Flegmonozno vnetje grla

Flegmonozni tonzilitis ali akutni paratonzilitis (po B. S. Preobrazhenskem) je akutno gnojno vnetje peritonzilarnega tkiva, ki se pojavi primarno ali sekundarno kot zaplet 1-3 dni po folikularnem ali lakunarnem tonzilitisu.

Pri flegmonoznem tonzilitisu je proces v veliki večini primerov enostranski, najpogosteje se pojavlja pri ljudeh, starih od 15 do 40 let, manj pogosto - pri mlajših od 15 let in zelo redko - pri mlajših od 6 let.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za flegmonozni tonzilitis

Etiološki dejavnik so gnojni mikroorganizmi, najpogosteje streptokoki, ki prodrejo v paratonzilarno tkivo in druga ekstratonzilarna tkiva iz globokih lakun palatinalnih tonzil, ki so v stanju vnetja zaradi poškodbe tonzilarne psevdokapsule. Flegmonozni tonzilitis se lahko pojavi tudi kot posledica poškodbe peritonzilarnega tkiva pri davičnem in škrlatinkalnem tonzilitisu.

Obstajajo tri oblike paratonzilitisa:

• edematozen;
• infiltrativni;
• abscesiranje.

V bistvu te oblike s polnim razvojem peritonzilarnega abscesa delujejo kot stopnje ene same bolezni, ki se konča z abscesom ali flegmonom. Možne pa so tudi neuspešne oblike peritonzilitisa, ki se končajo v prvih dveh stopnjah.

Najpogosteje je flegmonozni tonzilitis lokaliziran v predelu zgornjega pola tonzile, manj pogosto - v retrotonzilarnem prostoru ali za tonzilo v predelu zadnjega loka. Ločimo tudi dvostranski flegmonozni tonzilitis, absces v predelu supratinzilarne jame ali znotraj parenhima tonzile.

Simptomi flegmonskega tonzilitisa

Opažajo se ostre bolečine v grlu na eni strani, zaradi katerih bolnik zavrača celo tekočo hrano. Glas postane nosni, govor je nerazločen, bolnik postavi glavo v prisilni položaj z nagibom naprej in proti abscesu, zaradi pareze mehkega neba tekoča hrana pri poskusu požiranja izteka iz nosu. Pojavi se kontraktura temporomandibularnega sklepa na strani abscesa, zaradi česar lahko bolnik odpre usta le nekaj milimetrov. Iz ust se čuti neprijeten vonj z dodatkom acetona, obilno slinjenje, požiranje sline spremljajo prisilni pomožni gibi v vratni hrbtenici. Telesna temperatura se dvigne na 40 °C, splošno stanje je zmerno, močan glavobol, huda šibkost, utrujenost, bolečine v sklepih, za prsnico, regionalne bezgavke so močno povečane in boleče na palpacijo.

5.–7. dan (približno 12. dan od pojava angine, najpogosteje 2–4 dni po izginotju vseh njenih simptomov) se zazna izrazita izboklina mehkega neba, najpogosteje nad zgornjim polom tonzile. V tem primeru je pregled žrela vse težji zaradi kontrakture temporomandibularnega sklepa (otekanje pterigomandibularne vezi istoimenske mišice). Faringoskopija razkrije hudo hiperemijo in otekanje mehkega neba. Tonzila je premaknjena proti srednji črti in navzdol. Na območju nastajajočega abscesa se določi ostro boleč infiltrat, ki štrli proti orofarinksu. Pri zrelem abscesu se na vrhu tega infiltrata sluznica in stena abscesa stanjšata, gnoj pa proseva skoznje v obliki belo-rumene lise. Če se absces v tem obdobju odpre, se iz votline sprosti do 30 ml gostega, smrdljivega, zelenega gnoja.

Po spontanem odprtju abscesa se oblikuje fistula, bolnikovo stanje se hitro normalizira, postane stabilno, fistula se po brazgotinskem zatiranju abscesne votline zapre in pride do okrevanja. Po kirurškem odprtju abscesa se bolnikovo stanje prav tako izboljša, vendar se naslednji dan zaradi zlepljenja robov reza in kopičenja gnoja v abscesni votlini telesna temperatura ponovno dvigne, bolečina v grlu se ponovno okrepi in splošno stanje bolnika se ponovno poslabša. Ločitev robov reza ponovno povzroči izginotje bolečine, prosto odpiranje ust in izboljšanje splošnega stanja.

