Rak materničnega vratu

Rak materničnega vratu se redko pojavlja na ozadju nespremenjenega epitelija. Pred tem se seveda pojavlja displazija in / ali predinvazivni rak. Rak materničnega vratu je tretja najpogostejša maligna neoplazma pri ženskah po svetu in ostaja vodilni vzrok smrti pri ženskah v državah v razvoju.

[1], [2], [3],

Epidemiologija

Umrli zaradi raka materničnega vratu se vsako leto zmanjšujejo, vendar pa v državah v razvoju ta bolezen še vedno povzroči smrt 46.000 žensk, starih od 15 do 49 let, in približno 109.000 let, starosti 50 let ali več.

[4], [5],

Vzroki rak materničnega vratu

Človeški papilomavirus (HPV) je glavni vzrok raka materničnega vratu.

HPV je heterogena skupina virusov, ki imajo zaprto krožno dvojno vijačno DNA. Virusni gen 6 kodirani proteini (E1, E2, E3, E4, E6 in E7), ki delujejo kot regulacijskih proteinov, in dva nedavno odkrili protein (L1 in L2), ki tvorijo virusno kapsido.

Do sedaj je znanih približno 115 različnih genotipov HPV. Več kot 90% vseh primerov raka na svetu materničnega vratu s HPV tipov 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 povzročenih in 58. Trije tipi - 16, 18 in 45 do 94% primerov povzroči materničnega vratu adenokarcinom .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Dejavniki tveganja

• Vrsta in trajanje papiloma virusov.
• Oslabljena imuniteta (npr. Slaba prehrana, imunosupresija in okužba z virusom HIV).
• Okoljski dejavniki (npr. Kajenje in pomanjkanje vitaminov).
• Slab dostop do rutinskega pregleda.
• Zgodnje starost prvega spolnega odnosa in veliko spolnih partnerjev.

Genetska nagnjenost

Genetske spremembe v več razredih genov so povezane z rakom materničnega vratu. Tumor nekrotizirajoči faktor (TNF) je vključen v začetku celične apoptoze in geni TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 in TNF G-308a povezano z višjo incidenco. Polimorfizem gena TP53 je povezan s povečano incidenco okužbe s HPV, ki se pogosto spremeni v rak materničnega vratu.

Kemokinskega receptorja 2 (CCR2) gen na kromosomu 3p21 in gen na kromosomu Fas 10q24.1 lahko vpliva tudi na genetsko predispozicijo za raka na materničnem vratu, po možnosti rešuje imunski odziv proti HPV.

Gen Casp8 (znan tudi kot FLICE ali MCH5) ima polimorfizem v regiji promotorja, je povezan z zmanjšanjem tveganja raka materničnega vratu.

[12], [13]

Simptomi rak materničnega vratu

Najpogostejši simptomi raka materničnega vratu:

• Nenormalna krvavitev iz nožnice.
• Vaginalni nelagodje.
• Neprijeten vonj in izcedek iz nožnice.
• Razburjen mehur.

Preinvasive rak materničnega vratu (Ca situ) - patologija premaz cervikalni epitelija vsej debelini, ki so histološke značilnosti raka, izguba lamele in polarnostjo brez invazije v osnovni strome. Ca in situ je v stanju dinamičnega ravnovesja, gre za "kompenziran" rak.

Prednostno lokalizirana rak preinvasive je meja med plastnim skvamoznega in nosilnega epitelija (pri mladih ženskah - območje zunanje OS, pre- in postmenopavzi dobe - kanal materničnega vratu). Odvisno od značilnosti strukture celic se na mestu samem razlikujeta dve obliki raka - diferencirana in nediferencirana. Z diferencirano obliko raka imajo celice zmožnost zorenja, pri nediferencirani obliki pa obstaja značilno pomanjkanje lastnosti plasti v epitelni plasti.

Simptomi predinvazivnega raka materničnega vratu nimajo posebnih znakov. V številnih primerih se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, krvavitvi, opazovanju iz genitalnega trakta.

Mikroinvazivni rak materničnega vratu je relativno kompenzirana in manj agresivna oblika tumorja, ki zavzame vmesni položaj med intraepitelnim in invazivnim rakom.

