Diagnostika osteoartritisa: radioizotopska scintigrafija in termografija

Radioizotopska scintigrafija sklepov se izvaja z uporabo osteotropnih radiofarmacevtikov (pirofosfat, fosfon, označen z ^99mTc ). Ta zdravila se aktivno kopičijo na območjih aktivne presnove kosti in kolagena. Še posebej intenzivno se kopičijo v vnetih sklepnih tkivih, kar se odraža na scintigramih sklepov.

Metoda radioizotopske scintigrafije se uporablja za zgodnjo diagnozo artritisa, odkrivanje subkliničnih faz poškodbe sklepov, diferencialno diagnozo vnetnih in degenerativnih lezij.

Za zgodnjo diagnostiko patoloških sprememb v sklepih, odkrivanje reaktivnega vnetja, se lahko uporabi skeletna scintigrafija s pirofosfatom, označenim z ^99mTc. Hiperfiksacija z difuzno porazdelitvijo radioizotopa je opazna v prisotnosti reaktivnega sinovitisa. V hipovaskularnih območjih kostnih epifiz scintigrami v ishemičnih conah kažejo zmanjšanje kopičenja radiofarmacevtika, medtem ko je na območjih povečane prekrvavitve, kar ustreza območjem preoblikovanja kosti, njegovo kopičenje enakomerno povečano. Pri primerjavi scintigrafskih podatkov z rezultati intraosealne flebografije in meritvami intraosealnega tlaka je bilo ugotovljeno, da se venska staza in povečan tlak v medularnem kanalu kombinirata z nenormalno visoko absorpcijo radiofarmacevtika. V tem primeru je stopnja njegove absorpcije neposredno sorazmerna s stopnjo degenerativno-distrofičnega procesa. Analiza porazdelitve radionuklidov pri koksartrozi je pokazala povečano kopičenje označene spojine na območjih povečane obremenitve, predvsem v stenah cist in osteofitov, pa tudi na območjih nastajanja nove kosti.

V širšem smislu je termografija grafični posnetek toplotnega polja predmetov, tj. njihovega infrardečega sevalnega polja, ki ga ustvarimo z različnimi metodami. Termogram je fiksna dvodimenzionalna slika temperaturnega polja dela ali celotnega telesa subjekta.

Termografija je pomožni diagnostični test, ki ga je treba interpretirati v enotni povezavi s kliničnimi, laboratorijskimi in anamnestičnimi podatki, pridobljenimi v skladu z diagnostičnim algoritmom. Po mnenju LG Rosenfelda in soavtorjev (1988) so glavne prednosti termografije:

1. Absolutna varnost. Človeško telo ni izpostavljeno sevanju ali poškodbam. Možne so večkratne študije iste osebe.
2. Hitrost pregleda. Odvisno od vrste termografa traja od 1 do 4 minut. Čas, potreben za uravnoteženje temperature kože pacienta in temperature okoliškega zraka (15 minut), se lahko znatno skrajša, če je soba za termografijo ustrezno opremljena.
3. Visoka natančnost. Najmanjši zabeleženi temperaturni gradient med dvema točkama na razdalji enega milimetra je 0,1 °C. Takšna natančnost omogoča predhodno lokalno diagnostiko lezije.
4. Možnost izbire zaporedja varnih raziskovalnih postopkov za nosečnice in otroke.
5. Možnost hkratne ocene funkcionalnega stanja več telesnih sistemov (s pregledno termografijo).

Pomembna točka pri natančni izvedbi termografije je pravilna opremljenost ordinacije, pa tudi priprava pacienta na pregled. Ordinacija mora ustvariti pogoje za stabilizacijo vpliva okoljskih dejavnikov na termodiagnostično opremo in pacienta. V ta namen so vrata in okna prekrita z gostimi svetlobno zaščitnimi zavesami. Možni viri IR sevanja (baterije centralnega ogrevanja) so zaščiteni. Priporočljivo je vzdrževati temperaturo v pregledovalnici 22+1 °C, saj se pri višji temperaturi zmanjša kontrast termogramov, pri nižji temperaturi pa se pri pacientih razvije vazokonstrikcija, kar močno zmanjša informativnost metode. Relativna vlažnost v ordinaciji mora biti med 40 in 70 %. Hitrost pretoka zraka v prostoru ne sme presegati 0,15–0,2 m/s. Zaprt prostor, opremljen s klimatsko napravo, izpolnjuje te zahteve.

