Gnojni perikarditis

Vnetni procesi v osrčniku - perikardialni burzi - imajo lahko različne mehanizme nastanka in razvoja, razlikujejo se v pristopih zdravljenja in prognozi. Vendar ima gnojni perikarditis najbolj neugoden potek: veliko primerov te bolezni se konča s smrtjo. Strokovnjaki menijo, da je izjemno pomembno pravočasno izvajanje operativnih diagnostičnih ukrepov z nadaljnjo premišljeno terapijo.[1]

Epidemiologija

Gnojni perikarditis je redko stanje, ki se pojavi pri manj kot 1% bolnikov s srčnimi težavami. Po zahodnoevropskih ocenah patologijo najpogosteje izzovejo stafilokoki, streptokoki in pnevmokoki. Med pridruženimi lezijami sta pogosta empiem in pljučnica.

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo ali po torakalnih kirurških posegih v večini primerov izoliramo Staphylococcus aureus (30%) in glivično okužbo (20%). Anaerobne patogene je mogoče izolirati iz orofaringealne regije.

Povzročitelji okužbe se širijo hematogeno, bodisi skozi retrofaringealni predel, srčne zaklopke ali subdiafragmo.

Neisseria meninghitidis lahko prizadene osrčnik tako, da sproži imunsko povezan sterilni izliv ali z neposredno okužbo in razvojem gnojnega odziva.

Mikroskopski vzorec pri bolnikih z iatrogeno in s HIV povezano imunsko supresijo je lahko bolj raznolik in eksotičen.

Na splošno gnojni perikarditis razumemo kot infekcijsko (pogosteje mikrobno) eksudativno vnetje osrčnika, med razvojem katerega pride do kopičenja eksudativnega gnoja v perikardialni burzi. Purulentni perikarditis je v večini primerov sekundarna bolezen, ki je zaplet drugih kardiovaskularnih, dihalnih (pulmoloških), gastroenteroloških in travmatičnih patologij.

Med drugimi vrstami perikarditisa se gnojna različica pojavi v približno 8% primerov.

Doslej se je nekoliko povečalo skupno število perikarditisa, hkrati pa se je zmanjšalo število gnojnih vnetij perikarda.

Za bolezen je značilna slaba prognoza v primeru nepravočasne zdravstvene oskrbe in dokaj dobra prognoza v primeru ustreznega pravočasnega zdravljenja.

Purulentni perikarditis spremlja kopičenje eksudativnega gnoja, tako v ločenem sinusu kot v celotni perikardialni votlini. Hkrati je lahko prostornina eksudata drugačna - od 100 do 1000 ml. Zbolijo lahko bolniki katere koli starosti in spola.[2]

Vzroki Gnojni perikarditis

Purulentni perikarditis je pretežno sekundarna bolezen, ki se razvije, ko povzročitelj okužbe - iz drugih žarišč okužbe v telesu - vstopi v perikardialno votlino.

Številni mikroorganizmi v okolju lahko delujejo kot povzročitelji okužb. To so lahko bakterije, spirohete, rikecije, patogene glive, praživali in virusi. Povzročitelji okužb lahko neposredno poškodujejo osrčnik ali povzročijo neželene spremembe v imunskem sistemu, kar vodi do izpada obrambnega sistema telesa.

Delovanje imunskega sistema uravnavajo endokrini in živčni mehanizmi. Številni stresi in drugi patogenetski dejavniki povzročajo motnje imunosti, s čimer oslabijo obrambo pred vplivom okužbe. Zato se zelo pogosto gnojni perikarditis razvije v ozadju psiho-čustvene preobremenitve, hudega stresa.

Antipatogeno obrambo telesa pred infekcijskimi vdori izvajata dve vrsti imunosti:

• prirojeno imunost določa genetski (dedni) dejavnik;
• pridobljena imunost se oblikuje v procesu življenja.

Pri večini bolnikov se gnojni proces v perikardu pojavi v ozadju vnetja pljuč, plevralnega empiema, mediastinitisa, pljučnega ali subdiafragmatičnega abscesa, endo in miokarditisa. V tem primeru povzročitelj vstopi v perikardialno burzo iz bližnjih anatomskih struktur.

