• palpacija supraduodenalnega in (po uporabi Kocherjevega manevra) retroduodenalnega in intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda;
• transiluminacija supraduodenalnega dela skupnega žolčevoda;
• IOHG;
• IOUS;
• holedohotomija z IOCG, pregled terminalnega dela skupnega žolčevoda s kalibriranimi bugiji, holangiomanometrija; možne so vse možnosti za dokončanje holedohotomije, odvisno od specifične klinične situacije in indikacij, ki iz nje izhajajo;
• pri uporabi tradicionalnega dostopa je mogoče izvajati kombinirane (sočasne) kirurške posege;
• Tradicionalna holecistektomija je najvarnejša metoda operacije ob prisotnosti izrazitih vnetnih ali brazgotinskih sprememb v subhepatičnem predelu, na območju Calot trikotnika in hepatoduodenalnega ligamenta.

Slabosti metode:

• zmerna kirurška travma, ki vodi do razvoja katabolne faze pooperativnega obdobja, črevesne pareze, okvarjene dihalne funkcije in omejitve telesne aktivnosti bolnika;
• znatna travma struktur sprednje trebušne stene (pri nekaterih možnostih dostopa pride do motenj oskrbe s krvjo in inervacije mišic sprednje trebušne stene), znatno število zgodnjih in poznih zapletov ran, zlasti pooperativne ventralne kile;
• pomembna kozmetična napaka;
• dolgo obdobje postanestezijske in postoperativne rehabilitacije ter invalidnosti.

Videolaparoskopska holecistektomija

Načeloma se indikacije za laparoskopsko holecistektomijo ne bi smele razlikovati od indikacij za tradicionalno holecistektomijo, saj je cilj teh operacij enak: odstranitev žolčnika. Vendar pa ima uporaba laparoskopske holecistektomije številne omejitve.

Indikacije:

• kronični kalkulozni holecistitis;
• holesteroza žolčnika, polipoza žolčnika;
• asimptomatska holecistolitiaza;
• akutni holecistitis (do 48 ur od začetka bolezni);
• kronični akalkulozni holecistitis.

Kontraindikacije:

• hude kardiopulmonalne motnje;
• nepopravljive motnje strjevanja krvi;
• difuzni peritonitis;
• vnetne spremembe v sprednji trebušni steni;
• pozne faze nosečnosti (II-III trimesečje);
• debelost četrte stopnje;
• akutni holecistitis po 48 urah od začetka bolezni;
• izrazite brazgotinske vnetne spremembe v predelu vratu žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta;
• mehanska zlatenica;
• akutni pankreatitis;
• bilio-digestivne in bilio-žolčne fistule;
• rak žolčnika;
• predhodne operacije zgornjega dela trebušne votline.

Treba je opozoriti, da so naštete kontraindikacije precej relativne: kontraindikacije za uvedbo pnevmoperitoneuma se odpravijo z laparoskopsko holecistektomijo pri nizkem intraabdominalnem tlaku ali z dvigovanjem brez plina; izboljšanje kirurških tehnik omogoča dokaj varne operacije v primerih hudih brazgotinskih in vnetnih sprememb, Mirizzijevega sindroma, biliodigestivnih fistul. Pojavlja se vedno več informacij o možnostih videolaparoskopskih operacij na skupnem žolčevodu. Tako izboljšanje kirurških tehnik in pojav novih tehnologij in instrumentov znatno zmanjšata seznam možnih kontraindikacij. Subjektivni dejavnik je zelo pomemben: kirurg se mora sam odločiti in odgovoriti na vprašanje, ali je sposoben in kako upravičena je uporaba laparoskopske holecistektomije v dani klinični situaciji ali so druge kirurške možnosti varnejše?

Med laparoskopsko holecistektomijo je lahko potreben prehod na tradicionalni kirurški poseg (konverzija). K takim operacijam se najpogosteje zatečemo v primeru odkritja vnetnega infiltrata, gostih adhezij, notranjih fistul, nejasne lokacije anatomskih struktur, nezmožnosti izvedbe holedoholitotomije, pojava intraoperativnih zapletov (poškodba žil trebušne stene, krvavitev iz cistične arterije, perforacija votlega organa, poškodba skupnega jetrnega voda in osrednjega jetrnega kanala itd.), katerih odprava med laparoskopsko operacijo ni mogoča. Možne so tudi tehnične okvare opreme, ki zahtevajo prehod na tradicionalni kirurški poseg. Pogostost konverzije je od 0,1 do 20 % (načrtovana operacija - do 10 %, nujna - do 20 %).

