Eksudativni plevritis - diagnoza

Program pregleda za eksudativni plevritis

1. Splošna analiza krvi in urina.
2. Biokemični krvni test: določanje skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, bilirubina, aminotransferaz, holesterola, glukoze, laktat dehidrogenaze, seromukoidov, haptoglobina, fibrina, sialnih kislin, lupusnih celic, revmatoidnega faktorja.
3. Rentgenski pregled pljuč in računalniška tomografija pljuč.
4. Ultrazvok srca.
5. EKG.
6. Plevralna punkcija in pregled plevralne tekočine: ocena fizikalnih in kemijskih lastnosti (določanje beljakovin, laktat dehidrogenaze, lizocima, glukoze), citološki in bakteriološki pregled.
7. Posvet s ftiziatrom.

Laboratorijski podatki

1. Splošna krvna analiza - značilna nevtrofilna levkocitoza s premikom levkocitne formule v levo, toksična granularnost levkocitov, močno povečanje ESR. Mnogi bolniki imajo zmerno izraženo anemijo normokromnega ali hipokromnega tipa.
2. Splošna analiza urina - na vrhuncu bolezni pri nekaterih bolnikih odkrijejo rahlo proteinurijo (običajno manj kot 1), posamezne sveže eritrocite in celice ledvičnega epitelija.
3. Biokemična analiza krvi - najbolj značilni sta izrazita disproteinemija (zmanjšana raven albumina in povečana raven a2- in gama-globulinov) in "sindrom biokemičnega vnetja" (povišana raven sialnih kislin, seromukoida, fibrina, haptoglobina, pojav C-reaktivnega proteina). Pogosto se odkrije blaga hiperbilirubinemija, možno pa je tudi povečanje alanin in asparaginske aminotransferaze (kot manifestacija toksičnih učinkov na jetra) ter laktat dehidrogenaze.

Instrumentalne študije pri eksudativnem plevritisu

Rentgenski pregled pljuč

Rentgenski pregled pljuč je vodilna razpoložljiva metoda, ki omogoča zanesljivo diagnozo prisotnosti izliva v plevralni votlini. Vendar je treba upoštevati, da rentgenska metoda razkrije volumen tekočine vsaj 300-400 ml, lateroskopija pa vsaj 100 ml. Najpogosteje se pri prostem izlivu v plevralni votlini zazna intenzivno homogeno zatemnitev s poševno zgornjo mejo, ki gre navzdol in navznoter, mediastinum pa je premaknjen na zdravo stran. Veliki izlivi povzročijo zatemnitev velikega dela pljučnega polja (2/3-3/4 in celo skoraj celotnega pljuča). Pri majhnih izlivih lahko zatemnitev zasede le kostno-frenični sinus, medtem ko se opazi visok položaj kupole diafragme. Nato se z naraščanjem količine tekočine v plevralni votlini kupola diafragme spusti. Majhne količine tekočine v plevralni votlini se zaznajo z metodo lateroskopije, tj. rentgenskega slikanja, ki se izvaja v vodoravnem položaju na prizadeti strani. V prisotnosti proste, nekapsulirane tekočine se zazna parietalna senca, podobna traku.

Ko nastanejo plevralne adhezije, se pojavijo inkapsulirani izlivi, ki jih je radiološko enostavno prepoznati. Glede na lokalizacijo ločimo inkapsulirane kostnofrenične, parakostalne, apikalne, paramediastinalne, supradiafragmatične in interlobarne izlive.

Inkapsulirani plevritis je treba razlikovati od fokalne pljučnice, tumorjev pljuč in mediastinuma, plevralnih adhezij in redkeje ehinokoknih cist.

Rentgenski pregled pljuč je treba opraviti pred in po evakuaciji izliva iz plevralne votline, kar nam omogoča, da ugotovimo naravo patološkega procesa (tuberkuloza, pljučnica, tumor) v ustreznem pljuču. Za natančnejšo diagnozo je pogosto potrebno po evakuaciji tekočine opraviti računalniško tomografijo pljuč.

Računalniška tomografija pljuč se uporablja za odkrivanje pljučne patologije v primeru razširjene plevralne poškodbe: pljučnice, pljučnega abscesa, bronhogenega raka in drugih bolezni. S pomočjo te raziskovalne metode se dobro prepoznajo plevralne kompaktacije, ki jih povzroča mezoteliom. Dobro se zazna tudi enkapsulirani plevritis.

