Urotelne fistule

Uroenterična fistula je patološka komunikacija med sečili in črevesjem.

Epidemiologija

Incidenca novih primerov pri bolnikih s sigmoidno divertikulozo v Združenih državah Amerike dosega 2 %. Specializirani zdravstveni centri navajajo višje številke. Maligne neoplazme debelega črevesa spremlja nastanek ureteralnih fistul v 0,6 % primerov.

Hkrati se je v zadnjih desetletjih število bolnikov z ledvično-črevesnimi in ureter-črevesnimi fistulami znatno zmanjšalo, kar je povezano z zgodnjo diagnozo in učinkovitim zdravljenjem gnojno-vnetnih bolezni ledvic in sečil. Po podatkih V. S. Rjabinskega in V. N. Stepanova je le šest (6,7 %) od devetdesetih opazovanih bolnikov z ureteralnimi fistulami trpelo za ledvičnimi in ureter-črevesnimi fistulami. Preostalim bolnikom so diagnosticirali vezikointestinalne in uretrorektalne fistule. Ureteralne fistule se pri ženskah odkrijejo trikrat manj pogosto kot pri moških, kar je mogoče pojasniti s pogostejšimi boleznimi in poškodbami debelega črevesa in mehurja pri slednjih.

[ 1 ]

Vzroki urotelne fistule

Uroenterične fistule so lahko prirojene in pridobljene. Prirojene vezikoenterične fistule so izjemno redke. Običajno se pojavijo med rektumom in vezikalnim trikotnikom, včasih so kombinirane z analno atrezijo. Najpogosteje se odkrijejo pridobljene ureterične fistule. Delimo jih na posttravmatske in spontane (kot posledica različnih patoloških stanj). Vzroki za prve so sočasne poškodbe sečil in črevesja zaradi jatrogenih poškodb, radioterapije in kirurških posegov (trokar epicistostomija, TUR prostate in vratu mehurja, RPE).

Spontane ureteralne fistule običajno nastanejo kot posledica različnih vnetnih procesov, novotvorb, perforacije črevesne stene in mehurja s tujki. Ledvično-črevesne fistule se najpogosteje pojavijo kot posledica gnojno-vnetnih, vključno s specifičnimi, bolezni ledvic in perirenalnega tkiva. Ureterointestinalne fistule so večinoma jatrogene narave in nastanejo s kombinirano poškodbo sečevoda in črevesja med operacijami trebušnih organov in sečil. Tako se ledvične in ureteralno-črevesne fistule praviloma pojavijo kot posledica vnetnih bolezni ledvic in sečil s sekundarno vpletenostjo različnih delov črevesja v proces, vezikointestinalne fistule pa kot posledica primarnih bolezni in poškodb črevesja, ki se širijo na mehur.

Divertikuloza in kronični kolitis sta najpogostejša vzroka za enterovezikalne fistule. Ti bolezni pri 50–70 % bolnikov povzročita nastanek notranjih komunikacij med črevesjem in mehurjem. V 10 % primerov se fistule pojavijo kot posledica Crohnove bolezni in običajno nastanejo med mehurjem in ileumom. Redkeje enterovezikalne fistule nastanejo kot posledica Mecklovega divertikula, apendicitisa, urogenitalne kokcidioidomikoze in medenične aktinomikoze.

Drugi najpomembnejši (20 % primerov) vzrok za črevesno-vezikalne fistule so maligne neoplazme (najpogosteje kolorektalni rak). Pri tumorjih mehurja se nastanek vezikointestinalnih fistul opazi izjemno redko, kar je mogoče pojasniti z zgodnjo diagnozo bolezni.

Oddaljena radioterapija ali brahiterapija lahko povzroči nastanek patoloških komunikacij med črevesjem in sečili tudi po več letih. Opisan je pojav fistule zaradi poškodbe zaradi sevanja in perforacije črevesja z nastankom medeničnega abscesa, ki je prebil v mehur. Obstaja veliko publikacij, posvečenih nastanku črevesno-vezikalnih fistul zaradi prisotnosti tujkov v telesu. Slednji so lahko v črevesju (kosti, zobotrebci itd.), trebušni votlini (kamni, ki so vanjo prišli iz žolčnika med laparoskopsko holecistektomijo), mehurju (dolgotrajna kateterizacija organa). Vzrok za uretrorektalne fistule je lahko jatrogena poškodba sečnice in črevesja med transuretralnimi manipulacijami.

