Klinična diagnoza osteoartritisa

Pomemben napredek v razumevanju patofiziologije in evolucije osteoartritisa ni privedel le do izboljšane diagnostike bolezni, temveč tudi do ponovne ocene metodologije in metrologije kliničnih študij osteoartritisa. Klinična diagnostika osteoartritisa je težavna. To je posledica številnih dejavnikov:

• pogosto asimptomatska bolezen,
• disociacija med radiološko sliko in klinično manifestacijo,
• pogosta neskladja med artroskopskimi in radiografskimi podatki prizadetih sklepov,
• pomanjkanje zanesljivih bioloških označevalcev presnove hrustanca, ki bi odražali napredovanje osteoartritisa in imeli prognostično vrednost,
• individualna merila za ocenjevanje za vsako lokalizacijo osteoartritisa (roke, kolena, kolčni sklepi itd.), vendar skupaj niso primerna za generalizirano obliko osteoartritisa.

Zaradi pojava novih zdravil za zdravljenje osteoartroze na farmacevtskem trgu in velikega števila publikacij z rezultati kontroliranih študij je postalo potrebno razviti enotna merila za učinkovitost. Seznam kazalnikov, ki bi jih lahko vključili v protokol klinične študije osteoartroze, je precej obsežen. Te kazalnike lahko pogojno razdelimo na: subjektivne (kazalniki bolečine, funkcionalne zmogljivosti, kakovosti življenja) in objektivne - ki označujejo napredovanje bolezni (glede na rentgensko slikanje, magnetno resonanco, artroskopijo, ultrazvok, radioizotopsko skeniranje; biološki označevalci).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolečina

Najpogosteje se za oceno bolečine pri bolnikih z osteoartritisom uporabljata vizualna lestvica bolečine (Huskisson VAS) in Likertova lestvica. Rezultati številnih študij so pokazali njuno visoko informativnost. Prva je navpična ali vodoravna črta, dolga 10 cm (0 cm - brez bolečine, 10 cm - največja bolečina), druga pa je ista črta, na kateri so narisane "ocene bolečine" od 0 (brez bolečine) do 5 (največja bolečina). Različice "klasičnih" analognih lestvic - kromatična analogna lestvica in druge - se v kliničnih študijah osteoartritisa redko uporabljajo. Ker je bolečina subjektiven simptom, mora njeno resnost na ustrezni lestvici oceniti bolnik sam.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jutranja okorelost

Jutranja okorelost pri bolnikih z osteoartritisom je nestalen simptom; v primerjavi z bolniki z revmatoidnim artritisom je njeno trajanje bistveno krajše (ne več kot 30 min). Zato je pri ocenjevanju stanja bolnika z osteoartritisom manj pomembna kot na primer bolečine v sklepih. N. Bellamy in WW Buchanan (1986) sta bolnike z osteoartritisom prosila, naj sami ocenijo pomembnost tega simptoma. Večina bolnikov je jutranjo okorelost ocenila kot zmerno pomemben simptom. Glede na kratkotrajnost tega simptoma je priporočljivo oceniti njegovo resnost in ne trajanja (za razliko od revmatoidnega artritisa). Za lažje ocenjevanje so bile za kazalnik jutranje okorelosti prilagojene analogne lestvice.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čas potovanja 50 čevljev

Ta kazalnik je uporaben le v študiji bolnikov z osteoartrozo sklepov spodnjih okončin. Rezultati študije, ki sta jo izvedla N. Bellamy in WW. Buchanan (1984), so pokazali, da je ta kazalnik tudi pri bolnikih z gonartrozo in koksartrozo malo informativen, zato je uporaba kazalnika časa hoje 50 čevljev v kliničnih študijah bolnikov z osteoartrozo vprašljiva.