Včasih se okužba razširi iz oddaljenih žarišč s krvjo ali limfnim tokom. To lahko opazimo pri peritonitisu ali osteomielitisu, rži in sepsi, davici in tonzilitisu, parodontalni bolezni in odontogenem flegmonu, peritonzilarnem ali abscesu mehkih tkiv. V nekaterih primerih se mikrobna okužba pridruži ozadju padca imunosti zaradi virusnih patologij (norice, gripa, ošpice itd.): Razvije se kokalni gnojni perikarditis.[3], [4]

Razvoj gnojnega procesa je lahko zaplet perikardialne punkcije, srčnih in torakalnih kirurških posegov, mehanske poškodbe srca. Znani so primeri mikrobnega vnetja zaradi prisotnosti anevrizme aorte, malignega tumorja požiralnika, glivičnih bolezni.[5]

Infekcijski patogeni, ki izzovejo večino primerov gnojnega perikarditisa:

• kokalna flora, gram (-) mikroorganizmi (Proteus, Pseudomonade, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (pri bolnikih z meningitisom);
• glivična flora in protozoji (veliko manj pogosti kot bakterije).

Povzročitelji gnojnega perikarditisa so še posebej redki:

• mikrobni patogeni (legionele, aktinobacili, Hemophilus influenzae, povzročitelji histoplazmoze in tularemije);
• nemikrobni povzročitelji blastomikoze, amebiaze, aspergiloze, nokardioze, kokcidioze, kandidiaze, toksoplazmoze.

Dejavniki tveganja

Purulentni perikarditis je redka bolezen, ki večinoma prizadene ljudi, ki so že imeli perikardialne patologije ali imajo oslabljeno imunost - na primer po kemoterapiji.

Dodatni dejavniki tveganja lahko vključujejo:

• zgodovina koronarnih posegov;
• hemodializa;
• močno zatiranje imunske obrambe;
• kronični alkoholizem, odvisnost od drog, hud stres;
• samozdravljenje z antibiotiki;
• poškodbe prsnega koša, pljučne bolezni.

Prej, pred uvedbo antibiotične terapije v medicini, je gnojni perikarditis pogosto zapletel bolezni, kot so pljučnica, endokarditis, meningitis in druge infekcijsko-vnetne patologije, vključno z osteomielitisom, dermatitisom in vnetjem srednjega ušesa.

Pomembno je vedeti, da dejavniki sami po sebi ne povzročajo gnojnega perikarditisa, ampak pomembno prispevajo k njemu. Pomembno je, da se teh dejavnikov zavedamo, saj mnogi od njih vodijo v razvoj neželenih učinkov, ki ogrožajo zdravje in življenje bolnika.

Resnost perikarditisa, njegovi simptomi in končni izid so odvisni od splošnega zdravstvenega stanja, stanja imunske obrambe in fizioloških značilnosti posamezne osebe. Ljudje, ki vodijo zdrav življenjski slog, se pravilno prehranjujejo in upoštevajo higienske norme, se veliko manj srečujejo s tako težavo, kot je gnojni perikarditis.

Ni skrivnost, da pogost stres, uživanje alkohola in drog, nepravilna prehrana in prisotnost kroničnih bolezni maksimalno oslabijo človeško imunost, preprečujejo telesu, da bi se dovolj uprlo vnosu okužbe. Alkohol in droge motijo ​​normalno delovanje živčnega sistema, zmanjšujejo njegovo aktivnost, blokirajo pretok osnovnih življenjskih procesov. Posledično se poškodujejo notranji organi, stopnjuje se zastrupitev, telo pa izgubi obrambno sposobnost.

Druga skupna točka je nenadzorovana, neupravičena in nepravilna uporaba antibiotikov, ki povzroča "navajanje" patogenih mikroorganizmov in uničenje koristne flore. Zaradi samozdravljenja z antibakterijskimi zdravili imunski sistem izgubi sposobnost samostojnega in učinkovitega boja proti infekcijski invaziji, tveganje za razvoj gnojnih procesov v telesu pa se večkrat poveča.

Da bi preprečili nastanek patologije, je treba skrbno upoštevati pravila in norme osebne in splošne higiene, zavrniti slabe navade, se izogibati stresnim situacijam in poškodbam, pravočasno zdraviti vse infekcijske in vnetne procese v telesu, ne samozdraviti.

Pogosti dejavniki tveganja, na katere morate biti pozorni:

• visoka raven holesterola in trigliceridov v krvi;
• visok krvni pritisk;
• kajenje;
• nizka telesna aktivnost;
• prekomerna teža;
• diabetes.

Dodatno tveganje je vedno prisotno pri ljudeh s koronarno srčno boleznijo, zlasti v ozadju kajenja, ateroskleroze, hipertenzije, hipodinamije, debelosti, močno ali trajno oslabljene imunosti.[6]

Patogeneza

Razvoj gnojnega perikarditisa povzroči vstop povzročitelja okužbe v perikardialni prostor. Okužba aktivira procese nastanka gnojnega eksudata - izliva v burzo perikarda. Patologija je pogosteje sekundarna - to pomeni, da se razvije zaradi drugih nalezljivih procesov v telesu. Primarna bolezen je zelo redka.

