Pljučni rak

Pljučni rak je maligni tumor pljuč, običajno razvrščen kot drobnocelični ali nedrobnocelični. Kajenje cigaret je glavni dejavnik tveganja za večino vrst tumorjev. Simptomi vključujejo kašelj, nelagodje v prsih in redkeje hemoptizo, vendar so mnogi bolniki asimptomatski, nekateri pa razvijejo metastatske lezije. Diagnozo posumimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša ali CT-jem, potrdimo pa jo z biopsijo. Zdravljenje vključuje kirurški poseg, kemoterapijo in radioterapijo. Kljub napredku v terapiji je prognoza slaba in pozornost je treba usmeriti na zgodnje odkrivanje in preprečevanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

V Združenih državah Amerike vsako leto diagnosticirajo približno 171.900 novih primerov raka dihal, smrtnih žrtev pa je 157.200. Incidenca je višja pri ženskah in se zdi, da se pri moških umirja. Pri temnopoltih moških je tveganje še posebej veliko.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki pljučni rak

Kajenje cigaret, vključno s pasivnim kajenjem, je najpomembnejši vzrok za pljučnega raka. Tveganje je odvisno od starosti, intenzivnosti in trajanja kajenja; tveganje se po prenehanju kajenja zmanjša, vendar se verjetno nikoli ne vrne na izhodiščno vrednost. Pri nekadilcih je najpomembnejši okoljski dejavnik tveganja izpostavljenost radonu, razgradnemu produktu naravnega radija in urana. Poklicne nevarnosti vključujejo izpostavljenost radonu (rudarji urana); azbestu (gradbeni in rušilni delavci, vodovodarji, ladjedelničarji in avtomehaniki); kremenu (rudarji in peskarji); arzenu (talilnice bakra, proizvajalci pesticidov in proizvajalci fitofarmacevtskih sredstev); derivatom kroma (proizvajalci nerjavečega jekla in pigmentov); niklju (proizvajalci baterij in nerjavečega jekla); klorometil etri; emisije berilija in koksarniških peči (pri delavcih v jeklarstvu) predstavljajo majhno število primerov vsako leto. Tveganje za maligne neoplazme dihal je večje, kadar so poklicne nevarnosti in kajenje cigaret prisotne skupaj, kot kadar je prisotno samo eno od tega. KOPB in pljučna fibroza lahko povečata tveganje; dodatki beta-karotena lahko povečajo tveganje pri kadilcih. Onesnažen zrak in cigaretni dim vsebujeta rakotvorne snovi, vendar njihova vloga pri razvoju pljučnega raka ni bila dokazana.

[ 9 ], [ 10 ]

Simptomi pljučni rak

Približno 25 % vseh primerov bolezni je asimptomatskih in jih odkrijemo naključno med pregledom prsnega koša. Simptomi pljučnega raka so lokalni znaki tumorja, regionalno širjenje in metastaze. Paraneoplastični sindromi in splošne manifestacije se lahko pojavijo v kateri koli fazi.

Lokalni simptomi vključujejo kašelj in redkeje dispnejo zaradi obstrukcije dihalnih poti, post-obstruktivne atelektaze in limfnega širjenja. Z razvojem post-obstruktivne pljučnice se lahko pojavi vročina. Do polovica bolnikov se pritožuje nad nejasnimi ali lokaliziranimi bolečinami v prsih. Hemoptiza je manj pogosta in izguba krvi je minimalna, razen v redkih primerih, ko tumor poči večjo arterijo, kar povzroči obsežno krvavitev in smrt zaradi asfiksije.

Regionalno širjenje lahko povzroči plevritično bolečino ali dispnejo zaradi razvoja plevralnega izliva, disfonijo zaradi invazije tumorja v rekurentni laringealni živec ter dispnejo in hipoksijo zaradi paralize diafragme, kadar je prizadet frenični živec.