Izid peritonzilarnega abscesa je odvisen od številnih dejavnikov, predvsem od njegove lokalizacije:

1. spontano odpiranje skozi stanjšano kapsulo abscesa v ustno votlino, supratindalno jamo ali v redkih primerih v parenhim tonzile; v tem primeru pride do akutnega parenhimatoznega tonzilitisa, ki je flegmonozne narave s taljenjem tkiva tonzile in prebojem gnoja v ustno votlino;
2. prodiranje gnoja skozi stransko steno žrela v parafaringealni prostor z nastankom druge nozološke oblike - lateralnega flegmona vratu, ki je zaradi svojih sekundarnih zapletov (prodiranje okužbe v mišične perifascialne prostore, vzpon okužbe do baze lobanje ali njen spust v mediastinum) zelo nevaren;
3. splošna sepsa zaradi širjenja okuženih trombov iz majhnih tonzilarnih ven v smeri venskega notranjega pterigopalatinskega pleksusa, nato vzdolž zadnje obrazne vene do skupne obrazne vene in do notranje jugularne vene.

Pri peritonzilarnih abscesih so opisani primeri intrakranialnih zapletov (meningitis, tromboza zgornjega vzdolžnega sinusa, možganski absces), ki so nastali kot posledica širjenja tromba iz notranjega pterigopalatinskega venskega pleteža ne navzdol, torej ne v smeri zadnje obrazne vene, temveč navzgor - do orbitalnih ven in naprej do vzdolžnega sinusa.

Zapleti flegmonozne angine

Resen zaplet peritonzilarnega abscesa je tromboflebitis kavernoznega sinusa, v katerega okužba prodre skozi povezave tonzilarnih ven z omenjenim sinusom skozi pterigoidni venski pleksus, pri čemer vene prehajajo v lobanjsko votlino skozi ovalne in okrogle odprtine ali retrogradno skozi notranjo jugularno veno in spodnji petrozalni venski sinus.

Eden najnevarnejših zapletov peritonzilarnega abscesa in lateralnega flegmona vratu je arozivna krvavitev (po A. V. Beljajevi - v 0,8 % primerov), ki nastane kot posledica uničenja žil, ki hranijo palatinske tonzile, ali večjih krvnih žil, ki potekajo v parafaringealnem prostoru. Drug enako nevaren zaplet so perifaringealni abscesi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zdravljenje flegmonskega tonzilitisa in peritonzilarnega abscesa

Zdravljenje peritonzilarnega abscesa se deli na nekirurško, polkirurško in kirurško. Nekirurško zdravljenje vključuje vse zgoraj opisane metode in ukrepe v zvezi z zdravljenjem tonzilitisa, vendar je treba opozoriti, da v večini primerov ne vplivajo na razvoj vnetnega procesa in le podaljšajo boleče stanje bolnika, zato mnogi avtorji, nasprotno, ponujajo različne metode, ki pospešijo zorenje abscesa in ga pripeljejo do gnojne faze, pri kateri se odpre. Številni avtorji predlagajo preventivno "odpiranje" infiltrata še pred fazo nastanka gnoja, da bi zmanjšali napetost vnetih in bolečih tkiv ter pospešili zorenje abscesa.

Če je lokacijo odprtine abscesa težko določiti (njegova globoka lega), se izvede diagnostična punkcija v smeri domnevnega infiltrata. Poleg tega se lahko gnoj, ki se pridobi s punkcijo, takoj pošlje na mikrobiološki pregled in določitev antibiograma (občutljivost mikroorganizmov na antibiotike).

Punkcija peritonzilarnega abscesa

Po aplikacijski anesteziji sluznice nad infiltratom z dvakratnim mazanjem s 5% raztopino kokaina se z dolgo in debelo iglo na 10 ml brizgi injicira na točko, ki se nahaja nekoliko navzgor in navznoter od zadnjega spodnjega molarja. Iglo se počasi pomika pod rahlim kotom od spodaj navzgor in navznoter do globine največ 2 cm. Med napredovanjem igle se poskuša aspirirati gnoj. Ko igla vstopi v abscesno votlino, se pojavi občutek padanja. Če vsebine abscesa ni mogoče dobiti, se v mehko nebo vbrizga nova injekcija na točki, ki se nahaja na sredini črte, ki povezuje bazo jezička z zadnjim spodnjim molarjem. Če se gnoj ne dobi, se absces ne odpre in (na ozadju nekirurškega zdravljenja) se sprejme počakalni odnos, saj sama punkcija bodisi spodbuja obratni razvoj vnetnega procesa bodisi pospeši zorenje abscesa z njegovo posledično spontano rupturo.

