Lepra (Hansenova bolezen, gobavost)

Gobavost (latinsko: lepra, Hansenova bolezen, Hanseniasis, gobavost, bolezen svetega Lazarja, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satiriasis, lena smrt, črna bolezen, žalostna bolezen) je kronična okužba s kislinsko odpornim bacilom Mycobacterium leprae, ki ima edinstven tropizem za periferne živce, kožo in sluznice. Simptomi gobavosti (lepre) so izjemno raznoliki in vključujejo neboleče kožne lezije in periferno nevropatijo. Diagnoza gobavosti (lepre) je klinična in potrjena z biopsijskimi podatki. Zdravljenje gobavosti (lepre) se izvaja z dapsonom v kombinaciji z drugimi antibakterijskimi sredstvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Čeprav se večina primerov pojavlja v Aziji, je gobavost razširjena tudi v Afriki. Endemična žarišča obstajajo tudi v Mehiki, Južni in Srednji Ameriki ter na pacifiških otokih. Od 5000 primerov v Združenih državah Amerike so skoraj vse odkrili pri priseljencih iz držav v razvoju, ki so se naselili v Kaliforniji, na Havajih in v Teksasu. Obstaja več oblik bolezni. Najhujša, lepromatska oblika, je pogostejša pri moških. Gobavost se lahko pojavi v kateri koli starosti, čeprav je najvišja incidenca v starosti od 13 do 19 let in pri 20-letnikih.

Do nedavnega so ljudje veljali za edinega naravnega rezervoarja gobavosti, vendar se je izkazalo, da je okuženih 15 % pasavcev, rezervoar okužbe pa so lahko tudi antropoidni primati. Vendar pa z izjemo poti prenosa okužbe (preko stenic, komarjev) okužba z živalmi ni odločilni dejavnik za bolezen pri ljudeh. M. leprae najdemo tudi v tleh.

[ 4 ]

Vzroki gobavost

Gobavost (Hansenova bolezen, gobavost) povzroča Mycobacterium leprae, ki je obvezni znotrajcelični parazit.

Domneva se, da se povzročitelj gobavosti prenaša s kihanjem in izločki bolnika. Nezdravljen bolnik z gobavostjo je nosilec velikega števila povzročiteljev, prisotnih na sluznici nosne votline in v izločkih, še preden se pojavijo klinični simptomi; približno 50 % bolnikov je imelo tesen stik z okuženo osebo, pogosto z družinskimi člani. Kratek stik določa nizko tveganje za prenos. Blage tuberkuloidne oblike običajno niso nalezljive. Večina (95 %) imunokompetentnih posameznikov ne zboli niti po stiku; tisti, ki zbolijo, imajo verjetno genetsko nagnjenost.

Mycobacterium leprae raste počasi (obdobje podvojitve 2 tedna). Inkubacijska doba je običajno 6 mesecev - 10 let. Z razvojem okužbe pride do hematogene diseminacije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi gobavost

Približno tri četrtine bolnikov med okužbo razvije eno samo kožno lezijo, ki spontano izzveni; preostali razvijejo klinično gobavost. Simptomi gobavosti in resnost bolezni se razlikujejo glede na stopnjo celične imunosti na M. leprae.

Tuberkuloidna gobavost (paucibacilarna Hansenova bolezen) je najblažja oblika gobavosti. Bolniki imajo močno celično imunost, ki bolezen omejuje na nekaj področij kože ali posamezne živce. Lezije vsebujejo malo ali nič bakterij. Kožne lezije vsebujejo eno ali več hipopigmentiranih madežev z ostrimi, dvignjenimi robovi in zmanjšano občutljivostjo. Izpuščaj, tako kot pri vseh oblikah gobavosti, ne srbi. Lezije so suhe, ker poškodba avtonomnih živcev poslabša inervacijo znojnih žlez. Periferni živci so lahko asimetrično poškodovani in se palpirajo kot povečani v sosednjih kožnih lezijah.