Čas za vzpon po stopnicah

Podobno kot prejšnji je tudi kazalnik časa hoje po stopnicah uporaben le v primeru poškodbe sklepov spodnjih okončin. Zanj niso določeni standardi (na primer zahtevano število stopnic). Poleg tega lahko številne sočasne bolezni ( bolezni srca in ožilja, bolezni živčnega sistema ) pomembno vplivajo na uspešnost tega testa. Zato je uporaba kazalnika časa hoje po stopnicah pri osteoartritisu prav tako neprimerna.

Določanje obsega gibanja

Določanje obsega gibanja pri bolnikih z osteoartritisom se uporablja le za kolenski sklep. Omejen obseg gibanja v kolenskem sklepu lahko odraža ne le spremembe v sklepnem hrustancu, temveč tudi v sklepni kapsuli, periartikularnih mišicah in ligamentnem aparatu. Ko je ud upognjen v kolenskem sklepu, se relativni položaj osi stegnenice in golenice spremeni tako, da standardni mehanski goniometer ne bo mogel pravilno izmeriti kota. Vendar pa lahko ustrezno usposobljen specialist pravilno izmeri kota upogiba in iztegovanja v kolenskem sklepu, v tem primeru pa se ta test lahko vključi v protokol študije. Treba je opozoriti, da so klinične študije pokazale statistično značilno razliko v obsegu gibanja v kolenskem sklepu med bolniki, ki so prejemali aktivno zdravljenje (NSAID), in bolniki, ki so prejemali placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Razdalja med gležnji

Razdalja med gležnji pri največji abdukciji spodnjih okončin. Ta test, ki označuje obseg addukcije v kolčnem sklepu, je lahko precej informativen, če ga izvaja usposobljen specialist. Njegova informativnost je bila dokazana v študijah o učinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pri bolnikih s koksartrozo. Vendar pa ta test, tako kot drugi kazalniki geometrije sklepov, ni priporočljiv za uporabo v kliničnih študijah.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Razdalja med medialnimi kondili stegnenic

Razdalja med medialnima kondiloma stegnenice pri največji abdukciji spodnjih okončin je večplasten test, ki označuje volumne addukcije in zunanje rotacije v kolčnih sklepih ter volumne fleksije v kolenskih sklepih. Informativen je lahko le, če ga izvaja usposobljen specialist. Podobno kot prejšnji je bila informativnost tega kazalnika dokazana v klinični študiji uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pri osteoartrozi. Potreba po vključitvi tega testa v protokol študije je vprašljiva.

Doyleov indeks

Doyleov indeks je prilagojen Ritchiejev indeks, razvit posebej za revmatoidni artritis in osteoartrozo. Metodologija testiranja vključuje oceno občutljivosti sklepov pri palpaciji, med gibanjem in oceno otekanja sklepov z uporabo točkovnega sistema. Iz neznanih razlogov ni vzbudil zanimanja med revmatologi; nihče ni ugotovil njegove informativnosti. Možno je, da bo Doyleov indeks po dodatnih študijah priporočen za vključitev v protokol kliničnih preskušanj bolnikov z generalizirano osteoartrozo.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ocena otekanja sklepov

Vrednotenje otekanja sklepov se zdi kontroverzno, saj ga pri bolnikih z osteoartritisom lahko povzroči ne le otekanje mehkih tkiv, temveč tudi rast kosti. V prvem primeru lahko pričakujemo dinamiko ustreznih kazalnikov glede na zdravljenje, v drugem pa ne. Kljub temu, da je bilo merjenje obsega sklepa v centimetrih vključeno v protokol več študij, je informativnost tega testa omejena in odvisna od stopnje usposobljenosti raziskovalca. Merjenje obsega je uporabno le za kolenske sklepe in sklepe rok. V prvem primeru se lahko uporabi standardni centimetrski trak, v drugem pa posebni plastični ali leseni obroči različnih velikosti. Tudi v kliničnih študijah, v katerih so izkušnje z uporabo tega testa veliko večje, je le redko vključen v raziskovalni protokol.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ocena moči zapestja