Mikro karcinoma, kot tudi rak in situ, je predklinična oblika malignih procesov in zato nima posebnih kliničnih znakov.

Glavni simptomi invazivnega raka so bolečina, krvavitev, levkoreja. Bolečine so lokalizirane na območju križnice, spodnjega dela hrbta, rektuma in spodnjega dela trebuha. S skupnim rakom materničnega vratu z lezijo parametričnih tkiv in medeničnih bezgavk lahko bolečino obsevamo v kolku.

Izkrvavitev iz genitalnega trakta se pojavi kot posledica poškodb majhnih tumorskih tumorjev, ki so lahko travmatizirane (med potjo znoja, odmiranjem, dviganjem gravitacije, vaginalno preiskavo)

Beli imajo serozen ali krvav karakter, pogosto z neprijetnim vonjem; pojav belcev je posledica odpiranja limfnih posod med razpadom tumorja.

S prehodom raka v mehur se pojavijo pogoste napadi in pogosto uriniranje. Stiskanje jeter povzroči nastanek hidro- in pionefroze, v prihodnosti pa tudi razvoj uremije. Ko je poškodovan tumor danke, se pojavi zaprtje, sluznica in kri se pojavita v blatu, nastanejo vaginalne in rektalne fistule.

[14], [15], [16], [17]

Faze

• 0 stopnja - pred invazivni rak (Ca in situ).
• 1a stopnja - tumor je omejen na maternični vrat maternice in invazijo v stromu ne več kot 3 mm (premer tumorja ne sme presegati 1 cm) - mikroinvazivni rak
• Stopnja 1b - tumor je omejen na maternični vrat z invazijo več kot 3 mm
• 2a stopnja - rak infiltrira vagino, ne prehaja na spodnjo tretjino in / ali se razširi na trup maternice
• 2b stopnja - rak infiltrira parameter na eno ali obe strani, ne da bi se preselil v medenično steno
• Faza 3 - rak infiltrira spodnjo tretjino vagine in / ali obstajajo metastaze v prsih maternice, regionalne metastaze niso prisotne
• Korak 3b - Rak infiltrati parametre na eni ali obeh straneh na medenično steno in / ali so metastaze na regionalnih bezgavk medenice in hidronefroz ali določili in ne-delovanje ledvice, sečevod stenoza povzročajo
• IVa stopnja - rak sproži mehur in / ali rektum
• IVb stopnja - definirane so oddaljene metastaze izven medenice

Mednarodna klasifikacija raka materničnega vratu TNM (1989)

T - stanje tumorja

• Tis - in situ karcinoma
• T1 - rak materničnega vratu omejen na maternico
  • T1a - rak se diagnosticira le mikroskopsko
    • T1a1 - minimalna invazija strome
    • T1a2 - globina <5 mm, vodoravno <7 mm
  • T1b - tumor več kot T1a2
• T2 - razširjena v maternico, vendar brez sten medenice ali spodnje tretjine vagine
  • T2a - brez vpliva na parameter
  • T2b - s porazom parametra
• T3 - spodnja tretjina vagine je prizadeta ali se razširi na medenično steno, hidronefrozo
  • T3a - vpliva na spodnjo tretjino vagine
  • T3b - razširjen na medenični steni (hidronefroza)
• T4 - sluznica mehurja, rektuma, ki se razteza čez medenico

N - regionalne bezgavke

• NX - nezadostni podatki za oceno stanja regionalnih bezgavk
• N0 - ni nobenih znakov regionalnih metastaz limfnih vozlov
• N1 - metastaze v regionalnih bezgavkah

M - oddaljene metastaze

• Mx - nezadostni podatki za določanje oddaljenih metastaz
• M0 - brez znakov metastaz
• M1 - obstajajo ločene metastaze

Diagnostika rak materničnega vratu

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnoza predinvazivnega raka materničnega vratu

Glavne metode za diagnosticiranje predinvazivnega raka so kolposkopije, citološke in histološke študije.