Prognostični dejavniki se zdijo izjemno uporabni v smislu morebitne pretvorbe laparoskopske holecistektomije v tradicionalno. Menijo, da so najbolj zanesljivi dejavniki tveganja akutni destruktivni holecistitis, znatno odebelitev sten žolčnika po ultrazvočnih podatkih, izrazita levkocitoza in povišane ravni alkalne fosfataze. Če bolnik nima nobenega od štirih naštetih kriterijev (dejavnikov) tveganja, je verjetnost morebitnega prehoda na tradicionalno operacijo 1,5 %, vendar se poveča na 25 % ali več, če so prisotni vsi zgoraj navedeni prognostično neugodni dejavniki.

Hkrati temeljit predoperativni pregled, pravilna določitev indikacij za operacijo, skrbna preučitev morebitnih kontraindikacij v vsakem posameznem primeru, pa tudi visoka usposobljenost kirurgov, ki izvajajo laparoskopske posege, vodijo do znatnega zmanjšanja deleža obrnjenih operacij.

Anestezija je izjemno pomembna točka pri laparoskopski holecistektomiji. Uporablja se splošna anestezija s trahealno intubacijo in mišičnimi relaksanti. Anesteziolog mora razumeti, da sta med celotnim posegom potrebna dobra mišična relaksacija in ustrezna raven anestezije. Zmanjšanje globine živčno-mišičnega bloka in ravni anestezije, pojav neodvisnih gibov diafragme, obnova peristaltike itd. ne le otežujejo vizualni nadzor v operacijskem območju, temveč lahko povzročijo tudi hude poškodbe trebušnih organov. Po trahealni intubaciji je obvezno vstaviti sondo v želodec.

Organizacija in tehnika izvajanja glavnih faz laparoskopske holecistektomije

Seznam osnovnih instrumentov, ki se uporabljajo za izvajanje laparoskopske holecistektomije, vključuje:

• barvni monitor;
• vir svetlobe z avtomatskim in ročnim nastavljanjem intenzivnosti svetlobnega toka;
• avtomatski insuflator;
• elektrokirurška enota;
• naprava za aspiracijo in injiciranje tekočine.

Za izvedbo operacije se običajno uporabljajo naslednja orodja:

• trokarji (običajno štirje);
• laparoskopske spone ("mehke", "trde");
• škarje;
• elektrokirurški kavelj in lopatica;
• aplikator za nanašanje sponk.

Operativno ekipo sestavljajo trije kirurgi (operater in dva asistenta) ter kirurška medicinska sestra. Zaželeno je, da je prisotna kirurška medicinska sestra, ki nadzoruje vir svetlobe, električno enoto, insuflator in sistem za izpiranje.

Glavne faze operacije se izvajajo z dvignjenim vzglavjem mize za 20–25° in nagnjenim v levo za 15–20". Če pacient leži na hrbtu z nogami skupaj, se kirurg in kamera nahajata levo od njega. Če pacient leži na hrbtu z nogami narazen, se kirurg namesti na presredno stran.

Večina operaterjev uporablja štiri glavne točke vstavitve trokarja v trebušno votlino:

1. "popkovni" tik nad ali pod popkom;
2. "epigastrični" 2-3 cm pod xiphoidnim odrastkom vzdolž srednje črte;
3. vzdolž sprednje aksilarne črte 3-5 cm pod rebrnim lokom;
4. vzdolž srednjeklavikularne črte 2-4 cm pod desnim rebrnim lokom.

Glavne faze laparoskopske holecistektomije:

• nastanek pneumoperitoneuma;
• uvedba prvih in manipulacijskih trokarjev;
• izolacija cistične arterije in cističnega kanala;
• izrezovanje in prerez cističnega kanala in arterije;
• ločitev žolčnika od jeter;
• odstranitev žolčnika iz trebušne votline;
• nadzor hemo- in holestaze, drenaža trebušne votline.