Stiskanje ali invazija superiorne votle vene (sindrom superiorne votle vene) lahko povzroči glavobol ali občutek polnosti v glavi, otekanje obraza ali zgornjih okončin, težko dihanje in zardevanje (pletora) v ležečem položaju. Manifestacije sindroma superiorne votle vene vključujejo otekanje obraza in zgornjih okončin, razširitev jugularnih in podkožnih ven obraza in zgornjega dela trupa ter zardevanje obraza in trupa. Sindrom superiorne votle vene je pogostejši pri bolnikih z drobnoceličnim tipom.

Apikalne neoplazme, običajno nedrobnocelične, lahko vdrejo v brahialni pleksus, plevro ali rebra, kar povzroča bolečine v rami in zgornjih okončinah ter šibkost ali atrofijo ene roke (Pancoastov tumor). Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, anoftalmos in anhidroza) se pojavi, kadar je prizadeta paravertebralna simpatična veriga ali cervikalni zvezdasti ganglij. Raztezanje perikarda je lahko asimptomatsko ali povzroči konstriktivni perikarditis ali srčno tamponado. Redko kompresija požiralnika povzroči disfagijo.

Metastaze vedno sčasoma povzročijo manifestacije, povezane z njihovo lokacijo. Jetrne metastaze povzročajo prebavne simptome in na koncu odpoved jeter. Možganske metastaze povzročajo vedenjske motnje, amnezijo, afazijo, epileptične napade, parezo ali paralizo, slabost in bruhanje ter na koncu komo in smrt. Kostne metastaze povzročajo hude bolečine in patološke zlome. Maligni tumorji dihal pogosto metastazirajo v nadledvične žleze, vendar redko vodijo do insuficience nadledvične žleze.

Paraneoplastičnih sindromov ne povzroča neposredno rak. Med pogoste paraneoplastične sindrome pri bolnikih spadajo hiperkalciemija (ki jo povzroča tumorska proizvodnja beljakovin, povezanih s paratiroidnim hormonom), sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (SIADH), pajčasto gibanje prstov z ali brez hipertrofične osteoartropatije, hiperkoagulabilnost z migracijskim površinskim tromboflebitisom (Trousseaujev sindrom), miastenija gravis (Eaton-Lambertov sindrom) in različni nevrološki sindromi, vključno z nevropatijami, encefalopatijami, encefalitisi, mielopatijami in cerebelarnimi lezijami. Mehanizem za razvoj nevromuskularnih sindromov vključuje tumorsko izražanje avtoantigenov z nastankom avtoprotiteles, vendar vzrok za večino drugih ni znan.

Splošni simptomi običajno vključujejo izgubo teže, slabo počutje in so včasih prvi znaki malignosti.

Faze

Primarni tumor
Tis	Karcinom in situ
T1	Tumor < 3 cm brez invazije, ki se nahaja proksimalno od lobarnega bronha (tj. ne v glavnem bronhu)
T2	Tumor s katero koli od naslednjih značilnosti: >3 cm Vpliva na glavni bronhus >2 cm distalno od karine Vdira v visceralno plevro Atelektaza ali postobstruktivna pljučnica, ki se širi apikalno, vendar ne zajame celotnih pljuč
TZ	Tumor katere koli velikosti s katero koli od naslednjih značilnosti: Vdira v prsno steno (vključno z lezijami superiornega sulkusa), diafragmo, mediastinalno plevro ali parietalni perikard. Vpliva na glavni bronhus < 2 cm distalno od karine, vendar brez prizadetosti karine. Atelektaza ali postobstruktivna pljučnica celotnih pljuč.
T4	Tumor katere koli velikosti s katero koli od naslednjih značilnosti: prodira v mediastinum, srce, velike žile, sapnik, požiralnik, vretenca, karino; maligni plevralni ali perikardialni izliv; satelitski vozlički neoplazme znotraj istega režnja kot primarni tumor.
Regionalne bezgavke (N)
N0	Brez metastaz v regionalnih bezgavkah
N1	Enostranske metastaze v peribronhialne bezgavke in/ali bezgavke pljučnega korena in intrapulmonalne bezgavke, ki se nahajajo na neposredni poti širjenja primarnega tumorja
N2	Enostranske metastaze v mediastinalnih in/ali subkarinalnih bezgavkah
N3	Metastaze v kontralateralnih mediastinalnih bezgavkah, kontralateralnih koreninskih bezgavkah, skalenski mišici ustrezne strani ali kontralateralnih ali supraklavikularnih bezgavkah
Oddaljene metastaze (M)
M0	Brez oddaljenih metastaz
M1	Prisotne so oddaljene metastaze (vključno z metastatskimi bezgavkami v režnjih ustrezne strani, vendar zunaj primarnega tumorja)

