Fistule po radioterapiji (post-radialna fistula)

Posebno resen zaplet pri radioterapiji pri malignih tumorjih medenice je post-radialna fistula, ki predstavlja približno 8% vseh urinih fistul. Fistule po terapiji s sevanjem se pojavijo pri 1-5% bolnikov, ki so bili zdravljeni z obsevanjem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Vzroki fistule po radioterapiji (post-radialna fistula)

Pogostost nastajanja fistule se poveča s ponavljajočimi sevanji radioterapije. V etiologiji postradiacijskih uroloških zapletov igrajo vlogo vpletenosti vaginalnega in epigastričnega pleksusa, pa tudi prisotnost vaskularnih bolezni. Na primer, bolniki z diabetesom mellitusom in hipertenzivno boleznijo razvijejo hujše zaplete po zaužitju. Kljub razvoju sodobne opreme za radioterapijo je število bolnikov z različnimi zaploditvami za porodu, vključno s post-radialnimi genitalnih fistul, še vedno veliko. Operativna intervencija prispeva tudi k kršenju trofizma genito-urinarnih organov.

Torej pri kombiniranem zdravljenju  raka materničnega vratu se  tveganje nastanka urogenitalnih fistul povečuje štirikrat. Takšni zapleti se običajno pojavijo pozno v času sevalne terapije (v povprečju - v dveh letih), kot trofične spremembe, ki vodijo k nastajanju fistule. Počasi napreduje.

Vendar pa v literaturi obstajajo poročila o nastajanju fistul 28 let po koncu radioterapije in celo 38 let po koncu obsevanja. Takšno dolgo obdobje od trenutka obsevanja do nastajanja fistule omogoča diferenciranje sevanja urogenitalne fistule od primarne tumorske fistule, ki se pojavi takoj po uničenju tumorja. To kaže na vpletenost trofičnih motenj v nastanek postradiacijske urogenitalne fistule.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Zdravljenje fistule po radioterapiji (post-radialna fistula)

Operativno korekcijo izvajamo po stabilizaciji splošnega stanja pacientov in pridobivanju plastičnih lastnosti tkiv v coni fistule. Hkrati izginejo vnetja, nekrotični deli se zavržejo in brazgotine postanejo nežne. Post-fistulne fistule delujejo povprečno 7 mesecev po koncu radioterapije ali ponovitve.

Tipične metode za zaprtje post-radialne fistule je težko, kirurg mora ustvarjalno pristopiti k razvoju operacije. Pogosto pacienti delujejo večkrat. Seveda je vedno težje zapreti ponavljajočo se fistulo, saj po prejšnjih operacijah brazgotine v okoliških tkivih postanejo obsežne in gostejše, kar ima za posledico poslabšanje krvne slike tkiv. Ponavljajoče se operacije ne privedejo toliko do ponovne vzpostavitve prostovoljnega uriniranja, kot pri posledičnem zmanjšanju zmogljivosti mehurja, kar je pri polovici bolnikov že zmanjšano.

Da bi izboljšali trofizem tkiv in nadomestili obsežne pomanjkljivosti s postradiacijskimi fistulami, je osnova večine metod uporaba lopute na nogi, razrezano iz neokuženih tkiv. SR Kovac et al. (2007) verjamejo, da je fistuloplastika z uporabo tkivnih blazinic glavna metoda kirurškega zdravljenja  urinarnih fistul. Trenutno za zaprtje postradiacijske urinske fistule, mnogi avtorji priporočajo uporabo Martius lopute.

Poleg tega se pri operativni obdelavi post-radialnih fistul kot podlage uporablja m. Gracilis, m. Rektus abdomin, peritoneum in omentum.

Za zdravljenje post-radialnih vesikovaginalnih fistul je bilo predlagano, da se uporabi modifikacija operacije Lacko. Bistvo predlagane tehnike je, da po največji mobilizaciji tkiva vagine in mehurja v regiji fistule robovi fistule ne izločijo. Pri okvari stene mehurja se uporabljajo prekrivajoči se šivi iz sintetičnih vpojnih materialov.

Če obstaja tehnična možnost, se na parageniško tkivo uporablja druga vrsta šivov. Šivnice za vaginalno napako so nadgrajene tako, da sta sprednji in zadnji steni vagine prečno povezani pod fistulo. Zato je bila operacija imenovana "visoka colpkleizis". Na tej tehniki je bilo opravljenih 174 bolnikov s postoperativnimi vezikavaginskimi fistulami. Pozitivni rezultati so bili doseženi pri 141 (81%) žensk.

V nekaterih stališčih, lahko bistveno zmanjša zmogljivost mehurja in medenice vpletenosti v sečevod, sečni okrevanje koli seveda opraviti s črevesnimi cepljenke. Vendar, če je prostornina mehurja nepovratno izgubljeno ali obstajajo obsežni pomanjkljivosti spodnji mehurja in sečnice ni, da je vprašanje o presajanje sečevodov zletela črevesju med ali supravezikalnom urina preusmeritev z Bricker nastajanja rezervoarjev. Mainz-Pouch in njihove različne modifikacije, ki zagotavljajo normalno funkcionalno ohranitev ledvic.

Kljub spoštovanju vseh pravil in načel kirurških posegov, izboljšanju kirurških tehnik in ustvarjanju šivalnih materialov z izboljšanimi lastnostmi je učinkovitost delovanja v posteriorialnih urogenitalnih fistulah še vedno nizka. Pogostost ponovitve v različnih klinikah se giblje med 15 in 70%. Torej. V enem od poskusov kirurškega zdravljenja 182 bolnikov s post-radialnimi puer-vaginalnimi fistulami je bilo naključno uriniranje obnovljeno pri 146 bolnikih (80%). Visoka frekvenca recidivov spodbuja razvoj in izboljšanje kirurških metod za zdravljenje bolnikov s post-urinarnimi urogenitalnimi fistulami.