EKG za miokardni infarkt

EKG z miokardnim infarktom ima visoko diagnostično vrednost. Kljub temu njena informativnost ni absolutna.

V nujnih in končnih stanjih se za vrednotenje običajno uporabljajo II standardni vodi, kar omogoča boljšo diferenciacijo številnih količinskih indikatorjev (na primer, diferenciacija majhne ventrikularne fibrilacije iz asistola).

Diagnostično pomembne spremembe v elektrokardiogramu pri akutnem koronarnem sindromu se lahko pojavijo veliko kasneje kot prve klinične manifestacije anginalnega statusa. Za pravočasno odkrivanje diagnostično pomembnih sprememb je treba čim prej odstraniti EKG z infarktom miokarda in ponoviti zapiske, še zlasti, če se bolnik začne nadaljevati z angino napadi. Registracija mora potekati v 12 poteh. Če je potrebno, je treba uporabiti dodatne elektrode (V3R in V4R, na zadnji roki in zapestne črtice (V7-V9), v interkostalnem prostoru IV itd.).

V nekaterih primerih lahko primerjava z elektrokardiogramom, registriranim pred začetkom obstoječega anginalnega napada, pomaga pri diagnosticiranju.

Elevacijo ST je mogoče opaziti, ne samo v miokardnega infarkta, ampak tudi v sindromom zgodnji repolarizacijo, popolne blokade levo nogo kračnim blokom, obsežne brazgotine na mišici, kronično levi anevrizme prekata, perikarditisa in drugih pogojev. Zato bi morala biti diagnoza različnih variant akutnim koronarnim sindromom temelji na kombinaciji funkcij in v korelaciji s klinično sliko bolezni.

[1], [2], [3], [4], [5],

Morfologija ST segmenta in val T sta normalna

Ker so glavna merila pristopa k izbiri terapevtske taktike akutnih koronarnih sindromov spremembe v segmentu ST, je treba predstaviti morfologijo ST segmenta in T val v normi in patologiji.

Segment ST je segment elektrokardiograma med koncem kompleksa QRS in začetkom T-valovanja, ki ustreza obdobju srčnega ciklusa, ko sta oba ventrikula popolnoma pokrita z vzburjenjem.

V odvodnih vodih se segment ST nahaja na konturi (izolini - interval med koncem T valov in začetkom valovanja P naslednjega srčnega ciklusa) z majhnimi nihanji v območju ± 0,5 mm. V III standardnem svinčniku lahko zmanjšanje ST segmenta pri zdravih ljudeh preseže 0,5 mm, še posebej, če ni slednjega nizkega amplitudnega T-vala odsoten. V prsni vodi VI-V3 je dovoljena višina ST največ 3,5 mm, medtem ko ima segment ST obliko "lok navzdol". Pri zdravih posameznikih to elevacijo ST, običajno v kombinaciji z globoko zob S in visoko pozitivno zob T. Precordial vodi V4-V5-V6 majhna dopustna ST depresija ne več kot 0,5 mm.

Opisanih je pet variant premikanja segmenta ST pod izolinom: "horizontalno", "poševno", "poševno", "korito" in depresijo ST segmenta "navzgor".

V tipičnih primerih se miokardna ishemija manifestira na elektrokardiogramu s depresijo ST segmenta. Z ishemično boleznijo srca se depresija ST segmenta pogosteje označuje kot "horizontalna", "poševna" ali "korita". Obstaja utemeljeno mnenje, da je horizontalni premik segmenta ST, ki je najbolj patognomoničen za koronarno srčno bolezen. Značilno je, da stopnja depresije ST segmenta običajno ustreza resnosti koronarne insuficience in resnosti ishemije. Bolj ko je, bolj resen je poraz miokarda. Depresija ST> 1 mm kaže miokardialno ishemijo in več kot 2 mm - o poškodbi miokarda ali nekrozi. Kljub temu to merilo ni povsem zanesljivo. Globina depresije ST segmenta v vseh vodnikih ni odvisna le od stopnje koronarne insuficience, temveč tudi od velikosti valov R in se lahko razlikuje tudi od stopnje dihanja in srčnega utripa. Diagno pomembna depresija ST je več kot 1 mm na mestu in v 2 vodi na elektrokardiogramu in več. Depresija ST iz zanositve je pri bolnikih z ishemično boleznijo srca manj pogosta. Pogosto je opaziti tudi s hipertrofijo ventrikul, blokado veje snopa, pri bolnikih, ki jemljejo digoksin in podobno.

