Diagnoza alergijskega rinitisa

Diagnoza alergijskega rinitisa se postavi na podlagi anamneze, značilnih kliničnih simptomov in identifikacije vzročnih alergenov (s kožnim testiranjem ali določitvijo titra alergen-specifičnega IgE in vitro, če kožni testi niso mogoči).

Anamneza in fizični pregled

Pri zbiranju anamneze je treba razjasniti prisotnost alergijskih bolezni pri sorodnikih, naravo, pogostost, trajanje, resnost simptomov, sezonskost, odziv na zdravljenje, prisotnost drugih alergijskih bolezni pri bolniku, provocirajoče dejavnike. Izvaja se rinoskopija (pregled nosnih poti, sluznice nosne votline, izločka, nosnih školjk in septuma). Pri bolnikih z alergijskim rinitisom je sluznica običajno bleda, cianotično-siva, edematozna. Narava izločka je sluzasta in vodena. Pri kroničnem ali hudem akutnem alergijskem rinitisu se na nosnem mostu pojavi prečna guba, ki se pri otrocih oblikuje kot posledica "alergijskega pozdrava" (drgnjenje konice nosu). Kronična nosna obstrukcija vodi do nastanka značilnega "alergijskega obraza" (temni kolobarji pod očmi, moten razvoj obrazne lobanje, vključno z malokluzijo, obokanim nebom, sploščenostjo kočnikov).

Laboratorijske in instrumentalne metode

Za diferencialno diagnozo alergijskega in nealergijskega rinitisa se uporabljajo kožni testi in alergosorbentni testi; te metode omogočajo tudi identifikacijo vzročnih alergenov.

Testiranje kože

Če je kožno testiranje pravilno izvedeno, lahko oceni prisotnost IgE in vivo in je indicirano pri bolnikih, ki:

• slabo nadzorovani simptomi [vztrajni nosni simptomi in/ali neustrezen klinični odziv na intranazalne glukokortikoide];
• diagnoza na podlagi anamneze in podatkov fizičnega pregleda ni jasna;
• obstaja sočasna perzistentna bronhialna astma in/ali ponavljajoči se sinusitis ali otitis.

Kožno testiranje je hitra, varna in poceni metoda testiranja za potrditev prisotnosti IgE. Pri izvajanju kožnih testov z alergeni iz gospodinjstev, cvetnega prahu in epidermalnih alergenov se reakcija oceni po 20 minutah glede na velikost papule in hiperemijo. Jemanje antihistaminikov je treba prekiniti 7–10 dni pred tem. Kožno testiranje mora opraviti posebej usposobljeno medicinsko osebje. Specifičen nabor alergenov se razlikuje glede na pričakovano občutljivost nanje in geografsko območje.

Imunoalergosorbentni test

Imunoalergosorbentni test je manj občutljiva in dražja (v primerjavi s kožnimi testi) metoda za odkrivanje specifičnega IgE v krvnem serumu. Pri 25 % bolnikov s pozitivnimi kožnimi testi so rezultati alergosorbentnega testa negativni. V zvezi s tem ima ta metoda omejeno uporabo pri diagnozi alergijskega rinitisa. Pred testom ni treba preklicati antihistaminikov.

RAST - radioalergosorbentni test (predlagal WIDE leta 1967) - odkrivanje povečane koncentracije imunoglobulinov razreda E v krvnem serumu bolnikov z atopično alergijo. Glede na rezultate sovpada z zanesljivostjo kožnih reakcij, vendar se lahko izvaja ne le med remisijo, temveč tudi med poslabšanjem. Treba je opozoriti, da skupna raven IgE pri otrocih z AR ni večja od 50 %, kar je nižje kot pri odraslih. Ob rojstvu je 0-1 kE/l in se postopoma povečuje.

PRIST - radioimunosorbentni test - podobna metoda, razlike so v možnosti upoštevanja nastalih radioaktivnih kompleksov z uporabo števca gama sevanja.