Stadij 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadij IIB T2N1 M0 ali T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 ali TI-3 N2 M0 IIIB Kateri koli TN M0 ali T4 kateri koli N M0 IV kateri koli T kateri koli N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obrazci

Maligni

• Karcinom
  • Majhna celica
  • Ovsena celica
  • Prehodna celica
  • Mešano
  • Nedrobnocelična
• Adenokarcinom
  • Acinar
  • Bronhioloalveolarni
  • Papilarni
  • Trdna
  • Adenoskvamozni
  • Velika celica
  • Počisti celico
  • Velikanska celica
  • Ploščatocelična celica
  • Vretenasta celica
• Karcinom bronhijev
  • Adenoidna cista
  • Mukoepidermoid
• Karcinoid
• Limfom
  • Primarna pljučna Hodgkinova bolezen
  • Primarna pljučna ne-Hodgkinova bolezen

Benigno

• Laringotraheobronhialni
  • Adenom
  • Hamartom
  • Mioblastom
  • Papiloma
• Parenhimski
  • Fibroma
  • Hamartom
  • Leiomiom
  • Lipoma
  • Nevrofibrom/švanom
  • Sklerozirajoči hemangiom

Maligna transformacija celic dihalnega epitelija zahteva dolgotrajen stik s kancerogenimi snovmi in kopičenje več genetskih mutacij. Mutacije v genih, ki spodbujajo rast celic (K-RAS, MYC), kodirajo receptorje rastnih faktorjev (EGFR, HER2/neu) in zavirajo apoptozo (BCL-2), prispevajo k proliferaciji patoloških celic. Mutacije, ki zavirajo gene za zaviranje tumorjev (p53, APC), imajo enak učinek. Ko se te mutacije dovolj kopičijo, se razvijejo maligne neoplazme dihal.

Pljučni rak se običajno deli na drobnocelični pljučni rak (SCLC) in nedrobnocelični pljučni rak (NSCLC). Drobnocelični pljučni rak je zelo agresiven tumor, ki se skoraj vedno pojavi pri kadilcih in do diagnoze povzroči obsežne metastaze pri 60 % bolnikov. Simptomi nedrobnoceličnega tipa so bolj spremenljivi in odvisni od histološkega tipa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zapleti in posledice

Zdravljenje malignih plevralnih izlivov se začne s toracentezo. Asimptomatski izlivi ne potrebujejo terapije; simptomatski izlivi, ki se ponovijo kljub večkratni toracentezi, se drenirajo skozi torakalno cev. Injekcija talka (ali včasih tetraciklina ali bleomicina) v plevralni prostor (postopek, imenovan pleurodeza) povzroči plevralno sklerozo, odpravi plevralno votlino in je učinkovita v več kot 90 % primerov.

Zdravljenje sindroma superiorne votle vene je podobno zdravljenju pljučnega raka: kemoterapija, radioterapija ali oboje. Glukokortikoidi se pogosto uporabljajo, vendar njihova učinkovitost ni dokazana. Apikalni tumorji se zdravijo kirurško z ali brez predoperativne radioterapije ali z radioterapijo z ali brez adjuvantne kemoterapije. Zdravljenje paraneoplastičnih sindromov je odvisno od specifične situacije.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pljučni rak

Prva preiskava je rentgensko slikanje prsnega koša. Jasno lahko pokaže specifične nepravilnosti, kot so posamezni ali večkratni infiltrati ali izoliran pljučni vozliček, ali bolj subtilne spremembe, kot so odebeljena interlobarna plevra, razširjen mediastinum, traheobronhialna zožitev, atelektaza, nerazrešljiv parenhimski infiltrat, kavitarne lezije ali nepojasnjene plevralne usedline ali izlivi. Te ugotovitve so sumljive, vendar niso diagnostične za pljučnega raka in zahtevajo nadaljnjo oceno z visokoločljivostno CT (HRCT) in citološko potrditev.