Lepromatozna gobavost (polibacilarna Hanejeva bolezen) je najhujša oblika bolezni. Prizadeti bolniki imajo nezadosten imunski odziv na M. leprae in sistemsko okužbo z razsejanjem bakterijskih infiltratov kože, živcev in drugih organov (nos, moda itd.). Na koži se lahko pojavijo makule, papule, vozlički in plaki, pogosto simetrični (napolnjeni z gobavimi bakterijami). Lahko se razvijejo ginekomastija, izguba prstov in pogosto huda periferna nevropatija. Bolniki izgubijo trepalnice in obrvi. Bolezen v zahodni Mehiki in po vsej Latinski Ameriki povzroča difuzno kožno infiltracijo z izgubo dlak na telesu in drugimi kožnimi lezijami, vendar brez žariščne prisotnosti. To se imenuje difuzna lepromatoza ali leprosy bonita. Bolniki lahko razvijejo subakutni eritem nodosum, tisti z difuzno lepromatozo pa lahko razvijejo Laziov fenomen z razjedami, zlasti na nogah, ki pogosto služijo kot vir sekundarne okužbe, kar vodi v bakteriemijo in smrt.

Mejna gobavost (multibacilarna) je vmesne narave in je najpogostejša. Kožne lezije so podobne tuberkuloidni gobavosti, vendar so številnejše in nepravilne; prizadenejo celoten ud, periferne živce s pojavom šibkosti, izgube občutljivosti. Ta vrsta ima nestabilen potek in se lahko razvije v lepromatozno gobavost ali ima obraten razvoj s prehodom v tuberkuloidno obliko.

Lepromatozne reakcije

Bolniki razvijejo imunološko posredovane reakcije. Obstajata dve vrsti reakcij.

Reakcije tipa 1 povzroča spontano povečanje celične imunosti. Pojavijo se pri približno tretjini bolnikov z mejno gobavostjo, običajno po začetku zdravljenja. Klinično se poveča vnetje znotraj obstoječih lezij z razvojem kožnega edema, eritema, nevritisa z bolečino in izgubo funkcije. Lahko se razvijejo nove lezije. Te reakcije so pomembne, zlasti brez zgodnjega zdravljenja. Ker se imunski odziv poveča, se to imenuje reverzibilna reakcija, kljub morebitnemu kliničnemu poslabšanju.

Druga vrsta reakcije je sistemska vnetna reakcija, ki je posledica odlaganja imunskih kompleksov. Imenuje se tudi leprozni subakutni eritem nodosum. Pojavljal se je pri približno polovici bolnikov z mejno in lepromatozno gobavostjo v prvem letu zdravljenja. Zdaj je manj pogost, ker se zdravljenju doda klofazimin. Lahko se razvije tudi pred zdravljenjem. Gre za polimorfonuklearni vaskulitis ali panikulitis z možno vpletenostjo imunskih kompleksov v krvnem obtoku in povečanim delovanjem T-pomožnih tkiv. Raven faktorja tumorske nekroze se poveča. Leprozni subakutni eritem nodosum je eritematozen, boleč papula ali vozliček s pustulami in razjedami. Spremljajo ga vročina, nevritis, limfadenitis, orhitis, artritis (veliki sklepi, zlasti kolena), glomerulonefritis. Zaradi hemolize in supresije kostnega mozga se lahko razvijeta anemija in hepatitis z zmernim povečanjem funkcionalnih testov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zapleti in posledice

Gobavost ima zaplete, ki se razvijejo kot posledica perifernega nevritisa, kot posledica okužbe ali reakcije na gobavost; pojavita se zmanjšana občutljivost in šibkost. Prizadeta so lahko živčna debla in mikroskopski živci kože, zlasti ulnarni živec, kar vodi v nastanek krempljastih 4. in 5. prsta. Prizadete so lahko tudi veje obraznega živca (bukalna, zigomatična) in zadnji avrikularni živec. Prizadeta so lahko posamezna živčna vlakna, odgovorna za bolečino, temperaturo in fino taktilno občutljivost, medtem ko so večja živčna vlakna, odgovorna za vibracije in pozicijsko občutljivost, običajno manj prizadeta. Kirurški prenosi tetiv lahko popravijo lagoftalmus in funkcionalno okvaro zgornjih okončin, vendar jih je treba opraviti 6 mesecev po začetku zdravljenja.

