Gnojni perikarditis

Vnetni procesi v perikardu - perikardialna bursa - imajo lahko različne mehanizme izvora in razvoja, razlikujejo se v pristopih zdravljenja in prognozi. Vendar ima gnojni perikarditis najbolj neugoden potek: številni primeri te bolezni se končajo v smrti. Strokovnjaki pravijo, da je izjemno pomembno, da z nadaljnjo dobro premišljeno terapijo izvajajo pravočasno operativne diagnostične ukrepe. [1]

Epidemiologija

Pulovni perikarditis je redko stanje, ki se pojavi pri manj kot 1% bolnikov s srčnimi težavami. Po zahodnoevropskih ocenah patologijo najpogosteje izzovejo stafilokoki, streptokoki in pnevmokoki. Med pripadajočimi lezijami sta Empyema in pljučnica pogosta.

Pri bolnikih z imunskim pomanjkanjem ali po torakalnih kirurških posegih v večini primerov sta izolirana stafilokok aureus (30%) in glivične okužbe (20%). Anaerobni patogeni se lahko izolirajo iz območja orofaringeala.

Nalezljiva sredstva se širijo hematogeno, bodisi skozi retrofaringealno območje, srčne zaklopke ali subdiafragmo.

Neisseria Meninghitidis lahko vpliva na perikardij z začetkom imunskega povezanega sterilnega izliva ali z neposrednim okužbo in razvojem gnojnega odziva.

Mikroskopski vzorec pri bolnikih z iatrogenim in imunskim zatiranjem, povezanim z virusom HIV, je lahko bolj raznolik in eksotičen.

Na splošno gnojni perikarditis razumemo kot nalezljivo (pogosteje mikrobno) eksudativno vnetje perikarda, med razvojem, za katerega se v perikardialni bursi kopiči eksudativni gnoj. Pulovni perikarditis v večini primerov je sekundarna bolezen, ki deluje kot zaplet drugih kardiovaskularnih, dihalnih (pulmoloških), gastroenteroloških in travmatičnih patologij.

Med drugimi vrstami perikarditisa se gnojna varianta pojavi v približno 8% primerov.

Do danes se je povečalo skupno število perikarditisa in hkrati zmanjšanje števila gnojnih perikardnih vnetja.

Za bolezen je značilna slaba prognoza v primeru neuspeha pravočasne zdravstvene oskrbe in dokaj dobra prognoza v primeru ustreznega pravočasnega zdravljenja.

Puluten perikarditis spremlja kopičenje eksudativnega gnoja, tako v ločenem sinusu kot v celotni perikardni votlini. Hkrati je lahko prostornina eksudata drugačna - od 100 do 1000 ml. Bolniki katere koli starosti in spola so lahko bolni. [2]

Vzroki Gnojni perikarditis

Puluten perikarditis je pretežno sekundarna bolezen, ki se razvije, ko neka nalezljivo sredstvo - iz drugih žarišč okužbe v telesu - vstopi v perikardno votlino.

Številni mikroorganizmi, ki jih najdemo v okolju, lahko delujejo kot nalezljivi povzročitelji. To so lahko bakterije, spirohete, rickettsiae, patogene glive, protozoje in viruse. Nalezljivi povzročitelji lahko neposredno škodujejo na perikardu ali povzročijo neželene spremembe imunskega sistema, kar vodi do okvare v telesnem obrambnem sistemu.

Funkcionalnost imunskega sistema regulirajo endokrini in živčni mehanizmi. Številni stresi in drugi patogenetski dejavniki izzovejo motnje imunosti in s tem oslabijo obrambo pred vplivom okužbe. Zato se zelo pogosto razvije gnojni perikarditis v ozadju psiho-čustvene preobremenitve, hudega stresa.

Telesova antipatogena obramba pred nalezljivimi vdori izvajata dve vrsti imunosti:

• Prirojena imuniteta je določena z genetskim (dednim) faktorjem;
• Pridobljena imunost se oblikuje v času življenjskega procesa.

