Diagnoza arterijske hipertenzije

Pri zbiranju anamneze je treba pridobiti podatke o življenjski anamnezi in bolezni, pa tudi o dedni obremenitvi srčno-žilnih bolezni v družini, pri čemer je treba razjasniti starost manifestacije srčno-žilne patologije pri sorodnikih. Analizira se potek nosečnosti in poroda, da se ugotovi morebitna perinatalna patologija.

Treba je izvedeti o morebitnih konfliktnih situacijah v družini in šoli, motnjah spanja in počitka (pomanjkanje spanca), pridobiti informacije o naravi prehranjevalnih navad, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti nepravilni, neuravnoteženi prehrani, prekomernemu vnosu soli (nagnjenost k dodajanju soli že kuhani hrani). Natančneje se določi prisotnost slabih navad: uživanje alkohola, kajenje, jemanje določenih zdravil (amfetamin, presorna zdravila, steroidi, triciklični antidepresivi, peroralni kontraceptivi), drog in drugih stimulansov, vključno s tistimi rastlinskega izvora (aditivi za živila). Oceniti je treba telesno aktivnost: hipodinamija ali, nasprotno, povečana raven telesne aktivnosti (športne dejavnosti, ki lahko vodijo do sindroma športne preobremenitve).

Pojasnijo se otrokove pritožbe (glavobol, bruhanje, motnje spanja), raven krvnega tlaka in trajanje arterijske hipertenzije ter se pojasni predhodno uporabljeno antihipertenzivno zdravljenje.

Opravi se temeljit pregled bolnika. Pozornost se nameni stanju kože. Spremembe na koži so lahko manifestacija ene od bolezni, ki povzročajo simptomatsko arterijsko hipertenzijo. Pri feokromocitomu pogosto opazimo madeže v obliki kavne moke. Livedo reticularis je značilen simptom periarteritisa nodosa. Prisotnost strij je značilna za hiperkortizolizem. Nevrofibromatozni bezgavki kažejo na možnost Recklinghausenove bolezni. Povečana vlažnost kože je značilna za tirotoksikozo ali sindrom vegetativno-vaskularne distonije.

Med pregledom se otekanje jugularnih ven ocenjuje kot merilo za vensko hipertenzijo. Avskultacijo šuma nad karotidno arterijo je treba oceniti kot možen simptom aortoarteritisa, povečana ščitnica pa lahko kaže na hipo- ali hipertiroidizem.

Avskultacija vključuje tako srčni predel kot trebušno votlino za odkrivanje stenoze ledvičnih žil. Za odkrivanje asimetrije in/ali zmanjšane pulzacije je treba določiti pulz v perifernih arterijah, kar omogoča sum na koarktacijo aorte ali aortoarteritis. Pri pregledu trebuha se izključijo lezije, ki zavzemajo prostor (Wilmsov tumor, abdominalna aortna anevrizma, policistična bolezen ledvic). Avskultacija šuma nad aorto ali ledvičnimi arterijami lahko odraža prisotnost koarktacije aorte ali stenoze ledvične arterije.

Ocena spolnega razvoja se izvaja z uporabo Tannerjeve lestvice.

EKG je obvezna diagnostična metoda. Ocenjuje znake atrijske preobremenitve in stanje terminalnega dela ventrikularnega kompleksa za odkrivanje povečane občutljivosti beta-adrenergičnih receptorjev na kateholamine. Zmanjšanje segmenta ST in glajenje vala T sta indikaciji za test na droge z obzidanom v odmerku 0,5 mg/kg.

Ehokardiografija je obvezna diagnostična metoda, ki nam omogoča, da ugotovimo:

• znaki hipertrofije levega prekata (debelina interventrikularnega septuma in zadnje stene levega prekata je večja od 95. percentila porazdelitve tega kazalnika);
• povečanje mase miokarda levega prekata (nad 110 g/m2 ⁾;
• oslabljena diastolična funkcija levega prekata, zmanjšana relaksacija levega prekata (zmanjšanje zgodnjega vrha diastoličnega polnjenja E/A <1,0 po podatkih transmitralnega Dopplerjevega pretoka), kar služi kot kriterij za stabilne oblike arterijske hipertenzije in odraža prisotnost diastolične disfunkcije hipertrofičnega tipa.