Pri boleznih sklepov različnih lokalizacij je treba upoštevati naslednja pravila za pripravo pacienta na termografski pregled:

A. Zgornji udi:

• Roke morajo biti čiste, odstranite lak za nohte.
• Dan pred pregledom ne uporabljajte krem, ne jemljite fizioterapije, vazodilatatorjev ali vazokonstriktorjev.
• Med pregledom se roke osvobodijo oblačil in položijo na stojalo za mizo.

B. Spodnje okončine:

• Noge so osvobojene povojev ali obkladkov in izpostavljene, da se koža lahko prilagodi sobni temperaturi.
• Dan pred pregledom ne jemljite nobenih zdravil in ne izvajajte fizioterapevtskih postopkov.
• Prejšnji večer si morate umiti noge, da odstranite sebum in odluščeno povrhnjico; odstranite lak za nohte.
• Pacienta pregledamo v ležečem položaju na hrbtu ali redkeje v stoječem položaju.

Študiji mora predhoditi obdobje temperaturne prilagoditve, ki pri odraslih traja 10–15 minut. Ker se temperaturni kazalniki človeškega telesa čez dan spreminjajo vsake 3–4 ure z nihanji 0,2–0,4 °C, je priporočljivo, da se primerjalne (dinamične) študije izvajajo hkrati. Upoštevati je treba tudi, da je najvišja telesna temperatura pri zdravih ljudeh zabeležena pri 15–16 urah.

Pravilna interpretacija termogramov zahteva poznavanje splošne fiziologije, anatomije in posebnih področij medicine. Običajno ima zdrav človek cone hiper- in hipotermije, ki jih povzroča več razlogov. Pojav con hipertermije lahko povzročijo:

• povečan metabolizem v določenem organu ali tkivu v določenem časovnem obdobju (na primer mlečne žleze med dojenjem),
• "učinek votline" (območja orbite, popka, interglutealne gube, aksilarnih, dimeljskih predelov, interdigitalnih prostorov, medialnih površin spodnjih okončin, združenih ali zgornjih okončin, tesno pritisnjenih ob telo).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Topografske značilnosti normalnih termogramov

Hrbet in hrbtenica sta na termogramih predstavljena s homogeno termotopografijo z rahlo hipertermijo v srednjem delu ledvenega dela. Včasih opazimo zmerno hipertermijo medlopatnega prostora.

Na termogramu hrbta lahko ločimo 4 konstantne cone hipertermije:

1. v projekciji spinastih odrastkov, začenši od ravni srednjega prsnega dela hrbtenice; širina prve cone je nekoliko večja v spodnjem prsnem in zgornjem ledvenem delu v primerjavi s spodnjim ledvenim delom,
2. v projekciji interglutealne gube,
3. dve simetrični coni v projekciji sakroiliakalnih sklepov (lateralno in nekoliko nad interglutealno gubo),
4. v projekciji ledvic (simetrično locirana območja hipertermije neenakomerne intenzivnosti).

Lumbosakralni radikularni sindrom povzroči znižanje temperature kože noge v območju inervacije te korenine za 0,7–0,9 °C ob sočasni blagi hipertermiji segmenta na ravni ustreznih povezovalnih vej simpatičnega debla. Blokada prizadete korenine z novokainom normalizira površinsko temperaturo ustreznega dermatoma okončine in zniža temperaturo segmenta v ledvenokrižni regiji za 0,2–0,3 °C. 10–12 minut po zaključku blokade ledvenih simpatičnih bezgavk z novokainom ali trimekainom se temperatura kože stopala in spodnjega dela noge ustrezne strani zviša za 0,7–0,9 °C, kar traja 2–3 minute.

Povprečna temperatura kože v predelu hrbta in hrbtenice je 33,5–34,2 °C.

Zgornji okončine

Termografske slike obeh zgornjih okončin so značilne po simetriji, čeprav je po mnenju G. M. Frolova in soavtorjev (1979) opažena rahla toplotna asimetrija zgornjih okončin, ki jo povzroča prevladujoč razvoj desne ali leve okončine ali razlika v arterijskem tlaku.