CT lahko razkrije številne značilne strukture in spremembe, ki pomagajo potrditi diagnozo. CT se lahko uporabi tudi za izvedbo igelne biopsije dostopnih lezij in je pomemben tudi pri določanju stadija.

Celične ali tkivne diagnostične tehnike so odvisne od razpoložljivosti tkiva in lokacije lezij. Pregled sputuma aliplevralne tekočine je najmanj invazivna metoda. Pri bolnikih s produktivnim kašljem lahko vzorci sputuma, odvzeti ob prebujanju, vsebujejo visoke koncentracije malignih celic, vendar je izkoristek te metode manjši od 50 %. Plevralna tekočina je še en priročen vir celic, vendar se izlivi pojavijo v manj kot tretjini primerov; vendar prisotnost malignega izliva kaže na bolezen vsaj stopnje IIIB in je slab prognostični znak. Na splošno je mogoče lažno negativne rezultate citologije zmanjšati z odvzemom največje možne količine sputuma ali tekočine zgodaj zjutraj in pravočasnim prevozom vzorcev v laboratorije, da se zmanjšajo zamude pri obdelavi, ki povzročijo razgradnjo celic. Perkutana biopsija je naslednji najmanj invaziven postopek. Večji pomen ima pri diagnozi metastatskih mest (supraklavikularne ali druge periferne bezgavke, plevra, jetra in nadledvične žleze) kot pri pljučnih lezijah zaradi 20–25 % tveganja za razvoj pnevmotoraksa in tveganja za lažno negativne rezultate, ki verjetno ne bodo spremenili sprejete taktike zdravljenja.

Bronhoskopija je najpogosteje uporabljen postopek za diagnozo. Teoretično je metoda izbire za pridobivanje tkiva tista, ki je najmanj invazivna. V praksi se bronhoskopija pogosto izvaja poleg ali namesto manj invazivnih postopkov, ker je diagnostični izkoristek večji in ker je bronhoskopija pomembna za določanje stadija. Kombinacija lavažnega pregleda, biopsije s čopičem in tankoigelne aspiracije vidnih endobronhialnih lezij ter paratrahealnih, subkarinalnih, mediastinalnih in hilarnih bezgavk omogoča diagnozo v 90–100 % primerov.

Mediastinoskopija je postopek z večjim tveganjem, ki se običajno uporablja pred operacijo za potrditev ali izključitev prisotnosti tumorja v povečanih mediastinalnih bezgavkah negotovega videza.

Odprta biopsija pljuč, izvedena z odprto torakotomijo ali video endoskopijo, je indicirana, kadar manj invazivne metode ne morejo postaviti diagnoze pri bolnikih, katerih klinične značilnosti in radiografski podatki močno kažejo na prisotnost resektabilnega tumorja.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Določanje stadija

Drobnocelični pljučni rak je razvrščen kot bolezen z omejenim ali napredovalim stadijem. Omejeni stadij je tumor, omejen na en hemitoraks (vključno z enostransko prizadetostjo bezgavk), ki ga je mogoče zdraviti z enim sprejemljivim mestom radioterapije, pri čemer je izključena prisotnost plevralnega ali perikardialnega izliva. Napredni stadij je tumor v hemitoraksu in prisotnost malignega plevralnega ali perikardialnega izliva. Približno tretjina bolnikov z drobnoceličnim pljučnim rakom ima omejeno bolezen; preostali imajo pogosto obsežne oddaljene metastaze.

Določanje stadija nedrobnoceličnega pljučnega raka vključuje določanje velikosti, lokacije tumorja, bezgavk ter prisotnosti ali odsotnosti oddaljenih metastaz.