Pri večini bolnikov se gnojni proces v perikardu pojavlja v ozadju vnetja pljuč, plevralnega empiema, mediastinitisa, pljučnega ali subdiafragmatičnega abscesa, endo in miokarditisa. V tej situaciji patogen vstopi v perikardno burso iz bližnjih anatomskih struktur.

Včasih se okužba širi iz daljnih žarišč s krvjo ali limfnim pretokom. To lahko opazimo pri peritonitisu ali osteomielitisu, rži in sepsi, danici in tonzilitisu, parodontalni bolezni in odontogenem flegmonu, peritosillarnem ali mehkem tkivu. V nekaterih primerih se mikrobna okužba pridruži v ozadju padca imunosti zaradi virusnih patologij (piščančja pox, gripa, ošpice itd.): Kokalni gnojni perikarditis se razvije. [3], [4]

Razvoj gnojnega procesa lahko deluje kot zaplet perikardne punkcije, srčnih in torakalnih kirurških manipulacij, mehanskih travm srca. Obstajajo znani primeri mikrobnega vnetja, ki jih povzroča prisotnost anevrizme aorte, malignega ezofagealnega tumorja, glivičnih bolezni. [5]

Nalezljivi patogeni, ki izzovejo večino primerov gnojnega perikarditisa:

• Kokalna flora, gram (-) mikroorganizmi (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (pri bolnikih z meningitisom);
• Glivična flora in protozoji (veliko manj pogosti kot bakterije).

Vzročni povzročitelji gnojnega perikarditisa so še posebej redki:

• Mikrobni patogeni (legionellae, aktinobacil, hemophilus influenzae, histoplazmoza in patogeni tularemije);
• Nemikrobni patogeni blastomikoze, amoebiaze, aspergiloze, nokardija, kokcidioze, kandidiaze, toksoplazmoze.

Dejavniki tveganja

Pulovni perikarditis je redka bolezen, ki večinoma prizadene ljudi, ki so že prej trpeli zaradi perikardnih patologij ali so oslabili imunost - na primer po tečajih kemoterapije.

Dodatni dejavniki tveganja lahko vključujejo:

• Zgodovina koronarnih intervencij;
• Hemodializa;
• Hudo zatiranje imunske obrambe;
• Kronični alkoholizem, odvisnost od drog, močan stres;
• Samozdravljenje z antibiotiki;
• Travma prsnega koša, pulmološke bolezni.

Prej je pred uvedbo terapije z antibiotiki v medicini gnojni perikarditis pogosto zapletel takšne bolezni, kot so pljučnica, endokarditis, meningitis in druge nalezljivo invnetne patologije, vključno z osteomielitisom, dermatitisom in otisom.

Pomembno je spoznati, da dejavniki sami ne povzročajo gnojnega perikarditisa, ampak k temu pomembno prispevajo. Pomembno je, da se zavedate teh dejavnikov, saj mnogi vodijo do razvoja neželenih učinkov, ki so bolniku tako zdravje kot tudi življenjsko nevarnost.

Resnost perikarditisa, njeni simptomi in končni izid so odvisni od splošnega zdravstvenega stanja, stanja imunske obrambe in posebnosti fiziologije določene osebe. Ljudje, ki vodijo zdrav življenjski slog, jedo pravilno, opazujejo higienske norme veliko manj verjetno, da bodo naleteli na takšno težavo, kot je gnojni perikarditis.

Ni skrivnost, da pogosti stres, uživanje alkohola in drog, nepravilna prehrana in prisotnost kroničnih bolezni maksimalno oslabijo človeško imunost, preprečujejo, da bi se telesu zadostno uprlo vnosu okužbe. Alkohol in zdravila motijo normalno delovanje živčnega sistema, zmanjšajo njegovo aktivnost, blokirajo pretok osnovnih življenjskih procesov. Kot rezultat, so notranji organi poškodovani, zastrupitev se poveča in telo izgubi sposobnost obrambe.

