Diagnoza diabetičnega stopala

Zgodnja diagnoza začetnih znakov poškodb perifernega živčnega sistema, žilnega sistema, mehkih tkiv in kostnih struktur spodnjih okončin je namenjena preprečevanju amputacij pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Za izvedbo začetnega diagnostičnega iskanja pogosto zadostuje splošni klinični pregled in minimalen nabor instrumentalnih diagnostičnih metod, ki pomagajo ugotoviti stanje periferne inervacije in glavnega arterijskega pretoka krvi.

Obvezne metode pregleda v ambulantnih okoljih:

• zbiranje pritožb in anamneze;
• pregled in palpacija spodnjih okončin;
• določanje občutljivosti na bolečino, taktilno, temperaturno in vibracijsko občutljivost;
• določitev LPI;
• bakteriološki pregled eksudata rane in tkiva razjed z določitvijo mikrobnega spektra in občutljivosti mikroorganizmov na antibakterijska sredstva;
• splošni klinični in biokemični krvni testi;
• koagulogram;
• Rentgenski posnetek stopala ob prisotnosti ulcerativne okvare, otekline, hiperemije.

Diagnostično iskanje se mora začeti z razjasnitvijo bolnikovih pritožb in zbiranjem anamneze. Pozornost je treba nameniti pritožbam, kot so bolečine v nogah, njihova narava in povezava s telesno aktivnostjo, hladnost stopal in parestezija, otekanje spodnjih okončin, subjektivne manifestacije dekompenzacije presnove ogljikovih hidratov, povišana telesna temperatura, prisotnost ulcerativnih okvar in deformacij stopal in gleženjskih sklepov. Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti trajanju in naravi poteka osnovne bolezni, prisotnosti ulcerativnih okvar stopal in goleni v preteklosti ter morebitnim sočasnim boleznim, ki vplivajo na razvoj sindroma diabetičnega stopala. Pomembna je bolnikova družinska anamneza in trenutni življenjski pogoji. Že na podlagi pritožb in anamneze si je mogoče ustvariti prvi vtis o tem, ali je bolnik v nevarnosti za razvoj sindroma diabetičnega stopala.

Najpogostejše pritožbe, povezane s sindromom diabetične noge, so:

• odrevenelost prstov in stopal;
• bolečina (običajno zmerna, vendar pri bolniku povzroča občutek tesnobe in strahu);
• šibkost in utrujenost v nogah;
• krči v mečnih mišicah;
• parestezija;
• sprememba oblike stopal.

Naslednja faza diagnostičnega iskanja je pregled spodnjih okončin pacienta v dobro osvetljenem prostoru. Pregledati je treba ne le hrbtno, temveč tudi plantarno površino stopal, medprstne prostore. Pregled in palpacija spodnjih okončin bosta zdravniku omogočila, da si ustvari predstavo o prisotnosti deformacij in njihovi naravi, barvi, turgorju in temperaturi kože, prisotnosti ulcerativnih defektov, njihovi velikosti, lokalizaciji in stanju okoliških tkiv, pulzaciji perifernih arterij.

Za oceno resnosti distalne pelinevropatije se preučujejo različne vrste občutljivosti. V ta namen se uporabljajo naslednja orodja:

• za oceno taktilne občutljivosti - monofilament, ki tehta 10 g;
• za oceno občutljivosti na vibracije - graduirana glasbena vilica;
• Za oceno temperaturne občutljivosti - dve stekleni epruveti, napolnjeni s toplo in hladno vodo, ali valj iz dveh materialov s konstantno temperaturno razliko ("tip-term").