Da bi ocenili segment ST, je pomembno ne le dejstvo, da se premik segmenta ST, ampak tudi čas trajanja. Pri bolnikih z nekomplicirano angino pacientom je odmik segmenta ST prehoden in se opazuje le med napadom angine pektoris. Registracija depresije ST segmenta za daljši čas zahteva izključitev subendokardnega miokardnega infarkta.

EKG v miokardnem infarktu kaže, da lahko akutna poškodba ali miokardni infarkt ne vodi le do depresije ST, temveč tudi do premikanja segmenta ST od izolina. Levi segment ST v tem primeru ima v večini primerov obliko konveksnosti v smeri premika. Takšne spremembe v segmentu ST so opažene v ločenih vodilih EKG, kar odraža žarišča procesa. Za akutno poškodbo in miokardni infarkt so značilne dinamične spremembe EKG.

Tin T ustreza obdobju repolarizacije komor (t.j., postopki prenehanja vzbujanja v komorah). V zvezi s tem sta oblika in amplituda normalnega T valja zelo spremenljiva. Tine T v normi:

• mora biti pozitiven pri vodi I, II, AVF;
• amplituda v I svinca bi morala presegati amplitudo v III.
• Amplituda v vodi, ki se ojačijo od ekstremitetov, je 3-6 mm;
• trajanje 0,1-0,25 s;
• je lahko negativen v vodi VI;
• amplituda V4> V3> V2> VI;
• morajo biti zobje skladne z QRS kompleksom, to je, da kažejo v isti smeri kot zob R

Običajno ST segment gladko prehaja v T-val, zato se konec segmenta ST na začetku T-vala praktično ne razlikuje. Ena od prvih sprememb v segmentu ST v miokardni ishemiji je izravnavanje njegovega končnega dela, zaradi česar postane meja med segmentom ST in začetkom zoba jasnejša.

Spremembe T-valov so manj specifične in manj občutljive od odklona ST segmenta za diagnozo pomanjkanja koronarne perfuzije. Inverzijo T valov je mogoče opaziti tudi v odsotnosti ishemije kot variante norme ali zaradi drugih srčnih ali ne-kardioloških vzrokov. Nasprotno, inverzija T valov je včasih odsotna v prisotnosti ishemije.

Zato se analiza morfologije ST segmenta in T-vala opravi v povezavi z vrednotenjem vseh elementov EKG in klinične slike bolezni. Za različne patološke pogoje se segment ST lahko zmeša navzdol ali navzgor od izolina.

EKG z miokardnim infarktom, ishemijo, poškodbo in nekrozo

S pomočjo elektrokardiografije je mogoče diagnosticirati miokardni infarkt približno v 90-95% primerov in določiti njegovo lokacijo, velikost in recept. To je možno zaradi tokov funkcionalnih motenj v srčni mišici pri infarktu (električnega polja morebitnih sprememb srca), kot je bila spremenjena nekrotične miokard električno pasivni.

EKG z miokardnim infarktom razlikuje tri cone: ishemijo, poškodbo in nekrozo. V miokardiju okoli območja nekroze je območje transmuralne škode, ki pa je obdano z območjem transmuralne ishemije.

[6], [7], [8], [9], [10]

EKG z miokardno ishemijo

Ishemije območje je prikazano na spremembe na elektrokardiogramu vala T (kompleks QRS in segmenta ST ima običajno obliko). Vala T v ishemije enakostranični splošnem simetrična, obe koleno enake po velikosti in oster vrh enako oddaljena od začetka in konca širine T. Zoba na splošno poveča zaradi počasnega repolarizacijo v ishemiji coni. Odvisno od lokacije mesta ishemije glede na elektrokardiografske vodi lahko zoba T:

1. negativna simetrična (s transmuralno ishemijo pod trimsko elektrodo ali s subepikardialno ishemijo pod aktivno elektrodo);
2. visok pozitiven simetrični akutni koronar (s subendokardialno ishemijo pod aktivno elektrodo ali s transmurno ishemijo na nasprotni elektrodni steni);
3. zmanjšana, zglajena, dvofazna (ko je aktivna elektroda nameščena na obrobju ishemične cone).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