Druga skupna točka je nenadzorovana, neupravičena in napačna uporaba antibiotikov, ki povzroči "navado" patogenih mikroorganizmov in uničenje koristne flore. Zaradi samoobdelave z antibakterijskimi zdravili imunski sistem izgubi sposobnost neodvisnega in učinkovitega boja proti nalezljivim invaziji, tveganja za razvoj gnojnih procesov v telesu pa se večkrat povečujejo.

Da bi preprečili pojav patologije, je treba natančno opazovati pravila in norme osebne in splošne higiene, zavrniti slabe navade, se izogniti stresnim situacijam in poškodbam, pravočasno zdraviti vse nalezljive in vnetne procese v telesu, ne samozdravljenja.

Skupni dejavniki tveganja, na katere morate biti pozorni:

• Visoka raven holesterola in trigliceridov v krvi;
• Visok krvni tlak;
• Kajenje;
• Nizka telesna aktivnost;
• Prekomerna teža;
• Diabetes.

Dodatno tveganje je vedno prisotno pri ljudeh s koronarnimi srčnimi boleznimi, zlasti v ozadju kajenja, ateroskleroze, hipertenzije, hipodinamije, debelosti, ostro ali trajno oslabljene imunosti. [6]

Patogeneza

Razvoj gnojnega perikarditisa povzroča vstop nalezljivega sredstva v perikardni prostor. Okužba aktivira procese proizvodnje gnojnega eksudata - izliv v burso perikarda. Patologija je pogosteje sekundarna - torej se razvija zaradi drugih nalezljivih procesov v telesu. Primarna bolezen je zelo redka.

Strokovnjaki označujejo prisotnost petih glavnih patogenetskih mehanizmov gnojnega perikarditisa:

1. Nalezljivi patogeni se širijo z bližnjih območij - na primer lokalizirani znotraj prsnega koša.
2. Okužba se širi hematogeno - s krvnim obtokom pride do perikarda.
3. Okužba se infiltrira iz srčne mišice - na primer miokarditis lahko privede do razvoja gnojnega perikarditisa.
4. Kirurški posegi na srcu in žilah, prodorne travme (rane) prispevajo k vstopu nalezljivih zdravil neposredno v perikardij ali bližnjo strukturo.
5. Okužba iz diafragme potuje v subdiafragmo in perikardij.

Širjenje pnevmokokne flore se običajno pojavi iz dihalnih organov, vendar se Staphylococcus aureus pogosteje seli po hematogeni poti.

Patomorfologija pri gnojnem perikarditisu vključuje fibrinozne, serozne in gnojne invnetne stopnje. Zmerni izliv ne moti sesalne zmogljivosti perikardnih listov, zato so na tej stopnji le pordelo, edem in desquamacijo mezotelija, pa tudi odlaganje fibrina med perikardnimi listi. Med epikardijem in perikardom prisotnost fibrinskih pramenov ustvarja učinek tako imenovanega "dlakavega" srca.

Intenzivne procese izliva v perikardni bursi najprej spremlja kopičenje eksudata, v katerem obstajajo fibrinska vlakna, piling mezotelij in krvne celice. Z vnosom okužbe v perikardno burso eksudat postane gnojni: patogeni, protozoji, glivična okužba itd. Se pojavijo v sestavi.