Strokovnjaki kažejo na prisotnost petih glavnih patogenetskih mehanizmov gnojnega perikarditisa:

1. Nalezljivi patogeni se širijo iz bližnjih območij - na primer lokalizirani v prsih.
2. Okužba se širi hematogeno - s krvnim obtokom pride do osrčnika.
3. Okužba se infiltrira iz srčne mišice - na primer miokarditis lahko povzroči razvoj gnojnega perikarditisa.
4. Kirurški posegi na srce in ožilje, prodorna travma (rane) prispevajo k vstopu povzročiteljev okužbe neposredno v osrčnik ali bližnje strukture.
5. Okužba iz diafragme potuje v subdiafragmo in perikard.

Širjenje pnevmokokne flore običajno poteka iz dihalnih organov, vendar Staphylococcus aureus pogosteje migrira po hematogeni poti.

Patomorfologija gnojnega perikarditisa vključuje fibrinozne, serozne in gnojno-vnetne faze. Zmerno močan izliv ne moti sesalne sposobnosti perikardialnih listov, zato so v tej fazi opaženi le pordelost, edem in deskvamacija mezotelija ter odlaganje fibrina med perikardialnimi listi. Med epikardom in perikardom prisotnost fibrinskih niti ustvarja učinek tako imenovanega "kosmatega" srca.

Intenzivne izlivne procese v perikardialni burzi najprej spremlja kopičenje eksudata, v katerem so fibrinozna vlakna, izluščeni mezotelij in krvne celice. Z vstopom okužbe v perikardialno burso eksudat postane gnojen: v sestavi se pojavijo patogeni, protozoji, glivična okužba itd.

V fazi gnojenja in nadaljnjega brazgotinjenja lahko pride do kalcifikacije in okostenitve brazgotin, kar bistveno poslabša delovanje srca. Procesi brazgotinjenja se lahko razširijo ne samo na plasti epikarda in osrčnika, ampak vključujejo tudi endokard. Moč in amplituda srčnih kontrakcij trpita, interventrikularni septum pa prevzame glavno obremenitev: razvije se konstriktivni perikarditis.[7]

Simptomi Gnojni perikarditis

Gnojni perikarditis se začne akutno, s povišano telesno temperaturo in mrzlico, težko dihanjem. Bolezen pogosto spremlja tonzilitis, vnetje pljuč, pa tudi destruktivne spremembe v pljučih, sepsa itd. Pogosto se pojavijo bolečine v srcu, slišijo se perikardialni šumi. Precej hitro se razvijejo zapleti (pomembno je, da jih ne zamudite): gnojni mediastinitis, plevralni empiem. Pojav zapletov dramatično poveča verjetnost smrti, tudi pri zdravljenju z antibiotiki. Vzrok smrti bolnika pogosto postane:

• tamponada srca;
• konstriktivne spremembe;
• zastrupitev telesa.

Če je bila osnovna bolezen (osnovni vzrok) zdravljena z antibiotiki, se lahko gnojni perikarditis začne na zamegljen, izbrisan način, zaradi česar ga je veliko težje odkriti.

Glavni znak perikarditisa na splošno je huda intratorakalna bolečina in kašelj. Slika ni specifična, zato je treba biti pozoren na druge možne simptome - na primer, bolniku postane nekoliko lažje, če nagne trup naprej. Poleg tega so lahko prisotni:

• težko dihanje, tudi v mirovanju;
• občutek nelagodja v levi okončini, rami, lopatici, vratu;
• Povečan sindrom bolečine z globokim vdihom ali izdihom.

Z razvojem gnojnega vnetnega procesa se vročina poveča. Pomembno: zvišana telesna temperatura na ozadju drugega, sočasnega infekcijskega procesa lahko odvrne pozornost in prikrije gnojni perikarditis. Zato je treba k diagnozi pristopiti čim bolj previdno.

Osnovni klinični pojavi so naslednji:

• naraščajoča vročina;
• težko dihanje;
• intratorakalna bolečina z možnim "odbojem" na levo stran trupa (predvsem na levo zgornjo okončino ali lopatico);
• paradoksalnost pulza;
• povečana jetra;
• povečan centralni venski tlak;
• povečano kopičenje tekočine v trebušni votlini;
• avskultacija: šumenje perikardialnega trenja.

Ogromno število bolnikov poroča o povišani telesni temperaturi in vročinskem stanju, mnogi pa imajo težave z dihanjem. Bolečina v prsih je prisotna pri približno enem od dveh bolnikov, paradoksalen pulz in povečan centralni venski tlak pa pri treh do štirih od desetih bolnikov.