Srčna hemodinamika se ocenjuje na podlagi kazalnikov srčnega in možganskega iztisa; skupni periferni žilni upor se izračuna posredno z uporabo Frank-Poiseuilleove formule:

OPSS = BP _avg x 1333 x 60 + MO,

Kjer je BP povprečni hemodinamski arterijski tlak (BP = 1/3 pulznega BP + DBP); MO je minutni volumen krvnega obtoka (MO = utripni volumen x HR).

Glede na kazalnike minutnega volumna in celotnega perifernega žilnega upora ločimo tri vrste hemodinamike: evkinetično, hiperkinetično in hipokinetično.

Značilnosti hemodinamskih tipov pri zdravih otrocih

Vrsta hemodinamike	Centralni hemodinamski parametri
	Srčni indeks, l/ m2	Skupni periferni žilni upor, dyne/cm/s*
		Normalno	Povečano	Zmanjšano
Evkinetični	3,1–4,6	1057–1357	>1375	<1057
Hiperkinetično	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinetično	<3,1	1549–1875	>1B75	<1549

Rentgenski pregled je praktično neinformativen, razen v primerih koarktacije aorte, ko se ugotovi specifičen znak - erozija reber.

Pregled fundusa razkrije zoženje in zavitost majhnih arterij ter morebitno razširitev ven fundusa.

Stanje avtonomnega živčnega sistema je treba oceniti z uporabo kliničnih tabel za oceno začetnega avtonomnega tonusa, avtonomne reaktivnosti (glede na podatke kardiointervalografije) in avtonomne podpore aktivnosti (glede na rezultate klinoortostatskega testa).

Ehoencefalografija se izvaja v primerih pogostih pritožb zaradi glavobolov, kliničnih znakov hipertenzivnega sindroma, da se izključi intrakranialna hipertenzija.

Reoencefalografija omogoča odkrivanje motenj žilnega tonusa v možganskih žilah, težkega venskega odtoka. Pri otrocih s hiper- in hipokinetičnimi tipi hemodinamike se pogosto opazi zmanjšanje žilnega krvnega polnjenja. Pridobljeni podatki služijo kot indikacija za predpisovanje zdravil za izboljšanje mikrocirkulacije.

Ultrazvočni pregled ledvic v kombinaciji z urinskimi testi je presejalni postopek za izključitev ledvične geneze arterijske hipertenzije; po potrebi se izvede izločevalna urografija.

Biokemijska študija vključuje naslednje teste:

• določanje lipidnega spektra krvi (skupni holesterol, trigliceridi; holesterol lipoproteinov visoke gostote);
• izvajanje testa tolerance za glukozo (za debelost);
• določanje ravni kateholaminov (adrenalin, norepinefrin, če obstaja sum na feokromocitom - vanililmandelična kislina);
• ocena aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron (določanje ravni renina, angiotenzina in aldosterona).

Metoda dnevnega spremljanja arterijskega tlaka

Dnevno spremljanje arterijskega tlaka omogoča preverjanje začetnih odstopanj v dnevnem ritmu in velikosti arterijskega tlaka ter izvajanje diferencialne diagnostike različnih oblik arterijske hipertenzije.

Med dnevnim spremljanjem arterijskega tlaka se izračunajo naslednji parametri: povprečne vrednosti arterijskega tlaka (sistolični, diastolični, povprečni hemodinamski pulz) na dan, dan in noč; indeksi časa arterijske hipertenzije v različnih obdobjih dneva (dan in noč); variabilnost arterijskega tlaka v obliki standardnega odklona, koeficienta variacije in dnevnega indeksa.

Povprečne vrednosti arterijskega tlaka (sistolični, diastolični, povprečni hemodinamski, pulz) dajejo osnovno predstavo o ravni arterijskega tlaka pri bolniku in natančneje odražajo dejansko raven arterijske hipertenzije kot enkratne meritve.

Časovni indeks hipertenzije omogoča oceno časa zvišanja arterijskega tlaka čez dan. Ta kazalnik se izračuna kot odstotek meritev, ki presegajo normalne vrednosti arterijskega tlaka za 24 ur ali ločeno za vsak čas dneva. Časovni indeks, ki presega 25 % za sistolični krvni tlak, se vsekakor šteje za patološkega. Pri labilni obliki arterijske hipertenzije časovni indeks niha od 25 do 50 %, pri stabilni obliki pa presega 50 %.