Ocenjevanje moči zapestja z uporabo pnevmatskega dinamometra je redko vključeno v protokole raziskav osteoartroze, verjetno zato, ker se te študije redko osredotočajo na osteoartrozo roke. Ta test mora vsekakor opraviti usposobljen raziskovalec. Z uščipnitvijo dinamometra s prvim in drugim prstom je mogoče ločeno oceniti prvi karpometakarpalni sklep roke bolnika z osteoartrozo. Težave pri interpretaciji dinamike kazalnika moči zapestja zmanjšujejo vrednost testa za klinične raziskave.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Uživanje analgetikov

Pri ocenjevanju učinkovitosti simptomatskih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju osteoartritisa, je glavno merilo bolečina v sklepih. V takih primerih se za dodatno oceno dinamike bolečinskega sindroma uporablja indikator vnosa analgetikov. Za to se običajno uporablja paracetamol. Poleg preučevanega zdravila se bolniku po potrebi med študijo priporoča jemanje paracetamola z obveznim izpolnjevanjem posebej zasnovanega dnevnika. Za dodatno oceno učinka zdravil, ki niso simptomatska (na primer hondroprotektorji), na bolečino se lahko namesto paracetamola uporabijo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), čemur se nato preračuna odvzeti odmerek na ekvivalent diklofenaka. Glede na večjo pojavnost neželenih učinkov pri predpisovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba še vedno dati prednost paracetamolu. Za objektivizacijo obračunavanja protibolečinskih zdravil se razvijajo posebne posode z mikročipom, nameščenim v pokrovu, ki beleži število odpiranj posode.

Odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki ustrezajo 150 mg diklofenaka (Priporočila francoskega ministrstva za zdravje za izvajanje kliničnih preskušanj pri osteoartritisu

NSAID-ji	Odmerek, ki ustreza 150 mg diklofenaka, mg
Naproksen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Splošna ocena

To metodo je mogoče uporabiti za oceno:

• učinkovitost zdravljenja,
• prenašanje zdravljenja,
• funkcionalna sposobnost pacienta,
• resnost sindroma bolečine.

Prve tri točke ocenita zdravnik in pacient neodvisno, zadnjo pa samo pacient. Običajno se celotna ocena izvede s sistemom točkovanja.

[ 37 ], [ 38 ]

Ocena zdravja

Metode za ocenjevanje zdravja bolnikov z osteoartritisom lahko razdelimo na specifične in generične. Ta delitev je nekoliko umetna, vendar nam omogoča razlikovanje med metodami, ki se uporabljajo za vse sklepe hkrati (specifične), in metodami za posamezne skupine sklepov (generične).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Indeks WOMAC (indeks osteoartritisa univerz Western Ontario in McMaster)

Test WOMAC je vprašalnik, ki ga pacient izpolni sam, sestavljen iz 24 vprašanj, ki opisujejo resnost bolečine (5 vprašanj), okorelost (2 vprašanji) in funkcionalno sposobnost (17 vprašanj) bolnikov z gonartrozo in koksartrozo. Izpolnjevanje vprašalnika WOMAC traja 5–7 minut. Indeks WOMAC je zelo informativen kazalnik, ki ga je mogoče uporabiti za oceno učinkovitosti zdravljenja z zdravili in nezdravilnega (kirurškega, fizioterapevtskega) zdravljenja.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunkcionalni indeksi (AFI) Lequesna

M. Lequesne je razvil dva AFI - za osteoartrozo kolenskega in kolčnega sklepa. Lequesnejeva testa sta tudi vprašalnika za samoizpolnjevanje s strani pacienta, vprašanja pa so razdeljena v tri skupine - bolečina ali nelagodje, največja prehojena razdalja in dnevna aktivnost. Vprašanje o pacientovi spolni sferi, ki ga je avtor vključil v vprašalnik za koksartrozo, ni potrebno za preučevanje učinkovitosti protirevmatičnih zdravil. Lequesnejeve indekse je EULAR priporočil kot merilo učinkovitosti za izvajanje kliničnih preskušanj pri bolnikih z osteoartrozo (WHO, 1985) in skupaj z indeksom WOMAC - za oceno učinkovitosti tako imenovanih zdravil s počasnim delovanjem (SADOA). Statistično sta informativnost in zanesljivost indeksov WOMAC in Lequesne enaki.