Klinično simptomatologijo lahko dopolni slika sočasnih nalezljivih patologij, zlasti:

• pljučnica (zlasti pnevmokokna pljučnica);
• srednje vnetje srednjega ušesa;
• dermatološke okužbe;
• meningitis (predvsem meningokokni);
• osteomielitis (stafilokokni);
• subdiafragmalni abscesi.

Prvi znaki

Purulentni perikarditis ima najpogosteje akuten, hud potek, ki ga spremlja izrazita zastrupitev, huda vročina, znaki bližajoče se tamponade srca v akutni ali subakutni obliki.

Gnojna različica patologije se pogosto pojavi kot posledica srčne poškodbe, pri čemer se v perikardialni burzi kopiči eksudativni gnoj. V takšni situaciji lahko bolnik preživi le s pravočasno diagnozo in kirurškim posegom. Hitreje kot se razvije gnojno vnetje, slabša je prognoza za bolnika.

Akutna oblika patologije se začne s povišanjem temperature in pojavom boleče bolečine v zgornjem delu srca ali spodnji tretjini prsnice. Včasih je takšna bolečina ostra, spominja na miokardni infarkt ali plevritis. Možno je obsevanje v levi ud, ramo ali vrat, pa tudi v epigastrično področje.

Pri nekaterih bolnikih bolečina ni zelo izrazita, ampak se kaže v obliki hudega nelagodja, občutka teže in pritiska v prsih. Dihanje postane zelo oteženo med hojo ali stanjem. Zasoplost se nekoliko olajša, če se bolnik usede in rahlo upogne naprej.

Ko gnoj pritiska na zgornja dihala, se pojavi suh kašelj zaradi draženja diafragmatičnega živca. Pri nekaterih bolnikih se pojavi refleksno bruhanje.

S povečanjem količine gnojnega eksudata, ki se kopiči v perikardialni burzi, se razvije tamponada srca. Zaplet spremlja nepravilna oskrba levega prekata s krvjo in posledično insuficienca velikega kroga krvnega obtoka. Težava se kaže z razvojem edema, otekanjem vratnih žil, kopičenjem tekočine v trebušni votlini, povečanjem jeter.

Istočasno ali tik pred tem začne temperatura naraščati. Sprva je subfebrilna - okoli 37,5 °C, nato se razvije vročina. Pulz je paradoksalen (zmanjšan pri vdihu), krvni tlak se zniža.

Znaki, značilni za večino bolnikov z gnojnim perikarditisom:

• Hektična vročina s strašno mrzlico;
• huda šibkost, nenadna izguba energije;
• obilno znojenje;
• izguba apetita.

S srčno disfunkcijo se pojavi pomodrelost okončin, zasoplost, palpitacije, težnost in bolečine v srcu. Slika pogosto spominja na napad angine.

Stiskanje bližnjih struktur spremlja otekanje cervikalnih venskih žil, kašelj, motnje požiranja.

Pregled razkrije razširjeno območje srčne otopelosti na vseh straneh, povečanje žilnega snopa v II medrebrnem prostoru, spremembe v konfiguraciji srca.

Pri avskultaciji so srčni toni prigušeni, možni so "galopni" ritem in aritmije, opaženi so bronhofonija in bronhialni dihalni toni.

Tolkala razkrijejo otopel zvok, ki se zmanjša, če se bolnik nagne naprej.

Če ni pravočasne oskrbe, se gnojni perikarditis spremeni v fibrotično ali adhezivno različico, ki zahteva perikardektomijo.[8]

Faze

V sodobni medicinski klasifikaciji perikarditis poteka skozi naslednje stopnje:

• fibrotična stopnja (eksudat se kopiči v relativno majhni količini, odlaganje fibrina je opazno med perikardialnimi listi in sesalna sposobnost perikarda je ohranjena);
• serozna stopnja (eksudat se kopiči intenzivneje, vsebuje mezotelijske elemente, krvne celice in fibrinske kosmiče);
• gnojni stadij (v eksudatu so povzročitelji okužb, lahko pride do procesov kalcifikacije, brazgotin, ki omejuje kontraktilno funkcijo srca).

Vnetni proces se začne iz visceralnega dela blizu dna organa. Majhna količina eksudata se absorbira v cirkulacijski sistem, začne se odlaganje fibrina na listih perikarda. Postopoma vnetna reakcija zajame celoten perikard, povratna absorpcija tekočine je otežena. Eksudat se začne kopičiti. Pridruži se okužba, ki jo spremljajo vročina in znaki zastrupitve telesa.[9]

Obrazci

• Efuzivni, tekoči, eksudativni tip perikarditisa.