Območja hipertermije na termogramih zgornjih okončin so običajno določena na območju žilnih snopov - notranja površina rame, komolca, podlakti, aksilarne regije. Relativna hipotermija je značilna za zunanjo površino rame in podlakti, prste (v primerjavi z dlanmi). Na območju prvega prsta roke, meddigitalnih prostorov, vzdolž velikih ven na hrbtni strani roke je opaziti zmerno hipertermijo. Povprečna temperatura kože na območju zgornjih okončin (razen prstov) je 31,2-32,6 °C, prstov - 27,2-28,6 °C.

Spodnje okončine

Termografsko slikanje obeh spodnjih okončin je prav tako simetrično. V zgornji in srednji tretjini goleni so določena območja izrazite hipertermije, medtem ko so v predelu kolenskega sklepa, spodnje tretjine goleni in stopala opazna območja hipotermije.

Termogrami hrbtne površine stopal kažejo heterogeno sliko s tendenco zmanjševanja hipertermije od zgoraj navzdol - v predelu prstov je določena cona hipotermije. Na plantarni površini stopal je intenzivnost hipertermije bolj izrazita vzdolž medialnega roba, zlasti v projekciji stopalnega loka. Območja hipotermije so registrirana vzdolž lateralnega roba in v predelu prstov.

Na zadnji strani stegen je v projekciji zadnjice določeno območje izrazite hipotermije, v zgornji tretjini stegen, poplitealni jami in zgornji tretjini goleni pa območje hipertermije. Za goleni je značilna nagnjenost k zmanjšanju intenzivnosti hipertermije v distalni smeri. Nad Ahilovo tetivo je določeno območje hipotermije. Povprečna vrednost temperature kože v spodnjih okončinah (razen prstov na nogah) je 32,1–32,4 °C, za prste na nogah pa 23,3–23,9 °C.

Analiza in obdelava termogramov se izvaja glede na naslednje termografske značilnosti:

• zaznavanje toplotne asimetrije,
• preučevanje območja asimetričnega odseka (hipo- ali hipertermična cona): dimenzije, stopnja homogenosti, značilnosti meja itd.,
• določitev temperaturnega gradienta in izračun njegovega koeficienta, ki izraža razmerje med temperaturno razliko med točkama in razdaljo med njima,
• določitev najvišje, najnižje in povprečne absolutne temperature simetričnih odsekov,
• določitev termografskega indeksa (TI), ki je razmerje med vsoto temperatur, ki ustrezajo posameznemu izotermnemu polju, in skupno površino območja patološke toplotne asimetrije.

Običajno se termografski indeks giblje od 4,62 do 4,94, v povprečju pa znaša 4,87.

Po podatkih N. K. Ternovoya in soavtorjev (1988) pri osteoartrozi prve radiografske stopnje po N. S. Kosinski opazimo toplotno asimetrijo sklepov, območje hipotermije nad sklepnim območjem, ki postopoma prehaja v območje hipertermije nad in pod segmenti okončine. Temperaturni gradient v območju hipotermije je 0,6+0,2 °C.

Termogrami bolnikov z osteoartrozo II. in III. stopnje kažejo toplotno asimetrijo, območje hipertermije nad prizadetim sklepom z različnim reliefom in stopnjo resnosti, kar kaže na hipervaskularizacijo sklepa in aseptično vnetje v sinovialni membrani sklepa in paraartikularnem tkivu. Temperaturni gradient patološko spremenjenega sklepa je 1±0,2 °C.

V primeru učinkovitega zdravljenja je termogram značilen po zmanjšanju temperaturne asimetrije, zmanjšanju intenzivnosti hipertermije, temperaturni gradient pa pade na 0,4-0,8 °C.

V ukrajinskem revmatološkem centru je bila izvedena študija povezave med podatki iz oddaljene računalniške termografije (RCT), radiografije in ultrazvoka kolenskih sklepov, prizadetih zaradi osteoartritisa.