Dnevni indeks daje predstavo o cirkadiani organizaciji dnevnega profila krvnega tlaka. Izračuna se kot razlika med povprečnimi dnevnimi in nočnimi vrednostmi krvnega tlaka v odstotkih dnevnega povprečja. Večina zdravih otrok ponoči običajno občuti 10–20 % znižanje krvnega tlaka v primerjavi z dnevnimi vrednostmi. Glede na vrednost dnevnega indeksa obstajajo štiri možne različice.

Vrednosti krvnega tlaka 50. in 95. percentila glede na podatke 24-urnega spremljanja pri otrocih in mladostnikih, odvisno od višine (Soergel et al., 1997)

Višina, cm	Krvni tlak čez dan, mmHg		Krvni tlak čez dan, mmHg		Krvni tlak ponoči, mmHg
	50. percentil	95. percentil	50. lercentil	95. percentil	50. percentil	95. percentil

Fantje

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Dekleta

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalno znižanje krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks krvnega tlaka niha med 10 in 20 % (v angleško govoreči literaturi so takšni posamezniki razvrščeni kot "dipperji").
• Ponoči se krvni tlak ne zniža: dnevni indeks je manjši od 10 % (takšni posamezniki so razvrščeni kot "ne-dipperji").
• Prekomerno znižanje krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks več kot 20 % ("prekomerno znižanje").
• Zvišanje krvnega tlaka ponoči: dnevni indeks manjši od 0 % ("nočni vrhovi").

Običajno otroci nimajo nočnih vrednosti krvnega tlaka, ki presegajo povprečne dnevne vrednosti (»nočni vrhovi«). Takšen dnevni profil krvnega tlaka je značilen za posameznike s simptomatsko arterijsko hipertenzijo.

Pri zdravih otrocih so minimalne vrednosti povprečnega hemodinamskega arterijskega tlaka opažene ob 2. uri zjutraj, nato se arterijski tlak poveča in doseže prvi vrh ob 10. do 11. uri, zmerno se zniža ob 16. uri, drugi vrh pa se opazi ob 19. do 20. uri.

Za diferencialno diagnozo različnih oblik arterijske hipertenzije je potrebna metoda dnevnega spremljanja arterijskega tlaka.

Podatki dnevnega merjenja krvnega tlaka pri otrocih omogočajo izogibanje prekomerni diagnozi arterijske hipertenzije z odkrivanjem zvišanja krvnega tlaka zaradi pretirane tesnobne reakcije, povezane z zdravniškim pregledom - pojav "hipertenzije bele halje". Pogostost pojava "hipertenzije bele halje" pri otrocih z arterijsko hipertenzijo je po naših podatkih 32 %, medtem ko dnevni profil krvnega tlaka kaže kratkotrajna zvišanja krvnega tlaka nad normo, medtem ko povprečne vrednosti krvnega tlaka ostajajo znotraj dovoljenih vrednosti.

Merila za diagnozo labilnih oblik arterijske hipertenzije na podlagi podatkov dnevnega merjenja krvnega tlaka so naslednja:

• povečanje povprečnih vrednosti sistoličnega in/ali diastoličnega krvnega tlaka od 90. do 95. percentila porazdelitve teh parametrov za ustrezne kazalnike rasti;
• preseganje standardnih vrednosti časovnega indeksa arterijske hipertenzije podnevi in/ali ponoči za 25-50 %;
• povečana variabilnost krvnega tlaka.

Diagnostična merila za stabilne oblike arterijske hipertenzije na podlagi 24-urnega merjenja krvnega tlaka so navedena spodaj:

• povečanje povprečnih vrednosti sistoličnega in/ali diastoličnega krvnega tlaka nad 95. percentil porazdelitev teh parametrov za ustrezne kazalnike rasti;
• preseganje standardnih vrednosti časovnega indeksa arterijske hipertenzije podnevi in/ali ponoči za več kot 50 %.

Dnevno spremljanje arterijskega tlaka omogoča razvoj diferencialno-diagnostičnih meril za predpisovanje nefarmakološke vegetotropne ali hipotenzivne terapije. Nefarmakološke metode za odpravljanje visokega arterijskega tlaka so indicirane pri občasnih povišanjih (pri "hipertenziji bele halje"). Otroci s pojavom "hipertenzije bele halje" so predmet dolgotrajnega dispanzerskega opazovanja kot osebe s tveganjem za razvoj arterijske hipertenzije. Dnevno spremljanje arterijskega tlaka omogoča oceno učinkovitosti hipotenzivne terapije, določitev pravilnih intervalov med odmerki zdravil čez dan in izogibanje neupravičeno visokim odmerkom hipotenzivnih zdravil.

