Genitourinarna fistula

Urogenitalne fistule vodijo do disfunkcije več organov, dolgotrajne in vztrajne izgube delovne sposobnosti ter povzročajo hudo duševno in telesno trpljenje pri bolnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki urogenitalne fistule

Glede na etiološke dejavnike ločimo tri skupine urogenitalnih fistul:

• travmatična, posledica porodniških in ginekoloških operacij, spontanega poroda, nasilne travme;
• vnetna, ki nastane kot posledica spontane perforacije medeničnega abscesa v votli organ;
• onkološki, ki nastane kot posledica razpada tumorja ali pod vplivom radioterapije.

V Evropi urogenitalne fistule najpogosteje povzročajo zapleti ginekoloških operacij. "Afriške" urogenitalne fistule, ki nastanejo kot posledica različnih porodniških poškodb, so resen družbeni problem ne le v državah v razvoju, temveč po vsem svetu.

Porodniške urogenitalne fistule so običajno povezane z nestrokovnim vodenjem poroda. Povzročajo jih dolgotrajen porod, ozka medenica in šibka porodna aktivnost. V takih primerih je mehur dolgo časa stisnjen med medeničnimi kostmi in glavico ploda, kar vodi v moteno trofiko sečil in genitalnega trakta. Urogenitalne fistule se pogosto pojavijo po carskem rezu.

V kontekstu močnega upada incidence porodniških fistul se je v zadnjem času povečalo število bolnic s fistulami po ginekoloških operacijah. Lee in sodelavci (1988) so poročali o 303 ženskah z urogenitalnimi fistulami, ki so bile operirane na kliniki Mayo v petnajstletnem obdobju. Ginekološka operacija je bila vzrok za nastanek fistule v 82 % primerov, porodniški posegi v 8 %, radioterapija v 6 % in travma v 4 %.

Povečanje pogostosti odkrivanja ginekoloških fistul je povezano z rastjo kirurške aktivnosti, širitvijo indikacij za kirurško zdravljenje bolnikov z rakom, pozno diagnozo poškodb genitourinarnega trakta in ne vedno ustrezno oskrbo. V Združenih državah Amerike genitourinarne fistule predstavljajo približno 0,3 % zapletov vseh ginekoloških posegov (70–80 % vseh odkritih genitourinarnih fistul). V 20–30 % primerov se genitourinarne fistule pojavijo kot posledica uroloških, kolorektalnih in žilnih posegov.

V ginekološki praksi se urogenitalne fistule oblikujejo predvsem po histerektomiji zaradi raka materničnega vratu. V ZDA in drugih razvitih državah so urogenitalne fistule pogostejše po abdominalni histerektomiji. Po podatkih Leeja in sodelavcev (1988) je imelo 65 % od 303 bolnic urogenitalne fistule kot posledico histerektomije zaradi benignih tumorjev. P. Harkki-Siren in sodelavci (1998) so po analizi nacionalne baze podatkov Finske poročali, da vezikovaginalne urogenitalne fistule otežujejo histerektomijo v 0,08 %. Po podatkih S. Mulveyja in sodelavcev je tveganje za razvoj vezikovaginalnih fistul 0,16 % po abdominalni histerektomiji, 0,17 % po vaginalni histerektomiji in 1,2 % po radikalni histerektomiji.

Uretero-vaginalne urogenitalne fistule skoraj vedno veljajo za travmatične, poškodba sečevoda pa se običajno pojavi med operacijo. Po podatkih V. I. Krasnopolskega in S. N. Buyanove (2001) predstavljajo 2–5,7 % vseh urogenitalnih fistul. Uretero-vaginalne urogenitalne fistule se najpogosteje pojavijo kot posledica abdominalne histerektomije z odstranitvijo priveskov. Medenični del sečevodov je običajno poškodovan v območju infundibulopelvičnega ligamenta med ligacijo jajčnih žil. Drugo pogosto mesto poškodbe sečevoda so kardinalni ligamenti, kjer sečevod prehaja pod materničnimi žilami. Poškoduje se lahko tudi na presečišču vrha vagine, na dnu mehurja.