Videolaparoskopska operacija omogoča pregled in instrumentalno palpacijo trebušnih organov ter izvedbo holecistektomije na dovolj varni ravni. V visoko usposobljeni in dobro opremljeni kirurški bolnišnici je po potrebi mogoče izvesti program intraoperativnega pregleda in sanacije nehepatičnih žolčnih vodov:

• opraviti pregled in meritev zunanjega premera supraduodenalnega dela skupnega žolčevoda;
• izvesti MOK;
• ravnanje z IOUS;
• izvesti intraoperativno revizijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov in fibroholedokoskopijo skozi cistični vod, odstranitev kamnov;
• izvesti holedohotomijo, pregled skupnega žolčevoda in jetrnih vodov s posebnimi žolčnimi balonskimi katetri in košarami, fibroholedohoskopijo, odstranitev kamnov;
• Izvedite antegradno transduktalno sfinkterotomijo in ampularno balonsko dilatacijo.

Videolaparoskopske tehnike omogočajo zaključek holedohotomije s primarnim šivanjem kanala, zunanjo drenažo ali holedohoduodenoanastomozo. Poudariti je treba, da so laparoskopske operacije na osrednjem delu žolčnika izvedljive, vendar še zdaleč niso enostavne za izvedbo in jih ni mogoče šteti za splošno dostopne. Izvajati jih je treba le v specializiranih oddelkih.

Laparoskopska holecistektomija je trdno osvojila vodilno mesto v kirurgiji ekstrahepatičnih žolčnih vodov, saj število operacij v nekaterih kirurških ekipah presega več tisoč. Hkrati je precej indikativno, da je bila na skoraj vseh nedavnih mednarodnih in ruskih kirurških forumih ena od tem na dnevnem redu zapleti laparoskopske holecistektomije.

Glavni vzroki zapletov laparoskopske holecistektomije

Reakcija telesa na tenzijski pneumoperitoneum:

• trombotični zapleti - flebotromboza v spodnjih okončinah in medenici s tveganjem za razvoj pljučne embolije. Vsak kirurški poseg vodi do hiperkoagulacije, pri laparoskopski holecistektomiji pa imajo povečan intraabdominalni tlak, položaj bolnika z dvignjenim koncem glave in v nekaterih primerih dolgo trajanje operacije dodaten patološki pomen;
• omejitev pljučne ekskurzije v pnevmoperitoneumu;
• refleksna inhibicija motorične funkcije diafragme v pooperativnem obdobju zaradi njenega preobremenitve;
• negativni vpliv absorbiranega ogljikovega dioksida;
• zmanjšan srčni izpust zaradi zmanjšanega venskega vračanja v srce zaradi odlaganja krvi v venah spodnjih okončin in medenice;
• motnje mikrocirkulacije trebušnih organov zaradi kompresije med pnevmoperitoneumom;
• motnje portalnega krvnega pretoka.

Naštete patološke reakcije telesa na povečan intraabdominalni tlak pri aplikaciji karboksiperitoneja med standardno LCE v 60 minutah so minimalno izražene ali pa jih anesteziolog zlahka popravi. Vendar pa se njihova resnost in nevarnost znatno povečata med dolgotrajnim kirurškim posegom. Zato laparoskopske holecistektomije, ki traja več kot dve uri, težko štejemo za minimalno invaziven poseg.

Zaplete, ki nastanejo zaradi potrebe po uvedbi pnevmoperitoneuma, lahko razdelimo v dve glavni skupini:

• povezano z ekstraperitonealnim injiciranjem plina;
• povezane z mehanskimi poškodbami različnih anatomskih struktur.

Vdihavanje plina v podkožno tkivo, preperitonealno, v tkivo velikega omentuma ne predstavlja resne nevarnosti. V primeru nenamerne punkcije žile in vstopa plina v venski sistem lahko sledi masivna plinska embolija.

Med mehanskimi poškodbami so najnevarnejše poškodbe velikih žil in votlih organov. Njihova pogostost med laparoskopsko holecistektomijo se giblje od 0,14 do 2,0 %. Poškodbe žil sprednje trebušne stene in nastanek hematoma ali intraabdominalne krvavitve se diagnosticirajo med laparoskopijo in ne predstavljajo nevarnosti za bolnikovo življenje; veliko bolj nevarna je poškodba aorte, votle vene in iliakalnih žil, ko lahko zamuda pri aktivnih ukrepih povzroči smrt.