Test dozirane telesne obremenitve zagotavlja pomembne informacije za diagnosticiranje arterijske hipertenzije pri otrocih in mladostnikih. Omogoča določanje tolerance na telesno obremenitev in prepoznavanje maladaptivnih hemodinamskih premikov, ki se pojavijo med telesno obremenitvijo (hipertenzivni tip hemodinamike). Za mladostnike z arterijsko hipertenzijo so značilni nižji kazalniki moči opravljene obremenitve in obsega opravljenega dela. Zmanjšanje telesne zmogljivosti je bolj značilno za mladostnike s stabilno arterijsko hipertenzijo.

Otroci z arterijsko hipertenzijo imajo med testom z dozirano telesno obremenitvijo višje ravni diastoličnega in sistolnega krvnega tlaka v primerjavi z otroki z normalnim krvnim tlakom. Pogostost hipertenzivne reakcije krvnega tlaka na telesno obremenitev (raven krvnega tlaka nad 170/95 mm Hg) je 42 % pri labilni obliki arterijske hipertenzije in 80 % pri stabilni obliki.

Diagnoza poškodbe ciljnih organov

Pravočasna diagnostika poškodb ciljnih organov, predvsem odkrivanje preoblikovanja srca in sprememb v žilni steni, je izjemno pomembna za določanje stadija bolezni in oceno prognoze pri otrocih z visokim krvnim tlakom. Visok krvni tlak prispeva k aterosklerotičnim poškodbam žil. To stališče so potrdili podatki morfološke študije stanja srčno-žilnega sistema pri mladostnikih in mladih odraslih, ki so umrli zaradi nesreč. Ugotovljena je bila tesna povezava med povišanim krvnim tlakom in resnostjo aterosklerotičnega procesa v aorti in koronarnih arterijah ter pojavom miokardne hipertrofije. Te vzorce so potrdili rezultati neinvazivnih metod za diagnosticiranje poškodb žil, kot je eho-dopplerografija, pri mladih z arterijsko hipertenzijo. Ugotovljeno je bilo, da je povišanje krvnega tlaka v otroštvu povezano s povečanjem debeline povprečne in notranje dimenzije intime-medije karotidnih arterij že v starosti 20–30 let.

Hipertrofija levega prekata je najbolj očiten znak okvare ciljnih organov pri arterijski hipertenziji. Trenutno je najbolj informativna neinvazivna metoda za diagnosticiranje miokardne hipertrofije Dopplerjeva ehokardiografija. Glavno merilo za diagnosticiranje miokardne hipertrofije levega prekata je miokardna masa. V skladu s priporočili IV. poročila o diagnosticiranju in zdravljenju arterijske hipertenzije Nacionalnega izobraževalnega programa je treba za oceno miokardne mase levega prekata uporabiti naslednjo formulo:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Kjer je LVM masa miokarda levega prekata (g), IVST debelina IVS (cm), EDD končna diastolična dimenzija levega prekata (cm) in LPDT debelina zadnjega segmenta levega prekata (cm).

Glede na to, da je miokardna masa tesno povezana s kazalniki teže in višine, je bolj informativen kriterij za hipertrofijo levega prekata indeks mase levega prekata, ki izravna vpliv prekomerne telesne teže na ta kazalnik. Indeks mase levega prekata se izračuna kot razmerje med obsegom levega prekata in vrednostjo višine (m), potencirano na 2,7. Nato se vrednost tega kazalnika primerja s tabelami percentilov. Eno samo, tako imenovano trdo merilo, ki kaže na prisotnost hipertrofije, je indeks obsega levega prekata, ki je enak ali večji od 51 g/m²² ^. Ta vrednost ustreza 99. percentilu kazalnika pri otrocih in mladostnikih. Ta vrednost indeksa obsega levega prekata je tesno povezana z visokim tveganjem za neželene izide arterijske hipertenzije pri odraslih bolnikih. Miokardna hipertrofija se odkrije pri 34–38 % otrok in mladostnikov z arterijsko hipertenzijo. Približno 55 % mladostnikov z arterijsko hipertenzijo ima indeks obsega levega prekata, večji od 90. percentila, pri 14 % pa presega 51 g/ ^m².