Rinoskopija

V obdobju poslabšanja se malo razlikuje od tistega pri odraslih: značilno je otekanje spodnjih nosnih školjk, zaradi česar dobijo belkasto barvo. Manj pogosti so tako imenovani Voyachekovi madeži in cianoza sluznice, izcedek je pretežno serozno-sluzast. Pogosto smo v obdobju poslabšanja opazili otekanje sluznice v predelu srednjega nosnega prehoda, ki spominja na majhen polip, mehak na otip. V obdobju izven poslabšanja se je rinoskopska slika popolnoma normalizirala, srednji nosni prehod pa je bil popolnoma osvobojen edematoznega tkiva. Ta simptom imenujemo edematozni etmoiditis, ki je najverjetneje znanilec polipoznega etmoiditisa pri odraslih in glavni vzrok za moteno čiščenje paranazalnih sinusov. Ko se pojavi tak simptom, zlasti če je kombiniran z obilnim sluzastim izcedkom, se izvede diferencialna diagnoza s cistično fibrozo.

V zadnjih letih so se zaradi uporabe sodobnih endoskopskih tehnologij pojavile nove možnosti za pregled nosne votline. Med njimi običajno ločimo dve glavni metodi. Prva - pregled z operacijskim mikroskopom - se uporablja že več kot 20 let. Uporabijo se lahko različne povečave. Glavna pomanjkljivost metode je omejitev bočnega pogleda, zato je bolje uporabiti direktne toge ali fleksibilne endoskope, ki omogočajo ne le vpogled v celoten mozaik stranske stene nosu, temveč z določeno spretnostjo tudi neposreden pregled nekaterih paranazalnih sinusov skozi naravne fistule. S pomočjo fiberskopa je enostavno pregledati zadnji del nosne votline in dobiti predstavo o stanju vomerja. Hipertrofične spremembe nosnih školjk se v otroštvu pojavljajo veliko manj pogosto kot pri odraslih. Anemija skoraj vedno povzroči zmanjšanje velikosti školjk. Travmatska ukrivljenost nosnega septuma je v otroštvu redka. Vendar pa se prirojene nepravilnosti v obliki konic, zlasti bližje dnu nosne votline, pri alergijskem rinitisu odkrijejo precej pogosto, vendar žal ostanejo neopažene. Še posebej natančno je treba pregledati zadnje dele septuma v predelu vomerja, saj se na tem področju zaradi rasti kavernoznega tkiva pri alergijskem rinitisu odkrijejo blazinaste odebelitve. Te patološke spremembe pogosto ostanejo neprepoznane zaradi težav pri zadnji rinoskopiji pri otroku. Pri pregledu nazofarinksa običajno opazimo veliko količino sluzi v njegovi kupoli, edematozne grebene ust slušnih cevi. Velikost in barva adenoidnih vegetacij sta odvisni od časa pregleda, med poslabšanjem so belkaste ali modrikaste, prekrite z viskozno sluzjo. Otrok jo poskuša izkašljati, vendar neuspešno. Faringoskopija med poslabšanjem alergijskega rinitisa pogosto razkrije otekanje mehkega neba in jezička, kar vodi ne le do zaprtega, ampak tudi do odprtega nosnega govora. Vse te spremembe v otroštvu zelo hitro minejo. To je treba upoštevati pri analizi rentgenskih slik nazofarinksa in paranazalnih sinusov. Zmanjšanje pnevmatizacije sinusov, kot tudi povečana adenoidna senca v tem obdobju, je treba kritično oceniti. Radiografski podatki so dragoceni le v primerih, ko so slike posnete med remisijo. V otroštvu so organske spremembe (parietalno-hiperplastična oblika sinusitisa, da ne omenjamo polipozno-gnojnih procesov) manj pogoste kot pri odraslih.