Najpogosteje se takšni zapleti pojavijo ob vstavitvi prvega trokarja, redkeje Veressove igle. V naši praksi se je poškodba aorte ob vstavitvi prvega trokarja pojavila pri mladem pacientu, ki je bil podvržen laparoskopskemu pregledu in morebitni operaciji iz ginekoloških razlogov. Takoj po vstavitvi prvega trokarja je bila ugotovljena obsežna krvavitev v trebušno votlino, anesteziolog pa je zabeležil kritično znižanje krvnega tlaka. V sosednji operacijski sobi se je eden od avtorjev teh vrstic skupaj z drugim izkušenim kirurgom pripravljal na izvedbo še ene operacije - to nam je omogočilo, da smo skoraj takoj izvedli široko medialno laparotomijo, odkrili parietalno poškodbo aorte in jo zašili. Pacient si je opomogel.

Strokovnjaki so razvili številna pravila za uvedbo pnevmoperitoneuma:

• palpacijski test aorte omogoča določitev lokacije aorte in iliakalnih arterij;
• vodoravni položaj skalpela pri rezu v trebušni steni nad ali pod popkom;
• Vereshov vzmetni test igle;
• vakuumski preizkus;
• aspiracijski test.

Po vstavitvi laparoskopa je pred glavnimi fazami operacije potrebno pregledati trebušno votlino. Pomembno je ultrazvočno kartiranje adhezijskega procesa v sprednji trebušni steni, zlasti pri izvajanju laparoskopskih operacij na predhodno operiranih bolnikih. Najučinkovitejša metoda preprečevanja je tehnika "odprte" laparocenteze.

Laparoskopska holecistektomija je najpogostejša videolaparoskopska operacija, ki jo po podatkih literature spremljajo povprečne stopnje zapletov 1-5 %, tako imenovani "veliki" zapleti pa v 0,7-2 % primerov. V delih nekaterih avtorjev število zapletov v skupini starejših doseže 23 %. Obstaja več klasifikacij zapletov laparoskopske holecistektomije, pa tudi razlogi za njihov nastanek. Z našega vidika je najpogostejši vzrok za razvoj zapletov kirurgovo precenjevanje zmožnosti metode pri njeni izvedbi in želja, da bi operacijo zagotovo zaključil laparoskopsko. Krvavitev med laparoskopsko holecistektomijo se pojavi ob poškodbi cistične arterije ali iz jetrne struge žolčnih vodov. Poleg grožnje z veliko izgubo krvi je krvavitev iz cistične arterije nevarna zaradi dodatne travme žolčevoda pri poskusu zaustavitve krvavitve v pogojih nezadostne izpostavljenosti in omejene vidljivosti. Izkušen kirurg lahko v večini primerov obvlada krvavitev iz cistične arterije brez laparotomije. Kirurgom začetnikom, pa tudi tistim, ki jim poskusi hemostaze niso uspeli, je treba svetovati, naj brez oklevanja izvedejo široko laparotomijo.

Najpogostejši možni vzrok poškodbe votlih organov v fazi holecistektomije je izrazit adhezijski proces in neupoštevanje pravil koagulacije ter vizualnega nadzora med vnosom instrumentov v kirurško področje. Največjo nevarnost predstavljajo tako imenovane "spregledane" poškodbe. V primeru pravočasnega odkritja rane votlega organa endoskopsko šivanje okvare ne povzroča velikih težav.

Najresnejši zaplet laparoskopske holecistektomije je poškodba ekstrahepatičnih žolčnih vodov. Žal je splošno sprejeta trditev, da je pogostost poškodb ekstrahepatičnih žolčnih vodov med laparoskopsko holecistektomijo 3–10-krat večja kot med tradicionalno operacijo. Vendar pa nekateri avtorji menijo, da je pogostost poškodb ekstrahepatičnih žolčnih vodov med laparoskopsko holecistektomijo in tradicionalno operacijo enaka. Očitno je mogoče resnično stanje v tem pomembnem vprašanju ugotoviti z nadaljnjimi prospektivnimi multicentričnimi (interkliničnimi) študijami.

Ugotovljena je bila dokaj jasna korelacija med številom opravljenih operacij in pogostostjo poškodb žolčevoda. To dejstvo kaže na nezadosten nadzor nad usposabljanjem kirurgov za LCE in žal tudi na neizkoreninjivo prakso učenja iz "lastnih" napak pri prečkanju "tujega" žolčevoda.

Pomanjkanje možnosti ročne revizije izoliranih struktur, anatomske razlike v konfiguraciji žolčnih vodov in žil, želja po hitri operaciji, presečišče cevastih struktur pred njihovo popolno identifikacijo - to še zdaleč ni popoln seznam vzrokov za resne zaplete.

