Eritromelalgija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Eritromelalgija je redka bolezen. Sindrom je bil prvič omenjen leta 1943, ko je Graves opisal paroksizme nenadne bolečine in vročine v stopalih. Prvi opis eritromelalgije kot samostojne bolezni je leta 1872 podal Weir Mitchell.

Eritromelalgija je moteča paroksizmalna razširitev žil (majhnih arterij) v nogah in rokah, redkeje v obrazu, ušesih ali kolenih. Povzroča akutno bolečino, povišano temperaturo kože in rdečico.

Ta redka bolezen je lahko primarna (vzrok neznan) ali sekundarna zaradi mieloproliferativnih motenj (npr. policitemije vere, trombocitemije vere), hipertenzije, venske insuficience, sladkorne bolezni, sistemskega eritemitisa (SLE), revmatoidnega artritisa, skleroderme, protina, poškodbe hrbtenjače ali multiple skleroze.

Trenutno se eritromelalgija razlikuje kot samostojna bolezen in kot sindrom pri različnih primarnih boleznih:

1. nevrološki - siringomielija, tabes dorsalis, multipla skleroza, deformirajoče bolezni hrbtenice, nevrovaskularne manifestacije osteohondroze hrbtenice, posledice travmatskih poškodb;
2. somatski - hipertenzija, miksedem, krvne bolezni, kronične arterijske okluzije;
3. zaradi poškodb, ozeblin, pregrevanja.

Sekundarni eritromelalgični sindrom je nekoliko pogostejši in v blagi obliki lahko spremlja endarteritis, flebitična stanja, sladkorno bolezen in številne druge, predvsem žilne bolezni, pa tudi tretjo fazo Raynaudove bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki in patogeneza eritromelalgije

Periferni nevritis je veljal za možen vzrok bolezni, v povezavi s katerim so pri nekaterih bolnikih z resekcijo perifernih živcev odpravili impulze iz prizadetih živčnih končičev. Podoben eritromelalgični pojav so opazili pri bolnikih s poškodbo medianega živca. V nasprotju s stališčem o perifernem izvoru bolezni je K. Degio menil, da ima ta bolezen osrednji spinalni izvor. Podobno mnenje so delili tudi drugi raziskovalci. Po njihovih predstavah eritromelalgija temelji na spremembi sive snovi stranskih in zadnjih rogov hrbtenjače, ki jo spremlja paraliza vazomotornih vlaken. To so potrdila opažanja razvoja eritromelalgičnega sindroma pri bolnikih z različnimi lezijami hrbtenjače.

Pojav eritromelalgije je razložen s poškodbo središč diencefalne (talamične in subtalamične) regije in regije okoli tretjega prekata na podlagi opazovanj bolnikov s patologijo ustreznih možganskih področij, ki so razvili sindrom, podoben eritromelalgiji.

Bolezen je povezana tudi s poškodbo različnih ravni simpatičnega živčnega sistema. Poudarjena je povezava med manifestacijami eritromelalgije in Raynaudove bolezni. Te predpostavke potrjujejo opažanja ugodnega izida eritromelalgičnega pojava, ki se je razvil v sliki tretje faze Raynaudovega pojava, ki je nastal po simpatektomiji.

Nekateri avtorji so zanikali poškodbo živčnega sistema pri eritromelalgiji in kot vzrok bolezni menili različne spremembe v arterijski steni. Opisana je bila kombinacija eritromelalgije z Osler-Rendujevo boleznijo (dedna hemoragična telangiektazija). Dokazano je, da druge bolezni s primarno poškodbo žilnih sten pogosto vodijo do eritromelalgičnih napadov. Opisani so bili primeri kombinirane eritromelalgije s policitemijo (Vaquezova bolezen).

Obstaja tudi mnenje, da je eritromelalgija vazomotorna nevroza in se lahko pojavi pri ljudeh z duševnimi motnjami. Opažen je bil razvoj eritromelalgije pri otrocih, ki trpijo za psihozo. Razvili so se tudi nekateri humoralni vidiki teorije patogeneze eritromelalgije. Pojav bolezni je povezan z moteno presnovo serotonina, kar kaže na olajšanje bolnikovega stanja po jemanju rezerpina in pojav eritromelalgičnega sindroma pri tumorjih, ki proizvajajo serotonin.