Simptomi urotelne fistule

Pritožbe bolnikov z ureteralnimi fistulami so običajno posledica sprememb v sečilih. Pri ledvičnih in ureteralno-črevesnih fistulah se na ozadju urostaze pojavijo bolečine v ledvenem predelu, povišana telesna temperatura in mrzlica. Bolniki z vezikointestinalnimi fistulami opažajo nelagodje ali zmerno bolečino v spodnjem delu trebuha, pogosto boleče uriniranje in tenezem. Urin bolnikov dobi neprijeten vonj. Povišanje temperature je posledica akutnega pielonefritisa ali nastanka interintestinalnega abscesa pred nastankom vezikointestinalne fistule.

Specifični simptomi enterovezikalne fistule so v nekaterih primerih odsotni, bolezen ureteralne fistule pa se pojavlja pod krinko ponavljajoče se okužbe sečil. Fekalurija in pnevmaturija se lahko pojavita epizodično, zato je treba posebno pozornost nameniti zbiranju anamneze. Pnevmaturija se odkrije pri 60 % bolnikov, vendar se ne šteje za specifičen znak bolezni. Opaža se tudi v prisotnosti mikroorganizmov, ki tvorijo pline (klostridij), gliv v mehurju pri bolnikih s sladkorno boleznijo, po instrumentalnem pregledu. Pnevmaturija se pogosteje odkrije pri divertikulozi sigmoidnega kolona ali Crohnovi bolezni kot pri črevesnih novotvorbah.

Pri uretrorektalnih fistulah se bolniki pritožujejo nad pnevmaturijo, sproščanjem črevesnih plinov iz zunanje odprtine sečnice zunaj uriniranja. Fekalurija je patognomoničen simptom uretrorektalnih fistul, ki ga opazimo pri 40 % bolnikov. Zelo značilni simptomi uretrorektalne fistule so prehod majhnih, brezobličnih fekalnih delcev z urinom. Vsebina se v večini primerov vrže nazaj iz črevesja v mehur in ne obratno. Bolniki redko opazijo prisotnost urina v črevesni vsebini.

Kadar se strikture zadnje sečnice (njena slaba prehodnost) kombinirajo z uretrorektalno fistulo, lahko ves ali večina urina vstopi v rektum, zaradi česar bolniki urinirajo skoznje, kot se to zgodi po presaditvi sečevoda v sigmoidno debelo črevo. V primeru ledvičnih in sečevoda-tankočrevesnih fistul se v urinu zaznajo primesi žolča in koščkov hrane.

Pogosto se pojavijo napenjanje, driska ali zaprtje. V nekaterih primerih se v blatu opazi kri. Klinična slika je v veliki meri odvisna od bolezni, ki je povzročila fistulo. Zato se ledvično-črevesna fistula kaže s simptomi gnojnega pielo- in paranefritisa. Vstop gnojnega urina v črevesje lahko spremlja driska, slabost in bruhanje. Ko blato prodre v ledvico, se lahko sprosti urin, pomešan z žolčem, delci hrane, plini in blatom.

V primeru zunanje ureteralne fistule se odkrije kožna odprtina slednje, skozi katero se sprošča urin z dodatkom črevesne vsebine in plina; pri palpaciji trebuha pri bolnikih z divertikulozo in kroničnim kolitisom se odkrije bolečina vzdolž sigmoidnega kolona. Nastanek interintestinalnega infiltrata in njegovo abscesiranje spremljajo simptomi peritonealnega draženja. V trebušni votlini se lahko ugotovi volumetrična tvorba, ki je značilna tudi za Crohnovo bolezen in maligne neoplazme.

Obrazci

Glede na lokacijo se ureteralne fistule delijo na:

• ledvic in črevesja;
• ureterno-črevesni;
• vezikointestinalni;
• uretrorektalni.

Glede na komunikacijo skozi kožno fistulo z zunanjim okoljem ločimo odprte in zaprte ureteralne fistule.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostika urotelne fistule

V preiskavah urina se odkrijejo levkociti, eritrociti, bakterije in primesi v blatu. Priporočljiv je test za odkrivanje oglja (po peroralni uporabi) v urinskem sedimentu. Bakteriološka analiza urina običajno odkrije rast več vrst mikroorganizmov s prevlado E. coli. Bolniki z rakom imajo anemijo in povečano sedimentacijo eritrocitov. Levkocitoza je lahko posledica okužbe sečil, znak razvijajočega se abscesa. Obvezen je biokemični krvni test (določitev kreatinina, elektrolitov itd.).

Instrumentalna diagnostika ureteralnih fistul

Ultrazvok ni dovolj informativen, zato se ni široko uporabljal pri diagnozi ureteralnih fistul.

V primeru zunanje ureteralne fistule se lahko izvede fistulografija, ki ugotavlja kontrast fistulnega trakta črevesja in sečil.