Med vnetnim procesom pride do kopičenja eksudativnih izločkov v perikardialni votlini. Če je norma od 15 do 50 ml te tekočine, potem se s patologijo ta volumen poveča na 0,5 litra in več. Kot rezultat - tekočina pritiska na strukture srca, njegova funkcija se poslabša, pojavijo se težave z dihanjem, bolečina za prsnico, srčni utrip se poveča, krvni tlak se zniža. Poveča se verjetnost smrti.

• Akutni perikarditis.

Akutna različica patologije se pojavi zaradi nalezljivega procesa, vključno s sepso, revmatizmom, tuberkulozo. Vnetna reakcija se razširi na zunanji in notranji perikardialni list. Sprva bolezen poteka po "suhem" tipu, nato pa se spremeni v eksudativni perikarditis.

• Kronična oblika.

V odsotnosti pravočasnega zdravljenja akutne patologije perikarda se proces spremeni v kronično: listi perikarda se zgostijo, nato pa se zlepijo, držijo skupaj. Temperatura se dvigne, bolniki se pritožujejo zaradi hude intratorakalne bolečine.

• Konstrikcijska oblika.

Konstrikcijska varianta deluje kot zaplet akutne oblike eksudativnega perikarditisa. Patologija se pogosto pojavi pri bolnikih z ledvičnimi ali hematološkimi boleznimi, tuberkulozo, revmatizmom ali po prejšnjih poškodbah. Težava je v sprijemanju (lepljenju) listov srčne burze, kar negativno vpliva na delovanje vitalnega organa. Osrčnik se odebeli, v njem se kopičijo kalcijeve soli, začnejo se procesi kalcifikacije: nastane specifično "lupinasto srce".

• Travmatična oblika.

Poškodbe prsnega koša v predelu srca (tope, prodorne, strelne itd.) Lahko privedejo do razvoja travmatične oblike vnetja. Simptomi so klasični: bolečine v srcu, težko dihanje.

• Purulentna oblika.

Pogosto je gnojni perikarditis zaplet srčne operacije ali posttravmatskega vnetja, vendar je v veliki večini primerov "kriva" okužba - zlasti razširjena Staphylococcus aureus. Patologijo spremlja kopičenje eksudativnega gnoja v perikardialni burzi. Bolnik razvije znake zastrupitve, pojavi se zvišana telesna temperatura in dispneja, precej hude bolečine v srcu.

• Nespecifična oblika.

Patološki proces suhega tipa se razvije kot posledica alergijske ali infekcijske reakcije in poteka v obliki izmeničnih recidivov in remisij. Med recidivi ima bolnik povišano temperaturo, bolečine v srcu in šumenje perikardialnega trenja.

• Fibrinozna oblika.

Fibrinozna ali suha oblika patologije je bolj značilna za otroštvo in se pogosto razvije pri bolnikih z revmatizmom. Bistvo bolezni je popolno izginotje eksudata iz burze srca, kar bistveno oteži njegovo delo. Težavo spremljajo hude zbadajoče in boleče bolečine, težko dihanje.

Po naravi eksudativnega izliva perikardno vnetje je lahko serozno, fibrinozno, gnojno in mešano - na primer gnojno-fibrinozno ali serozno-gnojno.

Purulentno-fibrotični perikarditis se kaže s kondenzacijo eksudata s tvorbo gnojnih žepov.

Po drugi strani pa je serozni gnojni perikarditis prehodno stanje, v katerem se serozni eksudat postopoma spremeni v gnojno tekočino, prozoren izliv pa postane bolj moten: razvije se gnojno vnetje.[10]

Zapleti in posledice

S pravočasnim posegom je mogoče uspešno zdraviti gnojni perikarditis. Če zdravljenje ni odloženo, gnojno vnetje mine brez zapletov in ne vpliva negativno na delovanje telesa in kakovost življenja.

Nepopravljive spremembe v organu in različni zapleti se pojavijo, če bolnik poišče zdravniško pomoč pozno, pa tudi ob prisotnosti kroničnih koronarnih in drugih patologij.

Kaj lahko povzroči gnojni perikarditis:

• do tamponade srca (perikardialna burza se napolni z gnojem, srce je stisnjeno do popolne zaustavitve njegovega delovanja);
• do vnetja drugih plasti - endokarda, miokarda;
• fibrotično zadebelitev perikarda in posledično okvaro koronarne funkcije;
• do srčnega popuščanja, ki ga spremlja intenzivna odpoved krvnega obtoka, ki prizadene vse organe in sisteme;
• do septičnih zapletov.