Uretrovaginalne urogenitalne fistule se pojavljajo manj pogosto kot vezikovaginalne fistule (v razmerju 1:8,5); predstavljajo 10–15 % celotnega števila urogenitalnih fistul. Najpogosteje nastanejo kot posledica kirurških posegov zaradi divertikul sečnice, sprednjega vaginalnega prolapsa (cistocele) in sling operacij zaradi stresne urinske inkontinence.

Redkeje jih povzročijo travma, težaven spontani porod, carski rez in radioterapija. V prognostičnem smislu so uretrovaginalne urogenitalne fistule hujše, saj patološki proces pogosto ne vključuje le sečnice, temveč tudi sfinkter, ki zagotavlja prostovoljno uriniranje.

Široka uvedba laparoskopskih operacij v ginekologiji je povezana z visokim tveganjem za poškodbe sečevoda in mehurja zaradi koagulacije ali prereza žil. Nastanek vezikovaginalnih ali ureterovaginalnih fistul s torpidnim potekom in zapoznelimi kliničnimi manifestacijami (pogosto po odpustu iz bolnišnice) je mogoče pojasniti s povečanjem obsega endoskopskih posegov. Po P. Harkki-Sirenu in sod. (1998) so laparoskopske histerektomije zapletene z vezikovaginalnimi fistulami v 0,22 % primerov. Po Deprestu in sod. (1995) se je poškodba sečevoda pojavila v 19 (0,42 %) od 4502 laparoskopskih histerektomij.

Pri razvoju genitalnih fistul vnetne geneze se glavni etiološki dejavnik šteje za gnojno vnetje in ne za sekundarne vnetne spremembe v fistulnem traktu.

Najhujša oblika urogenitalnih fistul so tako imenovane onkološke urogenitalne fistule, ki nastanejo pri raku materničnega vratu kot posledica rasti tumorja v vezikovaginalni septum. Povprečna pričakovana življenjska doba takšnih bolnic je 5 mesecev. Zahvaljujoč preventivnim pregledom je ta oblika urogenitalnih fistul vsako leto redkejša.

[ 4 ], [ 5 ]

Obrazci

Najpogosteje se uporablja naslednja anatomska klasifikacija urogenitalnih fistul:

• vezikovaginalne urogenitalne fistule;
• uretrovaginalne urogenitalne fistule;
• vezikouterine urogenitalne fistule;
• vezikocervikalne urogenitalne fistule;
• ureterovaginalne urogenitalne fistule;
• ureteralno-maternične urogenitalne fistule;
• kombinirano (vezikoureterovaginalno, vezikoureteralno-maternično, vezikoureteralno-rektalno).

Najpogostejše so vezikovaginalne urogenitalne fistule, ki predstavljajo 54–79 % vseh urogenitalnih fistul.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika urogenitalne fistule

Diagnoza urogenitalnih fistul praviloma ne povzroča velikih težav.

Temelji na pritožbah bolnika, anamnezi, pregledu bolnika, ultrazvoku, endouroloških in radioloških metodah preiskav (cistoskopija, izločevalna urografija, vaginografija, ascendentna cistografija, CT). Ni dvoma, da je postavitev pravilne diagnoze urogenitalnih fistul ključ do uspešnega zdravljenja v prihodnosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje urogenitalne fistule

Konzervativno zdravljenje urogenitalnih fistul je neučinkovito. V nekaterih primerih dolgotrajna drenaža mehurja (od desetih dni do 6 tednov) vodi do zaprtja fistule. Pogosteje - pri natančno določenih, pravočasno diagnosticiranih vezikovaginalnih fistulah.

