Globoka venska tromboza in pljučna embolija pri bolnikih z rakom

PE - zaprtje lumina glavnega debla ali vej embolu pljučne arterije (tromba), kar vodi do močnega zmanjšanja krvnega pretoka v pljučih.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologija

Postoperativna tromboembolija pri bolnikih z rakom se razvije 5-krat pogosteje kot pri bolnikih s splošnim kirurškim profilom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Vzroki za globoko vensko trombozo

Kirurški posegi pri bolnikih z rakom povzročajo nastanek tromba ne glede na lokacijo tumorja in obseg operacije. Trenutno je bilo dokazano, da je pri bolnikih, ki so podvrženi kirurški posegi, preprečili globoko vensko trombozo.

Verjetnost venske tromboze je odvisna od nosoloških oblik tumorjev. Pri bolnikih s pljučnim rakom se v 28% primerov odkrije tromboza z rakom želodca, debelega črevesa in trebušne slinavke, njihova pogostost pa je 17, 16 oziroma 18%. Pri raku prostate, raku maternice in jajčnikih se v 7% primerov venski trombi pojavijo. Postoperativna tromboza globokih ven v spodnjih okončinah in medenicah razkriva v 60-70% operiranih bolnikov, v 70% primerov pa tromboza poteka nesimetično.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Simptomi globoke venske tromboze in PE

V globoke venske tromboze po operaciji zaznali naraščanje ud otekanje, gostota mišice tele na otip in nežnosti ob obolelo veno pa je mogoče in asimptomatsko.

Klinično PE treba sum v nenadnem pojavu dispneja, bolečine v prsih, hipoksemijo, tahikardija in znižanje krvnega tlaka, dokler se PATE šok označen kot prisotnost hude hipotenzije ali zmerno šok (ko ultrazvočni znaki zmanjšujejo kontraktilnost desni prekata) in ne težka.

Razvrstitev

Globenska venska tromboza se razvrsti v proksimalno (nad poplitealno foso) in distalno (pod poplitealno foso).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorijske raziskave

Določitev ravni O-dimerja v krvi. Izvedene študije so pokazale, da se pri bolnikih z PE povečuje vsebnost D-dimerja za 10 do 15-krat v primerjavi z bolniki brez trombotičnih komplikacij. Največjo koncentracijo D-dimerja (12-15 μg / ml) so opazili pri bolnikih z velikim tromboembolizmom, pri bolnikih s trombozo je bil D-dimer ravni 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentalna raziskava

Rentgensko slikanje prsnega koša, EKG in EchoCG v PE so malo informativne narave.

Ultrazvočna dopplerografija posod v spodnjih okončinah se izvede enkrat v 3-4 dneh po operaciji pri bolnikih s kronično vensko insuficienco. Metoda ima povprečno občutljivost, zlasti v distalni globoki venski trombozi (30-50%).

Prezračevanje-perfuzijska pljučna scintigrafija je neinvazivna, informativna (90%) metoda diagnosticiranja PE.

Ultrazvok žil spodnjih okončin se izvaja v predoperativnem obdobju z:

• edem spodnjega dela noge ali celotnega spodnjega dela,
• bolečine v mišicah telesa pri hoji,
• prisotnost krčnih žil,
• bolečine pri palpaciji vaskularnega snopa spodnjega okončina,
• PE in globoka venska tromboza v anamnezi,
• debelost,
• pomanjkanje krvnega obtoka.

Zdravljenje

Zdravljenje brez zdravil

Če je odkrita globoka venska tromboza, se prikaže kava filter pred operacijo.

Zdravila

Kot zdravilo za zdravljenje je indicirano antitrombotično in trombolitično zdravljenje.

Antitrombotična terapija je osnova patogenetske farmakoterapije globoke venske tromboze, kar zmanjšuje njegove posledice, preprečuje nadaljnje napredovanje in razvoj zapletov. Prikazano je imenovanje antikoagulantov neposrednega in posrednega delovanja.

Kot neposredni antikoagulant je predpisan NFH ali LMWH.