Dreiserjev algofunkcionalni indeks

Dreiserjev algofunkcionalni indeks je bil razvit posebej za klinične študije osteoartritisa sklepov rok in je vprašalnik z desetimi vprašanji. Devet od desetih vprašanj se nanaša na delovanje sklepov rok, deseto (kako voljno se bolnik odziva na stisk roke) pa bolj odraža resnost sindroma bolečine. Dreiserjev indeks je relativno nov in malo raziskan test, zato ga je, dokler nista ugotovljeni njegova informativnost in zanesljivost, bolje ne vključiti v protokol študije.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Vprašalnik za oceno zdravja

Vprašalnik za oceno zdravja (HAQ) so na Univerzi Stanford razvili JF Fries in sodelavci (1980), zato ima tudi drugo ime - Stanfordski vprašalnik. Vprašalnik je enostaven za uporabo in ga lahko pacient izpolni v 5-8 minutah brez posredovanja zdravnika. Vprašanja v vprašalniku so razdeljena v 2 kategoriji: samooskrba (oblačenje, vstajanje iz postelje, osebna higiena itd.) in gibanje. Vprašalnik je informativen in zanesljiv, priporočljivo ga je uporabljati za oceno zdravja pacienta z generalizirano osteoartritisom.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

CILJI

Lestvico AIMS (Artritis Impact Measurement Scale) so razvili RF Meenan in sodelavci (1980). 46 vprašanj vprašalnika AIMS je razdeljenih v 9 kategorij – gibljivost, telesna aktivnost, spretnost, družbena vloga, družbena aktivnost, vsakdanje življenje, bolečina, depresija, tesnoba. G. Griffiths in sodelavci so izvedli primerjalno študijo vprašalnikov WOMAC, HAQ in AIMS ter ugotovili nekaj prednosti prvega. Avtorji priporočajo uporabo vprašalnika WOMAC v študijah osteoartritisa kolena in/ali kolka, vprašalnikov HAQ in AIMS pa v študijah generaliziranega osteoartritisa.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Indeks funkcionalnega statusa) sta razvila AM Jette in OL Deniston (1978) kot del pilotnega projekta za geriatrični artritis. Obstajata dve različici FSI: "klasična" različica, ki jo sestavlja 45 vprašanj, razvrščenih v tri kategorije (odvisnost, bolečina, dnevne aktivnosti), za katero je potrebno 60–90 minut, in skrajšana (revidirana) različica, ki jo sestavlja 18 vprašanj, razvrščenih v 5 skupin (splošna gibljivost, gibljivost rok, samooskrba, gospodinjska opravila, medosebni stiki), za katero je potrebno 20–30 minut. Posebnost FSI je obvezna udeležba anketarja (zdravnika, raziskovalca) pri izpolnjevanju vprašalnika. FSI se lahko uporablja v kliničnih preskušanjih pri bolnikih z generalizirano osteoartritisom, čeprav je treba še vedno dati prednost HAQ in AIMS.

[ 63 ]

Metode za ocenjevanje kakovosti življenja

Do danes je bilo razvitih več metod za ocenjevanje kakovosti življenja. Štiri od njih se lahko uporabljajo v kliničnih študijah bolnikov z osteoartritisom: vprašalnik o zdravstvenem stanju Short Form-36 (SF-36), EuroQol, indeks zdravstvenih potrebščin in profil zdravstvenega stanja Nottinghama.

Vprašalnik o zdravstvenem stanju SF-36 (kratki obrazec 36) je sestavljen iz 36 vprašanj, ki jih mora pacient izpolniti v 5 minutah. Vprašalnik SF-36 in EuroQol, ki je naveden spodaj, sta zasnovana tako, da ju lahko anketar izpolni po telefonu ali pa ju pacientom pošlje po pošti.