Razloge, ki vodijo do razvoja intraoperativnih zapletov, lahko pogojno razdelimo v tri skupine.

1. "Nevarna anatomija" - različne anatomske različice strukture ekstrahepatičnih žolčnih vodov.
2. "Nevarne patološke spremembe" - akutni holecistitis, skleroatrofični žolčnik, Mirizzijev sindrom, ciroza jeter, vnetne bolezni hepatoduodenalnega ligamenta in dvanajstnika
3. "Nevarna operacija" - nepravilna vleka, ki vodi do neustrezne izpostavljenosti, "slepa" zaustavitev krvavitve itd.

Preprečevanje intraoperativnih poškodb žolčevoda je najpomembnejša naloga laparoskopske kirurgije, kar je posledica vse bolj razširjene uporabe laparoskopske holecistektomije.

Odprta laparoskopska holecistektomija

Leta 1901 je ruski ginekolog in kirurg Dmitrij Oskarovič Ott pregledal trebušne organe skozi majhen rez v zadnjem vaginalnem forniksu z uporabo dolgih kaveljčastih zrcal in reflektorja kot vira osvetlitve. Do leta 1907 je že opravil nekaj operacij na medeničnih organih z uporabo opisane tehnike. Prav to načelo – majhen rez v trebušni steni in ustvarjanje veliko večjega območja v trebušni votlini, dostopnega za ustrezen pregled in manipulacijo – tvori osnovo tehnike mini laparotomije z "elementi 'odprte' laparoskopije" po M. I. Prudkovu.

Razviti komplet instrumentov "Mini-Asistenca" temelji na obročastem retraktorju, kompletu zamenljivih kaveljčkov-ogledal, sistemu osvetlitve in posebnih kirurških instrumentih. Oblikovne značilnosti uporabljenih instrumentov (objemke, škarje, pinceta, disektor, vilice za vezanje ligatur v globino rane itd.) so razvite ob upoštevanju značilnosti osi kirurškega delovanja in imajo dodatne upogibe. Za prikaz optičnih informacij na monitorju je predviden poseben kanal (odprta telelaparoskopija). S spreminjanjem kota ogledala, pritrjenega s posebnim mehanizmom, je mogoče dobiti ustrezno območje pregleda in manipulacije v subhepatičnem prostoru s 3-5 cm dolgim rezom v trebušni steni, ki zadostuje za izvajanje holecistektomije in posegov na holecistektomskih kanalih.

Avtorji so tej vrsti kirurškega posega posvetili precejšnje število publikacij, vendar se nam vseeno zdi primerno podrobno opisati tehniko holecistektomije.

Dolgotrajno razmišljanje o imenu kirurške tehnike po M. I. Prudkovu z uporabo kompleta instrumentov »Mini-Asistenca« je privedlo do razvoja izraza MAC – holecistektomija.

Rez na sprednji trebušni steni se naredi z vdolbino dveh prečnih prstov desno od srednje črte, začenši od rebrnega loka navpično navzdol, v dolžini 3-5 cm. Izogibati se je treba zelo majhnim rezom, saj to povzroči prevelik oprijem z ogledali, kar poveča število zapletov ran v pooperativnem obdobju. Koža, podkožno tkivo, zunanja in notranja stena ovojnice rektusa se secirajo, sama mišica pa se stratificira vzdolž dostopne osi na enako dolžino. Pomembna je skrbna hemostaza. Peritonej se običajno secira skupaj z zadnjo steno ovojnice rektusa. Pomembno je vstopiti v trebušno votlino desno od okrogle vezi jeter.

Glavna faza operacije je namestitev sistema kavelj-zrcalo in sistema osvetlitve ("odprta" laparoskopija). Večina napak in nezadovoljivih referenc o metodi nastane zaradi nezadostne pozornosti, posvečene tej fazi operacije. Če so zrcala nameščena nepravilno, ni popolne fiksacije retraktorja, ustreznega vizualnega nadzora in osvetlitve subhepatičnega prostora, manipulacije so težke in nevarne, kirurg začne uporabljati dodatne instrumente, ki niso vključeni v komplet, kar se v najboljšem primeru pogosto konča s prehodom na tradicionalno laparotomijo.