Ultrazvočni pregled

Prosto tekočino v plevralni votlini je mogoče zlahka zaznati z ultrazvočnim pregledom. Pregleda se ne sme izvajati le v ležečem položaju pacienta, temveč tudi v sedečem in stoječem položaju. Prsni koš se skenira v vzdolžnih ravninah vzdolž aksilarne, paravertebralne in parasternalne črte. Na mestu kopičenja plevralne tekočine se senzor namesti vzdolž medrebrnega prostora in se izvede prečno skeniranje območja zanimanja.

VI Repik (1997) priporoča, da se pregled prsnega koša začne z bazalnimi odseki, ko pacient stoji. Pod vplivom gravitacije bo tekočina najprej zasedla prostor med pljuči in diafragmo v posterolateralnih odsekih. Ko pacient leži, je treba pregledati posteroinferiorne odseke plevralnega prostora skozi jetra, če je izliv lokaliziran na desni, in vranico, če je izliv lokaliziran na levi. V primeru inkapsuliranega plevralnega izliva je treba opraviti temeljito skeniranje območja domnevnega patološkega procesa.

Ehografska slika ob prisotnosti plevralnega izliva je odvisna od količine tekočine. Če je volumen izliva majhen, je videti kot klinasto oblikovana ehonegativna območja. Z naraščanjem količine tekočine se ehonegativni prostor širi in ohranja klinasto obliko. Nakopičena tekočina potiska plevralne plasti narazen. Pljučno tkivo, ki je videti kot homogena ehogena tvorba, se premakne proti korenu (navgor in v središče prsnega koša).

Fibrinske niti, ki nastanejo v eksudatu, se med ultrazvočnim pregledom zaznajo kot ehogene črte različne dolžine in debeline.

Kadar je inkapsulirana tekočina lokalizirana v interlobarnih prostorih, je ultrazvočni pregled včasih neučinkovit.

Pregled plevralnega izliva

Plevralna punkcija je zelo pomembna, saj omogoča ne le potrditev prisotnosti izliva, temveč tudi izvedbo diferencialne diagnostike. Glede na to je treba plevralno punkcijo šteti za obvezen postopek pri bolnikih z eksudativnim plevritisom. Ocenijo se fizikalne in kemijske lastnosti pridobljene tekočine, opravi se njen citološki, biokemijski in bakteriološki pregled ter diferencialna diagnostika (glej spodaj).

Torakoskopija

Metoda omogoča pregled pljučne in parietalne plevre po evakuaciji tekočine. Diagnostična vrednost metode je predvsem v tem, da omogoča, po eni strani, ugotoviti prisotnost vnetnega procesa plevre, po drugi strani pa ugotoviti specifično ali nespecifično naravo lezije. Nespecifičen vnetni proces plevre je značilen po hiperemiji, krvavitvah, plevralnih adhezijah, fibrinskih usedlinah in skupaj s temi znaki ohranjanju zračnosti pljučnega tkiva. Specifične spremembe v obliki sivkastih ali rumenkastih tuberkuloz omogočajo domnevo o prisotnosti tuberkuloznega ali tumorskega procesa, razjasnitev pa se opravi z biopsijo in analizo kliničnih in laboratorijskih podatkov.

Torakoskopska biopsija omogoča pridobitev plevralne biopsije iz najbolj spremenjenih področij plevre, kar omogoča predvsem natančno diagnozo tuberkuloze ali malignega tumorja in s tem razlikovanje teh bolezni od nespecifične eksudativne plevritisa.

Torakoskopska plevralna biopsija se izvaja v splošni anesteziji z umetno ventilacijo.

Kirurška plevralna biopsija se izvede, kadar torakoskopija ni mogoča (ob prisotnosti plevralnih adhezij). Kirurška plevralna biopsija se izvede iz majhnega reza v ustreznem medrebrnem prostoru.

Punkcijska biopsija plevre je učinkovita in dokaj preprosta metoda etiološke diagnostike plevralnih izlivov. Za to metodo praktično ni kontraindikacij. Značilne manifestacije nespecifičnega eksudativnega plevritisa so:

• izrazita limfoidno-histiocitna infiltracija v plevri in subplevralni plasti;
• fibroza odebeljene plevre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]