EKG pri miokardnem infarktu

EKG pri miokardnem infarktu ima visoko diagnostično vrednost. Kljub temu njegova informativnost ni 100-odstotna.

V nujnih in terminalnih stanjih se za oceno običajno uporablja standardni odvod II, ki omogoča boljše razlikovanje številnih kvantitativnih kazalnikov (na primer razlikovanje fibrilacije ventrikularnega sistema z majhnimi valovi od asistole).

Diagnostično pomembne spremembe v elektrokardiogramu pri akutnem koronarnem sindromu se lahko pojavijo veliko pozneje kot prve klinične manifestacije anginoznega statusa. Za pravočasno odkrivanje diagnostično pomembnih sprememb je treba pri miokardnem infarktu čim prej posneti EKG in opraviti ponovne posnetke, zlasti če ima bolnik ponovne anginozne napade. Registracijo je treba opraviti v 12 odvodih brez izjeme. Po potrebi je treba uporabiti dodatne odvode (V3R in V4R, vzdolž posteriorne aksilarne in skapularne črte (V7-V9), v IV medrebrnem prostoru itd.).

V nekaterih primerih lahko pri diagnozi pomaga primerjava z elektrokardiogramom, posnetim pred nastopom obstoječega napada angine pektoris.

Zvišanja ST segmenta se lahko pojavijo ne le pri miokardnem infarktu, temveč tudi pri sindromu zgodnje repolarizacije, popolnem bloku levega kraka, obsežnih brazgotinskih spremembah miokarda, kronični anevrizmi levega prekata, perikarditisu in drugih stanjih. Zato mora diagnoza različnih variant akutnega koronarnega sindroma temeljiti na kombinaciji znakov in biti v povezavi s klinično sliko bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija segmenta ST in vala T sta normalna

Ker so glavna merila za pristop k izbiri taktike zdravljenja akutnih koronarnih sindromov spremembe v segmentu ST, je treba dobro razumeti morfologijo segmenta ST in vala T v normalnih in patoloških pogojih.

Segment ST je odsek elektrokardiograma med koncem kompleksa QRS in začetkom vala T. Ustreza obdobju srčnega cikla, ko sta oba prekata popolnoma prekrita z vzbujanjem.

V odvodih okončin se segment ST nahaja na izolini (izolina je interval med koncem vala T in začetkom vala P naslednjega srčnega cikla) z majhnimi nihanji znotraj ±0,5 mm. Redko lahko v standardnem odvodu III znižanje segmenta ST pri zdravih ljudeh preseže 0,5 mm, zlasti če je naslednji val T nizke amplitude ali ga ni. V prsnih odvodih VI-V3 je dovoljena elevacija segmenta ST največ 3,5 mm, segment ST pa ima obliko "navzdol usmerjenega loka". Pri zdravih ljudeh je takšna elevacija segmenta ST običajno kombinirana z globokim valom S in visokim pozitivnim valom T. V prsnih odvodih V4-V5-V6 je dovoljena rahla depresija segmenta ST največ 0,5 mm.

Opisanih je pet variant premika segmenta ST pod izolino: "horizontalna", "poševno descendentna", "poševno ascendentna", "koritasta" in "navzgor ločna" depresija segmenta ST.

V tipičnih primerih se miokardna ishemija na elektrokardiogramu kaže kot depresija segmenta ST. Pri ishemični bolezni srca je depresija segmenta ST najpogosteje označena kot "vodoravna", "poševna" ali "koritasta". Obstaja utemeljeno mnenje, da je horizontalni premik segmenta ST najbolj patognomoničen za ishemično bolezen srca. Praviloma stopnja depresije segmenta ST običajno ustreza resnosti koronarne insuficience in resnosti ishemije. Večja kot je, resnejša je poškodba miokarda. Depresija segmenta ST > 1 mm kaže na ishemijo miokarda, več kot 2 mm pa na poškodbo ali nekrozo miokarda. Vendar to merilo ni popolnoma zanesljivo. Globina depresije segmenta ST v katerem koli odvodu ni odvisna le od stopnje koronarne insuficience, temveč tudi od velikosti vala R in se lahko razlikuje tudi glede na frekvenco dihanja in srčni utrip. Depresija ST več kot 1 mm na točki in v 2 odvodih elektrokardiograma ali več je diagnostično pomembna. Padajoča depresija ST je manj značilna za bolnike s koronarno boleznijo srca. Pogosto ga opazimo tudi pri ventrikularni hipertrofiji, bloku vej snopa, pri bolnikih, ki jemljejo digoksin itd.