Najprej se v smeri, pravokotni na os rane, namestita dva majhna kavlja. Glede na operaterja ju bomo imenovali "desni" in "levi". Glavna naloga teh kavljev je raztegniti rano v prečni smeri in pritrditi obročasti retraktor. Kot desnega kavlja je treba izbrati tako, da ne ovira poznejše odstranitve žolčnika v rano. Levi kavelj je običajno nameščen pod kotom blizu pravega kota. V subhepatični prostor se vstavi velik prtiček. Daljši tretji kavelj se v nefiksiranem stanju vstavi v spodnji kot rane, nato pa se skupaj s prtičkom namesti v želeni položaj in pritrdi. Gibanje tega kavlja spominja na funkcijo roke asistenta med standardno operacijo in odpira subhepatični prostor za operaterja.

Med kavlje se namestijo kirurške zavese z dolgimi "repi" iz debelih lavsanovih ligatur. Zavese se v celoti vstavijo v trebušno votlino in namestijo med ogledala, kot pri TCE: levo - pod levi reženj jeter, levo in navzdol - za umik želodca in velikega omentuma, desno in navzdol - za fiksacijo jetrnega kota debelega črevesa in zank tankega črevesa. Najpogosteje so dovolj le tri ogledala in zavese med njimi, da se ustvari ustrezno kirurško območje, skoraj popolnoma ločeno od preostale trebušne votline. V zgornji kot rane se namesti ogledalo s svetlobnim vodnikom; hkrati deluje kot kavelj za jetra. V primeru velikega "previsnega" desnega režnja jeter je potrebno dodatno ogledalo za njegovo umik.

Po pravilni namestitvi sistema kavljev-ogledal, prtičkov in svetlobnega vodnika operater jasno vidi spodnjo površino desnega režnja jeter, žolčnik, ko je ta umaknjen za Hartmanov žep - hepatoduodenalni ligament in dvanajstnik. Faza odprte laparoskopije se lahko šteje za zaključeno.

Izolacija elementov Calotovega trikotnika (holecistektomija z vratu) se od TCE v tehniki razlikuje le po potrebi po "oddaljeni" operaciji in nezmožnosti vstavljanja roke v trebušno votlino. Značilnost instrumentov je kotni premik njihovega delovnega dela glede na ročaj, tako da kirurgova roka ne pokriva kirurškega polja.

Te manipulacijske značilnosti zahtevajo nekaj prilagoditev, vendar je kirurška tehnika na splošno veliko bližje običajni TCE kot LCE, kar bistveno poenostavi proces usposabljanja kirurgov.

Osnovna pravila za izvajanje odprte laparoskopske holecistektomije:

• pri izolaciji elementov Calotovega trikotnika mora biti jasno vidna stena skupnega jetrnega kanala in CBD;
• izoliranih cevastih struktur se ne sme podvezati ali rezati, dokler niso v celoti identificirane;
• Če v 30 minutah od začetka izolacije žolčnika iz vnetnega infiltrata ali brazgotinskih adhezij anatomski odnosi ostanejo nejasni, je priporočljivo preiti na tradicionalno holecistektomijo.

Zadnje pravilo, ki so ga avtorji razvili na podlagi študije vzrokov zapletov in konverzije, je zelo pomembno. V praksi je, zlasti podnevi, priporočljivo povabiti izkušenega kirurga na posvet in se skupaj odločiti o nadaljevanju operacije oziroma potrebi po konverziji.

Ko je cistični duktus izoliran, se ta distalno ligira in na tej točki se lahko skozi cistični duktus izvede intraoperativna holangiografija, za kar komplet vključuje posebno kanilo.

Nato se cistični vod prečka in njegov štrcelj se zaveže z dvema ligaturama. Vozel se zaveže z Vinogradovo palico: vozel se oblikuje zunaj trebušne votline in se spusti ter zategne z vilicami. Tehnika, pa tudi sam instrument, nista nova za izkušenega kirurga, saj se uporabljata v tradicionalni kirurgiji v težkih situacijah.

Naslednji korak je izolacija, prerez in ligacija cistične arterije. Za zdravljenje štrcelja cistične arterije in cističnega kanala se lahko uporabi kleščenje.

Fazo ločevanja žolčnika od ležišča je treba izvesti z največjo natančnostjo. Kot pri klasični kirurgiji je glavni pogoj, da se "v plast" vstavi in se od spodaj ali od vratu (po prečkanju cističnega kanala in arterije to ni pomembno) postopoma loči žolčnik od ležišča. Praviloma se uporablja disektor in škarje s skrbno koagulacijo (komplet vključuje poseben elektrokoagulator). Kakovost in varnost faze sta v veliki meri odvisni od značilnosti električne enote.