Tankorezni CT od vratu do zgornjega dela trebuha (za odkrivanje cervikalnih, supraklavikularnih, jetrnih in nadledvičnih metastaz) je preiskava prve izbire za drobnocelični in nedrobnocelični pljučni rak. Vendar pa CT pogosto ne more razlikovati med postinflamatornim in malignim povečanjem intratorakalnih bezgavk ali med benignimi in malignimi lezijami jeter ali nadledvičnih žlez (razlike, ki določajo fazo bolezni). Zato se običajno opravijo druge preiskave, če so ugotovitve CT na teh področjih nenormalne.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) je natančna, neinvazivna tehnika, ki se uporablja za identifikacijo malignih mediastinalnih bezgavk in drugih oddaljenih metastaz (metabolno ciljanje). Integrirana PET-CT, pri kateri se PET in CT združita v eno samo sliko s sočasno nameščenimi skenerji, je natančnejša za določanje faz nedrobnocelične bolezni kot samo CT ali PET ali kot vizualna korelacija obeh študij. Uporaba PET in CT-PET je omejena zaradi stroškov in razpoložljivosti. Kadar PET ni na voljo, se za biopsijo vprašljivih mediastinalnih bezgavk lahko uporabi bronhoskopija in redkeje mediastinoskopija ali videoasistirana torakoskopija. Brez PET je treba sumljive mase v jetrih ali nadledvični žlezi oceniti z igelno biopsijo.

Magnetna resonanca prsnega koša je nekoliko natančnejša od visokoločljivostne CT v zgornjem delu prsnega koša za diagnosticiranje apikalnih tumorjev ali mas blizu diafragme.

Bolniki z glavobolom ali nevrološkimi izpadi morajo opraviti CT ali MRI glave in oceno za sindrom superiorne vene cave. Bolniki z bolečinami v kosteh ali povišanim kalcijem v serumu ali alkalno fosfatazo morajo opraviti radionuklidno skeniranje kosti. Te preiskave niso indicirane, če ni sumljivih simptomov, znakov ali laboratorijskih nepravilnosti. Druge krvne preiskave, kot so popolna krvna slika, serumski albumin in kreatinin, nimajo vloge pri določanju faze, vendar zagotavljajo pomembne prognostične informacije o bolnikovi sposobnosti prenašanja zdravljenja.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zdravljenje pljučni rak

Zdravljenje pljučnega raka običajno vključuje oceno izvedljivosti operacije, ki ji sledi operacija, kemoterapija in/ali radioterapija, odvisno od vrste in faze tumorja. Na izvedljivost operacije lahko vpliva veliko dejavnikov, ki niso povezani s tumorjem. Slaba kardiopulmonalna rezerva, podhranjenost, slabo telesno stanje, komorbidnosti, vključno s citopenijami, in psihiatrične ali kognitivne motnje lahko privedejo do izbire paliativne namesto intenzivne terapije ali pa do popolne odsotnosti zdravljenja, čeprav je ozdravitev tehnično mogoča.

Operacija se izvede le, če bo imel bolnik po lobarni ali celotni resekciji pljuč zadostno pljučno rezervo. Bolniki, ki imajo predoperativni forsirani ekspiracijski volumen v 1 sekundi (FEV1) večji od 2 l, običajno opravijo pnevmonektomijo. Bolniki s FEV1 manjšim od 2 l morajo opraviti kvantitativno radionuklidno perfuzijsko skeniranje, da se ugotovi količina izgube funkcije, ki jo lahko bolnik pričakuje kot posledica resekcije. Pooperativni FEV1 je mogoče napovedati z množenjem odstotka perfuzije nereseciranih pljuč s predoperativnim FEV1. Predvideni FEV1 > 800 ml ali > 40 % normalnega FEV1 kaže na ustrezno pooperativno pljučno funkcijo, čeprav študije operacije zmanjšanja pljučnega volumna pri bolnikih s KOPB kažejo, da lahko bolniki s FEV1 < 800 ml prenašajo resekcijo, če se lezija nahaja v slabo delujočih buloznih (običajno apikalnih) predelih pljuč. Bolniki, ki se jim resekcija izvaja v bolnišnicah z visoko frekvenco kirurških posegov, imajo manj zapletov in večjo verjetnost preživetja kot bolniki, operirani v bolnišnicah z manj kirurškimi izkušnjami.

