Eksudativni plevritis - Simptomi

Klinični simptomi eksudativnega plevritisa so precej enotni za različne vrste izlivov. Narava izliva se dokončno določi s plevralno punkcijo.

Pritožbe bolnikov so precej tipične in odvisne od vrste začetka bolezni. Če je razvoju eksudativnega plevritisa predhodil akutni fibrinozni (suhi) plevritis, je mogoče ugotoviti naslednje kronološko zaporedje subjektivnih manifestacij. Sprva bolnike moti akutna, intenzivna bolečina v prsih, ki se stopnjuje z dihanjem in kašljanjem. S pojavom izliva v plevralni votlini bolečina v prsih oslabi ali celo popolnoma izgine zaradi dejstva, da so plevralne plasti ločene s tekočino, ki se pojavi v plevralni votlini. Hkrati so značilni občutek teže v prsih, zasoplost (z veliko količino eksudata), lahko se pojavi suh kašelj (domneva se njegov refleksni izvor), znatno zvišanje telesne temperature, potenje.

Pri nekaterih bolnikih se eksudativni plevritis razvije brez predhodnega fibrinoznega (suhega) plevritisa, zato ni sindroma bolečine in precej hitro, po nekaj dneh (redko po 2-3 tednih) po obdobju rahle šibkosti in zvišanja telesne temperature, se pojavijo zgoraj omenjene značilne težave - kratka sapa in občutek "zamašenosti" in teže v prsih.

Ob takšnih različicah nastanka eksudativnega plevritisa je možen tudi akutni začetek bolezni: telesna temperatura se hitro dvigne na 39-40°C (včasih z mrzlico), pojavi se akutna zbadajoča bolečina v boku (ki se stopnjuje z vdihom), kratka sapa (zaradi hitrega kopičenja eksudata v plevralni votlini), izraziti simptomi zastrupitve - glavobol, potenje, anoreksija.

Pri pregledu bolnikov z eksudativnim plevritisom se odkrijejo izjemno značilni znaki bolezni:

• prisilni položaj - bolniki raje ležijo na oboleli strani, kar omejuje premik mediastinuma na zdravo stran in omogoča zdravemu pljuču, da aktivneje sodeluje pri dihanju; pri zelo velikih izlivih bolniki zavzamejo polsedeči položaj;
• cianoza in otekanje jugularnih ven (velika količina tekočine v plevralni votlini otežuje odtok krvi iz jugularnih ven);
• kratka sapa (hitro in plitvo dihanje);
• povečanje volumna prsnega koša na prizadeti strani, glajenje ali izbočenje medrebrnih prostorov;
• omejitev dihalnih gibov prsnega koša na prizadeti strani;
• oteklina in debelejša kožna guba v spodnjem delu prsnega koša na prizadeti strani v primerjavi z zdravo stranjo (Wintrichov simptom).

Tolkala pljuč razkrivajo naslednje pomembne simptome prisotnosti tekočine v plevralni votlini:

• Topel tolkalski zvok nad območjem izliva. Domneva se, da lahko s tolkanjem ugotovimo prisotnost tekočine v plevralni votlini, če je njena količina vsaj 300-400 ml, povečanje stopnje tolkalnega zvoka za eno rebro pa ustreza povečanju količine tekočine za 500 ml. Značilna je izjemno izrazita topel tolkaški zvok ("topel femoralni zvok"), ki se povečuje navzdol. Zgornja meja tolkalnega zvoka (linija Sokolov-Ellis-Damuaso) poteka od hrbtenice navzgor navzven do skapularne ali zadnje aksilarne linije in nato naprej poševno navzdol. Pri eksudativnem plevritisu se zaradi lepljivosti eksudata obe plevralni listi zlepita na zgornji meji tekočine, zato se konfiguracija tolkalnega zvoka in smer linije Sokolov-Ellis-Damuaso skoraj ne spreminjata, ko se bolnikov položaj spremeni. Če je v plevralni votlini trasudat, se smer linije spremeni po 15-30 minutah. Spredaj, vzdolž srednjeklavikularne črte, se motnost določi le, če je količina tekočine v plevralni votlini približno 2-3 litre, medtem ko zadaj zgornja meja motnosti običajno doseže sredino lopatice;
• Pridušenost tolkala na zdravi strani v obliki pravokotnega Raufusovega trikotnika. Hipotenuza tega trikotnika je nadaljevanje črte Sokolov-Ellis-Damoiseau na zdravi polovici prsnega koša, en krak je hrbtenica, drugi pa spodnji rob zdravega pljuča. Pridušenost tolkala na območju tega trikotnika je posledica premika prsne aorte na zdravo stran, kar pri tolku povzroči pridušen zvok;
• jasen pljučni zvok v območju pravokotnega trikotnika Garland na prizadeti strani. Hipotenuza tega trikotnika je del črte Sokolov-Ellis-Damoiseau, ki se začne od hrbtenice, en krak je hrbtenica, drugi pa je ravna črta, ki povezuje vrh črte Sokolov-Ellis-Damoiseau s hrbtenico;
• cona bobničastega zvoka (Skoda cona) - nahaja se nad zgornjo mejo eksudata, ima višino 4-5 cm. V tej coni so pljuča podvržena določeni kompresiji, stene alveolov se zrušijo in sprostijo, njihova elastičnost in sposobnost vibriranja se zmanjšata, zaradi česar pri tolkanju pljuč v tej coni vibracije zraka v alveolah začnejo prevladovati nad vibracijami njihovih sten in tolkalni zvok dobi bobničast odtenek;
• z levim eksudativnim plevritisom Traubejev prostor izgine (območje timpanitisa v spodnjih delih leve polovice prsnega koša, ki ga povzroča plinski mehurček želodca);
• srce je premaknjeno na zdravo stran. Pri desnostranskem eksudativnem plevritisu je mediastinum premaknjen v levo, leva meja relativne srčne otopelosti in apikalnega impulza se lahko premakneta v aksilarne črte. Pri levostranskem eksudativnem plevritisu se lahko desna meja relativne otopelosti premakne čez srednjoklavikularno črto. Premik srca v desno je zelo nevaren zaradi možnega upogibanja spodnje votle vene in motenj pretoka krvi v srce.

