Diagnoza zlatenice

Zlatenica je izoliran simptom, ki se upošteva le v kombinaciji s pritožbami bolnika, drugimi podatki pregleda in anket. Zlatenico najlažje odkrijemo s pregledom beločnice v naravni svetlobi. Običajno se pojavi, ko je koncentracija bilirubina v krvnem serumu 40-60 μmol/l (kar 2-3-krat presega normalne vrednosti). Raven bilirubinemije ne kaže na resnost bolezni jeter, temveč na stopnjo zlatenice.

Pomembno vlogo ima epidemiološka anamneza, ki omogoča postavitev pravilne diagnoze že v fazi zaslišanja pacienta. Določijo se starost pacienta, vrsta dela in poklicne nevarnosti. Pri številnih nalezljivih boleznih, ki se pojavljajo s sindromom zlatenice, so pomembna potovanja v regije, endemične za te bolezni, na podeželje, stiki z divjimi in domačimi živalmi, zemljo, plavanje v vodnih telesih, lov ali ribolov itd. Nujno se določi prisotnost, narava in zaporedje pojavljanja sočasnih kliničnih simptomov.

Diferencialna diagnostika zlatenice - suprahepatične, jetrne in subhepatične - je praktičnega pomena. Blaga zlatenica brez sprememb barve urina in poslabšanja bolnikovega počutja bolj verjetno kaže na indirektno hiperbilirubinemijo, povezano s hemolizo ali Gilbertovim sindromom, kot na razvoj jetrne zlatenice. Prisotnost hemolize lahko potrdimo z odkrivanjem povečane ravni indirektnega bilirubina v krvnem serumu, odsotnosti bilirubinurije, zmanjšanja osmotske odpornosti eritrocitov, retikulocitoze, zmanjšanja vsebnosti železa v eritrocitih in drugih znakov anemije. Gilbertov sindrom lahko zlahka ločimo od hepatitisa po normalni aktivnosti transaminaz in drugih funkcionalnih jetrnih testih. Raven bilirubina, ki presega 400-500 μmol/l, je običajno povezana z okvarjenim delovanjem ledvic ali hemolizo na ozadju hude okvare jeter.

Svetla zlatenica ali temen urin kažeta na poškodbo jeter (žolčnih vodov) z razvojem jetrne ali subhepatične zlatenice. Glede na biokemijsko preiskavo krvi teh stanj ni mogoče ločiti med seboj, saj bo v obeh primerih zlatenico povzročilo povečanje koncentracije direktnega bilirubina. Anamnestični podatki so zelo pomembni za njihovo razlikovanje. Zlatenica pri akutnem virusnem hepatitisu je najbolj presenetljiv in glavni simptom bolezni, ki se pojavi po simptomih predikteričnega obdobja. Odkrivanje povečane aktivnosti transaminaz (ki presega normalne vrednosti za 20-krat ali več), označevalcev akutne faze virusnega hepatitisa, pogosto omogoča potrditev diagnoze akutnega virusnega hepatitisa. Pri drugih boleznih, ki se pojavljajo s sindromom zlatenice, se aktivnost ALT, AST ne spremeni ali se poveča za največ 2-4-krat. Znatno povečanje aktivnosti alkalne fosfataze kaže na holestatsko ali infiltrativno poškodbo jeter. Zlatenica v kombinaciji z ascitesom, drugimi simptomi portalne hipertenzije, kožnimi in endokrinimi motnjami, nizkimi ravnmi albumina in visokimi ravnmi serumskih globulinov običajno kaže na kronični proces v jetrih (kronični hepatitis, ciroza jeter).

Upoštevati je treba možnost sistemske bolezni in ne primarne jetrne lezije. Na primer, napihnjenost jugularne vene je pomemben znak srčnega popuščanja ali konstriktivnega perikarditisa pri bolniku z zlatenico, hepatomegalijo ali ascitesom. Kaheksija in izrazito povečana, občutljiva, nenavadno trda ali nodularna jetra pogosto kažejo na metastaze ali primarni rak jeter. Generalizirana limfadenopatija in hiter razvoj zlatenice pri mladostniku ali mladem bolniku kažejo na infekcijsko mononukleozo, limfom ali kronično levkemijo. Hepatosplenomegalija brez drugih znakov kronične bolezni je lahko posledica infiltrativne bolezni jeter zaradi limfoma, amiloidoze ali sarkoidoze, čeprav je zlatenica v takih stanjih minimalna ali odsotna. Akutni začetek bolezni s slabostjo in bruhanjem, bolečinami v trebuhu, togostjo mišic trebušne stene (zlasti pri odraslih ali starejših posameznikih), pojav zlatenice kmalu po začetku bolezni lahko kaže na njen subhepatični izvor (na primer zapora skupnega žolčevoda s kamnom). Biokemične in splošne krvne preiskave, krvne preiskave za označevalce patogenov HAV, HBV, HCV, HDV, HEV ter podatki instrumentalnih raziskovalnih metod pomagajo razjasniti diagnozo.

Vsi bolniki s sindromom zlatenice opravijo popolno krvno sliko in analizo urina, biokemijsko preiskavo krvi za določitev aktivnosti protrombina, ravni holesterola, skupnih beljakovin in beljakovinskih frakcij, aktivnosti aminotransferaze, GGT, alkalne fosfataze ter krvno preiskavo za markerje HAV, HBV, HCV, HDV in HEV. Po prejemu rezultatov začetne študije je treba, če diagnoza ni jasna, opraviti ultrazvok ali CT trebušnih organov. Če so na skenogramih vidni razširjeni žolčni vodi, zlasti pri bolnikih s progresivno holestazo, lahko domnevamo mehansko obstrukcijo žolčnih vodov; dodatne informacije je mogoče pridobiti z direktno holangiografijo ali endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo. Če ultrazvok ne razkrije razširjenih žolčnih vodov, je bolj verjetna intrahepatična patologija in je treba razmisliti o biopsiji jeter. To je ključnega pomena (poleg preučevanja spektra avtoprotiteles) pri diagnozi kroničnih holestatskih bolezni jeter. Če ultrazvoka ali CT ni mogoče izvesti, se bolnikom z naraščajočimi simptomi holestaze in sumom na mehansko obstrukcijo žolčnih vodov izvede diagnostična laparoskopija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]