Ekstrakcija odstranjenega žolčnika med odprto laparoskopsko holecistektomijo iz mini dostopa nikoli ne povzroča težav. Operacija se zaključi z vstavitvijo perforirane silikonske drenaže v dno žolčnika skozi protiodprtino. Rana na trebušni steni se tesno zašije po plasteh.

Indikacije za odprto laparoskopsko holecistektomijo:

• kronični kalkulozni holecistitis, asimptomatska holecistolitiaza, polipoza, holesteroza žolčnika;
• akutni kalkulozni holecistitis;
• holecistolitiaza, holedoholitiaza, endoskopsko nerešena;
• tehnične težave med LHE.

Kontraindikacije za odprto laparoskopsko holecistektomijo:

• potreba po reviziji trebušnih organov;
• difuzni peritonitis;
• nepopravljive motnje strjevanja krvi;
• ciroza;
• rak žolčnika. 

Lajšanje bolečin: večkomponentna uravnotežena anestezija z uporabo umetne ventilacije.

Prednosti odprte laparoskopske holecistektomije z mini dostopom:

• minimalna travma sprednje trebušne stene;
• ustrezen dostop do žolčnika, skupnega jetrnega voda in CBD;
• možnost izvedbe posega pri bolnikih, ki so bili predhodno operirani na trebuhu;
• možnost izvedbe operacije v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti;
• nizka travmatičnost operacije, odsotnost pnevmoperitoneuma;
• znatno zmanjšanje števila zgodnjih in poznih zapletov ran;
• odsotnost motenj v delovanju zunanjega dihanja, črevesne pareze, zmanjšana potreba po analgetikih, zgodnja obnova motorične aktivnosti, hitra obnova delovne zmogljivosti;
• kratko obdobje usposabljanja zaradi operativne tehnologije, ki je blizu tradicionalni;
• relativno nizki stroški opreme.

Minilaparotomija z elementi "odprte" laparoskopije, izvedena z uporabo kompleta instrumentov "Mini-Assistant", omogoča visoko stopnjo zanesljivosti in varnosti pri izvajanju holecistektomije pri skoraj vseh kliničnih oblikah kalkuloznega holecistitisa ter izvajanje intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žolčnih vodov, vključno z:

• pregled in merjenje zunanjega premera OZP;
• transiluminacija supraduodenalnega dela skupnega žolčevoda;
• IOCG skozi cistični vod;
• IOUS;
• IOCG skozi cistični vod.

Če je indicirano, sta možni intraoperativna holedohotomija in odstranitev kamnov.

Po potrebi je mogoče izvesti holedohoskopijo, pregled končnega dela skupnega žolčevoda s kalibriranimi bugijami in revizijo vodov s katetrom z napihljivo manšeto.

V primeru kombinacije holedoholitiaze in strikture končnega dela skupnega žolčevoda ali velike duodenalne papile je med operacijo mogoče izvesti fibroduodenoskopijo in endoskopsko nadzorovano antegradno ali retrogradno papilosfinkterotomijo; tehnično je mogoče naložiti holedohoduodeno- in holedohoenteroanastomozo.

Holedoholitotomijo je mogoče zaključiti s primarnim šivanjem žolčnega kanala, drenažo po Kehrju ali Halstedu itd. Z drugimi besedami, pri izvajanju OLCE iz mini dostopa je mogoče v veliki večini kliničnih situacij doseči ustrezno obnovitev odtoka žolča.

Kopičenje izkušenj pri operacijah z zgoraj opisano tehniko je avtorjem omogočilo izvajanje ponavljajočih se in rekonstruktivni operacij žolčnih vodov.

Več kot 60 % operacij iz minilaparotomskega dostopa je bilo opravljenih zaradi zapletenih oblik holelitiaze - akutnega destruktivnega obstruktivnega holecistitisa, holedoholitiaze, mehanske zlatenice, biliodigestivnih in biliobiliarnih fistul.

Odprta laparoskopska holecistektomija s holedoholitotomijo in nadaljnjimi možnostmi za dokončanje holedohotomije (od primarnega šiva skupnega žolčevoda do namestitve supraduodenalne holedohoduodenoanastomoze) je bila izvedena pri 17 % operiranih bolnikov.