Odsotnost pulzacije v arterijah stopal med palpacijo narekuje potrebo po ultrazvočnem Dopplerju z merjenjem ABI s prenosno Dopplerjevo napravo in sfigmomanometrom. Manšeta manometra se namesti na srednjo tretjino goleni. Dopplerjev senzor se namesti na mesto projekcije posteriorne tibialne arterije ali arterije dorzalis pedis. Sistolični krvni tlak se izmeri v eni od naštetih arterij. Nato se s standardno metodo izmeri sistolični krvni tlak v brahialni arteriji. ABI se izračuna kot razmerje med sistoličnim krvnim tlakom v arteriji spodnjega okončine in sistoličnim krvnim tlakom v brahialni arteriji. Normalno je ABI 0,8-1. Znižanje tega kazalnika pod 0,8 kaže na obliterirajočo bolezen arterij spodnjih okončin. Povečanje ABI na 1,2 in več kaže na hudo diabetično nevropatijo in Monkebergovo mediokalcinozo.

Ocena stanja kostnih struktur stopala in odkrivanje znakov diabetične osteoartropatije temeljita na rentgenskem slikanju stopal in gleženjskih sklepov. Za večjo informativnost se rentgensko slikanje stopal izvaja v dveh projekcijah: direktni in stranski.

Obvezne metode pregleda v specializirani bolnišnici:

• zbiranje pritožb in anamneze;
• pregled in palpacija spodnjih okončin
• določanje občutljivosti na bolečino, taktilno, temperaturno in vibracijsko občutljivost;
• določitev LPI;
• bakteriološki pregled eksudata rane in tkiva razjede z določitvijo mikrobnega spektra in občutljivosti mikroorganizmov na antibakterijska sredstva;
• določitev velikosti in globine ulkusne okvare;
• dupleksno skeniranje arterij za določitev stopnje in obsega okluzivnih lezij (pri izbiri metode rekonstrukcije žil - radiokontrastna angiografija);
• transkutano določanje nasičenosti tkiva s kisikom (oksimetrija) za odkrivanje ishemije in njene resnosti;
• Rentgensko slikanje, računalniška tomografija in/ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) kostnih struktur spodnjih okončin za ugotavljanje znakov osteomielitisa, prisotnosti globokega infekcijskega procesa v tkivih stopala;
• splošni klinični in biokemični krvni testi (lipidni spekter, skupne beljakovine, albumin, kreatinin, kalij, alkalna fosfataza, ionizirani kalcij, kostni izoencim alkalna fosfataza) za določitev resnosti aterosklerotičnega procesa, diabetične nefropatije, resorpcije kosti in osteosinteze;
• koagulogram,
• ocena stanja fundusa.

Za določitev resnosti sindroma diabetičnega stopala je pomembno v celoti oceniti globino razjede, prisotnost votlin in stanje okoliških tkiv. Za to je treba izmeriti površino in globino trofične razjede ter opraviti bakteriološko preiskavo izcedka iz rane in mehkih tkiv. Material za preiskavo se ne sme odvzeti s površine razjede, temveč iz globine prizadetih tkiv.

Za izvedbo kvalificirane študije je treba skrbno upoštevati pravila za zbiranje in prevoz materiala.

Prisotnost lezij kostnih struktur pri bolnikih z različnimi kliničnimi oblikami sindroma diabetičnega stopala določa pomen pregleda, katerega cilj je preveriti genezo kostne patologije in določiti taktiko njenega zdravljenja. V ta namen je poleg tradicionalne radiografije mogoče izvesti tudi MRI, CT in osteoscintigrafijo.

Huda deformacija stopala pri bolnikih z diabetično osteoartropatijo vodi do nastanka atipičnih območij prekomernega pritiska obremenitve na plantarni površini. Identifikacija območij je zelo pomembna za razvoj ukrepov za preprečevanje ponovitve ulcerativnih okvar. Metoda računalniške pedobarografije omogoča pravilno izbiro ortopedskih pripomočkov in oceno učinkovitosti njihove uporabe.

Diferencialna diagnoza sindroma diabetičnega stopala

Diferencialna diagnoza se običajno izvaja med ishemičnimi in angiopatskimi razjedami. Nediabetične razjede imajo atipično lokalizacijo, ki ni povezana z območji prekomernega pritiska na stopalo. Poleg sladkorne bolezni se nevroosteoartropatija pojavlja tudi pri nekaterih sistemskih boleznih: terciarnem sifilisu, siringomieliji, gobavosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]