Diagnoza Barrettovega požiralnika

Do sedaj je pravočasna diagnoza Barrettovega požiralnika predstavljala precejšnje težave.

V nekaterih primerih se pri pregledu bolnikov z Barrettovim požiralnikom izvaja ezofagealna manometrija, ki omogoča odkrivanje zmanjšanja tlaka v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Zmogljivosti endoskopskega ultrazvočnega skeniranja požiralnika pri diagnosticiranju Barrettovega požiralnika še niso jasne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopska diagnoza Barrettovega požiralnika

Med objektivnimi metodami diagnosticiranja Barrettovega požiralnika trenutno pomembno mesto zaseda ezofagoskopija s ciljno ezofagobiopsijo sluznice. Glede na endoskopske študije je barva sluznice požiralnika v veliki meri odvisna od intenzivnosti njene osvetlitve, vendar je nespremenjena sluznica požiralnika pogosto bleda z rahlim rožnatim odtenkom; gube so srednje velikosti, ki se dobro zravnajo, ko je požiralnik napolnjen z zrakom.

Kot so pokazala naša opažanja, se Barrettov požiralnik najverjetneje odkrije na podlagi vizualnega pregleda z endofibroskopom v naslednjih primerih:

• v prisotnosti bolj ali manj rdečkaste ali svetlo rožnate obarvanosti sluznice končnega dela požiralnika, različne dolžine, v proksimalni smeri 2-4 cm od rozete kardije v obliki neprekinjenega, bolj ali manj krožno razporejenega odseka sluznice ali v obliki rdečkastih "jezikov" različne dolžine, podobne obarvanosti, lokaliziranih proksimalno od rozete kardije in naprej v proksimalni smeri, ki se postopoma zmanjšujejo v prečnih dimenzijah, med katerimi in proksimalno je vidna bleda, nespremenjena sluznica požiralnika s sijajno površino;
• v prisotnosti razjede požiralnika, obdane z robom rdečkaste ali rožnate sluznice, katere širina se lahko spreminja glede na ozadje blede, sijoče površine sluznice požiralnika;
• Ko se stanje spremeni, epitelij postane vse bolj rožnato-rdeč (kasneje rdeč), pojavi pa se tudi »žametna« in ohlapna sluznica.

V takih primerih je meja med sluznicami različnih struktur zlahka razločljiva (zlasti ob odsotnosti izrazitih vnetnih sprememb). Možna je kombinacija zgornjih simptomov.

Običajno je razlikovati med dolgimi in kratkimi segmenti "jezikov" metaplastičnega epitelija terminalnega dela požiralnika v proksimalni smeri od kardialne rozete več kot 3 cm ali manj. Pri bolnikih z dolgimi rdečimi "jeziki" sluznice požiralnika se po podatkih pH-metrije pogosteje odkrije hipersekrecija kisline, ki jo izloča želodec, pri bolnikih s kratkimi "jeziki" pa zmanjšana ali normalna tvorba kisline v želodcu.

Na splošno je treba zgoraj opisane znake obravnavati previdno. Večkrat smo opazili, da so pri uspešnem zdravljenju bolnikov ti "jeziki" pri nekaterih bolnikih izginili precej hitro (pogosto v 3-4 tednih); v takih primerih histološki pregled biopsijskega materiala prav tako ni pokazal nobenih podatkov v prid Barrettovemu požiralniku. Zato nam bosta le dolgotrajno opazovanje bolnikov med zdravljenjem in večkratne ciljne ezofagobiopsije omogočile ugotovitev ali izključitev prisotnosti takšnega stanja, kot je Barrettov požiralnik.

Meja med enostavnim stebričnim epitelijem želodca in stratificiranim ploščatim epitelijem požiralnika, tako imenovana Z-linija, je pri nekaterih bolnikih nekoliko "premaknjena" v proksimalni smeri. Zato odkrivanje želodčnega epitelija v terminalnem delu požiralnika pri takih bolnikih manj kot 2 cm proksimalno od Z-linije še ni pokazatelj prisotnosti Barrettovega požiralnika. Mnenje nekaterih raziskovalcev o priporočljivosti krožnih večkratnih ciljnih ezofagobiopsij sluznice v primeru suma na Barrettov požiralnik (vsaj 4 fragmenti na razdalji približno 2 cm drug od drugega) 2-4 cm proksimalno od zgornje meje želodčnih gub, ki so običajno jasno vidne skozi endofibroskop, je povsem upravičeno. Le odkrivanje vrčastih celic v metaplastičnem stebričnem epiteliju, lokaliziranem v distalnem delu požiralnika, lahko služi kot prepričljiv kriterij za prisotnost Barrettovega požiralnika.