Primarna bolezen ima neodvisno patogenezo. Zdaj je bilo ugotovljeno, da je patofiziološki mehanizem, ki vodi do angiopatskih motenj pri eritromelalgiji, povezan s povečanim pretokom krvi skozi mikrocirkulacijo, zlasti skozi arteriovenske anastomoze. Pretok arterijske krvi skozi mikroskopske arteriovenske povezave na ravni prekapilarnih ven je po volumnu veliko močnejši kot skozi kapilare. Posledično se temperatura tkiva znatno poveča. Koža postane vroča na dotik in rdeča. Arteriovenske anastomoze so bogato inervirane s simpatičnimi živci. Njihovo raztezanje zaradi povečanega pretoka krvi draži receptorsko polje, kar lahko pojasni pekočo bolečino. Posledično se fiziološki impulzi iz angioreceptorjev ne pojavijo, vazospastične reakcije so zavirane, kar je verjetno posledica poškodbe simpatičnih formacij. Hkrati se na prizadetih območjih pojavi povečano potenje, ki je povezano tako s povišano temperaturo kot z moteno simpatično inervacijo.

V skladu s temi koncepti se vazodilatacija dogaja aktivno, ne pasivno. Mraz je naravni stimulans vazokonstriktorjev. Zato uporaba hladnega dražljaja ta napad ponovno ustavi z aktivnim spodbujanjem vazokonstriktorjev. Pletizmografija prstov in kapilaroskopija nohtnega ležišča razkrijeta povečanje pretoka krvi v prizadetem udu za 20–25 %, ko pa se zdravi in prizadeti ud ohladita, razlika v pretoku krvi postane še bolj izrazita. To kaže tudi na povečan pretok krvi skozi arteriovenske anastomoze. V prizadetem udu so ugotovili bistveno večjo oksigenacijo venske krvi. Študije sestave krvi pogosto razkrijejo povečanje vsebnosti eritrocitov in hemoglobina.

Patološko-anatomskih študij eritromelalgije je malo. Spremembe so bile ugotovljene v celicah stranskih rogov torakalne hrbtenjače, delno v celicah baze zadnjega roga in manjše spremembe v zadnjih koreninah. Spremembe v celicah stranskih rogov I-III torakalnih segmentov (odebelitev celic, otekanje kapsul, premik njihovih jeder na obrobje) so služile kot osnova za identifikacijo tako imenovanega lateralnega (vegetativnega) poliomielitisa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi eritromelalgije

Akutna bolečina, lokalizirano zvišanje temperature, rdečina nog ali rok trajajo od nekaj minut do nekaj ur. Pri večini bolnikov simptome povzroči manjše pregrevanje (izpostavljenost temperaturi 29–32 °C) in se običajno zmanjšajo, ko okončine potopimo v ledeno vodo. Trofične spremembe se ne pojavijo. Simptomi lahko ostanejo zmerni več let ali pa se poslabšajo, kar vodi v invalidnost. Pogosto se opazi generalizirana vazomotorna disfunkcija, možen pa je tudi Raynaudov fenomen.

Glavni klinični simptom primarne eritromelalgije so paroksizmi pekoče bolečine, ki se poslabšajo poleti, v vročem vremenu, ponoči zaradi bivanja v topli postelji. Sprva se bolečina pojavlja le zvečer in traja vso noč, kasneje pa lahko traja 24 ur. Običajno je prizadet palec na nogi ali peta, nato se bolečina razširi na podplat, zadnji del stopala in celo golen. Bolezen lahko prizadene tudi druge dele telesa (ušesna mečica, konica nosu itd.). Daljša kot je anamneza, večje je prizadeto območje. Primarni eritromelalgični pojav je skoraj vedno dvostranski, simetričen, čeprav se proces lahko začne z enim udom in se nato razširi na drugega. Objektivni pregled razkrije senzorične motnje, najpogosteje v obliki lokalnih področij hiperestezije.