Med najpogostejše ORL bolezni, ki spremljajo alergijski rinitis, spadajo rinosinusitis, adenoiditis, hipertrofija faringealnih tonzil, ponavljajoči se in eksudativni otitis media, nosna polipoza, trni nosnega septuma, granularni faringitis in subglotični laringitis. Na splošno lahko rečemo, da je v približno 70 % primerov prizadet le nos in paranazalni sinusi, v 20 % vnetje v nazofarinksu in v 10 % v grlu. Zdravljenje in odprava te patologije sta bistvena pogoja za uspešno zdravljenje alergijskega rinitisa, vendar je treba pristop v vsakem primeru razlikovati. Posebej zanimive so alergijske bolezni drugih organov, ki spremljajo alergijski rinitis. Najpogosteje se v približno 50 % primerov kombinira z eksudativno diatezo, v 30 % s konjunktivitisom. Približno 25 % otrok ima alergijski rinitis v kombinaciji z bronhialno astmo. Posebno mesto zaseda kombinacija alergijskih bolezni nosu in paranazalnih sinusov s patologijo bronhijev in pljuč. Že leta 1929 je Wasson predstavil koncept sinobronhitisa. Kasneje je ta patologija dobila različna imena: sinusopnevmonija, sinusopnevmonični sindrom, adenosinusobronhopnevmonija. Trenutno najbolj priljubljeno ime so respiratorne alergije. Pogosteje se pojavljajo pri otrocih, starih od 4 do 9 let. Ta problematika je zelo zapletena, vendar jo nedvomno določa medsebojno negativen vpliv patoloških žarišč v nosni votlini, obnosnih votlinah, bronhih in pljučih. Mehanizem tega vpliva je lahko različen: refleksogeni, lokalni, alergeni ali drug, vendar se načelo ne spremeni. Nezdravljen alergijski rinitis se v 40 % primerov razvije v bronhialno astmo. Na splošno velja, da alergijski rinosinusitis velja za predastmatično stanje, čeprav v nekaterih primerih opazimo sočasen pojav rinosinusitisa in bronhialne astme.

Lokalne raziskovalne metode

Izločanje iz nosne votline:

• določitev števila in lokacije eozinofilov;
• določanje vsebnosti vrčastih celic;
• določanje vsebnosti mastocitov (ciljnih celic);
• Določanje ravni IgE. Krvni serum nosnih školjk:
• določanje števila eozinofilcev;
• Določanje ravni IgE. Tkiva:
• pregled sluznice nosnih školjk in paranazalnih sinusov;
• pregled nosnih polipov in paranazalnih sinusov.

Za določanje ravni IgE v krvi nosnih školjk in v izločku nosne votline se uporabljata tudi testa RAST in PRIST. V zadnjem času je postalo priljubljeno določanje ravni IgE v tekočini iz polipov.

Določanje števila eozinofilcev v nosnih izločkih

Skrivnost za pregled se pridobi z aspiracijo z bučko ali brizgo, vendar je bolje narediti odtise s površine nosnih školjk s posebnimi brušenimi stekli. V tem primeru se v razmazu ohrani skupinska razporeditev eozinofilcev, kar potrdi diagnozo. V razmazih se pregledajo tudi vrčaste celice in mastociti. Citografija je dobra metoda za diagnosticiranje alergijskega rinitisa pri otrocih zaradi popolne varnosti in nebolečnosti.

Dodatne raziskovalne metode (niso priporočljive za rutinsko uporabo)

• Provokativni testi z alergeni v pediatrični klinični praksi imajo omejeno uporabo; izvajajo se le v specializiranih alergoloških zdravstvenih ustanovah.
• Rentgensko slikanje (CT) paranazalnih sinusov se opravi, če obstaja sum na sinusitis.
• Endoskopski pregled nosne votline/nazofarinksa po posvetu z ORL specialistom se uporablja za izključitev drugih vzrokov za težave z nosnim dihanjem (tujek, ukrivljenost nosnega septuma itd.).