EuroQol (Evropski vprašalnik o kakovosti življenja) je sestavljen iz dveh delov - samega vprašalnika s 5 vprašanji in VAS-a, na katerem pacient ocenjuje svoje zdravje.

Vprašalnik Health Utilities Index je bil razvit posebej za bolnike z malignimi tumorji. Vprašanja v vprašalniku zajemajo 8 značilnosti: vid, sluh, govor, gibljivost, spretnost, kognitivne sposobnosti, bolečino in nelagodje ter čustva. Ta vprašalnik se zelo redko uporablja za oceno kakovosti življenja bolnikov z revmatičnim profilom. Običajno se daje prednost vprašalniku SF-36, redkeje pa EuroQol.

Vprašalnik Nottingham Health Profile vsebuje 38 postavk, razdeljenih v 6 razdelkov: gibljivost, bolečina, spanje, socialna izolacija, čustvene reakcije, raven aktivnosti. Pacient lahko ta vprašalnik izpolni tudi samostojno. Tako kot prejšnji vprašalnik se tudi Nottingham Health Profile izjemno redko uporablja v revmatologiji.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode vizualizacije

Do danes hondroprotektivne lastnosti, opredeljene kot "...sposobnost upočasnitve, zaustavitve ali obrnitve degenerativnega procesa v hialinem hrustancu pri bolnikih z osteoartrozo", niso bile dokazane za nobeno zdravilno snov. To je v veliki meri posledica dejstva, da vprašanje metode za ugotavljanje pojava hondroprotekcije in možnosti radiografije ali alternativnih metod (artroskopije, MRI) v zvezi s tem še ni bilo široko obravnavano.

Rentgen

V zadnjih letih se je pojavilo veliko število publikacij o radiografiji sklepov, ki jih je prizadela osteoartroza. Izboljšane so bile tehnike snemanja, pojavile so se številne kvantitativne (merjenje širine sklepne špranje) in polkvantitativne (ocenjevanje v točkah, stopinjah) metode za ocenjevanje rentgenskih slik pri bolnikih z osteoartrozo. Pri izvajanju velikih kontroliranih študij je radiografija najprimernejša metoda vizualizacije, ki lahko posredno opiše dinamiko morfoloških sprememb v tkivih sklepa, ki ga je prizadela osteoartroza.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

Uporaba MRI v kontroliranih študijah osteoartroze je omejena zaradi visokih stroškov in nizke dostopnosti. Poleg tega obstajajo dokazi o le delni skladnosti poškodb sklepnega hrustanca, odkritih z MRI in artroskopijo. L. Pilch in sodelavci (1994) so odkrili napake v računalniški programski opremi, ki se uporablja za volumetrične študije sklepnega hrustanca pri osteoartrozi. Zato je potrebna nadaljnja študija zmogljivosti MRI v kliničnih študijah bolnikov z osteoartrozo.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafija

P. Dieppe in sodelavci (1993) so potrdili sposobnost scintigrafije za napovedovanje zožitve sklepne špranje pri osteoartrozi. Vendar pa njena vloga pri ocenjevanju dinamike morfoloških sprememb v tkivih prizadetih sklepov med kliničnimi študijami ostaja vprašljiva.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvok

SL Myers in sodelavci (1995) so in vitro dokazali, da visokofrekvenčni ultrazvok omogoča natančno merjenje debeline človeškega sklepnega hrustanca in ustvarja natančno sliko njegove površine. Poleg tega je ultrazvok dokaj dostopna metoda, ki ne vključuje izpostavljenosti sevanju. Vendar pa sposobnost določanja hondroprotektivnih lastnosti zdravil z ultrazvokom še ni bila dokazana. Potrebne so nadaljnje študije zmogljivosti ultrazvoka na tem področju.

Artroskopija

Artroskopija zagotavlja najbolj zanesljive informacije o stanju sklepnega hrustanca in tkiv sklepne votline. Razvitih je bilo veliko število sistemov za ocenjevanje s hondroskopijo. Kljub temu visoka invazivnost metode močno omejuje njeno uporabo v kliničnih študijah.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]