Potek eritromelalgije

Za potek eritromelalgije so značilni boleči napadi (eritromelalgična kriza), ki trajajo od nekaj ur do nekaj dni. Neznosna pekoča bolečina med napadom je tako intenzivna, da lahko bolnika spravi v obup. Prizadeta okončina močno pordeči, dobi cianotičen odtenek, postane vroča na dotik in vlažna od znoja, v redkih primerih se pojavi urtikarijski izpuščaj. Poleg tega se običajno opazi zmerno otekanje prizadetih območij, v napredovalih fazah pa se lahko pojavi nekroza. V tem primeru se prsti zgostijo kot bučka, pojavijo se zgostitev ali atrofija kože, krhkost in motnost nohtov z razbarvanjem okončine.

Boleče občutke lahko popustijo v vodoravnem položaju in pri uporabi mraza, zato bolniki poskušajo zmanjšati bolečino tako, da sezujejo čevlje in topla oblačila ali dvignejo okončine. In obratno, pri stanju in hoji, spuščanju nog, zaradi težkih čevljev se bolečina stopnjuje. Napad bolečine lahko izzove reaktivna hiperemija, ki se pojavi pri hoji, zato imajo bolniki že pri začetnih oblikah bolezni pogosto željo, da bi si med hojo sezuli čevlje in hodili bosi.

Zunaj napada se bolnik ne počuti popolnoma zdravega, saj neznosno bolečino med napadom spremljajo izrazite čustvene motnje. Eritromelalgija kot idiopatska oblika se nekoliko pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah; prizadene predvsem mlade ljudi. V redkih primerih se pojavi stacionarni tip poteka bolezni.

Sekundarni sindrom eritromelalgije je značilen po blažjem poteku. Intenzivnost perifernih žilnih motenj se lahko razlikuje: od občasnega občutka vročine v okončinah s prehodno hiperestezijo in povišano temperaturo kože do razvoja klasičnih eritromelalgičnih kriz. Trofične motnje praviloma niso tako izrazite kot pri primarni obliki bolezni. Potek eritromelalgičnega pojava je odvisen od poteka osnovne bolezni.

Diagnoza in diferencialna diagnoza eritromelalgije

Diagnoza se postavi klinično. Izvedejo se raziskave za ugotavljanje vzrokov. Ker lahko eritromelalgija predhodi mieloproliferativni bolezni več let pred njenim nastopom, so predpisane ponovne krvne preiskave. Diferencialna diagnostika vključuje posttravmatske refleksne distrofije, brahiocefalni sindrom, periferno nevropatijo, kavzalgijo, Fabryjevo bolezen in bakterijski panikulitis.

Klinična diagnoza eritromelalgije mora temeljiti na naslednjih simptomih: a) pritožbe zaradi paroksizmalne bolečine; bolečina je pulzirajoča, pekoča, trajanje napadov od nekaj minut ali ur do nekaj dni, interiktalna obdobja od 10-15 minut do nekaj tednov ali več, včasih s stalnim povečevanjem trajanja napada; odvisnost napada bolečine od letnega časa, časa dneva (običajno zvečer, ponoči), temperature okolice, nošenja toplih čevljev, telesnega napora, položaja okončine. Bolečina popusti po hoji po mokrem pesku, snegu, hladnih obkladkih z ledom itd.; b) začetna lokalizacija bolečine: v 1. prstu, podplatu, peti, nato pa se razširi na celotno stopalo in naprej; c) simetrija lezije: najpogosteje so prizadete spodnje okončine, včasih vse štiri okončine, redkeje le zgornje okončine, redko druge lokalizacije; d) lokalne spremembe: lokalna hiperemija, včasih z edemom, hiperhidrozo; barva kože je najpogosteje modrikasta, lahko ima cianotične lise, včasih marmorirana. Trofičnih razjed ni nikoli. V nekaterih primerih opazimo hiperkeratoza, lamelarno plastenje povrhnjice z globokimi razpokami.