Za zdravljenje je bilo razvitih veliko kemoterapevtskih režimov; noben posamezen režim se ni izkazal za boljšega. Zato je izbira režima pogosto odvisna od lokalnih izkušenj, kontraindikacij in toksičnosti zdravil. Izbira zdravila za ponovitev po zdravljenju je odvisna od lokacije in vključuje ponavljajočo se kemoterapijo za lokalno ponovitev, radioterapijo za metastaze in brahiterapijo za endobronhialno bolezen, kadar dodatno zunanje obsevanje ni mogoče.

Radioterapija prinaša tveganje za razvoj radiacijske pljučnice, kadar so velika področja pljuč izpostavljena visokim odmerkom sevanja v daljšem časovnem obdobju. Radiacijska pljučnica se lahko pojavi v 3 mesecih po zdravljenju. Kašelj, zasoplost, nizka telesna temperatura ali plevritična bolečina lahko kažejo na razvoj te bolezni, prav tako pa tudi piskanje ali trenje plevralnega predela. Rentgenska slika prsnega koša je lahko nedoločena; CT lahko pokaže nejasno infiltracijo brez ločene mase. Diagnoza se pogosto postavi z izključitvijo. Radiacijska pljučnica se zdravi s prednizolonom 60 mg 2 do 4 tedne, nato pa se odmerek postopoma zmanjšuje.

Ker veliko bolnikov umre, je predsmrtna oskrba bistvenega pomena. Simptomi dispneje, bolečine, tesnobe, slabosti in anoreksije so najpogostejši in jih je mogoče zdraviti s parenteralnim morfinom, peroralnimi, transdermalnimi ali parenteralnimi opioidi in antiemetiki.

Zdravljenje drobnoceličnega pljučnega raka

Drobnocelični pljučni rak je v kateri koli fazi običajno sprva občutljiv na terapijo, vendar je ta kratkotrajna. Kirurški poseg običajno nima nobene vloge pri zdravljenju drobnoceličnega pljučnega raka, čeprav je lahko možnost pri redkih bolnikih z majhnim, osrednjim tumorjem brez razširitve (kot je izoliran, solitaren pljučni vozel).

V omejeni fazi bolezni so verjetno najučinkovitejši režim štiri cikli kombinirane terapije z etopozidom in platinskim sredstvom (cisplatin ali karboplatin), čeprav se pogosto uporabljajo tudi kombinacije z drugimi zdravili, vključno z vinka alkaloidi (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkilirajočimi sredstvi (ciklofosfamid, izofosfamid), doksorubicinom, taksani (docetaksel, paklitaksel) in gemcitabinom. Radioterapija dodatno izboljša odziv; sama definicija omejene bolezni kot omejene na polovico prsnega koša temelji na pomembni izboljšavi preživetja, ki jo opazimo pri radioterapiji. Nekateri strokovnjaki predlagajo obsevanje lobanje za preprečevanje možganskih metastaz; mikrometastaze so pogoste pri drobnoceličnem pljučnem raku, kemoterapevtska zdravila pa ne prehajajo krvno-možganske pregrade.

Pri napredovali bolezni je zdravljenje enako kot pri omejenem stadiju, vendar brez sočasne radioterapije. Nadomeščanje etopozida z zaviralci topoizomeraze (irinotekan ali topotekan) lahko izboljša preživetje. Ta zdravila, sama ali v kombinaciji z drugimi zdravili, se pogosto uporabljajo tudi pri neodzivni bolezni in pri ponavljajočih se malignih obolenjih dihal v kateri koli fazi. Obsevanje se pogosto uporablja kot paliativno zdravljenje za kostne ali možganske metastaze.

Na splošno ima drobnocelični pljučni rak slabo prognozo, čeprav je treba bolnikom z dobrim splošnim stanjem ponuditi sodelovanje v kliničnih preskušanjih.