Za oceno ST segmenta ni pomembno le dejstvo premika ST segmenta, temveč tudi njegovo trajanje. Pri bolnikih z nezapleteno angino pektoris je premik ST segmenta prehoden in ga opazimo le med napadom angine pektoris. Registracija depresije ST segmenta v daljšem časovnem obdobju zahteva izključitev subendokardialnega miokardnega infarkta.

EKG pri miokardnem infarktu kaže, da lahko akutna poškodba ali miokardni infarkt povzroči ne le depresijo ST segmenta, temveč tudi premik ST segmenta navzgor od izoline. Lok ST segmenta ima v večini primerov konveksno obliko v smeri premika. Takšne spremembe v ST segmentu opazimo v posameznih EKG odvodih, kar odraža žariščno naravo procesa. Dinamične spremembe v EKG so značilne za akutno poškodbo in miokardni infarkt.

Val T ustreza obdobju repolarizacije ventriklov (tj. procesom prekinitve vzbujanja v ventriklih). V zvezi s tem sta oblika in amplituda normalnega vala T precej spremenljivi. Normalni val T:

• mora biti pozitiven v odvodih I, II, AVF;
• amplituda v odvodu I mora presegati amplitudo v odvodu III;
• amplituda v odvodih, ojačanih iz okončin, je 3-6 mm;
• trajanje 0,1–0,25 s;
• lahko je negativen v odvodu VI;
• amplituda V4 > V3 > V2 > VI;
• Valovi T morajo biti skladni s kompleksom QRS, torej usmerjeni v isto smer kot val R.

Običajno segment ST gladko prehaja v val T, zaradi česar se konec segmenta ST in začetek vala T praktično ne razlikujeta. Ena prvih sprememb v segmentu ST med miokardno ishemijo je sploščitev njegovega terminalnega dela, zaradi česar meja med segmentom ST in začetkom vala postane jasnejša.

Spremembe valov T so manj specifične in manj občutljive kot odstopanje segmenta ST za diagnosticiranje odpovedi koronarne perfuzije. Inverzija valov T je lahko prisotna v odsotnosti ishemije kot normalna varianta ali zaradi drugih srčnih ali zunajsrčnih vzrokov. Nasprotno pa je inverzija valov T včasih odsotna v prisotnosti ishemije.

Zato se analiza morfologije segmenta ST in vala T izvaja v kombinaciji z oceno vseh EKG elementov, pa tudi klinične slike bolezni. V različnih patoloških stanjih se lahko segment ST premakne tako navzdol kot navzgor od izoline.

EKG pri miokardnem infarktu, ishemiji, poškodbi in nekrozi

Elektrokardiografija lahko diagnosticira miokardni infarkt v približno 90–95 % primerov ter določi njegovo lokacijo, velikost in trajanje. To je mogoče zaradi motenj funkcionalnih tokov v miokardu med infarktom (spremembe potencialov električnega polja srca), saj je nekrotično spremenjeni miokard električno pasiven.

EKG pri miokardnem infarktu razlikuje tri cone: ishemijo, poškodbo in nekrozo. V miokardu, okoli cone nekroze, je transmuralna cona poškodbe, ki jo nato obdaja cona transmuralne ishemije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG pri miokardni ishemiji

Ishemična cona se na elektrokardiogramu kaže s spremembo vala T (kompleks QRS in segment ST imata normalen videz). Val T pri ishemiji je običajno enakostraničen in simetričen, obe njegovi koleni sta enake velikosti, vrh je koničast in enako oddaljen od začetka in konca vala T. Širina vala je običajno povečana zaradi počasne repolarizacije v ishemični coni. Glede na lokacijo ishemičnega območja glede na elektrokardiografske odvode je val T lahko:

1. negativna simetrija (s transmuralno ishemijo pod diferencialno elektrodo ali s subepikardialno ishemijo pod aktivno elektrodo);
2. visoka pozitivna simetrična koničasta "koronarna" (s subendokardno ishemijo pod aktivno elektrodo ali s transmuralno ishemijo na steni nasproti elektrode);
3. zmanjšana, zglajena, dvofazna (ko se aktivna elektroda nahaja na obrobju ishemične cone).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG pri poškodbi miokarda