• Kolposkopija. Za preinvazivni rak so značilne spremembe, ki ustrezajo atipičnim epitelijem in atipičnim posodam.
• Citološki pregled. Z rakom in situ obstajajo znaki hude displazije in limfne infiltracije z atipičnimi ravno-epitelnimi celicami.
• Histološki pregled omogoča odkrivanje atipičnega epitelija, ne da bi pri tem ogrozil celovitost bazalne membrane in s tem vzpostavil končno diagnozo.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnoza mikroinvazivnega raka materničnega vratu

• Kolposkopija. Vaginalni del materničnega vratu se spremeni glede na vrsto atipičnega epitelija.
• Citološki pregled. Z mikrocarkinomom so diagnosticirani znaki resne displazije in atenije celičnega ozadja.
• Histološki pregled. Študija mikro pripravkov kaže na kršitev integritete bazalne membrane, vnosa v osnovne plasti posameznih tumorskih celic in njihovih skupin; vdor malignih elementov ne presega 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnoza invazivnega raka materničnega vratu

Preglednica materničnega vratu v ogledalih. Pregled bolnikov se začne s pregledom materničnega vratu v ogledalih. Da bi preprečili poškodbe organa, ki ga je prizadel tumor, je maternični vrat izpostavljen z žerjavom v obliki ogledala in dvigala. V eksofitični obliki raka najdemo gomoljne formacije rdečkaste barve, pri čemer imajo nekroza področja sivo barvo.

Za endofitično obliko je značilno povečanje in utrditev materničnega vratu, razjede na območju zunanjega grla.

Kolposkopija. V eksofitični obliki raka so vidne rumeno-rdeče oblike z jasno oblikovanimi perifernimi posodami, ki imajo oporno obliko. V endofitični obliki je tumor definiran kot krater z neravnimi robovi in bradavično dno, prekrito z nekrotičnimi masami.

Schillerjev test ni specifičen za diagnozo raka materničnega vratu, saj omogoča le diferenciacijo normalnih in patološko spremenjenih področij vaginalnega dela materničnega vratu.

Colposomyroscopy pomaga ugotoviti polimorfizem celic in njihovih jeder z neurejeno razporeditvijo celičnih elementov. Citološki pregled razkriva veliko število atipičnih celic.

Histološki pregled cepičevega biopsije je ključnega pomena pri diagnostiki malignih procesov. Natančnost patomorfološkega pregleda je odvisna od metode pridobivanja gradiva za študij. Zato je treba biopsijo namenoma izvajati pod kontrolo kolposkopije.

Metastaze raka materničnega vratu in njihove diagnoze. Metastaze raka materničnega vratu se izvajajo predvsem na limfnem sistemu, v zadnjem stadiju bolezni pa se lahko limfna pot raka kombinira s hematogeno. Kromolimografija, izločevalna urografija, rektoskopija, računalniška tomografija in NMR spektroskopija se uporabljajo za odkrivanje metastaz raka materničnega vratu.

[35],

Zdravljenje rak materničnega vratu

Zdravljenje raka materničnega vratu je odvisno od stopnje bolezni:

• Faza 0: Rak in situ (stopnja 0) - lokalno zdravljenje, laserska ablacija, kriohirurgija, izločanje patološkega mesta; Prednostna je kirurška odstranitev patološkega mesta.
• Stopnja IA1: Prednostna metoda zdravljenja v koraku IA1 je operacija; popolna histerektomija, radikalna histerektomija in konizacija.
• Stopnja IA2, IB, IIA: kombinirana brahiterapija z daljinskim snopom in radikalna histerektomija s karcinomom limfadenektomije pri bolnikih s stadijem IB ali bolezni IIA; radikalna vaginalna traheektomija z limfodisekcijo medeničnega dna.
• Faza IIB, III ali IVA: kemoterapija s cisplatinom in obsevanje.
• Faza IVB in ponovitev raka: Paliativno osebno zdravljenje; S radiacijsko terapijo se ustavi krvavitev in zmanjša intenzivnost bolečine; Sistemska kemoterapija se uporablja za več metastaz.

Zdravljenje preinvazivnega raka materničnega vratu

Metoda izbire pri zdravljenju bolnikov s predinvazivnim rakom materničnega vratu je elektroizkrizanje konic. Indikacije za radikalno kirurgijo - iztirjenje maternice - so:

1. starost nad 50 let;
2. preferencialna lokalizacija tumorja v cervikalnem kanalu;
3. skupna anaplastična varianta z gojenjem v žlezo;
4. Odsotnost v pripravku, odstranjenem med predhodno zamenjavo mest brez tumorskih celic;
5. nezmožnost širokega izločanja;
6. kombinacija preinvazivnega raka z drugimi boleznimi genitalij, ki zahtevajo kirurško poseganje;
7. ponovitev tumorja.