Zdravljenje nedrobnoceličnega pljučnega raka

Zdravljenje nedrobnoceličnega pljučnega raka je odvisno od stadija. Za stadija I in II je standard kirurška resekcija z lobektomijo ali pnevmonektomijo, v kombinaciji s selektivno ali popolno disekcijo mediastinalnih bezgavk. Manjše resekcije, vključno s segmentektomijo in klinasto resekcijo, pridejo v poštev pri bolnikih s slabo pljučno rezervo. Kirurški poseg je kurativen pri približno 55–75 % bolnikov s stadijem I in 35–55 % bolnikov s stadijem II. Adjuvantna kemoterapija je verjetno učinkovita v zgodnjih stadijih bolezni (Ib in II). Pri kombinaciji cisplatina in vinorelbina opazimo izboljšanje 5-letnega celokupnega preživetja (69 % v primerjavi s 54 %) in preživetja brez napredovanja bolezni (61 % v primerjavi s 49 %). Ker je izboljšanje majhno, je treba odločitev o uporabi adjuvantne kemoterapije sprejeti individualno. Vloga neoadjuvantne kemoterapije v zgodnjih stadijih je v preskušanjih faze I.

Za bolezen v tretjem stadiju je značilen eden ali več lokalno napredovalih tumorjev z vključenostjo regionalnih bezgavk, vendar brez oddaljenih metastaz. Pri bolezni v tretjem stadiju z okultnimi metastazami v mediastinalnih bezgavkah, ki se odkrijejo med operacijo, resekcija zagotavlja 5-letno stopnjo preživetja 20–25 %. Radioterapija s kemoterapijo ali brez nje velja za standard za neresektabilno bolezen v tretjem stadiju, vendar je preživetje slabo (mediana preživetja 10–14 mesecev). Nedavne študije so pokazale nekoliko boljše rezultate s predoperativno kemoterapijo ter radioterapijo in kemoterapijo po operaciji. To ostaja področje nadaljnjih raziskav.

Stadij IIIB z okvaro kontralateralnih mediastinalnih ali supraklavikularnih bezgavk ali malignim plevralnim izlivom zahteva radioterapijo, kemoterapijo ali oboje. Dodatek radiosenzibilizirajočih kemoterapevtskih sredstev, kot so cisplatin, paklitaksel, vinkristin in ciklofosfamid, nekoliko izboljša preživetje. Bolniki z lokalno napredovalimi tumorji, ki prizadenejo srce, velike žile, mediastinum ali hrbtenico, se običajno zdravijo z radioterapijo. Redko (T4N0M0) je izvedljiva kirurška resekcija z neoadjuvantno ali adjuvantno kemoradioterapijo. 5-letna stopnja preživetja pri bolnikih, zdravljenih v stadiju IIIB, je 5 %.

Cilj zdravljenja pljučnega raka v četrtem stadiju je lajšanje simptomov. Kemoterapija in radioterapija se lahko uporabita za zmanjšanje tumorja, zdravljenje simptomov in izboljšanje kakovosti življenja. Vendar pa je mediana preživetja krajša od 9 mesecev; manj kot 25 % bolnikov preživi 1 leto. Kirurški paliativni posegi vključujejo torakocentezo in plevrodezo pri ponavljajočih se izlivih, namestitev plevralnih drenažnih katetrov, bronhoskopsko uničenje tumorskega tkiva, ki zajema sapnik in glavne bronhije, namestitev stentov za preprečevanje okluzije dihalnih poti in v nekaterih primerih stabilizacijo hrbtenjače zaradi grozeče kompresije hrbtenjače.

Nekatera nova biološka zdravila ciljajo na tumor. Gefitinib, zaviralec tirozin kinaze receptorja epidermalnega rastnega faktorja (EGFR), se lahko uporablja pri bolnikih, ki se niso odzvali na platino in docetaksel. Druga biološka zdravila v preskušanjih faze I vključujejo druge zaviralce EGFR, oligonukleotide mRNA proti EGFR (informativne RNA) in zaviralce farnezil transferaze.