Elektrokardiografsko se poškodba miokarda kaže s premiki segmenta ST. Glede na lokacijo poškodovanega območja glede na aktivno elektrodo in njegovo lokalizacijo lahko opazimo različne spremembe segmenta ST. Tako se pri transmuralni poškodbi pod elektrodo opazi dvig segmenta ST nad izolino z lokom, obrnjenim navzgor. Pri transmuralni poškodbi, ki se nahaja na steni nasproti elektrode, opazimo znižanje segmenta ST pod izolino z lokom, obrnjenim navzdol. Pri subepikardialni poškodbi se pod elektrodo segment ST nahaja nad izolino z lokom, obrnjenim navzgor, pri subendokardni poškodbi pa pod elektrodo pod izolino z lokom, obrnjenim navzdol.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG za miokardno nekrozo

Miokardna nekroza se na elektrokardiogramu kaže s spremembami v kompleksu QRS, katerega oblika bo odvisna od lokacije elektrode glede na območje nekroze in njegove velikosti. Tako se pri transmuralnem miokardnem infarktu pod elektrodo opazijo valovi QS širine 0,04 s ali več. Na območju nasproti nekroze se zabeležijo recipročne spremembe v obliki povečane amplitude valov R. Pri netransmuralnem infarktu se na elektrokardiogramu opazijo valovi QR ali Qr. Amplituda in širina vala Q praviloma odražata globino lezije.

EKG za miokardni infarkt razkriva miokardne infarkte naslednjega trajanja:

1. Miokardni infarkt, star do 3 dni (akuten, svež). Zanj je značilna elevacija segmenta ST nad izolino v obliki monofazne krivulje, ko se segment ST združi s pozitivnim valom T (ob prisotnosti ali odsotnosti patološkega vala Q).
2. Miokardni infarkt, star do 2-3 tedne. Zanj je značilen dvig segmenta ST nad izolino, prisotnost negativnega simetričnega vala T in patološkega vala Q.
3. Miokardni infarkt, star več kot 3 tedne. Zanj je značilna lega segmenta ST na izolini, prisotnost globokega negativnega simetričnega vala T in patološkega vala Q.
4. Brazgotinske spremembe po miokardnem infarktu. Zaznamujejo jih lokacija segmenta ST na izolini, prisotnost pozitivnega, zglajenega ali rahlo negativnega vala T in patološki val Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG pri miokardnem infarktu z elevacijo ST segmenta

Značilen znak miokardnega infarkta z elevacijo ST segmenta je ločna elevacija ST segmenta v obliki monofazne krivulje, tako da padajoče koleno vala R ne doseže izoelektrične črte. Velikost elevacije ST je večja od 0,2 mV v odvodih V2-V3 ali večja od 0,1 mV v drugih odvodih. To elevacijo je treba opaziti v dveh ali več zaporednih odvodih. Monofazna krivulja traja več ur. Nato se elektrokardiografska slika spreminja glede na stopnjo razvoja procesa.

Nekaj ur ali dni po začetku bolezni se na elektrokardiogramu pojavijo patološki valovi Q, amplituda valov R se zmanjša ali pa se pojavi QS-oblika ventrikularnega kompleksa, kar je posledica nastanka miokardne nekroze. Te spremembe nam omogočajo diagnozo velikožariščnega ali Q-tvorijočega miokardnega infarkta.

Približno do začetka drugega dne se pojavi negativni koronarni val T, segment ST pa se začne postopoma spuščati do izoline. Konec 3. do 5. dne se lahko globina negativnega vala zmanjša, 8. do 12. dan pa pride do druge inverzije vala T - ponovno se poglobi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG pri miokardnem infarktu brez elevacije ST-segmenta

Pri akutnem koronarnem sindromu brez elevacije ST segmenta lahko elektrokardiogram pokaže:

• odsotnost elektrokardiografskih sprememb;
• Depresija segmenta ST (diagnostično pomemben premik za več kot 1 mm v dveh ali več sosednjih odvodih);
• Inverzija vala T (več kot 1 mm v odvodih z dominantnim valom R).

[ 26 ], [ 27 ]