Ob prisotnosti kontraindikacij na kirurško zdravljenje opravimo intracavitarno obsevanje gama.

Zdravljenje mikroinvazivnega raka materničnega vratu

Metoda izbire pri zdravljenju mikrocarkinoma je ekstrafascialno ekstirpacijo maternice ob prisotnosti kontraindikacij na kirurško poseganje - intrakavitarna maternica. Široka zamenjava za zdravljenje pred invazivnih rakov se uporablja za kombinacijo indikacij:

1. starost, mlajša od 40 let;
2. zgodnje stromalno invazijo (do 1 mm);
3. odsotnost tumorskih celic v distalnih odsekih biopsije;
4. zelo diferencirana oblika raka, omejena na ectocervix;
5. možnost dinamičnega, kliničnega, citološkega in kolposkopskega nadzora.

Zdravljenje invazivnega raka materničnega vratu

• Stage 1b - kombinirano zdravljenje v dveh variantah: oddaljeno ali intracavitarno obsevanje, ki mu sledi razširjeno iztirjenje maternice z dodatki ali razširjeno iztirjenje maternice, ki ji sledi oddaljena gama terapija. Ob prisotnosti kontraindikacij kirurški posegi - kombinirana radioterapija (oddaljeno in intracavitarno sevanje).
• Faza 2 - v večini primerov se uporablja kombinirana radialna metoda; kirurško zdravljenje je indicirano za tiste bolnike, pri katerih se sevalne terapije ne more izvesti v celoti, stopnja lokalnega širjenja tumorja pa omogoča radikalen kirurški poseg.
• Faza 3 - radioterapija v kombinaciji s splošno krepitvijo in razstrupljevanjem.
• Faza 4 - simptomatsko zdravljenje.

Avgusta 2014 je FDA odobril bevacizumab (Avastin) za zdravljenje poznega (metastatskega) stadija raka materničnega vratu. Zdravilo je odobreno za kombinirano kemoterapijo s paklitakselom in cisplatinom ali paklitakselom in topotekanom.

Preprečevanje

1. Sistematično, znanstveno utemeljeno zagovarjanje med ženskami o potrebi po rednih zdravniških pregledih za prepoznavanje zgodnjih stadijev tumorjev.
2. Preventivni pregledi žensk, začenši od 30 let, vključno s citološkimi študijami vaginalnih brisov.
3. Klinični pregled žensk z motnjami v ozadju materničnega vratu.

[36], [37], [38], [39],

Napoved

Napoved raka materničnega vratu je individualna in je odvisna od morfološke strukture tumorja in stopnje razširjenosti malignih procesov. Z izvajanjem ustreznih zdravniških ukrepov je petletno preživetje bolnikov z mikrocarkinomom 80-90%, 1. Stopnja raka materničnega vratu 75-80%, stopnja II 60%, stopnja III 35-40%.

Zdravljenje bolnikov z rakom materničnega vratu v kombinaciji z nosečnostjo. Pri izbiri strategije zdravljenja nosečnic z rakom materničnega vratu se upošteva, da nosečnost spodbuja rast malignih celic.

Ugotovitev predinvazivnega raka v prvem trimesečju nosečnosti je pokazatelj njene prekinitve, z obveznim strganjem cervikalne kanalizacije in kasnejšim zamikom materničnega vratu; v II. In III. Trimestru lahko nosečnost vzdržujemo do termina dela z dinamičnim kolposkopskim in citološkim nadzorom.

V I in II stopnjah raka v I. In II. Trimestru se izvaja obsežna ekstirpacija maternice z dodatki, ki ji sledi sevalna terapija; V tretjem trimesečju nosečnosti pred zdravljenjem raka materničnega vratu opravi carski rez.

Bolniki s stopnjo III raka v I. In II. Trimestru prekinejo nosečnost ali amputacijo telesa maternice, ki ji sledi radioterapija; v tretjem trimesečju nosečnosti - carski rez, amputacija telesa maternice, kombinirana radioterapija.

[40], [41],