Ponavljajoče se operacije po predhodno prestali holecistektomiji (TCE ali LCE), vključno z izrezovanjem ostankov vratu žolčnika s kamni, holedoholitotomijo in holedohoduodenostomijo, so bile opravljene pri 74 bolnikih. Rekonstruktivne operacije zaradi brazgotinskih striktur hepatikoholedoha so bile opravljene pri 20 bolnikih.

Primerjalna ocena takojšnjih in oddaljenih rezultatov LCE in OLCE z mini dostopom nam omogoča, da govorimo o primerljivosti obeh kirurških metod tako glede stopnje travme kot tudi kakovosti življenja operiranih bolnikov v oddaljenem obdobju. Metodi si ne le ne konkurirata, temveč se tudi v veliki meri dopolnjujeta: OLCE se tako lahko uporablja v primeru tehničnih težav med LCE in omogoča minimalno invaziven postopek.

Skoraj enaki tehnični pogoji operacije, razen palpacije, nezmožnost pregleda celotne trebušne votline med odprto laparoskopsko holecistektomijo, podobne indikacije in kontraindikacije nam omogočajo, da priporočimo skupni algoritem za predoperativni pregled bolnikov s holelitiazo za operacije z majhnim dostopom.

OPOMBE Transluminalna endoskopska kirurgija z naravno odprtino

Gre za povsem novo smer endoskopske kirurgije, kjer se vnos fleksibilnega endoskopa v trebušno votlino za izvajanje operacij izvaja skozi naravne odprtine s poznejšo viscerotomijo. V poskusih na živalih so bili uporabljeni pristopi skozi želodec, rektum, zadnji vaginalni forniks in sečni mehur. Popolna odsotnost ali zmanjšanje števila vbodov sprednje trebušne stene zagotavlja zmanjšanje travme operacije in visok kozmetični učinek. Ideja o uporabi fleksibilnega endoskopa za intraabdominalne operacije skozi naravne odprtine je nastala iz izkušenj japonskih kirurgov, ki so odkrili varnost perforacije želodčne stene med endoskopskim odstranjevanjem tumorjev. To je privedlo do novega izvirnega koncepta transgastričnega dostopa do organov v trebušni votlini, kot so jetra, slepič, žolčnik, vranica, jajcevodi itd., brez reza na sprednji trebušni steni. Načeloma je dostop do trebušne votline mogoče izvesti skozi naravne odprtine - usta, nožnico, anus ali sečnico. V zadnjem času se transgastrični dostop s perforacijo želodčne stene z nožem-iglo uporablja za relativno preproste endoskopske posege, vključno z drenažo pankreasnih psevdocist in abscesov. Popolno odstranitev nekrotične vranice s transgastričnim endoskopskim dostopom je leta 2000 izvedel Siffert. Kantsevoy in sodelavci so leta 2006 poročali, da so bili prvi opisi kirurških posegov skozi naravne odprtine opravljeni leta 2000 med tednom prebavnih bolezni.

Uporaba fleksibilne endoskopije za izvajanje transluminalnih operacij skozi naravne odprtine ima veliko imen, kot je "kirurgija brez zareza", vendar je splošno sprejet izraz NOTES (Rattner in Kalloo 2006). Izraz se nanaša na vstavitev fleksibilne endoskopske naprave skozi naravne odprtine, ki ji sledi viscerotomija, da se omogoči dostop do trebušne votline in izvede operacija. Domnevne prednosti uporabe te kirurške tehnike so predvsem odsotnost brazgotin na trebušni steni in zmanjšanje potrebe po pooperativni analgeziji. Tehniko je mogoče uporabiti pri bolnikih z morbidno debelostjo in tumorsko obstrukcijo, saj je dostop skozi trebušno steno zanje otežen, tveganje za zaplete ran pa je zelo veliko. Obstajajo možnosti za uporabo v pediatrični kirurgiji, predvsem zaradi odsotnosti poškodb trebušne stene.

Po drugi strani pa NOTES nosi tveganje za številne zaplete, povezane s težavami pri pregledu in manipulaciji med oddaljeno operacijo, ki so še bolj izraziti kot pri videolaparoskopskih tehnikah.

Analiza literature nam omogoča, da trdimo, da so metode kljub precej obsežnim izkušnjam z operacijami v južnoameriških državah še vedno v fazi razvoja, primerjalna varnost izvajanja operacije pa je še vedno na strani laparoskopske holecistektomije.