V študijo je bilo vključenih 62 bolnikov z osteoartritisom kolena, ki so ustrezali kriterijem klasifikacije ACR (1986), od tega 43 (69,4 %) žensk in 19 (30,6 %) moških, starih od 47 do 69 let (povprečno 57,4 ± 6,2 let), ki so bili bolni od 1,5 do 12 let (povprečno 5,6 ± 2,6 let). Monoartikularne lezije kolenskih sklepov so bile odkrite pri 44 (71 %) bolnikih, bilateralne pa pri 18 (29 %), tako da je bilo pri bolnikih v glavni skupini pregledanih skupno 80 kolenskih sklepov. Rentgenski stadij 1 po Kellgrenu in Lawrenceu je bil diagnosticiran pri 23 (28,8 %), II - pri 32 (40 %), III - pri 19 (23,8 %) in IV - pri 6 (7,4 %) bolnikih. Za primerjavo je bilo uporabljenih 54 rentgenskih posnetkov kolenskih sklepov 27 posameznikov, ki so sestavljali kontrolno skupino, v katerih anamnezi ni bilo podatkov o travmatskih ali drugih poškodbah kolenskih sklepov, pa tudi žil, mehkih tkiv, kosti in drugih sklepov spodnjih okončin. Med 27 posamezniki v kontrolni skupini je bilo 18 (66,7 %) žensk in 9 (33,3 %) moških, starih od 31 do 53 let (v povprečju 41,5 ± 4,9 let).

Rentgenski pregled kolenskih sklepov je bil opravljen v anteroposteriorni projekciji po standardni metodi. Razvrščanje rentgenskih kriterijev osteoartroze od 0 do 3 stopinj (zmanjšanje višine sklepne špranje in osteofitoza) je bilo opravljeno z uporabo Atlasa razvrščanja osteoartroze kolenskih sklepov Y. Nagaosa in sodelavcev (2000).

Pri izvajanju DCT s termovizijsko napravo Raduga-1 smo uporabili priporočila LG Rosenfelda (1988). Na termogramu kolenskega sklepa smo izbrali dve simetrični območji velikosti 35x35 mm, ki sta ustrezali medialnemu in lateralnemu delu tibiofemoralnega segmenta kolenskega sklepa (TFKJ), kjer smo določili povprečno temperaturo. Za matematično obdelavo rezultatov DCT smo indeks temperaturnega gradienta določili po formuli:

ATm = Tm - Trm in ATl = Tl - Trl,

Kjer je AT temperaturni gradient, Tm in Tl sta temperaturi območij v projekciji medialnega in lateralnega področja TFKS, Trm in Trl pa sta referenčni vrednosti temperatur območij v projekciji medialnega in lateralnega področja TFKS, pridobljeni med pregledom zdravih posameznikov v kontrolni skupini.

Vsem pregledanim osebam je bil opravljen ultrazvočni pregled kolenskih sklepov z napravo SONOLINE Omnia (Siemens) z linearnim senzorjem 7,5L70 (frekvenca 7,5 MHz) v načinu »orto« v standardnih položajih. Ocenjeno je bilo stanje kostnih sklepnih površin (vključno s prisotnostjo »razrahljanja« kortikalne plasti in njenih defektov), sklepnih prostorov, periartikularnih mehkih tkiv, prisotnost izliva, spremembe v ligamentnem aparatu in nekateri drugi parametri.

Pri bolnikih glavne skupine so preučevali tudi klinične znake artikularnega sindroma. V ta namen je bil uporabljen Lequesneov algofunkcionalni indeks (LAI) za oceno resnosti gonartroze, ki je bil določen z naravo bolečinskega sindroma (čas pojava, največja prehojena razdalja brez bolečin), trajanjem jutranje okorelosti itd. Resnost gonartroze je bila kodirana v točkah (1-4 - šibka, 5-7 - zmerna, 8-10 - huda, 11-13 - bistveno huda, več kot 14 - huda). Intenzivnost bolečinskega sindroma je bila ocenjena z vizualno analogno lestvico bolečine (VAS), kjer odsotnost bolečine ustreza 0 mm, največja bolečina pa 100 mm.

Statistična analiza dobljenih rezultatov je bila izvedena z računalniškim programom STATGRAPHICS plus v.3. Pri izvedbi korelacijske analize je korelacijski koeficient r < 0,37 kazal na prisotnost šibke, 0,37 < r < 0,05 - zmerne, 0,5 < r < 0,7 - pomembne, 0,7 < r < 0,9 - močne in r > 0,9 - zelo močne povezave. Vrednost p < 0,05 je bila ocenjena kot zanesljiva.

Klinični pregled bolnikov je pokazal blago gonartrozo pri 8 (12,9 %), zmerno pri 13 (20,9 %), hudo pri 21 (33,9 %), znatno hudo pri 15 (24,2 %) in močno hudo pri 5 (8,1 %) bolnikih. Devet (14,5 %) bolnikov se ni pritoževalo nad bolečinami v prizadetih sklepih, nadaljnjih 53 (85,5 %) pa je intenzivnost bolečine po VAS ocenilo od 5 do 85 mm. Omejitev obsega gibanja od 75 do 125° so ugotovili pri 38 (61,2 %) bolnikih, povečanje obsega ekstenzije od 5 do 20° pa pri 19 (30,6 %) bolnikih.