Z anketno in izločevalno urografijo je mogoče odkriti kamne in tujke v lumnu sečil ali črevesja, oceniti delovanje ledvic in tonus zgornjih sečil. Pri ledvičnih in ureteralno-črevesnih fistulah opazimo ektazijo in deformacijo čašic in medenice ter zmanjšano delovanje ledvic na prizadeti strani. Z descendentno cistografijo je zaradi vstopa kontrastnega sredstva v sigmoidno in rektum mogoče določiti konture slednjih (pri vezikointestinalnih fistulah). Pri ledvičnih in ureteralno-črevesnih fistulah je informativna retrogradna ureteropielografijo.

Z retrogradno cistografijo, ki jo je treba izvesti v dveh projekcijah in s tesno napolnjenim mehurjem, je mogoče zaznati uhajanje kontrastnega sredstva v črevesje.

CT s kontrastom je najobčutljivejša metoda za diagnosticiranje enterocističnih fistul in bi jo bilo treba vključiti v standardni pregled za to bolezen.

Magnetna resonanca (MRI) je učinkovita za diagnozo globokih perinealnih fistul (uporabljajte po indikacijah).

Rentgenski kontrastni pregled črevesja ne omogoča vedno odkrivanja ureteralne fistule, vendar pomaga pri diferencialni diagnozi divertikuloze in črevesnih neoplazem.

Vnos barvne raztopine v mehur izboljša vizualizacijo odprtine fistule med rektoskopijo in kolonoskopijo. Z njihovo pomočjo je mogoče določiti črevesno bolezen, ki je povzročila fistulo, lokacijo in velikost slednje, stopnjo perifokalnega vnetja ter izvesti ciljno biopsijo.

Cistoskopija je ena najbolj informativnih metod pregleda, ki omogoča ne le vizualno ugotavljanje prisotnosti fistule, temveč tudi biopsijo za izključitev onkološkega procesa. Omejena hiperemija, papilarne ali bulozne spremembe sluznice, sluz ali delci blata v mehurju se pojavijo pri 80–90 % bolnikov. Zaradi razvoja buloznega edema sluznice ni vedno mogoče določiti poti fistule. V tem primeru je priporočljivo poskusiti kateterizirati in kontrastirati slednjo. Ne smemo pozabiti, da se fistule najpogosteje nahajajo na vrhu mehurja.

Glede na to, da se enterovezikalne fistule (najpogostejše) pojavijo kot posledica primarne črevesne bolezni, bi moral biti kirurg vključen v diagnostični proces in določitev taktike zdravljenja.

[ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje urotelne fistule

Konzervativno zdravljenje ledvičnih in ureterno-črevesnih fistul je neučinkovito. Stalni pretok črevesne vsebine, ki ga spremlja poslabšanje pielonefritisa, prispeva k razvoju njegovih gnojnih oblik in sepse, kar velja za indikacijo za zgodnje kirurško zdravljenje.

V nekaterih primerih je pri oslabljenih, hudo somatskih bolnikih priporočljivo konzervativno zdravljenje majhnih vezikointestinalnih fistul, ki jih povzroča divertikuloza sigmoidnega kolona ali Crohnova bolezen, kot pripravo na kirurški poseg. Predpisani so sulfonamidi, metronidazol, antibiotiki širokega spektra, glukokortikoidi, merkaptopurin itd.

Kirurški poseg, namenjen zaprtju ureteralne fistule in odpravi bolezni, ki jo je povzročila, je glavna in radikalna metoda zdravljenja.

Kirurško zdravljenje ureteralnih fistul

Radikalno kirurško zdravljenje ureteralnih fistul. Indikacija - ureteralna fistula. Standardna metoda kirurškega zdravljenja velja za izvedbo enostopenjske ali večstopenjske fistuloplastike z odstranitvijo patološkega žarišča, ki je povzročilo nastanek fistule.

Večstopenjska fistuloplastika vključuje predhodno odvajanje urina in blata. V primeru ledvičnih in ureteralnih fistul je lahko potrebna sanacija gnojnega žarišča in drenaža retroperitonealnega tkiva. Kršitev urodinamike zahteva nefrostomijo. Večstopenjski poseg, ki ga bolniki lažje prenašajo, povzroča manj pooperativnih zapletov.

Enostapen operativni poseg se izvaja izven poslabšanja vnetnega procesa (pielonefritis, cistitis, kolitis) in ob ohranjeni funkciji ledvic, sečil in črevesja. Znatno skrajša čas zdravljenja in rehabilitacije bolnikov.