Urogenitalne fistule se zdravijo predvsem s kirurškimi metodami. Plastična kirurgija si prizadeva normalizirati delovanje sečil in obnoviti prostovoljno uriniranje na naraven način. Le bolniki s ponovitvijo malignega tumorja niso podvrženi kirurški korekciji. Po mnenju WG Davila et al. (2006) je treba pred poskusom zaprtja fistule izključiti ponovitev tumorja z biopsijo prizadetega tkiva.

Žal je redko mogoče pripraviti bolnice z vezikovaginalnimi fistulami na fistuloplastiko v manj kot 8 tednih, kar je povezano s hudim vnetnim procesom v vaginalnem štrcu in na območju fistule, ki ga povzročajo ne le trofične motnje v tkivih vezikovaginalnega septuma, ki jih povzročajo napake v kirurški tehniki, temveč tudi uporaba zastarelih šivalnih materialov - svile, lavsana itd. Materinski šiv povzroči perifokalno reakcijo, ki poveča vnetni proces v vaginalnem štrcu ali na območju fistule. Po C. R. Chappieju (2003) je treba fistule operirati 2 tedna po njihovem nastanku ali po 3 mesecih.

V tem obdobju se kompleksnost operacije poveča, verjetnost uspeha pa zmanjša. Trenutno je optimalen čas za fistuloplastiko puervovaginalnih fistul 3-4 mesece od trenutka njihovega nastanka. Razvoj antibakterijske terapije, izboljšanje šivalnega materiala in kirurške tehnike spodbujajo številne kirurge, da poskušajo fistule zapreti prej, kar omogoča, da se izognejo dolgotrajnemu nelagodju za paciente. AM Weber in sodelavci (2004) podpirajo zgodnje kirurško zdravljenje le v nezapletenih primerih (ob odsotnosti akutnega vnetja).

Načela kirurškega zdravljenja vezikovaginalnih fistul so razvili pred več kot sto leti in jih opisala Sims in Trendelenburg. Temeljijo na izrezovanju brazgotinskih robov fistule, široki mobilizaciji tkiv vagine in mehurja. Nato se ločeno zašijejo z obveznim premikom linije šiva glede na drugo in dolgotrajno drenažo mehurja, da se prepreči odpoved šiva.

Načrtovani kirurški poseg je mogoč šele po dolgi predoperativni pripravi (lokalno protivnetno zdravljenje, po potrebi antibakterijska terapija ). Vključuje odstranitev nekrotičnega tkiva, fibrinoznih ligatur, sekundarnih in ligaturnih kamnov; izpiranje nožnice z antiseptičnimi raztopinami in vstavljanje tamponov z različnimi antiseptičnimi in protivnetnimi sredstvi; uporabo proteolitičnih encimov za pospešitev čiščenja tkiva, vstavitev antiseptičnih raztopin in stimulatorjev regenerativnih procesov v mehur; zdravljenje kože presredka in stegen z dezinfekcijskim milom, ki mu sledi mazanje z indiferentnimi kremami za odpravo dermatitisa.

Po potrebi se uporabljajo hormonske kreme. Kadar se fistula nahaja neposredno v bližini ustja ureterjev, se pred kirurškim posegom izvede njihova kateterizacija. Sanacija je potrebna, vendar žal nikoli ni popolna, kar je posledica obstoja fistule, ki vzdržuje okužbo urina. Potreba po skrbni predoperativni pripravi je posledica dejstva, da je plastična operacija v pogojih tekočega vnetnega procesa polna razvoja pooperativnih zapletov in recidivov.

Fistuloplastika se izvaja z različnimi kirurškimi pristopi. CR Chappie (2003) meni, da je izbira pristopa odvisna od kirurgovih spretnosti in preferenc, vendar imata velikost in lokacija fistule pomembno vlogo. Pri operacijah vezikovaginalnih fistul je transvaginalni pristop najbolj fiziološki, vendar so legitimni tudi drugi pristopi (transvezikalni, transabdominalni, laparoskopski), vsak s svojimi indikacijami in kontraindikacijami. Tako je plastična operacija vezikovaginalnih fistul z uporabo transvezikalnega pristopa absolutno indicirana za:

• fistule, ki se nahajajo v bližini ustja ureterjev, katerih predhodna kateterizacija je nemogoča;
• vpletenost ureteralnih odprtin v brazgotinski proces ali njihov premik v lumen fistule;
• kombinirane ureterovesikovaginalne fistule;
• kombinacija vezikovaginalne fistule z obstrukcijo medeničnih ureterjev;
• radialna stenoza vagine.

