Korekcija refrakcijskih anomalij z ekscimerlaserjem

Pod vplivom eksimernega laserskega sevanja se iz lastne snovi roženice oblikuje leča določene optične moči.

S. Trokel in sodelavci (1983) so z uporabo eksimernega laserja dokazali možnost dozirnega izhlapevanja roženice z mikronsko natančnostjo.

Prednost pri izvajanju operacij z eksimernim laserjem za namene popravljanja refrakcijskih napak v Rusiji pripada oftalmološki šoli akademika Svjatoslava Fedorova (1984), v tujini pa T. Seilerju (Nemčija, 1985) in L'Esperanceu (ZDA, 1987).

Lasersko sevanje z valovno dolžino 193 nm prekine medatomske in medmolekularne vezi v površinskih plasteh roženice z natančnostjo do desetink mikrona. Klinično se ta pojav kaže v izhlapevanju roženice po plasteh – fotoablaciji.

Operacije se izvajajo po individualnih programih, ustvarjenih na podlagi kompleksnih matematičnih izračunov. Izdelava in izvedba programa za spreminjanje refrakcije roženice se izvede s pomočjo računalnika. Operacija nima negativnega vpliva na druge strukture očesa - lečo, steklovino, mrežnico.

Vsak oftalmološki eksimerni laserski sistem vključuje eksimerni laser (vir ultravijoličnega sevanja), oblikovalni optični sistem, katerega namen je preoblikovati strukturo laserskega žarka in ga dostaviti na površino roženice; krmilni računalnik, operacijski mikroskop, kirurški stol in operacijsko mizo za pacienta.

Glede na vrsto oblikovalnega sistema, ki določa zmogljivosti in značilnosti tehnologije izhlapevanja roženice, so vse instalacije razdeljene na homogene (diafragma in maska), skenirajoče, polskenirne in prostorske. Tako pri uporabi principa laserske diafragme sevanje zadene diafragmo ali sistem diafragm v širokem snopu, ki se z vsakim novim impulzom postopoma odpira ali zapira. V tem primeru v središču roženice izhlapi debelejša plast tkiva kot na njenih robovih, zaradi česar postane manj konveksna in se lomnost zmanjša. V drugih instalacijah sevanje zadene roženico skozi posebno masko neenakomerne debeline. Skozi tanjšo plast v središču izhlapevanje poteka hitreje kot na obrobju.

V skenirnih sistemih se površina roženice obdeluje z laserskim žarkom majhnega premera – tehnologija »leteče točke«, žarek pa se premika po takšni poti, da se na površini roženice oblikuje leča dane optične moči.

Sistem "Profile", ki ga je razvil S. N. Fedorov, je prostorski tip laserja. Osnovna ideja prostorske porazdelitve laserske energije v sistemu "Profile-500" je, da sevanje zadene roženico s širokim snopom z Gaussovim, torej paraboličnim profilom porazdelitve laserske energije. Posledično se v isti časovni enoti na mestih, kjer je bila uporabljena energija večje gostote, tkivo izhlapi v večjo globino, na mestih, kjer je bila gostota energije nižja, pa v manjšo globino.

Glavni refraktivni eksimer laserski operaciji sta fotorefraktivna keratektomija (PRK) in laserska intrastromalna keratomileuza (LASIK).

Indikacije za refraktivne eksimer laserske operacije so predvsem intoleranca na kontaktno in očalno korekcijo, kratkovidnost, hipermetropija in astigmatizem različnih stopenj resnosti, pa tudi poklicne in socialne potrebe pacientov, starih vsaj 18 let.

Kontraindikacije za fotorefraktivno keratektomijo vključujejo glavkom, stanja mrežnice pred odstopom ali odstopom, kronični uveitis, očesne tumorje, keratokonus, zmanjšano občutljivost roženice, sindrom suhega očesa, diabetično retinopatijo, ektopijo zenic, hude alergijske reakcije, avtoimunsko patologijo in kolagenoze, hude somatske in duševne bolezni. V prisotnosti katarakte fotorefraktivna keratektomija ni primerna, saj je takoj po ekstrakciji katarakte mogoče refrakcijo očesa popraviti z umetno lečo.

Fotorefraktivna keratektomija se izvaja ambulantno v lokalni anesteziji. Tehnika izvajanja operacije na tujih napravah vključuje dve fazi: odstranitev epitelija in izhlapevanje strome roženice. V prvi fazi se skarifikacija epitelija v osrednjem območju roženice izvede mehansko, kemično ali lasersko. Trajanje te faze operacije je odvisno od vrste laserja in se lahko giblje od 20 sekund do nekaj minut, nakar se izvede izhlapevanje strome roženice.

V prvem dnevu se lahko pojavijo bolečinski sindrom, solzenje in fotofobija. Od prvega dne po operaciji se pacientu predpišejo instilacije antibiotične raztopine do popolne epitelizacije roženice (48–72 ur). Nato se izvaja kortikosteroidna terapija po shemi, ki traja 1–2 meseca. Za preprečevanje steroidne hipertenzije se zaviralci beta uporabljajo sočasno 1–2-krat na dan.

