Endoskopska skleroterapija

Ta metoda velja za "zlati standard" nujnega zdravljenja krvavitev iz varic požiralnika. V spretnih rokah lahko ustavi krvavitev, vendar se običajno izvede tamponada in predpiše somatostatin za izboljšanje vidljivosti. Tromboza krčnih žil se doseže z vnosom sklerozirajoče raztopine vanje skozi endoskop. Podatki o učinkovitosti načrtovane skleroterapije za varice požiralnika so protislovni.

Metodologija

Postopek se izvaja v aseptičnih pogojih s sterilnimi iglami, ustna votlina se opere in spremlja njena higiena. Najpogosteje se uporablja konvencionalni fibrogastroskop, da se lokalna anestezija in premedikacija s pomirjevali. Igla št. 23 naj sega 3-4 mm čez kateter. Velik (premer kanala 3,7 mm) ali dvojni lumenski endoskop zagotavlja zadostno vidljivost in varnejše dajanje zdravila. To je še posebej pomembno pri zdravljenju akutne krvavitve.

Sklerozirajoče sredstvo je lahko 1-odstotna raztopina natrijevega tetradecilsulfata ali 5-odstotna raztopina etanolamin oleata za injiciranje v krčne žile, pa tudi polidokanol za injiciranje v okoliška tkiva. Injekcija se izvede neposredno nad gastroezofagealnim prehodom v volumnu, ki ne presega 4 ml na 1 krčno vozlišče. Zdravila se lahko injicirajo tudi v krčne žile želodca, ki se nahajajo do 3 cm od gastroezofagealnega prehoda.

Sklerozirajoče sredstvo se lahko injicira bodisi neposredno v krčno veno, da se obliterira njen lumen, bodisi v lamino proprio, da se povzroči vnetje in posledično fibroza. Intraluminalna injekcija se je izkazala za učinkovitejšo pri zaustavljanju akutne krvavitve in manj verjetno povzroči ponovitev. Ko se metilensko modro injicira skupaj s sklerozirajočim sredstvom, postane jasno, da zdravilo v večini primerov ne vstopi le v lumen krčne žile, temveč tudi v okoliška tkiva.

Pri nujni skleroterapiji je lahko potreben drugi postopek. Če ga je treba ponoviti trikrat, nadaljnji poskusi niso priporočljivi in je treba razmisliti o drugih načinih zdravljenja.

Algoritem za izvajanje skleroterapije, sprejet v Kraljevi bolnišnici Velike Britanije

• Premedikacija s sedativi (diazepam intravensko)
• Lokalna anestezija žrela
• Vstavitev endoskopa s poševno optiko (Olympus K 10)
• V vsako vozlišče vbrizgamo 1-4 ml 5% raztopine etanolamina ali 5% raztopine morruata.
• Največja skupna količina sklerozirajočega sredstva, ki se da na postopek, je 15 ml.
• Omeprazol za kronične razjede sklerotičnega območja
• Krčne žile želodca, ki se nahajajo distalno od srčnega področja, je težje zdraviti.

Rezultati

V 71–88 % primerov je mogoče krvavitev ustaviti; stopnja ponovitve se znatno zmanjša. Zdravljenje je neučinkovito v 6 % primerov. Preživetje se pri bolnikih v skupini C ne izboljša. Skleroterapija je učinkovitejša od tamponade s sondo in dajanja nitroglicerina in vazopresina, čeprav sta stopnja ponovitve in preživetje lahko enaka. Bolj ko je operater izkušen, boljši so rezultati. V primeru nezadostnih izkušenj se endoskopske skleroterapije ne sme izvajati.

Rezultati skleroterapije so slabši pri bolnikih z velikimi periezofagealnimi venskimi kolateralami, odkritimi s CT.

Zapleti

Zapleti se pogosteje razvijejo pri injekcijah v tkiva, ki obdajajo krčno veno, kot v samo veno. Poleg tega sta pomembni količina vbrizganega sklerozirajočega sredstva in Childova klasifikacija ciroze. Zapleti se pogosteje razvijejo pri ponavljajoči se načrtovani skleroterapiji kot pri nujni skleroterapiji, ki se izvaja za zaustavitev krvavitve.

Skoraj vsi bolniki razvijejo vročino, disfagijo in bolečine v prsih, ki običajno hitro izginejo.

Krvavitev pogosto ne nastane na mestu vboda, temveč iz preostalih krčnih žil ali iz globokih razjed, ki prodrejo v vene submukoznega pleksusa. V približno 30 % primerov pride do ponovne krvavitve, preden so vene obliterirane. Če se krvavitev pojavi iz krčnih žil, je indicirana ponovna skleroterapija; če gre za razjede, je omeprazol zdravilo izbire.

Nastanek striktur je povezan s kemičnim ezofagitisom, razjedami in refluksom kisline; pomembne so tudi težave s požiranjem. Razširitev požiralnika je običajno učinkovita, čeprav je v nekaterih primerih morda potreben kirurški poseg.

Perforacija (pojavi se v 0,5 % primerov skleroterapije) se običajno diagnosticira po 5–7 dneh in je verjetno povezana z napredovanjem razjede.

Pljučni zapleti vključujejo bolečine v prsih, aspiracijsko pljučnico in mediastinitis. Plevralni izliv se pojavi v 50 % primerov. Restriktivna respiratorna odpoved se razvije 1 dan po skleroterapiji, verjetno zaradi embolizacije pljuč s sklerozirajočim sredstvom. Vročina je pogosta, klinične manifestacije bakteriemije pa se razvijejo pri 13 % nujnih endoskopskih posegov.

Tromboza portalne vene se pojavi v 36 % primerov skleroterapije. Ta zaplet lahko oteži kasnejšo portokavalno presaditev ali presaditev jeter.

Po skleroterapiji napredujejo krčne žile želodca, anorektalnega predela in trebušne stene.

Opisani so tudi drugi zapleti: srčna tamponada, perikarditis |69|, možganski absces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]