V zadnjem času laparoskopski dostop za vezikovaginalne fistule pridobiva vse več zagovornikov.

Za zapiranje vezikovaginalnih fistul mnogi avtorji uporabljajo Latskovo metodo. Bistvo operacije je v zašitju defekta mehurja po široki mobilizaciji slednjega in vaginalnih tkiv okoli odprtine fistule ter izrezu robov fistule. Nato se za razliko od Simsove fistuloplastike sprednja in zadnja stena vagine zašijeta na območju fistule. Operacija omogoča ohranitev dela vagine, kar je pomembno za ohranjanje spolne funkcije bolnic. AM Weber in sodelavci (2004) menijo, da je ta metoda primerna za odpravo preprostih vezikovaginalnih fistul, ki nastanejo po histerektomiji, ko se fistula nahaja v bližini vaginalne kupole.

Uspeh katere koli operacije, zlasti plastične, ni odvisen le od skrbne predoperativne priprave, temveč tudi od pravilnega vodenja pooperativnega obdobja. Mehur se drenira z uretralnim katetrom od sedmih dni do treh tednov (odvisno od zahtevnosti operacije). Pred odstranitvijo uretralnega katetra nekateri avtorji priporočajo izvedbo cistograma. Antibakterijska zdravila se predpisujejo ob upoštevanju občutljivosti mikrobne flore urina.

Da bi se izognili krčem mehurja v pooperativnem obdobju, številni avtorji priporočajo predpisovanje antiholinergičnih zdravil (oksibutinin, tolterodin). Priporočljiva je tudi uporaba mazil, ki vsebujejo estrogene, pred operacijo in 2 tedna po njej. Vsem bolnikom po plastični operaciji zaradi bolezni, kot so urogenitalne fistule, je priporočljivo, da se 2-3 mesece vzdržijo spolne aktivnosti.

Po mnenju različnih avtorjev je transvaginalna fistuloplastika uspešna v 77–99 % primerov, transabdominalni dostop pa v 68–100 % primerov. CR Chappie (2003) meni, da je kirurško zdravljenje preprostih vezikovaginalnih fistul uspešno v 100 %, če se upoštevajo osnovna načela. Obstajajo izkušnje s kirurškim zdravljenjem 802 bolnic z vezikovaginalnimi fistulami. Po prvi operaciji vezikovaginalnih fistul so bili pozitivni rezultati doseženi pri 773 (96,4 %) bolnicah, po drugi pa pri nadaljnjih 29 (99,5 %) ženskah.

Pri ureterovaginalnih fistulah je izbira rekonstruktivne kirurgije odvisna od lokacije poškodbe uretera in njegove bližine mehurju. Glede na to, da je v večini primerov zaradi ginekoloških operacij ureter poškodovan v bližini mehurja, je priporočljivo izvesti ureterocistoneostomijo. Glede na literaturo učinkovitost kirurškega zdravljenja ureterovaginalnih fistul doseže 93 %.

Kirurška korekcija uretrovaginalnih fistul je težka naloga. To je posledica majhnosti organa, zaradi katere po izrezu brazgotinskega tkiva nastane velika okvara, katere šivanje povzroči napetost tkiva in možen razvoj strikture sečnice. Njena okvara se zapre z lastnimi tkivi pacientke, loputo iz mehurja. Poleg tega se uporabi Martiusova loputa, vaginalna sluznica in bukalna loputa. V primerih, ko se fistula nahaja v proksimalnem delu sečnice, zdravnikova naloga ni le zapreti okvare, temveč tudi obnoviti delovanje sfinktra.