Opisana tehnologija omogoča učinkovito in varno korekcijo kratkovidnosti do 6,0 D in astigmatizma do 2,5-3,0 D. Tehnologija izvajanja fotorefraktivne keratektomije s transepitelnim pristopom (brez predhodne skarifikacije epitelija) na domači napravi "Profile-500" omogoča takojšnjo korekcijo kratkovidnosti do 16,0 D v kombinaciji s kompleksnim kratkovidnim astigmatizmom do 5,0 D brez dodatnih posegov.

Bolniki s hiperopijo in hiperopičnim astigmatizmom se fotorefraktivni keratektomiji podvržejo manj pogosto, kar je razloženo s potrebo po deepitelizaciji velikega območja roženice in s tem dolgim celjenjem (do 7-10 dni). Pri hiperopiji, večji od 4,0 D, se običajno izvede operacija LASIK.

Sprememba refrakcije je odvisna od debeline izparjene roženice. Preostala debelina roženice v coni stanjšanja ne sme biti manjša od 250-300 μm, da se prepreči pooperativna deformacija roženice. Zato je meja zmogljivosti metode določena z začetno debelino roženice.

Zgodnji pooperativni zapleti fotorefraktivne keratektomije vključujejo dolgotrajno (več kot 7 dni) neceljivo erozijo roženice; pooperativni keratitis (distrofični, infekcijski); hudo epiteliopatijo, ki jo spremlja edem in ponavljajoče se erozije; grobe subepitelijske motnosti znotraj celotne cone izhlapevanja roženice.

Pozni pooperativni zapleti vključujejo subepitelne motnosti roženice; prekomerno korekcijo; miopizacijo; nepravilni astigmatizem; sindrom suhega očesa.

Nastanek subepitelnih motnosti je običajno povezan z veliko količino izhlapevanja roženice z visoko stopnjo popravljivih refrakcijskih napak. Praviloma je zaradi izvajanja resorpcijske terapije mogoče doseči popolno izginotje ali znatno regresijo motnosti. V primerih razvoja trajnih ireverzibilnih motnosti roženice se lahko izvede ponovna fotorefraktivna keratektomija.

Operacija LASIK je kombinacija kirurškega in laserskega zdravljenja. Sestavljena je iz treh faz: oblikovanja površinskega roženičnega zavihka (valvule) na steblu z mikrokeratomom; laserskega izhlapevanja globokih plasti roženice pod zavihkom; vrnitve zavihka na prvotno mesto.

Blagi občutki bolečine ("pika" v očesu) se običajno pojavijo v prvih 3-4 urah po operaciji. Solzenje običajno preneha po 1,5-2 urah. Zdravljenje z zdravili je omejeno na vkapanje antibiotikov in steroidov 14 dni po posegu.

V primerih korekcije kratkovidnosti z operacijo "LASIK" je največji refrakcijski učinek določen z anatomskimi značilnostmi pacientove roženice. Glede na to, da je debelina zaklopke običajno 150-160 μm, preostala debelina roženice v središču po laserski ablaciji pa ne sme biti manjša od 250-270 μm, največja možna korekcija kratkovidnosti z operacijo "LASIK" v povprečju ne presega 15,0-17,0 dioptrij.

"LASIK" velja za operacijo z dokaj predvidljivimi rezultati pri blagi do zmerni kratkovidnosti. V več kot 80 % primerov je pooperativni refrakcijski rezultat znotraj 0,5 D od načrtovanega. Ostrina vida 1,0 je v povprečju opažena pri 50 % bolnikov z kratkovidnostjo do 6,0 D, ostrina vida 0,5 in več pa pri 90 %. Stabilizacija refrakcijskega rezultata se praviloma pojavi 3 mesece po operaciji "LASIK". V primerih visoke stopnje kratkovidnosti (več kot 10,0 D) so v 10 % primerov potrebne ponovne operacije za nadaljnjo korekcijo preostale kratkovidnosti, ki se običajno izvedejo v 3 do 6 mesecih. Pri ponovnih operacijah se roženični zavihek dvigne brez ponovnega rezanja z mikrokeratomom.

Pri korekciji hiperopije je mogoče doseči refrakcijski rezultat znotraj 0,5 D od načrtovane vrednosti le pri 60 % bolnikov. Ostrino vida 1,0 je mogoče doseči le pri 35–37 % bolnikov, ostrino vida 0,5 in več pa pri 80 %. Doseženi učinek pri 75 % bolnikov ostane nespremenjen. Incidenca zapletov med operacijo LASIK se giblje od 1 do 5 %, pri čemer se zapleti najpogosteje pojavijo v fazi nastajanja roženičnega lopute.

Povsem očitno je, da bo tehnični napredek v bližnji prihodnosti privedel do pojava in široke klinične uporabe v medicini, zlasti v oftalmologiji, laserjev nove generacije, ki bodo omogočili brezkontaktne in neodprtinske refraktivne operacije. Laserska energija, usmerjena v eno točko, lahko uniči medmolekularne vezi in izhlapi tkivo roženice na določeni globini. Tako uporaba femtosekundnih sistemov že zdaj omogoča korekcijo oblike roženice brez poškodb njene površine. Refraktivna kirurgija z eksimernim laserjem je eno najbolj dinamično razvijajočih se visokotehnoloških področij v oftalmologiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]