Enostopenjska operacija ledvično-črevesnih fistul se običajno izvaja skozi ledveni pristop. Najprej se izvede operacija ledvice (v večini primerov je indicirana nefrektomija), nato se izvede temeljita ekscizija fistule. Naslednja faza je operacija črevesja, katere obseg je odvisen od narave primarne bolezni, bolnikovega stanja in lokacije odprtine fistule. Operacija se zaključi z drenažo retroperitonealnega tkiva.

Najpogostejši kirurški poseg pri entero-ureteralnih fistulah z gnojnimi lezijami in izgubo ledvične funkcije je nefroureterektomija. Odprtje črevesne fistule se zašije, manj pogosto se izvede resekcija. Pri dobrem delovanju ledvic se izvajajo operacije za ohranjanje organov: resekcija sečevoda z namestitvijo ureterocistoanastomoze, Boarijeva operacija ali črevesna ureteroplastika.

Enostopenjska operacija vezikointestinalnih fistul se izvaja skozi spodnji srednji transperitonealni pristop. Med revizijo trebušne votline se ugotovi stanje njenih organov, predvsem tistih, ki sodelujejo pri nastanku fistule. Črevesne zanke, stena mehurja in območje fistule se topo in ostro mobilizirajo. Med nadaljnjo izolacijo je priporočljivo iti okoli območja slednjega, nakar se stena mehurja odpre na razdalji 1,5-2 cm od odprtine fistule in mehur se z obrobnim rezom loči od konglomerata fistule in črevesja.

Če je treba ugotoviti etiologijo bolezni črevesja in mehurja, se opravi nujna biopsija, ki ji sledi revizija mehurja. V odsotnosti drugih patoloških sprememb, ki zahtevajo kirurško korekcijo, se mehur tesno zašije z dvovrstnim neprekinjenim vikrilnim šivom z drenažo skozi sečnico s Foleyjevim katetrom. V nekaterih primerih (hud cistitis, IVO, hipotenzija m. detrusor urinae itd.) se izvede epicistostomija. Nato se izvede operacija črevesja, katere obseg je odvisen od značilnosti odkrite bolezni, stopnje razširjenosti patološkega procesa in stanja prebavil.

Ko sečni mehur komunicira s črvastim slepičem, se izvede apendektomija. Metoda izbire za fistulo tankega črevesa je resekcija črevesja z obnovitvijo črevesne prehodnosti po metodi "od konca do konca" ali "od strani do strani". Vezikointestinalna fistula, ki nastane kot posledica črevesne divertikuloze, zahteva skrbno revizijo mobiliziranega črevesja, da se odkrijejo območja z divertikuli. V primeru izoliranih divertikul na omejenem območju črevesja je sprejemljiva ekscizija fistulnega trakta znotraj zdravih tkiv s šivanjem defekta sigmoidnega kolona v transverzalni smeri z dvovrstnim vikrilnim šivom.

V primeru večkratnega divertikulitisa, ki vodi do destruktivnih sprememb v steni sigmoidnega kolona, nastanka dolihosigme ali tumorskih lezij organa, je potrebno odstraniti sigmoidno kolono znotraj zdravih tkiv z namestitvijo anastomoze od konca do konca in dvovrstnega neprekinjenega vikrilnega šiva.

Trebušna votlina se drenira s silikonskimi cevkami in sešije plast za plastjo.

Večstopenjske operacije so priporočljive pri akutnem začetku bolezni, vnetnem infiltratu, velikih medeničnih abscesih, poškodbah zaradi sevanja, zastrupitvah in tudi pri hudih bolnikih z rakom. V prvi fazi je potrebno izvesti kolostomijo in preusmeriti urin. Po izboljšanju splošnega stanja bolnika (v povprečju po 3-4 mesecih) se lahko izvede fistuloplastika.

Kirurško zdravljenje bolnikov z visokim tveganjem obsega popolno drenažo mehurja z uporabo Foleyjevega katetra ali epicistostomije. Drenaža blata se izvaja s kolostomijo.

Preprečevanje

Uroenterične fistule je mogoče preprečiti. To preprečevanje obsega pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje vnetnih bolezni in novotvorb ledvic, sečil in črevesja. Pri izvajanju tako pogostih kirurških posegov, kot so TUR prostate in vratu mehurja, RP, laparoskopske operacije, pa tudi brahiterapija raka prostate, je treba upoštevati in se izogniti možnosti kombinirane poškodbe stene sečnice, mehurja in črevesja.

[ 9 ], [ 10 ]

Napoved

Prognoza ureteralnih fistul je odvisna od resnosti primarne bolezni, ki je povzročila ureteralno fistulo. Treba je opozoriti, da je spontano celjenje ureteralnih fistul izjemno redko, zato je dobra prognoza povezana s pravočasnim in kakovostnim kirurškim zdravljenjem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]