Odprtje peritonzilarnega abscesa sestoji iz tope odprtine abscesa skozi supratinzilarno jamo z uporabo nosnih klešč, ukrivljenih sponk ali faringealnih klešč: aplikacijska anestezija s 5-10% raztopino kokain klorida ali Boninovo mešanico (mentol, fenol, kokain po 1-2 ml) ali aerosolni anestetik (3-5 sekund z 1-minutnim premorom - skupaj 3-krat). Anestezija se izvaja na območju infiltriranih lokov ter površine tonzil in infiltrata. Uporabi se lahko premedikacija (difenhidramin, atroin, sedalgin). Infiltracijska anestezija območja abscesa z novokainom povzroča ostro bolečino, ki po intenzivnosti presega bolečino, ki se pojavi med samim odpiranjem, in ne daje želenega učinka. Vendar pa vnos 2 ml ultrakaina ali 2% raztopine novokaina v retrotonzilarni prostor ali infiltracija mehkega neba in zadnje stene žrela z 1% raztopino novokaina zunaj območja vnetnega infiltrata daje pozitivne rezultate - zmanjšajo intenzivnost bolečine in, kar je najpomembneje, zmanjšajo intenzivnost kontrakture temporomandibularnega sklepa ter olajšajo širše odpiranje ust. Če "trismus" vztraja, lahko poskusite zmanjšati njegovo intenzivnost z mazanjem zadnjega konca srednje nosne školjke s 5% raztopino kokaina ali Boninovo mešanico, kar omogoča doseganje reperkuzivnega anestetičnega učinka na pterigopalatinski ganglij, ki je neposredno povezan z žvečilnimi mišicami ustrezne strani.

Tupo odpiranje abscesa se izvede na naslednji način. Po doseganju anestezije se v supratindalno jamo z nekaj truda vstavi zaprta nosna klešča, pri čemer se premaga upor tkiva, do globine 1-1,5 cm. Nato se veje klešč razširijo in se z 2-3 gibi navzgor, nazaj in navzdol poskuša ločiti sprednji lok od tonzile. Ta manipulacija ustvarja pogoje za izpraznitev gnoja iz abscesne votline, ki takoj steče v ustno votlino. Treba je zagotoviti, da gnojne mase niso pogoltnjene ali vstopile v dihalne poti. V ta namen se v trenutku izločanja gnoja bolnikova glava nagne naprej in navzdol.

Številni avtorji priporočajo izvajanje tope disekcije ne le po nastanku abscesa, temveč tudi v prvih dneh po nastanku infiltrata. To metodo upravičujejo številna opažanja, ki kažejo, da se po takšni disekciji proces obrne in absces ne nastane. Drug pozitiven rezultat drenaže infiltrata je hitro lajšanje bolečin, olajšanje pri odpiranju ust in izboljšanje splošnega stanja bolnika. To je razloženo z dejstvom, da se zaradi drenaže infiltrata iz njega sprošča krvava tekočina, ki vsebuje veliko število aktivnih mikroorganizmov in njihovih odpadnih produktov (biotoksinov), kar močno zmanjša sindrom zastrupitve.

Takoj po odprtju peritonzilarnega abscesa s tupim sredstvom se pacientu ponudi izpiranje z različnimi antiseptičnimi raztopinami ali zeliščnimi odvarki (kamilica, žajbelj, šentjanževka, meta). Naslednji dan se manipulacija, opravljena dan prej, ponovi (brez predhodne anestezije) tako, da se v predhodno narejeno luknjo vstavi klešča in se njene veje odprejo v votlini abscesa.

Kirurško zdravljenje peritonzilarnega abscesa se izvaja v sedečem položaju, pri čemer asistent od zadaj drži bolnikovo glavo. Uporablja se oster skalpel, katerega rezilo je ovito v vato ali lepilni trak, tako da ostane 1-1,5 cm dolga konica prosta (da se prepreči globlji prodor instrumenta). Skalpel se vbrizga v mesto največjega izrastka ali v točko, ki ustreza sredini črte, narisane od dna jezička do zadnjega spodnjega molarja. Rez se podaljša navzdol vzdolž sprednjega palatinskega loka za razdaljo 2-2,5 cm. Nato se v rez vstavi topi instrument (nosne klešče ali faringealne ločne klešče), ki prodre globoko v abscesno votlino do mesta, od koder je bil med punkcijo odvzet gnoj, veje instrumenta se z določeno silo razširijo narazen in če je operacija uspešna, se iz reza takoj pojavi gost, kremast, smrdljiv gnoj, pomešan s krvjo. Ta faza operacije je kljub anesteziji izjemno boleča, vendar pacient po 2-3 minutah občuti znatno olajšanje, spontana bolečina izgine, usta se začnejo skoraj popolnoma odpirati, po 30-40 minutah pa telesna temperatura pade na subfebrilne vrednosti, po 2-3 urah pa se vrne v normalno stanje.