Srčna tamponada se razvije kot posledica kopičenja velike količine gnoja v perikardialnem prostoru in povečanega pritiska v burzi. Posledica tega je kompresija srca in kolaps krvnega obtoka zaradi zmanjšanega minutnega volumna srca in sistemske venske staze. Tamponada se razvije hitro ali postopoma, odvisno od hitrosti kopičenja eksudata. Klinična slika zapleta je različna od oteženega dihanja in pojava perifernega edema do razvoja cirkulatornega kolapsa. Zgodnji znaki vključujejo palpitacije, hude težave z dihanjem, edeme, povečan venski pritisk in izbočene jugularne vene ter razširjene meje relativne otopelosti srca. Krvni tlak lahko pade do kolaptoidnega stanja.

S postopnim začetkom tamponade opozoriti na simptome primanjkljaja desnega prekata, povečanje jeter, ascites in plevralni izliv, kot tudi paradoksnost pulza (izrazito znižanje sistoličnega krvnega tlaka - več kot 10 mm Hg. - na vdih).[11]

Diagnostika Gnojni perikarditis

Standardna diagnostika vključuje pregled, razgovor s pacientom, poslušanje in tolkala. Med laboratorijskimi metodami so vodilne:

• splošni krvni test za določitev ravni belih krvnih celic in sedimentacije;
• ocena C-reaktivnega proteina;
• vrednotenje troponina in kreatin kinaze (srčno specifični proteini in encimi).

Krvni testi kažejo povečano sedimentacijo eritrocitov in levkocitozo, levkocitno formulo premaknejo v levo, povečajo α-globulin, fibrinogen in haptoglobin v plazmi.

Instrumentalno diagnozo običajno predstavljajo naslednji postopki:

• elektrokardiografija;
• ehokardiografija;
• pregledna radiografija prsnega koša;
• včasih CT ali MRI skeniranje.

Rentgenski posnetki kažejo takšne nepravilnosti:

• razširitev srčnih kontur;
• preoblikovanje akutnega kardiopulmonalnega kota v tup;
• izguba srčnega pasu;
• močno zmanjšanje amplitude pulziranja srčnih kontur (do popolne izgube v ozadju ohranjanja pulzacije velikih žil).

Elektrokardiogram kaže zmanjšanje napetosti kompleksa QRS in T-zobca.

Najbolj informativen je ehokardiografija. Študija pomaga oceniti naravo in količino eksudata, odkriti usedline kalcija.

Značaj intraperikardialne tekočine je gnojen, beljakovine so prisotne v velikih količinah, raven levkocitov v izlivu presega 10.000 / ml (predstavljajo jih predvsem makrofagi in granulociti). Raven adenozin deaminaze ni povišana.

Za določitev velikosti in obsega eksudativnega širjenja se uporablja računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco.

Pri potrjenem gnojnem perikarditisu se izvede perikardiocenteza.

Če obstaja sum na tuberkulozni izvor gnojnega vnetja v osrčniku, neposredno pregledamo perikardialni eksudat. Mycobacterium tuberculosis je mogoče odkriti z brisi, kulturo, histologijo.[12]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z različnimi vrstami vnetnih perikardialnih procesov, pa tudi s patologijami nevnetne etiologije (hidroperikard, hemoperikard, hiloperikard). Diferenciacija se izvaja z izključitvijo na podlagi rezultatov splošnih diagnostičnih ukrepov.

Pozornost je namenjena verjetnosti druge kardiomegalije:

• kardiomiopatije ;
• izoliran miokarditis;
• nekatere prirojene srčne napake;
• Sindrom zgornje vene cave v mediastinalnih tumorskih procesih;
• levostranski plevralni izliv (volumen izliva se spreminja z dihanjem, se zazna posteriorno od levega prekata in hkrati ni pred njim, se ne kopiči posteriorno od levega atrija);
• Kardiopatija zaradi ciroze jeter .

Diferencialno diagnozo izvajamo ob upoštevanju simptomatskih značilnosti z vključitvijo laboratorijskih diagnostičnih postopkov in slikovnih preiskav.

Začetek tamponade zahteva dodatno diagnozo.

Če se nevnetni eksudat kopiči v perikardialni burzi, je lahko prisoten eksudativni perikarditis. To je treba upoštevati pri postavljanju diagnoze in predpisovanju zdravljenja. Tako se spremlja verjetnost razvoja takih pogojev:

• Hidroperikard - kopičenje velike količine perikardialnega eksudata brez fibrina (tako imenovanega transudata) v srčni burzi. Težava se lahko pojavi pri hudi odpovedi desnega prekata in jo spremljajo periferni edem, ascites in plevralni izcedek. Ni bolečine v prsnem košu, šuma perikardialnega trenja ali sprememb EKG, značilnih za perikarditis.
• Hemoperikard - kopičenje krvi v perikardialnem prostoru, na primer v primeru rane ali travme, po operaciji srca. Motnja zahteva nujno perikardiocentezo.
• Chylopericardium - nastane, ko je perikardialni prostor združen s torakalnim limfnim kanalom. Pojavi se lahko zaradi travme, prirojene okvare ali kot zaplet mediastinalnega limfangioma, hamartoma itd.