Plantarne razjede s sekundarno okužbo so glavni vzrok invalidnosti in jih je treba zdraviti z debridmentom in ustreznimi antibiotiki. Bolniki se morajo izogibati obremenitvi in nositi imobilizacijski povoj (Unna škorenj), da ohranijo gibljivost. Da bi preprečili ponovitev, je treba zdraviti žulje, bolniki pa naj nosijo čevlje po meri ali globoke čevlje, ki preprečujejo trenje stopala.

Oči so lahko zelo resno prizadete. Pri lepromatozni gobavosti ali leproznem nodoznem eritemu lahko iritis povzroči glavkom. Otrplost roženice in poškodba zigomatične veje obraznega živca (ki povzroča lagoftalmus) lahko povzročita poškodbo roženice, brazgotinjenje in izgubo vida. Pri takih bolnikih je treba uporabljati umetna maziva (kapljice).

Prizadeta sta lahko sluznica in hrustanec nosu, kar vodi v kronično rinorejo in včasih krvavitve iz nosu. Redkeje se lahko razvije perforacija nosnega hrustanca in deformacija nosu, kar se običajno pojavi pri nezdravljenih bolnikih.

Moški z gobavostjo lahko razvijejo hipogonadizem, ki je posledica znižane ravni testosterona v serumu in povečane ravni folikle stimulirajočega in luteinizirajočega hormona, z razvojem erektilne disfunkcije, neplodnosti in ginekomastije. Nadomestno zdravljenje s testosteronom lahko ublaži simptome.

Pri bolnikih s hudo ponavljajočo se eritemsko subakutno gobavostjo se lahko razvije amiloidoza s progresivno ledvično odpovedjo.

[ 12 ]

Diagnostika gobavost

Diagnoza gobavosti temelji na značilni klinični sliki kožnih lezij in periferne nevropatije ter jo potrdimo z mikroskopijo biopsijskih vzorcev; mikroorganizmi ne rastejo na umetnih gojiščih. Biopsija se izvaja z dvignjenih robov tuberkuloidnih lezij. Pri bolnikih z lepromatozno obliko je treba biopsijo opraviti iz vozličkov in plakov, čeprav se patološke spremembe lahko pojavijo tudi na normalnih predelih kože.

Test za protitelesa IgM proti M. leprae je zelo specifičen, vendar ima nizko občutljivost. Ta protitelesa so prisotna pri skoraj vseh bolnikih z lepromatozno obliko, vendar le pri dveh tretjinah bolnikov s tuberkuloidno obliko. Ker lahko odkrivanje takšnih protiteles kaže na asimptomatsko okužbo v endemičnih žariščih, je diagnostična vrednost testa omejena. Lahko so uporabni za spremljanje aktivnosti bolezni, saj se raven protiteles z učinkovito kemoterapijo zniža in zviša z recidivom.

Lepramin (toplotno inaktiviran gobavec) je na voljo za kožne teste, vendar nima občutljivosti in specifičnosti, zato ni priporočljiv za klinično uporabo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje gobavost

Gobavost ima ugodno prognozo, če se bolezen zdravi pravočasno, vendar kozmetična deformacija vodi v ostracizam bolnikov in njihovih družinskih članov.

Zdravila proti gobavosti

Glavno zdravilo za gobavost je dapson 50–100 mg peroralno enkrat na dan (za otroke 1–2 mg/kg). Neželeni učinki vključujejo hemolizo in anemijo (zmerno), alergijski dermatitis, ki je lahko precej hud; redko sindrom, ki vključuje eksofergentni dermatitis, visoko vročino in spremembe krvne slike (bele krvničke), kot pri mononukleozi (dapsonov sindrom). Čeprav so opisani primeri gobavosti, odporne na dapson, je odpornost nizka in bolniki se odzivajo na običajne odmerke zdravila.

Rifampin je prvo baktericidno zdravilo za zdravljenje okužbe z bakterijo M. leprae. Vendar je za številne države v razvoju zelo drag, če ga dajemo v priporočenem odmerku: 600 mg peroralno enkrat na dan. Neželeni učinki so povezani s prekinitvijo zdravljenja in vključujejo hepatotoksičnost, gripi podobne simptome ter redko trombocitopenijo in odpoved ledvic.