Klinične značilnosti sklepnega sindroma pri pregledanih bolnikih z osteoartritisom

Kazalnik	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
TVOJA bolečina, mm	35,48±23,3
Območje upogiba, ° (normalno 130-150°)	128,15+20
Območje razširitve, ° (normalno 0")	3,23±5,7

Študija termogramov kolenskega sklepa pri pregledanih bolnikih z osteoartrozo je pokazala, da je bila povprečna DTM 0,69 ± 0,26 °C, DTL pa 0,63 + 0,26 °C (p = 0,061). Korelacijska analiza je pokazala statistično pomembno povezavo med DTM in vsemi preučevanimi kliničnimi parametri, pa tudi med DTL in Lekenovim AFI, bolečino po VAS in obsegom upogiba.

Pri korelacijski analizi je bila ugotovljena statistično pomembna neposredna povezava med temperaturnim gradientom v medialnem TFJ in zmanjšanjem višine sklepne špranje v medialnem predelu ter osteofitozo v medialnem in lateralnem predelu, medtem ko je temperaturni gradient lateralnega TFJ koreliral z zmanjšanjem višine sklepne špranje in osteofitozo le v lateralnem TFJ.

Po ultrazvočnih podatkih so pri bolnikih z osteoartrozo ugotovili zoženje sklepne špranje zaradi zmanjšanja višine sklepnega hrustanca (prečna lega senzorja), kostne izrastke (osteofite) in/ali okvare sklepne površine kosti, spremembe sinovialne membrane in prisotnost izliva v sklepu, spremembe paraartikularnih mehkih tkiv (vse lege). Spremembe površin kortikalne plasti sklepne površine kosti (neravnine, nastanek površinskih okvar) so bile zabeležene že v začetnih fazah bolezni (I. faza) in so dosegle svoj največji izraz v III.-IV. fazi.

Sklepni izliv so zabeležili pri 28 bolnikih (45,16 %), predvsem v II. in III. stopnji osteoartroze, ki je bila lokalizirana predvsem v zgornjem recesu (32,3 % bolnikov) v lateralnem delu sklepnega prostora (17,7 %), manj pogosto v medialnem (9,7 %) in v zadnjem recesu (3,2 %). Izliv je imel homogeno anehoično ehostrukturo pod pogojem, da so klinični simptomi trajali do 1 meseca, pri bolnikih s kliničnimi znaki vztrajnega vnetja pa nehomogeno z vključki različnih velikosti in gostote odmeva. Debelina sinovialne membrane se je povečala pri 24 (38,7 %) bolnikih, pri 14 pa je bilo zabeleženo njeno neenakomerno odebelitev. Povprečno trajanje bolezni v tej skupini je bilo daljše kot v celotni skupini (6,7 ± 2,4 leta), pri bolnikih z neenakomerno odebelitvijo sinovialne membrane pa še daljše (7,1 + 1,9 leta). Tako so značilnosti sinovitisa odražale trajanje bolezni in resnost poteka v tistem času. pregleda. Omeniti velja podatke, ki primerjajo rezultate DCT in ultrazvoka.

Glede na podatke korelacijske analize je ugotovljena močna ali zelo močna neposredna povezava med temperaturnim gradientom v medialnem in lateralnem TFJ na eni strani ter sklepnim izlivom in odebelitvijo sinovialne membrane po ultrazvočnih podatkih na drugi strani. Šibkejša povezava je bila ugotovljena med prisotnostjo kostnih izrastkov v medialnem predelu TFJ (ultrazvok) in temperaturnim gradientom na vseh pregledanih predelih sklepa.

Ugotovljena je bila korelacija med podatki DCT na eni strani in kliničnimi značilnostmi sklepnega sindroma pri pregledanih bolnikih z osteoartrozo, radiografskim stadijem bolezni in rezultati ultrazvoka na drugi strani. Pridobljeni podatki kažejo na priporočljivost uporabe nabora instrumentalnih diagnostičnih metod, vključno z radiografijo, DCT in ultrazvokom, ki zagotavljajo večji obseg informacij o stanju ne le intraartikularnih, temveč tudi ekstraartikularnih tkiv.