Endoskopska slika sluznice požiralnika pri refluksnem ezofagitisu pri bolnikih z GERB je precej spremenljiva. To je v veliki meri posledica stanja bolnikov med endoskopijo in sposobnosti endoskopista, da opiše odkrite spremembe v sluznici požiralnika, prisotnosti številnih klasifikacij GERB, katerih posamezne stopnje se pogosto bistveno razlikujejo med seboj. Endoskopska slika stanja sluznice požiralnika je po naših opažanjih odvisna od intenzivnosti in razširjenosti difuznih vnetnih sprememb, prisotnosti erozij, razjed in/ali striktur požiralnika, njihove resnosti (tudi pri istem bolniku v obdobju izboljšanja in/ali poslabšanja njegovega stanja), pa tudi od osvetlitve sluznice med endoskopskim pregledom bolnikov. V nekaterih primerih lahko endoskopski znaki ezofagitisa vključujejo otekanje sluznice požiralnika z žarišči hiperemije (tudi v obliki rdečih pik različnih velikosti in dolžin); pri hujšem ezofagitisu so na ozadju površinske belkaste prevleke (nekroze) vidne hiperemične proge neenakomerne širine in vzdolžno usmerjene; Pri zmernem ezofagitisu so lahko vidne neenakomerne bele niti (proge), med katerimi je jasno vidna večja poškodba sluznice požiralnika; pri hudem ezofagitisu pa sivkasto bela nekroza sluznice z zožitvijo lumna požiralnika ali brez nje. V hujših primerih je lahko sluznica požiralnika prekrita z "pikasto" nekrotično psevdomembrano, ki jo je mogoče zlahka odstraniti, pod katero je izpostavljena krvaveča površina. Takšne spremembe v sluznici požiralnika so zelo podobne patološkim spremembam, ki se pojavljajo pri ulceroznem kolitisu.

Obseg metaplazije v Barrettovem požiralniku je neposredno sorazmeren s časom, ko je pH požiralnika manjši od 4. Vendar ni jasno, ali predhodno zdravljenje z zaviranjem kisline vpliva na obseg predhodno diagnosticiranega Barrettovega požiralnika.

Na podlagi rezultatov študije računalniške baze podatkov Oddelka za vojne veterane in prospektivno izbranih bolnikov z Barrettovim požiralnikom, ki so bili pred odkritjem Barrettovega požiralnika predhodno zdravljeni z zdravili, ki zavirajo kislino, in bolnikov, ki takšne terapije niso prejemali, je bilo na podlagi endoskopskih podatkov primerjave dolžine Barrettovega požiralnika ugotovljeno, da je bila njegova povprečna dolžina ob primarni diagnozi 4,4 cm. Med temi bolniki jih je bilo 139 (41 %) predhodno zdravljenih z antagonisti H2-receptorjev ali zaviralci protonske črpalke (41 bolnikov je bilo zdravljenih z obema zdraviloma), 201 bolnik (59 %) pa pred odkritjem Barrettovega požiralnika ni jemal nobenega od teh zdravil. Povprečna dolžina Barrettovega požiralnika je bila bistveno krajša pri bolnikih, ki so bili predhodno zdravljeni z zaviralci protonske črpalke (3,4 cm) ali zaviralci protonske črpalke v kombinaciji z antagonisti histaminskih H2-receptorjev (3,1 cm) v primerjavi s tistimi bolniki, ki niso prejemali nobene od zgoraj navedenih zdravil (4,8 cm). Na podlagi študije avtorji predlagajo, da je uporaba terapije, ki zavira kislino, povezana s predhodno možno dolžino novo diagnosticiranega Barrettovega požiralnika pri GERB. To dejstvo ni odvisno od leta diagnoze (1981–2000) ali demografskih parametrov bolnikov (starost, spol, etnična pripadnost, prisotnost črevesne metaplazije). Vendar pa avtorji tega poročila menijo, da je za potrditev pridobljenih podatkov potrebna izvedba nadaljnjih študij.

Med ezofagoskopijo se pojavijo določene težave pri izvajanju ciljne ezofagobiopsije (povečana peristaltika požiralnika, izrazit gastroezofagealni refluks, majhne velikosti žličk za biopsijo, ki omogočajo pridobitev le majhne količine materiala za histološki pregled, nemirno vedenje bolnika).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferencialna diagnoza Barrettovega požiralnika

Pri diferencialni diagnozi nespremenjene sluznice požiralnika s sluznico, ki velja za značilno za Barrettov požiralnik, je treba upoštevati, da je tudi v normalnih pogojih sluznica želodca pri nekaterih bolnikih nekoliko premaknjena v distalni del požiralnika, zato odkrivanje epitelija, ki je po barvi podoben želodčnemu epiteliju, pri takih bolnikih še ni pokazatelj prisotnosti Barrettovega požiralnika (v takih primerih je za razjasnitev diagnoze priporočljivo izvesti več ciljnih biopsij s poznejšim histološkim pregledom pridobljenih fragmentov sluznice).

Pogosto opažena neenakomernost ("pikasta podobnost") lokacije področij metaplazije in displazije na sluznici požiralnika, zaradi česar se v nekaterih primerih biopsija na teh območjih ne izvaja. Kadar se med biopsijo pridobijo majhni delci sluznice, se pogosto pojavijo težave pri njihovi interpretaciji.

Pri ocenjevanju biopsijskega materiala je, kot so pokazala opazovanja, treba razlikovati med neoplastično transformacijo in reaktivnimi in regenerativnimi spremembami v sluznici. V dvomljivih primerih je predlagano, da se takšno displazijo loči kot "nedoločeno" v nasprotju z visoko in nizko stopnjo displazije ter seveda takšne bolnike dinamično opazuje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]