Diferencialna diagnoza alergijskega rinitisa

• Akutni infekcijski rinitis pri akutni respiratorni virusni okužbi (ARVI) se kaže z zamašenim nosom, rinorejo in kihanjem. Nazalni simptomi prevladujejo 2. do 3. dan in izginejo do 5. dne bolezni. Klinične manifestacije, ki trajajo več kot 2 tedna, lahko kažejo na alergijski rinitis.
• Vazomotorni rinitis je ena najpogostejših oblik nealergijskega rinitisa (idiopatskega rinitisa). Zanj je značilna stalna zamašenost nosu, ki se stopnjuje s spremembami temperature, vlažnosti zraka in močnimi vonjavami. Obstaja hipersekretorna varianta s perzistentno rinorejo, ki povzroča rahlo srbenje nosu, kihanje, glavobole, anosmijo in sinusitis. Dednost alergijskih bolezni ni določena, prav tako ni značilna preobčutljivost na alergene. Rinoskopija, za razliko od alergijskega rinitisa, za katerega so značilni cianoza, bledica in otekanje sluznice, razkrije hiperemijo in viskozen izloček.

Diferencialna diagnoza alergijskega in vazomotornega rinitisa

Klinična merila	Alergijski rinitis	Vazomotorni rinitis
Posebnosti anamneze	Pojavi se v zgodnjem otroštvu	Pojavi se v starejši starosti
Stik s povzročiteljem Alergeni	Cvetni prah rastlin, hišni prah itd.	Alergen ni zaznan
Sezonskost bolezni	Možno	Ni tipično
Učinek izločanja	Predstavitev	Odsoten
Druge alergijske bolezni	Pogosto prisotno	Nobena
Dedna predispozicija	Pogosto prisotno	Odsoten
Druga merila	Anatomske napake so redko odkrite; kombinacija s konjunktivitisom, bronhialno astmo, atopičnim dermatitisom, alergijsko urtikarijo	Razvoju vazomotornega rinitisa pogosto predhodi dolgotrajna uporaba vazokonstriktornih kapljic, ukrivljenost ali okvara nosnega septuma.
Rinoskopija	Sluznica je bledo rožnata (zunaj poslabšanja), cianotična, edematozna (med poslabšanjem)	Sluznica je cianotična, marmorirana, Vojacekove pege, hipertrofija sluznice.
Kožni testi	Pozitiven na vzročne alergene	Negativno
Skupna koncentracija IgE v krvi	Povečano	V mejah normale
Učinek antihistaminikov/topičnih glukokortikosteroidov	Izraženo pozitivno	Odsoten ali manj izrazit (GCS je lahko učinkovit pri tej bolezni)
Vsebnost eozinofilov v krvi	Pogosto povišano	Običajno normalno

• Rinitis, ki ga povzročajo zdravila, je posledica dolgotrajne uporabe vazokonstriktornih nosnih pripravkov, pa tudi vdihavanja kokaina. Opažena je stalna nosna zamašenost, sluznica pa je med rinoskopijo živo rdeča. Značilen je pozitiven odziv na zdravljenje z intranazalnimi glukokortikosteroidi, ki so potrebni za uspešno odtegnitev zdravil, ki povzročajo to bolezen.
• Za nealergijski rinitis z eozinofilnim sindromom so značilni izrazita nosna eozinofilija, odsotnost pozitivne alergijske anamneze, negativni rezultati kožnih testov. Opaženi so vztrajni simptomi, blago kihanje in srbenje, nagnjenost k nastanku nosnih polipov, odsotnost ustreznega odziva na zdravljenje z antihistaminiki in dober učinek intranazalnih glukokortikosteroidov.
• Enostranski rinitis kaže na nosno obstrukcijo zaradi tujka, tumorja ali nosnih polipov, kar se lahko pojavi pri nealergijskem rinitisu z eozinofilnim sindromom, kroničnem bakterijskem sinusitisu, alergijskem glivičnem sinusitisu, astmi, ki jo povzroča aspirin, cistični fibrozi in sindromu negibnosti ciliarnih cilij. Enostranske lezije ali nosni polipi niso značilni za nezapleten alergijski rinitis.

Nazalni simptomi so značilni za nekatere sistemske bolezni, zlasti za Wegenerjevo granulomatozo, ki se kaže s stalno rinorejo, gnojnim/hemoragičnim izcedkom, razjedami v ustih in/ali nosu, poliartralgijo, mialgijo, bolečinami v paranazalnih sinusih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]