Pomembno je razlikovati med recidivom nedrobnoceličnega raka pljuč, neodvisnim drugim primarnim tumorjem, lokalno ponavljajočim se nedrobnoceličnim pljučnim rakom in oddaljenimi metastazami. Zdravljenje neodvisnega drugega primarnega tumorja in recidiva nedrobnoceličnega pljučnega raka poteka po enakih načelih, ki veljajo za primarne neoplazme v stadijih I-III. Če je bil sprva uporabljen kirurški poseg, je glavna metoda radioterapija. Če se recidiv kaže kot oddaljene metastaze, se bolniki zdravijo kot v stadiju IV s poudarkom na paliativnih postopkih.

V kompleksu terapevtskih ukrepov je zelo pomembno upoštevati dieto za pljučnega raka.

Preprečevanje

Pljučnega raka je mogoče preprečiti le z opustitvijo kajenja. Noben aktivni poseg ni dokazano učinkovit. Zmanjšanje visokih ravni radona v domovih odstrani sevanje, ki povzroča raka, vendar ni bilo dokazano, da zmanjšuje pojavnost pljučnega raka. Povečano uživanje sadja in zelenjave z visoko vsebnostjo retinoidov in beta karotena verjetno nima vpliva na pljučnega raka. Dodatek vitaminov pri kadilcih nima dokazane koristi (vitamin E) ali pa je škodljiv (beta karoten). Predhodni podatki, da lahko nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in dodatek vitamina E zaščitijo nekdanje kadilce pred pljučnim rakom, zahtevajo potrditev. Raziskujejo se novi molekularni pristopi, ki ciljajo na celične signalne poti in regulacijo celičnega cikla, pa tudi na antigene, povezane s tumorji.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Napoved

Pljučni rak ima slabo prognozo, tudi z novejšimi terapijami. Nezdravljeni bolniki z zgodnjim nedrobnoceličnim rakom pljuč v povprečju preživijo približno 6 mesecev, medtem ko je 5-letna stopnja preživetja pri zdravljenih bolnikih približno 9 mesecev. Bolniki z napredovalim drobnoceličnim rakom pljuč imajo še posebej slabo prognozo, s 5-letno stopnjo preživetja manj kot 1 %. Povprečno preživetje pri omejeni bolezni je 20 mesecev, 5-letna stopnja preživetja pa 20 %. Pri mnogih bolnikih z drobnoceličnim pljučnim rakom kemoterapija podaljša življenje in izboljša kakovost življenja dovolj, da upraviči njeno uporabo. Petletno preživetje bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom se razlikuje glede na stadij in se giblje od 60 % do 70 % za bolnike v stadiju I do praktično 0 % za tiste v stadiju IV; razpoložljivi podatki kažejo na boljše preživetje bolnikov z zgodnjo boleznijo s kemoterapevtskimi režimi na osnovi platine. Glede na razočarajoče rezultate zdravljenja bolezni v poznejši fazi se prizadevanja za zmanjšanje umrljivosti vse bolj osredotočajo na zgodnje odkrivanje in aktivne preventivne ukrepe.

Presejalni rentgenski pregled prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem odkrije pljučnega raka zgodaj, vendar ne zmanjša umrljivosti. Presejalni CT je občutljivejši pri odkrivanju tumorjev, vendar visoka stopnja lažno pozitivnih rezultatov povečuje število nepotrebnih invazivnih diagnostičnih postopkov, ki se uporabljajo za potrditev ugotovitev CT. Takšni postopki so dragi in prinašajo tveganje za zaplete. Preučuje se strategija letnega CT pri kadilcih, ki ji sledi PET ali CT visoke ločljivosti za oceno nedoločenih lezij. Trenutno se zdi, da ta strategija ne zmanjšuje umrljivosti in je ni mogoče priporočiti za rutinsko prakso. Prihodnje študije lahko vključujejo kombinacijo molekularne analize markernih genov (npr. K-RAS, p53, EGFR), citometrije sputuma in odkrivanja organskih spojin, povezanih z rakom (npr. alkanov, benzena), v izdihanem zraku.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]