• UFH predpisuje za zdravljenje venske tromboze v začetnem odmerku 5000 IU / ali N / K Nadaljnja uporaba poteka v / kapalno 30 000 enot na dan, je odmerek zdravila nadzorovanih predvsem APTT določitev. Pri nekomplicirani venski trombozi se zdravljenje z UFH nadaljuje 5 dni. Uporaba zdravila v 10-14 dneh pri bolnikih s DVT in PE je postala pogosta v klinični praksi v Združenih državah. V evropskih državah je trajanje zdravljenja z natrijevim heparinom krajše in traja 4-5 dni. V ruski priporočamo natrijevega heparina damo najmanj 7 dni po shemi: UFH / v bolus 3000-5000 ie, potem n / 250 U / kg, 2-krat na dan, samo 5-7 dni. Odmerek izberemo takole UFH / v bolus 80 enot / kg, čemur sledi na / v infuzijo 18 IU / kghch), vendar ne manj kot 1250 U / h, 5-7 dni. Odmerjanje zdravila je potrebno tako, da je APTT 1,5-2,5 krat višja od normalne vrednosti za laboratorij te zdravstvene ustanove. Pri izbiri odmerka se APTT določi vsakih 6 ur s stabilnimi terapevtskimi vrednostmi indikatorja - 1-krat na dan. Opozoriti je treba, da je potreba po heparinu večja v prvih nekaj dneh po pojavu tromboze.
• LMWH ne zahteva laboratorijskega spremljanja, pa pri zdravljenju hudo pljučno embolijo UFH je treba dati prednost, saj je učinkovitost NMH v celoti ne razume. Pripravki natrijevega dalteparina LMW, supraparin kalcija, natrijevega enoksaparina. Natrijev dalteparinat injicira pod kožo trebuhu z 200 anti-Xa ie / kg, maksimalne 18.000 anti-Xa ie 1-krat na dan, s povečanim tveganjem za krvavitev, 100 proti Xa ie / kg dvakrat na dan, 5-7 dni. Nadroparin kalcijev abdomen pod kožo 86 anti-Xa ie / kg dvakrat na dan ali 171 anti-Xa ie / kg, maksimalno 17 100 anti-Xa ME-krat na dan, 5-7 dni enoksaparina natrija pod kožo trebušne 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, največ 180 mg) enkrat dnevno ali 100 ie anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dvakrat na dan, 5-7 dni.
• Antikoagulanti indirektnega delovanja se pogosto uporabljajo pri zdravljenju globoke venske tromboze in PE. Na splošno, droge dajemo po proces stabilizacije z uporabo heparini in heparin hkrati z začetkom ali v naslednjih dneh je nivo odmerka izbere INR, kar ciljnih vrednosti 2,0-3,0. Prednost imajo posredno antikoagulansi kumarin (varfarin, acenokumarol) zaradi boljše farmakokinetične lastnosti in bolj predvidljivo antikoagulantni učinek. Zdravilo Aceococamarol se injicira v odmerku 2-4 mg na dan (začetni odmerek), vzdrževalni odmerek pa je individualno izbran pod nadzorom INR. Varfarin se jemlje peroralno 2,5-5,0 mg / dan (začetni odmerek), podoben je vzdrževalni odmerek. Heparine ne prej kot štiri dni preklic po začetku sprejem posrednih antikoagulantov in le ob ohranjanju terapevtske vrednosti INR v dveh zaporednih dneh. Trajanje uporabe antikoagulantov za posredno delovanje ne manj kot 3-6 mesecev.

Trombolitična terapija

Trenutno ne obstajajo jasni dokazi o koristih trombolitične terapije pred uporabo natrijevega heparina. Trombolitična terapija za globoko vensko trombozo je skoraj nemogoča zaradi izredno velikega tveganja za hemoragične zaplete v neposrednem pooperativnem obdobju. Takšno tveganje je upravičeno samo v primerih ogrožanja življenja pacienta z ogromnim PE. Trombolitična zdravila so indicirana pri bolnikih s hudo PE in arterijsko hipotenzijo, šokom, ognjevzdržno hipoksemijo ali odpovedjo desnega prekata. Trombolitično terapijo pospešuje obnovo prehodnosti zamašen pljučne arterije, kar zmanjšuje resnost pljučne hipertenzije in desni afterload prekata v primerjavi z učinkom dajanja heparina natrija. Vendar pa ni prepričljivih dokazov, da hitro izboljševanje hemodinamskih parametrov izboljša klinične rezultate pri hudem PE. Še vedno ni jasno, ali je večje tveganje za nastanek hemoragičnih zapletov utemeljeno. Obdobje učinkovite uporabe trombolitične terapije je 14 sekund po pojavu njenih simptomov. Streptokinaza in urokinaza se uporabljata kot monoterapija. Predstavitev alteplaza združi z natrijevim heparina, je možno določiti (in nadaljevanje aplikacije) po trombolizi, ko protrombinskega časa APTT ali bodo postali manjša od dvakratne normalne vrednosti. Določite eno od naslednjega:

• alteplaza intravensko infundiranje 100 mg 2 uri,
• streptokinazo IV infuzijo 250.000 enot 30 minut, nato s hitrostjo 100.000 U / h 24 ur,
• infuzija urokinaze IV pri 4400 ie / kghh) 10 min, nato s hitrostjo 4400 ie / kghh) 12-24 ur.

Kirurško zdravljenje

V specializiranih angiosurgskih enotah opravljajo trombektomijo v primerih segmentne tromboze stegnenice, orjaka in spodnje vene cave. Radikalna narava posega na glavne žile odpravlja tveganje za ogromno PE in izboljša dolgoročno prognozo venske tromboze.