Zdravljenje Gnojni perikarditis

Terapevtski ukrepi za gnojni perikarditis vključujejo:

• upoštevanje režima in prehrane;
• protivnetno, simptomatsko in etiotropno zdravljenje;
• zmanjšanje količine eksudativnega gnoja z nadaljnjim nadzorom njegove dinamike;
• individualno in, če je indicirano, zdravljenje srčnega popuščanja.

Predpisan je počitek v postelji s priporočenim pol ležečim položajem - zlasti med trajanjem vročine, odpovedi krvnega obtoka in sindroma bolečine.

Spremembe v prehrani predvidevajo delno prehrano z izključitvijo soli in normalizacijo pitja.

Indicirana je nujna drenaža perikardialne votline za preprečitev tamponade srca. Antibiotiki se dajejo parenteralno najmanj 14-28 dni, pa tudi intraperikardialno, sočasno z intenzivno detoksifikacijo, imunotropnimi in simptomatskimi terapevtskimi ukrepi.

Ko se razvije septično stanje, so odmerki antibakterijskih zdravil podobni tistim, ki so predpisani za meningitis.

Če se potrdi glivična narava patologije, se izvede perikardiektomija.

Bakterijski gnojni perikarditis zdravimo z zaščitenimi penicilini v kombinaciji z aminoglikozidi. Po določitvi natančne etiologije vnetnega gnojnega procesa je predpisana etiotropna terapija (odvisno od povzročitelja).

Trajanje antibiotične terapije je najmanj 14-28 dni.

Intravensko antibiotično zdravljenje se izvaja, dokler febrilno stanje ni popolnoma odpravljeno in se raven levkocitov v krvi normalizira. Če je bolnik v kritičnem stanju ali je uvedba penicilinskih zdravil nemogoča, se v odsotnosti potrjenega patogena predpisujejo vankomicin, fluorokinoloni in cefalosporini tretje generacije.

Zdravljenje z antibiotiki se nadaljuje pod nadzorom slike bakteriološke diagnostike in pregleda gnojnega izcedka.[13]

Kirurško zdravljenje

Najpogostejši kirurški poseg pri gnojnem perikarditisu je perikardiocenteza oziroma punkcija osrčnika, s katero lahko hitro preprečimo in odpravimo tamponado srca ter celo razjasnimo vzrok vnetnega procesa.

Posega ni mogoče izvesti pri bolnikih s koagulopatijami, pa tudi pri tistih, ki se zdravijo z aktivnimi antikoagulanti. Relativna kontraindikacija je število trombocitov manj kot 50x109/l.

Perikardiocenteze ni mogoče izvesti, če je bolnik prisoten:

• anevrizma aorte;
• postinfarktna ruptura srčne mišice;
• travmatski hemoperikard.

Ti primeri so indikacije za operacijo srca.

Kardiolog mora pregledati rezultate rentgenskega slikanja prsnega koša in ehokardiografije, preden nadaljuje s punkcijo. Postopek se lahko izvaja v standardnem načinu ali pod elektrokardiografskim nadzorom.

Za ustrezno gibanje eksudativnega gnoja v perikardialni burzi mora bolnik zavzeti polsedeč položaj. Poleg tega se preverijo vrednosti krvnega tlaka in saturacije.

Instrumenti, potrebni za izvedbo perikardiocenteze:

• intraigelne igle;
• razširitveno orodje;
• prevodni instrument;
• ukrivljen radiokontakten kateter;
• večsmerni cevni adapter.

Točka perikardialne punkcije (če se uporablja metoda Larrey) je vrh kota od rebernega loka na levi strani do baze medule. Če se uporablja Marfanova metoda, se punkcija izvede na dnu medule na levi strani.

Perikardiocenteza je precej zapletena manipulacija s tveganjem poškodbe koronarnih tkiv in koronarne arterije. Med najneugodnejšimi zapleti je perforacija ali ruptura koronarne arterije ali miokarda, vendar so tovrstne težave zelo redke. Drugi možni zapleti vključujejo:

• pnevmotoraks;
• nastanek zračne embolije;
• motnje srčnega ritma;
• perforacija trebušnih organov;
• pljučni edem;
• nastanek fistule notranje mlečne arterije.