Običajno se bolečina in težave pri odpiranju ust ponovno pojavita naslednjo noč in do jutra naslednjega dne. Te pojave povzročata zlepljenje robov rane in novo kopičenje gnoja, zato se robovi reza ponovno razširijo z vstavitvijo klešč v abscesno votlino. Priporočljivo je, da se ta postopek ponovi ponoči, ob koncu delovnega dne. Po odprtju abscesa se bolniku predpišejo tople (36–37 °C) izpiranja z različnimi antiseptičnimi raztopinami in se mu da sulfanilamid ali antibiotik za peroralno (intramuskularno) uporabo 3–4 dni ali pa se začeto zdravljenje nadaljuje v enakem obdobju. Popolno okrevanje običajno nastopi do 10. dne po odprtju, vendar se bolnik, če je pooperativno obdobje ugodno, lahko odpusti iz bolnišnice 3 dni po operaciji.

Retrotonzilarni abscesi se običajno odprejo sami ali pa se odprejo tudi z zgoraj opisano metodo. V primeru abscesa sprednjega ali zadnjega loka se vzdolž njega naredi rez, robovi reza se z instrumentom s tanjšimi vejami razmaknejo, abscesna votlina se prebije in izprazni na običajen način.

Če se na vrhuncu peritonzilarnega abscesa pojavi olajšanje pri odpiranju ust in močno zmanjšanje bolečine brez odpiranja abscesa, vendar s postopnim poslabšanjem splošnega stanja bolnika in pojavom otekline pod kotom spodnje čeljusti, potem to kaže na preboj gnoja v perifaringealni prostor.

Vsako odpiranje peritonzilarnega abscesa je treba obravnavati kot paliativno, simptomatsko zdravljenje, saj ne vodi do odprave vzroka bolezni - okuženega tonzila in okoliških tkiv, zato je treba vsakemu bolniku, ki je kdajkoli prebolel peritonzilarni absces, odstraniti tonzile. Vendar pa je odstranitev tonzile po peritonzilarnem abscesu v "hladnem" obdobju povezana z velikimi tehničnimi težavami, povezanimi s prisotnostjo gostih brazgotin, včasih nasičenih s kalcijevimi solmi in jih ni mogoče rezati s tonzilotomsko zanko. Zato se v mnogih klinikah ZSSR od leta 1934 izvaja odstranitev palatinskih tonzil v "toplem" ali celo "vročem" obdobju abscesa (absces-tonzilektomija).

Operacija na strani abscesa, če se operacija izvaja v lokalni anesteziji, je značilna po znatni bolečini, vendar pa prisotnost gnoja v peritonzilarnem prostoru olajša ločitev tonzile, saj gnojni proces sam pri širjenju gnoja okoli kapsule tonzile delno "opravi" to delo. Operacijo je treba začeti na oboleli strani. Po odstranitvi tonzile in reviziji abscesne votline je treba previdno odstraniti preostali gnoj, ustno votlino sprati z raztopino ohlajenega furacilina, nišo palatinskih tonzil in abscesno votlino zdraviti s 70% raztopino etilnega alkohola in šele nato nadaljevati z operacijo na nasprotni strani. Nekateri avtorji priporočajo izvedbo abscesne tonzilektomije samo na "vzročni" tonzili.

Po B. S. Preobrazhenskem je indicirana absces-toisilektomija:

1. za ponavljajoče se tonzilitise in abscese;
2. v primeru dolgotrajnega peritonzilarnega abscesa;
3. v primeru nastajajoče ali razvite sepse;
4. kadar se po kirurškem ali spontanem odprtju abscesa opazi krvavitev iz peritonzilarnega območja.

V slednjem primeru je, odvisno od intenzivnosti krvavitve, pred odstranitvijo tonzile priporočljivo, da zunanjo karotidno arterijo primemo s provizorsko ligaturo in jo v najbolj kritičnih fazah operacije stisnemo s posebno elastično (mehko) žilno sponko. Po podvezitvi krvaveče žile v rani se sponka sprosti in se preveri kirurško polje glede odsotnosti ali prisotnosti krvavitve.