Avskultacija pljuč razkriva naslednje podatke:

• Pri velikih količinah izliva se vezikularno dihanje ne sliši, saj pljuča stisne tekočina in so njihovi dihalni izleti močno oslabljeni ali celo odsotni. Pri manjših količinah tekočine v plevralni votlini se sliši močno oslabljeno vezikularno dihanje;
• Pri velikem izlivu se pljuča tako stisnejo, da lumen alveolov popolnoma izgine, pljučni parenhim postane gost in ob ohranjeni bronhialni prehodnosti se začne slišati bronhialno dihanje (izvaja se iz grla - mesta njegovega izvora). Vendar je bronhialno dihanje nekoliko pridušeno, stopnja pridušenosti pa je odvisna od debeline plasti tekočine v plevralni votlini. Bronhialno dihanje lahko povzroči tudi prisotnost vnetnega procesa v pljučih, v tem primeru se slišijo krepitacije in vlažni hripi. Pri zelo veliki količini tekočine se bronhialno dihanje morda ne sliši;
• Na zgornjem robu eksudata se sliši plevralni trelni šum zaradi stika vnetih plevralnih plasti z eksudatom med dihanjem. Upoštevati je treba tudi, da lahko plevralni trelni šum pri eksudativnem plevritisu kaže tudi na začetek resorpcije eksudata. Plevralni trelni šum se lahko zazna z roko med palpacijo v območju zgornjega roba eksudata;
• nad območjem izliva je vokalni fremitus močno oslabljen.

Tako so pri eksudativnem plevritisu prisotni precej značilni tolkalni in avskultacijski podatki. Vendar je treba upoštevati, da je v nekaterih situacijah možna napačna interpretacija teh podatkov. Tako lahko pri zelo pomembnih plevralnih fibrinoznih oblogah, ki lahko ostanejo po predhodno prebolelem eksudativnem plevritisu, redkeje - po fibrinoznem plevritisu, opazimo topel tolkalni zvok nad pljuči in ostro oslabitev vezikularnega dihanja ter vokalni fremitus. Izrazit topel zvok skoraj po vsej polovici prsnega koša in ostro oslabitev vezikularnega dihanja lahko povzroči tudi totalna pljučnica. Za razliko od eksudativnega plevritisa se pri totalni pljučnici mediastinum ne premakne na zdravo stran, vokalni fremitus ni oslabljen, temveč povečan, bronhofonija je jasno slišna. Poleg tega je mogoče prisotnost ali odsotnost izliva v plevralni votlini enostavno dokazati z ultrazvočnim pregledom.

Med avskultacijo srca je pozornost usmerjena na pridušene srčne tone (seveda je to veliko bolj izrazito pri levem eksudativnem plevritisu), možne so različne motnje srčnega ritma.

Krvni tlak se ponavadi znižuje; pri velikih izlivih v plevralni votlini je možna znatna arterijska hipotenzija.

Potek eksudativnega plevritisa

Med eksudativnim plevritisom obstajajo 3 faze: eksudacija, stabilizacija in resorpcija. Faza eksudacije traja približno 2-3 tedne. V tej fazi se celotna klinična slika zgoraj opisanega eksudativnega plevritisa odvija s postopnim progresivnim kopičenjem tekočine v plevralni votlini. Količina eksudata lahko doseže 6-10 litrov, zlasti pri mladih, za katere je značilna visoka gibljivost in prožnost prsnega tkiva.

V fazi stabilizacije se izločanje eksudata v plevralno votlino postopoma zmanjšuje, hkrati pa je resorpcija eksudata praktično blokirana ali minimalna. Zelo težko in skoraj nemogoče je natančno določiti začetek te faze in njeno trajanje. Možno je le opaziti stabilizacijo ravni eksudata (z ultrazvokom, rentgenskim pregledom) in določeno stabilizacijo klinične slike bolezni.

Faza resorpcije lahko traja približno 2-3 tedne, pri oslabljenih bolnikih in tistih, ki trpijo za hudimi sočasnimi boleznimi, pa celo dlje. Na trajanje faze resorpcije, v kateri se eksudat absorbira, vplivajo tudi klinične značilnosti osnovne bolezni, ki je povzročila razvoj eksudativnega plevritisa. Velik pomen ima tudi starost bolnika. Pri starejših in oslabljenih bolnikih se eksudat lahko absorbira v nekaj mesecih.

Pri večini bolnikov po absorpciji eksudata, zlasti če je bil ta precejšen, ostanejo adhezije (povezave). V nekaterih primerih so adhezije tako številne in obsežne, da povzročajo težave s pljučno ventilacijo.

Po prebolelem eksudativnem plevritisu lahko bolniki občutijo bolečino v prsih, ki se stopnjuje s spremembami vremena in meteorološkimi razmerami. To je še posebej izrazito pri razvoju adhezij.

V nekaterih primerih lahko adhezije povzročijo enkapsulacijo eksudata (enkapsulirani plevritis), ki se dolgo časa ne razreši in lahko postane gnojen. Vendar pa mnogi bolniki doživijo popolno okrevanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]