Arterijska hipertenzija je povezana s procesom preoblikovanja miokarda. Tako je bila koncentrična miokardna hipertrofija, ki služi kot napovedovalec visokega tveganja za razvoj srčno-žilnih zapletov pri odraslih, opažena pri 17 % otrok, pri 30 % pa je bila ekscentrična hipertrofija povezana z manjšim tveganjem za zaplete v odrasli dobi. Odkrivanje hipertrofije levega prekata je izjemno pomembno, saj služi kot absolutna indikacija za predpisovanje antihipertenzivnega zdravljenja. Poudariti je treba, da je treba določanje indeksa LMMI izvajati dinamično, da se oceni učinkovitost terapije. Odkrivanje hipertrofije levega prekata je neugoden prognostični dejavnik za oceno resnosti arterijske hipertenzije v primerjavi s spremembami debeline karotidne arterije (indeks intime/medije) in odkrivanjem mikroalbuminemije.

Več študij je pokazalo povezavo med hipertenzijo in retinopatijo.

Diagnostika psiholoških značilnosti mladostnikov z arterijsko hipertenzijo

Občutljivost kardiovaskularnega sistema mladostnikov na čustvene vplive je določena s konstitucijsko-tipološkimi in osebnostnimi značilnostmi. V zvezi s tem je priporočljivo, da se v načrt pregleda mladostnikov z arterijsko hipertenzijo vključi psihološko testiranje z uporabo testov Eysenck, Spielbergerjev in Wolff. Izbira teh testov je posledica njihove visoke informativnosti v kombinaciji z enostavnostjo izvedbe. Njihova izvedba ne zahteva sodelovanja psihologa in je na voljo pediatru ali kardiologu.

Eysenckov test omogoča prepoznavanje karakteroloških značilnosti mladostnikov. Ekstravertnost se razume kot osebnostne lastnosti, kot so družabnost, družabnost, aktivnost, vedrina, optimizem, agresivnost, individualnost. Ekstravertnost je značilna za mladostnike. Introvertnost se razume kot osebnostne lastnosti, kot so zadržanost, nagnjenost k introspekciji in notranjim izkušnjam, strog nadzor nad čustvi in občutki. Introvertnost je bolj značilna za mladostnike z arterijsko hipertenzijo.

Introvertiranost je kombinirana s povečano simpatikotonično aktivnostjo. Čustveno labilnost kažejo visoki rezultati na lestvici nevroticizma.

Povezava med arterijsko hipertenzijo in anksioznostjo je dobro znana. Po akademiku B. D. Karvasarskem je anksioznost duševno stanje, pri katerem je odločilni dejavnik stanje negotovosti. Spielbergerjev test nam omogoča, da ugotovimo raven tako osebne kot reaktivne anksioznosti. Osebna anksioznost je karakterološka značilnost posameznika, reaktivna anksioznost pa je reakcija na stresno situacijo. Za mladostnike z arterijsko hipertenzijo je po Spielbergerjevem testu značilna povišana raven tako reaktivne kot osebne anksioznosti.

Wolfov test omogoča prepoznavanje vedenjskih značilnosti, značilnih za vedenje tipa A in B. Klasične psihološke značilnosti vedenja tipa A so žeja po tekmovanju, občutek pomanjkanja časa, agresivnost, sovražnost, namenskost, želja po vodstvu, visoka stopnja nadzora nad vedenjem v situacijah, ki ogrožajo neželene izide za subjekt. Otroci z vedenjem tipa A so razdražljivi pod stresom in agresivni med igro. Tip A je pogostejši pri dečkih kot pri deklicah. Poleg tega imajo dečki pogosteje komponente vedenja tipa A, kot sta agresivnost in žeja po tekmovanju, kar je povezano z večjim sproščanjem kateholaminov. Ti dejavniki lahko prispevajo k večji nagnjenosti moških k srčno-žilnim boleznim v primerjavi z ženskami. Za vedenje tipa A je značilna pogostejša poškodba žilnega endotelija.

Psihološko testiranje nam tako omogoča, da prepoznamo neprimerne vedenjske značilnosti, kot sta povečana anksioznost in nagnjenost k agresivnim reakcijam, ki zahtevajo psihološko korekcijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]