EKG z poškodbo miokarda

Elektrokardiografsko se miokardne lezije manifestirajo v premikanju segmenta ST. Glede na lokacijo območja škode glede na aktivno elektrodo in njeno lokacijo je mogoče opaziti različne spremembe v segmentu ST. Torej za transmuralno poškodbo pod elektrodo se zdi, da se segment ST vzpenja nad izolinom z lokom obrnjenim navzgor z izboklino. S transmuralno poškodbo, ki se nahaja na steni nasprotne elektrode, se segment ST zmanjša pod izolinom z lokom navzdol. Ko subepicardial poškodovan pod elektrode ST segmenta, ki se nahaja nad izolinij z obločno konveksnost obrnjen navzgor, pri subendokardialnega škode pod elektrodo - spodnji obris vodov z obločno konveksnost obrnjeno navzdol.

[17], [18], [19]

EKG z miokardialno nekrozo

Miokardna nekroza na elektrokardiogramu se kaže s spremembami kompleksa QRS, katere oblika bo odvisna od lokacije elektrode do območja nekroze in njegove velikosti. Tako so pri transmuralnem miokardnem infarktu pod elektrodo označeni zobci QS s širino 0,04 s ali več. V območju, ki je nasprotna nekrozi, se v obliki povečane amplitude valov R prikažejo vzajemne spremembe. Pri ne-transuralnem miokardnem infarktu se na elektrokardiogramu opazijo QR ali Qr zobje. Amplituda in širina Q-valovanja praviloma odražata globino lezije.

EKG z miokardnim infarktom razlikuje miokardne infarkte z naslednjim receptom:

1. Miokardni infarkt do 3 dni (akutni, sveži). Za njo je značilen dvig segmenta ST nad izolinom v obliki monofazne krivulje, ko se segment ST združi s pozitivnim T-valom (z ali brez patološkega Q-valovanja).
2. Miokardni infarkt star do 2-3 tedne. Značilen z dvigom segmenta ST nad izolinom, prisotnostjo negativnega simetričnega vala T in patološkega Q-vala.
3. Miokardni infarkt traja več kot 3 tedne. Označena z lokacijo segmenta ST na konturi, prisotnostjo globokega negativnega simetričnega vala T in patološkega Q-vala.
4. Cikatricne spremembe po miokardnem infarktu. Zanj je značilna lokacija segmenta ST na izolinu, prisotnost pozitivnega, zglajenega ali rahlo negativnega T valov in patološkega Q-vala.

[20], [21], [22],

EKG z miokardnim infarktom z elevacijo segmenta ST

Značilen znak miokardnega infarkta z dvigom ST segmenta je arkuatni dvig segmenta ST v obliki monofazne krivulje, tako da upadanje navzdol v valu R ne doseže izoelektrične črte. Velikost povečanja ST v tem primeru je več kot 0,2 mV v vodi V2-V3 ali več kot 0,1 mV v drugih vodi. To zvišanje je treba upoštevati pri dveh ali več zaporednih vodnikih. Monofazna krivulja traja več ur. Potem se elektrokardiografska slika spremeni glede na stopnjo razvoja procesa.

Po nekaj urah ali dneh od začetka bolezni pojavijo na elektrokardiogramu nožev patološkega Q, amplituda zmanjša ali R zob pojavi QS-ventrikla kompleksno obliko, zaradi tvorbe miokardnega nekroze. Ta sprememba vam omogoča diagnosticiranje velikega žarišča ali miokardnega infarkta, ki tvori Q.

Približno do začetka drugega dne se pojavi negativen koronarni zob T, segment ST pa se postopno spusti na izolin. Ob koncu 3-5 dni se lahko globina negativnega zoba zmanjša, 8. In 12. Dan pa prihaja druga inverzija T-vala - znova se poglablja.

[23], [24], [25]

EKG z miokardnim infarktom brez elevacije segmenta ST

V akutnem koronarnem sindromu brez elevacije segmenta ST je lahko elektrokardiogram:

• odsotnost elektrokardiografskih sprememb;
• depresija segmenta ST (diagnostično pomemben premik več kot 1 mm v dveh ali več sosednjih vodi);
• inverzije T valov (več kot 1 mm v vodi z prevladujočim valovom R).

[26], [27]