Pri diferencialni diagnozi med primarnimi in sekundarnimi oblikami bolezni je treba upoštevati naslednje:

• V sekundarni obliki:
  • eritromelalgične krize niso tako izrazite;
  • praviloma je anamneza krajša in bolniki so starejši;
  • enostranske lezije so pogostejše;
  • bolečina in območje lezije sta stacionarna in sčasoma ne napredujeta;
  • Možno je ugotoviti osnovni vzrok, katerega zdravljenje vodi do znatnega zmanjšanja manifestacij eritromelalgije.
• V primarni obliki:
  • simptomi so bolj izraziti;
  • je starost mlajša, zdravstvena anamneza je lahko dolga;
  • sčasoma se simptomi stopnjujejo in površina poškodbe se poveča;
  • najpogosteje je lezija simetrična;
  • Tudi najbolj temeljit klinični pregled ne odkrije bolezni, ki bi lahko povzročila manifestacije eritromelalgije.

Obstajajo bolezni perifernega krvnega obtoka, ki se kažejo v napadih, podobnih eritromelalgiji. Do neke mere je klinična slika eritromelalgije in Raynaudove bolezni nasprotna. Pri Raynaudovi bolezni se napadi pojavijo v hladnem vremenu, eritromelalgične krize pa v vročem vremenu; Raynaudova bolezen se kaže z žilnimi krči, bledico, hladnostjo in otrplostjo prstov, eritromelalgija pa z aktivnim širjenjem krvnih žil, njihovim prelivanjem s krvjo, kar povzroči vročino in pekočo bolečino v prstih.

Obstajajo tudi drugi pojavi, ki jih spremlja patološka vazodilatacija. Najblažji med njimi so eritroze, ki se kažejo z nagnjenostjo k pordelosti kože. V. M. Bekhterev je opisal akroeritroze - neboleče pordelost distalnih delov rok.

Pojav bolečine pri hoji pogosto služi kot razlog za diagnozo endarteritisa. Upoštevati je treba, da je eritromelalgija simetrična lezija, ki se pojavlja pri mladih, medtem ko je pulzacija arterij ohranjena in ni simptomov intermitentne klavdikacije.

Vročinska stanja, znatno zvišanje temperature prizadetih predelov okončin, pa tudi spremembe v krvni sliki niso značilne za to bolezen. Po tem se razlikuje od erizipel in flegmona. Eritromelalgija se od akutnega omejenega edema Quinckejevega tipa razlikuje po ostri bolečini in pordelosti kože.

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje eritromelalgije

Zdravljenje vključuje izogibanje pregrevanju, počitek, dvigovanje okončin in hlajenje prizadetega območja. Pri primarni eritromelalgiji so lahko učinkoviti gabapentin in analogi prostaglandina (npr. misoprostol). Pri sekundarni eritromelalgiji je zdravljenje usmerjeno v osnovno patologijo; aspirin se lahko uporabi, če se razvije mieloproliferativna bolezen.

Zdravljenje eritromelalgije mora biti celovito, pri čemer je treba upoštevati vse etiološke dejavnike in njihovo možno odpravo. Tudi pri primarni bolezni, skupaj z njenim zdravljenjem, uporaba vazokonstriktorjev, vitamina B12, histaminske terapije, dajanja novokaina, predpisovanje različnih vrst fizioterapije (galvanski ovratnik po Ščerbaku, galvanizacija simpatičnega ganglijskega območja, menjavanje toplih in hladnih kopeli, dvokomorne kopeli - sulfidne, radonske, blatne aplikacije na segmentnih conah, ultravijolično obsevanje paravertebralnih območij DI, DXII) niso izgubili pomena, novokainske blokade vozlišč DII - DIV so indicirane v primeru poškodb zgornjih okončin, LI - LII - spodnjih. Akupunktura, globoka rentgenska terapija na področju hrbtenjače sta precej učinkoviti. Bolniki naj nosijo lahke čevlje in se izogibajo pregrevanju.

V hujših primerih se uporabi kirurški poseg (periarterijska, preganglionska simpatektomija). Pri idiopatski obliki bolezni, ki jo spremlja hud bolečinski sindrom, ima pomemben učinek stereotaktična operacija bazalnih ganglijev [Kandel EI, 1988].