Fistule po radioterapiji (postradiacijske fistule)

Posebej hud zaplet radioterapije pri malignih tumorjih medenice so postradiacijske fistule, ki predstavljajo približno 8 % vseh urogenitalnih fistul. Fistule po radioterapiji se pojavijo pri 1–5 % bolnikov, ki so bili podvrženi radioterapiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki fistule po radioterapiji (postradiacijske fistule)

Incidenca nastanka fistul se poveča s ponavljajočimi se cikli radioterapije. Pri etiologiji uroloških zapletov po obsevanju igrajo vlogo tako poškodbe vaginalnega kot epigastričnega pleksusa kot tudi prisotnost žilnih bolezni. Na primer, bolniki s sladkorno boleznijo in hipertenzijo razvijejo hujše zaplete po obsevanju. Kljub uvedbi sodobne opreme za radioterapijo ostaja število bolnikov z različnimi zapleti po obsevanju, vključno s fistulami v urogenitalnem sistemu po obsevanju, znatno. Kirurški posegi prav tako prispevajo k motnjam trofizma urogenitalnih organov.

Tako se pri kombiniranem zdravljenju raka materničnega vratu tveganje za urogenitalne fistule poveča za štirikrat. Takšni zapleti se običajno pojavijo pozno po zaključku radioterapije (v povprečju po dveh letih), saj trofične spremembe, ki vodijo do nastanka fistule, napredujejo počasi.

Vendar pa v literaturi obstajajo poročila o nastanku fistule 28 let po koncu radioterapije in celo 38 let po koncu obsevanja. Tako dolgo obdobje od trenutka obsevanja do nastanka fistule nam omogoča, da ločimo radiacijske urogenitalne fistule od primarnih tumorskih fistul, ki nastanejo takoj po uničenju tumorja. To kaže na sodelovanje trofičnih motenj pri nastanku postradiacijskih urogenitalnih fistul.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje fistule po radioterapiji (postradiacijske fistule)

Kirurška korekcija se izvede po stabilizaciji splošnega stanja bolnikov in pridobitvi plastičnih lastnosti tkiv na območju fistule. V tem primeru vnetje izgine, nekrotična območja se zavrnejo in brazgotine se zmehčajo. Fistule po obsevanju se operirajo v povprečju 7 mesecev po koncu radioterapije ali po pojavu recidiva.

Postradiacijske fistule je težko zapreti s standardnimi metodami; kirurg mora k razvoju operacije pristopiti ustvarjalno. Pogosto so bolniki operirani večkrat. Seveda je vsakič težje zapreti ponavljajočo se fistulo, saj po prejšnjih operacijah brazgotine v okoliških tkivih postanejo obsežne in gostejše, kar poslabša prekrvavitev tkiv. Ponavljajoče se operacije ne vodijo toliko do obnovitve prostovoljnega uriniranja, temveč do doslednega zmanjšanja kapacitete mehurja, ki je pri polovici bolnikov že zmanjšana.

Za izboljšanje tkivnega trofizma in nadomestitev obsežnih okvar v postradiacijskih fistulah večina metod temelji na uporabi pedikularnega zavihka, izrezanega iz neobsevanih tkiv. SR Kovac in sodelavci (2007) menijo, da je fistuloplastika z uporabo tkivnih blazinic glavna metoda kirurškega zdravljenja postradiacijskih urogenitalnih fistul. Trenutno mnogi avtorji priporočajo uporabo Martiusovega zavihka za zapiranje postradiacijskih urogenitalnih fistul.

Poleg tega se med kirurškim zdravljenjem postradiacijskih fistul kot tesnila uporabljajo m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum in omentum.

Za zdravljenje vezikovaginalnih fistul po obsevanju je bila predlagana modifikacija Latskove operacije. Bistvo predlagane metode je, da se po čim širši mobilizaciji vaginalnega tkiva in tkiva sečnega mehurja na območju fistule robovi slednjega ne izrežejo. Na defekt stene mehurja se namestijo obrnjeni šivi iz sintetičnih vpojnih materialov.

Če je tehnično izvedljivo, se na paravezikalna tkiva namesti druga vrsta šivov. Šivi se namestijo na vaginalni defekt tako, da se sprednja in zadnja vaginalna stena zašijeta skupaj pod območjem fistule. Zato se operacija imenuje "visoka kolpokleiza". S to metodo so operirali 174 bolnic s postradiacijskimi vezikovaginalnimi fistulami. Pozitivne rezultate je doseglo 141 (81 %) žensk.

V nekaterih primerih, ko se zmogljivost mehurja znatno zmanjša in so v proces vključeni tudi medenični deli sečevoda, se prostovoljno uriniranje naravno obnovi z uporabo črevesnih presaditev. Če pa je zmogljivost mehurja nepovratno izgubljena ali so na dnu mehurja obsežne okvare in ni sečnice, se postavlja vprašanje presaditve sečevoda v črevesje vzdolž celotne dolžine ali supravezikalne preusmeritve urina z nastankom Brickerjevih rezervoarjev. Mainz-Pouch in njihove različne modifikacije, kar zagotavlja normalno funkcionalno ohranitev ledvic.

Kljub upoštevanju vseh pravil in načel kirurških posegov, izboljšanju kirurških tehnik in ustvarjanju šivalnih materialov z izboljšanimi lastnostmi ostaja učinkovitost operacij urogenitalnih fistul po obsevanju nizka. Pogostost recidivov v različnih klinikah se giblje od 15 do 70 %. Tako je bilo v enem od poskusov kirurškega zdravljenja 182 bolnikov s puerto-vaginalnimi fistulami po obsevanju prostovoljno uriniranje obnovljeno pri 146 bolnikih (80 %). Visoka pogostost recidivov spodbuja razvoj in izboljšanje kirurških metod za zdravljenje bolnikov s urogenitalnimi fistulami po obsevanju.