Dedni sindrom dolgega Q-T: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sindrom dolgega QT intervala je genetsko heterogena patologija z visokim tveganjem za nenadno srčno smrt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Sindrom se pojavlja s frekvenco 1:5000. Ker je v pediatrični populaciji relativno nizka prevalenca, ga ob odsotnosti ustreznega zdravljenja spremlja visoka stopnja umrljivosti, ki v prvem letu od pojava kliničnih simptomov doseže 70 %. Značilni znaki sindroma so podaljšanje intervala QT na EKG [korigirani interval QT (Q-Tc) več kot 440 ms], nepravilnosti v morfologiji ventrikularne repolarizacije (izmenjavanje vala T), sinkopa ter družinska koncentracija patologije in primerov nenadne srčne smrti zaradi življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmij.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki za dedni sindrom dolgega QT

Avtosomno recesivna oblika sindroma dolgega QT, Jervell-Lange-Nielsenov sindrom, je bila odkrita leta 1957 in je redka. Podaljšanje intervala QT in tveganje za nenadno srčno smrt zaradi razvoja življenjsko nevarnih aritmij sta pri tem sindromu povezana s prirojeno gluhostjo. Avtosomno dominantna oblika, Romano-Wardov sindrom, je pogostejša; ima izoliran "srčni" fenotip. Trenutno je bilo identificiranih 10 molekularno genetskih variant sindroma (LQ-T 1-10). Poleg skupnih značilnosti, kot so znatno podaljšanje intervala QT na EKG, napadi izgube zavesti na ozadju življenjsko nevarnih aritmij in primeri nenadne smrti v družinah, imajo te variante klinične in elektrokardiografske značilnosti zaradi specifičnosti elektrolitskih motenj, ki jih povzročajo spremembe v genih, ki modulirajo funkcionalno aktivnost srčnih ionskih kanalčkov. LQ-T1 je najpogostejši in predstavlja do 70 % primerov CYHQ-T. Sledita mu LQ-T2 in LQ-T3. CYHQ-T lahko povzročijo mutacije v genih, ki uravnavajo delovanje kalijevih ali natrijevih kanalčkov, pa tudi membranskih komponent. Mutacije vodijo tako do izgube funkcije kalijevih kanalčkov z zapoznelo repolarizacijo kot do povečanja funkcije natrijevih ali kalcijevih kanalčkov, odgovornih za zapoznele repolarizacijske tokove. Genetska heterogenost sindroma še ni bila v celoti raziskana. Bolniki s CYHQ-T so lahko dolgo časa registrirani pri nevrologu z diagnozo epilepsije. Do sedaj ni neobičajno, da se družinska varianta CYHQ-T odkrije šele po nenadni smrti enega od družinskih članov med prvo epizodo izgube zavesti v življenju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi in diagnoza dednega sindroma dolgega QT

Napadi izgube zavesti pri bolnikih s sindromom dolgega QT intervala so posledica maligne aritmije - tahikardije tipa "pirouette" ali ventrikularne fibrilacije. Stresni učinki, kot sta čustveno vzburjenje in visoka telesna aktivnost, postanejo aritmogeni dejavniki za bolnike s tem sindromom. Vse bolnike, ki so vsaj enkrat v življenju doživeli sinkopo, je treba uvrstiti v skupino z visokim tveganjem za nenadno srčno smrt. Stopnja ponovitve življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmij je v 3-5 % na leto. Pri otrocih, ki so preživeli adolescenco, bolezen poteka manj maligno: pogostost sinkope se s starostjo zmanjšuje. Trajanje izgube zavesti med napadi pri mladih bolnikih je običajno 1-2 minuti, v nekaterih primerih pa lahko doseže 20 minut. Pri 50 % bolnikov s sinkopalno obliko napad spremljajo tonično-klonični krči z nehotenim uriniranjem, redkeje - defekacijo. Prisotnost napadov velja za absolutno merilo resnosti sinkope, saj je znano, da nezavestno stanje spremljajo napadi le ob dovolj dolgotrajni in globoki možganski ishemiji. Pogostost in število sinkop sta merili za resnost bolezni, vendar je treba omeniti, da lahko smrt nastopi že med prvim napadom izgube zavesti. To narekuje potrebo po določitvi stopnje tveganja za nenadno smrt pri bolnikih s sinkopalno in nesinkopalno obliko sindroma. Sinkopalna stanja pri CYHQ-T zaradi prisotnosti konvulzivne komponente je treba razlikovati od epileptičnih napadov. Glavna razlikovalna značilnost je hitro okrevanje zavesti in dobra stopnja orientacije po koncu napada.

Zdravljenje dednega sindroma dolgega QT

Zdravljenje bolnikov s sinkopalno obliko primarnega CYHQ-T obsega maksimalno izključitev sprožilcev življenjsko nevarnih aritmij, specifičnih za vsakega bolnika, ter izključitev zdravil, ki lahko podaljšajo interval QT (seznam prejmejo bolniki ob odpustu iz bolnišnice), pa tudi obvezno dolgotrajno (doživljenjsko) jemanje antiaritmika. Zdravilo prve izbire je zaviralec adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, atenolol, metoprolol ali nadolol). Pri LQ-T3 je treba zaviralce adrenergičnih receptorjev beta uporabljati previdno pod nadzorom srčnega utripa, saj izrazito zmanjšanje srčnega utripa poveča disperzijo repolarizacije in lahko olajša razvoj tahikardije tipa pirouette pri tej varianti sindroma. Predlagano je bilo okrepiti terapijo z LQ-T2 s predpisovanjem kalijevih pripravkov (zaželeno je vzdrževati vsebnost elektrolitov v krvni plazmi na najvišji dovoljeni ravni) v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem. Pri LQ-T3 je indiciran meksiletin (antiaritmik razreda IB) - zaviralec natrijevih kanalčkov. Pri kombinirani antiaritmični terapiji, če sinkopa vztraja na ozadju monoterapije z antiaritmičnim zdravilom pri otrocih, je lahko učinkovit antikonvulziv karbamazepin. Zdravilo vpliva tudi na inaktivacijo natrijevih kanalčkov - mehanizem za izvajanje 3. variante sindroma. Za stabilizacijo čustvenega ozadja v primeru povečane anksioznosti, provociranja sinkopalnih stanj s čustvenim vzburjenjem, se doda aminofenilmaslena kislina (fenibut).

Genotip, ki ima pomemben vpliv na prognozo CYHQ-T, je neodvisen napovedovalec nenadne aritmične smrti skupaj z izrazitim podaljšanjem intervala Q-Tc-2 (več kot 500 ms), ponavljajočo se sinkopo in klinično smrtjo v anamnezi.

Vstavitev kardioverterja-defibrilatorja je indicirana pri bolnikih z visokim tveganjem za nenadno aritmično smrt (klinična smrt v anamnezi ali ponavljajoča se sinkopa med antiaritmično terapijo). Praviloma se pri vstavitvi sodobne antiaritmične naprave poleg funkcij defibrilatorja uporabljajo tudi funkcije električne srčne stimulacije.