Pomembno je vedeti, da je perikardiocenteza pri bolnikih z gnojnim perikarditisom nujen ukrep, brez katerega obstaja velika nevarnost smrti.

V nekaterih primerih je potrebna perikardiektomija - kirurška odstranitev ali široka resekcija parietalnih in visceralnih listov. Postopek je indiciran pri bolnikih z velikimi količinami gnojnega eksudata, s pogostimi recidivi, odpornostjo na zdravljenje z zdravili, pa tudi v odsotnosti učinka ponavljajoče se perikardiocenteze.

Preprečevanje

Preprečevanje gnojnega perikarditisa je sestavljeno iz niza ukrepov splošne narave, saj posebni preventivni ukrepi niso bili razviti.

Najprej je treba pravočasno zdraviti vse infekcijsko-vnetne procese v telesu, ne da bi čakali na poslabšanje problema in širjenje povzročiteljev okužb po telesu.

Priporočljivo je zmerno telesno vadbo, aktiven življenjski slog, dolge sprehode na svežem zraku, plavanje in kolesarjenje, pohodništvo. Dobrodošla je skoraj vsaka telesna dejavnost, ki človeku prinaša užitek in lajša živčno napetost.

Primerno je, da se navadite na postopke utrjevanja: odličen obnovitveni učinek daje kontrastna prha ali tuširanje, hoja bosi po travi, vodi ali snegu, mokro drgnjenje in ovijanje.

Ne smemo pozabiti na zadosten počitek. Ustrezno trajanje spanja za zdravo osebo je vsaj 8 ur (optimalno 9 ur) na dan. Nekateri posebej aktivni ljudje ne smejo zanemariti možnosti za počitek podnevi.

Prehrana ima pomembno vlogo pri nastanku številnih bolezni, vključno s perikarditisom. Že dolgo je znano, da redno uživanje mastne, slane, začinjene hrane negativno vpliva na srčno-žilni sistem: oseba razvije debelost, elastičnost žil se poslabša, krvni obtok je moten, pojavijo se težave s krvnim tlakom. Poleg tega velika količina soli v prehrani negativno vpliva na delovanje ledvic, kar povzroči edeme, srce pa doživi nepotrebno obremenitev. Nezaželeno je tudi redno uživanje močnega čaja in kave, alkoholnih pijač.

O posebnih preventivnih ukrepih v prisotnosti infekcijsko-vnetnih procesov in imunosupresije se je treba posvetovati z lečečim zdravnikom - kardiologom, internistom, specialistom za nalezljive bolezni, revmatologom, imunologom. Ne upoštevajte preventivnih ukrepov, ne smete zanemariti, saj je vsako težavo lažje preprečiti. V nobenem primeru ne smete jemati antibiotikov "za profilakso". Vsako predpisovanje antibiotične terapije mora opraviti zdravnik specialist na podlagi obstoječih indikacij.

Napoved

Gnojni perikarditis zahteva nujno medicinsko pomoč in stalno spremljanje bolnika. Brez pravočasnega ustreznega zdravljenja pride do smrtnega izida. Če se patologija prepozna pravočasno in izvedejo vse potrebne terapevtske manipulacije, potem 85% bolnikov okreva brez razvoja neželenih dolgoročnih posledic. Intravensko antibiotično zdravljenje je treba začeti empirično še pred pridobitvijo diagnostičnih bakterioloških podatkov. Drug posebej pomemben korak, poleg antibiotične terapije, je uporaba drenaže. Eksudativni gnoj odteka in se pogosto hitro kopiči. Za preprečevanje odvajanja eksudata se uporablja intraperikardialna tromboliza: to zdravljenje z zdravili se uporablja do dokončne odločitve o kirurškem posegu. V nekaterih primerih je primerna subklavialna perikardiostomija in kavitarna perikardialna lavaža. Ti postopki omogočajo popolnejšo drenažo gnoja.

Pomanjkanje kompetentnega zdravljenja je zagotovilo smrtnega izida bolnika z gnojno obliko bolezni: bolnikova smrt nastopi kot posledica naraščajoče zastrupitve in razvoja srčne tamponade. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem z zdravili se možnosti za ugoden izid dramatično povečajo. Kompleksna terapija, ki jo izvajajo usposobljeni strokovnjaki na specializiranem kardiološkem oddelku ali kliniki, pomaga zmanjšati umrljivost na 10-15%.

Preneseni in celo uspešno zdravljeni gnojni perikarditis je indikacija za nadaljnjo registracijo pri specialistu kardiologije ali kardiokirurgije.