Hkrati je resnost stanja bolnikov, pogojena z naravo in obsegom primarnega kirurškega posega in sočasnih bolezni, omogočila uporabo tega postopka v zelo omejenem številu primerov. Zato je pojav krvnih strdkov v stegnenice, iliakalnih ven in slabše vena omogoča dodajanje antikoagulantni terapiji z zateči k delne zapore na slabše vena cava. Način izbire v pooperativnem kontigentu bolnikov je implantacija kavnega filtra. Če te intervencije ne moremo opraviti pri bolnikih, ki imajo operacijo na trebušni votlini, se lahko začne z oblogo spodnje vene cave z mehanskim šivom.

Preprečevanje

Za določitev indikacij za uporabo preventivnih ukrepov so kirurški bolniki razdeljeni v skupine tveganja. Glede na gradivo 6. Spravne konference o antitrombotičnem zdravljenju Ameriškega koledja torakalnih kirurgov (2001) imajo bolniki z rakom največjo tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov. V odsotnosti profilakso tromboze po operaciji razvije pri 40-50% bolnikov z rakom, za katere je bilo ugotovljeno 10-20% proksimalno trombozo, ki v 4-10% primerov s pljučno embolijo zapleteno, usodna 0.2-5% primerov. Preprečevanje trombotičnih komplikacij je nujno na vseh stopnjah kirurškega zdravljenja.

Za preprečevanje pooperativne globoke venske tromboze (DVT) se uporabljajo različna fizikalna (mehanska) in farmakološka sredstva:

• Mehanska sredstva pospešijo venski pretok krvi, ki preprečuje stagnacijo krvi v venih spodnjih udov in tromboze, vključujejo "nožno stopalko", elastično in občasno stiskanje.
• Elastična kompresija spodnjih okončin s posebnimi elastičnimi golfi ali nogavicami.
• Intermitentna pnevmokompresija nog s posebnim kompresorjem in manšetami.
• "Foot pedal" zagotavlja pasivno zmanjšanje mišic gastrocnemusa med operacijo in po njej.
• Farmakološki agenti podpirajo APTT med injekcijami na ravni, ki presega vrednost APTT za laboratorij v tej bolnišnici za 1,5-krat. Za preprečevanje operativne tromboze so prikazani antikoagulanti, antibiotiki in zdravila, ki delujejo na trombocitno hemostazo.

Antikoagulanti usmerjajo daje pred operacijo in stalno uprave v neposredni pooperativnem obdobju (7-14 dni), pa v zapleteno lahko zahteva dolgo farmakoterapijo (za vsaj 1 mesec). Natrijev heparin ni dajemo v predoperativnih in zgodnje pooperativne obdobja po operaciji raka požiralnika, tumorji hepatopancreatoduodenal območje in iztrebljenju rektuma s predoperativnega obsevanja in m. P. Profilakse heparinom zdravljenje pred operacijo se ne uporablja pri bolnikih s sumom masivno izgubo krvi med kirurškim posegom ali obsežne kirurška ploskev in obilne izločanje poškodovanega tkiva. Uporaba natrijevega heparina pri nizkih odmerkih zmanjša tveganje za pooperativne globoke venske tromboze približno 2/3, in PE - 2-krat.

• Heparin natrijev s / c do 5000 enot 2 uri pred operacijo, nato 2-3 krat na dan, v obdobju pooperativnega obdobja se odmerek prilagodi glede na APTT.
• Natrijev dalteparinat p / 2500 anti-Xa mednarodnih enot (IU) za 12 ur pred kirurškim posegom in vsakih 12 ur nato ali 5000 proti Xa ie 12 ur pred in nato 5000 anti-Xa ie 1-krat na dan.
• Zdravilo Nadroparin kalcij se je pri 38 bolnikih, ki so jemali zdravilo Ha-Ha, 12 ur pred operacijo, 12 ur po njem in nato 57 hepatitis IU enkrat na dan.
• Enoksaparin natrij n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg 12 ur pred operacijo, nato 1 čas na dan.
• Acetilsalicilna kislina - ni zdravilo izbire za preprečevanje globoke venske tromboze, vendar je dober dokaz, da je uporaba drog za 2 tedna po operaciji zmanjša pojavnost DVT od 34 do 25%.
• Dextran je glukozni polimer, ki zmanjšuje viskoznost krvi in ima antiagregacijski učinek.
• Reopoliglyukina infuzijo 400 ml na dan in pentoksifilin 5-7 dni po operaciji ali drugih sredstev za vplivanje na hemostazo trombocitov (klopidogrel, dipiridamol, itd), ti pacienti nozokomialne skupine so učinkovite v kombinaciji z mehanskimi sredstvi.

Z poslabšanjem tromboze površinskih krčnih žil pred operacijo je indicirano protibakterijsko in antikoagulacijsko zdravljenje.

Napoved

Nezdravljena smrtnost zaradi PE doseže 25-30%, za katero je uporaba antikoagulantov zniža na 8%, tveganje ponovnega pojava tromboembolijo, je najvišji v prvih 4-6 tednih PE lahko privede do šoka in smrti zaradi hude okvare dihal. Dolgoročne posledice so kronična pljučna hipertenzija in dihalna odpoved.

[37], [38]