Klofazimin ima podobno delovanje kot dapson proti M. leprae v odmerkih od 50 mg peroralno enkrat na dan do 100 mg trikrat na teden; 300 mg enkrat na mesec je koristno 1 (X za preprečevanje reakcij gobavosti tipa 2 in morda tipa 1. Neželeni učinki vključujejo prebavne motnje in rdečkasto-temno dikromatijo kože.

Zdravljenje gobavosti se izvaja tudi z etionamidom v odmerkih 250–500 mg peroralno enkrat na dan. Vendar pa lahko pogosto povzroči prebavne motnje in disfunkcijo jeter, zlasti če se uporablja skupaj z rifampinom, zato se ne priporoča, razen če je mogoče redno spremljanje delovanja jeter.

Nedavno je bilo dokazano, da trije antibiotiki, minociklin (100 mg peroralno enkrat na dan), klaritromicin (500 mg peroralno dvakrat na dan) in ofloksacin (400 mg peroralno enkrat na dan), hitro uničujejo M. leprae in zmanjšujejo infiltracijo kože. Njihova skupna baktericidna aktivnost proti M. leprae je večja kot pri dapsonu, klofaziminu in etionamidu, ne pa tudi pri rifampinu. Le minociklin ima dokazano varnost pri dolgotrajnem zdravljenju, ki je nujno pri gobavosti.

Priporočene sheme

Čeprav je protimikrobno zdravljenje gobavosti učinkovito, optimalni režimi niso znani. V Združenih državah Amerike se pri bolnikih z lepromatozno in mejno gobavostjo pogosto priporoča testiranje občutljivosti na zdravila pri miših.

SZO priporoča kombinirane sheme zdravljenja za vse oblike gobavosti. Zdravljenje lepromatozne gobavosti zahteva aktivnejše sheme in trajanje zdravljenja kot pri tuberkuloidni gobavosti. Pri odraslih SZO priporoča dapson 100 mg enkrat na dan, klofazimin 50 mg enkrat na dan + 300 mg enkrat mesečno in rifampin 600 mg enkrat mesečno vsaj 2 leti oziroma dokler biopsija kože ni negativna (približno 5 let). Za tuberkuloidno gobavost brez izolacije kislinsko odpornih bacilov SZO priporoča dapson 100 mg enkrat na dan in rifampin 600 mg enkrat mesečno 6 mesecev. Mnogi avtorji iz Indije priporočajo zdravljenje več kot 1 leto.

V ZDA se lepromatozna gobavost zdravi z rifampinom 600 mg enkrat na dan 2-3 leta + dapsonom 100 mg enkrat na dan doživljenjsko. Tuberkuloidna gobavost se zdravi z dapsonom 100 mg enkrat na dan 5 let.

Lepromatozne reakcije

Bolnikom s prvo vrsto reakcije (brez blagih vnetij) se daje prednizolon 40–60 mg peroralno enkrat na dan, začenši z 10–15 mg enkrat na dan in nato odmerek povečujte v nekaj mesecih. Blažjih vnetij kože ne zdravimo.

V prvi ali drugi epizodi poslabšanja subakutnega nodoznega eritema zaradi gobavosti se lahko v blagih primerih predpiše aspirin, v hujših primerih pa prednizolon 40–60 mg peroralno enkrat na dan 1 teden in protimikrobna zdravila. Pri recidivih se predpiše talidomid 100–300 mg peroralno enkrat na dan, vendar se zaradi njegove teratogenosti ne sme predpisovati ženskam, ki bi lahko zanosile. Neželeni učinki vključujejo zaprtje, blago levkopenijo in zaspanost.

Preprečevanje

Cepivo BCG in dapson imata omejeno učinkovitost in se ne priporočata za preprečevanje. Ker je gobavost minimalno nalezljiva, zgodovinsko uporabljena izolacija nima znanstvene podlage. Preprečevanje gobavosti vključuje izogibanje neposrednemu stiku z izločki in tkivi okuženih bolnikov.

[ 18 ], [ 19 ]