Na stopnji nastajanja gnojev in nadaljnjih brazgotin lahko pride do kalcifikacije in okostitve brazgotin, kar znatno poslabša srčno delovanje. Procesi brazgotin se lahko širijo ne le na plasti epikardija in perikarda, ampak vključujejo tudi endokardij. Moč in amplituda srčnih kontrakcij trpita, interventrikularni septum pa prevzame glavno obremenitev: razvije se konstrictivni perikarditis. [7]

Simptomi Gnojni perikarditis

Pulovni perikarditis se začne akutno, z vročino in mrzlico, kratko dihom. Bolezni pogosto pred tonzilitisom, vnetjem pljuč, pa tudi uničujoče spremembe v pljučih, sepsi in tako naprej. Pogosto obstajajo srčne bolečine, se slišijo perikardne šumenje. Dokaj hitro razvijejo zaplete (pomembno je, da jih ne zamudite): gnojni mediastinitis, plevralna empiema. Pristop k zapletom močno poveča verjetnost smrti, tudi pri terapiji z antibiotiki. Vzrok smrti bolnika pogosto postane:

• Srčna tamponada;
• Zoprne spremembe;
• Zastrupitev telesa.

Če se osnovna bolezen (vzrok korenine) zdravi z antibiotiki, se lahko gnojni perikarditis začne na zamegljen, izbrisan način, zaradi česar je veliko težje zaznati.

Glavni znak perikarditisa na splošno je huda intratorakalna bolečina in kašelj. Slika ni specifična, zato je treba biti pozoren na druge možne simptome - na primer pacient postane nekoliko lažji, če nagiba svoj trup naprej. Poleg tega je morda prisoten:

• Kratka sapa, tudi v mirovanju;
• Občutek nelagodja v levi okončini, rami, ramenskem rezilu, vratu;
• Povečana bolečina sindrom z globokim vdihavanjem ali izdihom.

Ko se razvije gnojni vnetni proces, se vročina poveča. Pomembno: Vročina na ozadju drugega, sočasnega nalezljivega procesa lahko odvrne pozornost in prikrije gnojni perikarditis. Zato je treba diagnozo pristopiti čim bolj skrbno.

Šteje se, da so osnovni klinični nastopi na naslednji način:

• Povečanje vročine;
• Delovno dihanje;
• Intratorakalna bolečina z možnim "odmikom" na levo stran prtljažnika (predvsem na levo zgornjo okončino ali lopatico);
• Pulzna paradoksalnost;
• Povečana jetra;
• Povečan centralni venski tlak;
• Povečanje kopičenja tekočine v trebušni votlini;
• Auskultacija: perikardno trenje šušlja.

Presenetljivo število bolnikov poroča o vročini in vročinskem stanju, mnogi pa imajo težave z dihanjem. Bolečine v prsih so prisotne pri približno enakih dveh bolnikih, paradoksalni pulz in povečan centralni venski tlak pa najdemo pri treh do štirih od desetih bolnikov.

Klinično simptomatologijo lahko dopolnjuje slika sočasnih nalezljivih patologij, zlasti:

• Pljučnica (zlasti pnevmokokna pljučnica);
• Srednji otitis mediji;
• Dermatološke okužbe;
• Meningitis (pretežno meningokok);
• Osteomielitis (stafilokok);
• Abscesi subdiafragma.

Prvi znaki

Pulovni perikarditis ima najpogosteje akuten, hud potek, ki ga spremlja izrazita zastrupitev, huda vročina, znaki bližajoče se srčne tamponade v akutni ali subakutni obliki.

Pulovna varianta patologije se pogosto pojavlja kot posledica srčne travme, pri čemer se v perikardni bursi nabere eksudativni gnoj. V takšni situaciji lahko bolnik preživi le zaradi pravočasne diagnoze in kirurškega posega. Hitreje se razvije gnojno vnetje, slabša je prognoza za pacienta.

Akutna oblika patologije se začne z zvišanjem temperature in pojavom bolečine bolečine v območju vrha srca ali spodnjo tretjino prsnice. Včasih je taka bolečina ostra, spominja na miokardni infarkt ali plevsko. Možno je obsevanje na levi okončini, rami ali vratu, pa tudi na območju epigastrija.

Pri nekaterih bolnikih bolečina ni zelo izrazita, vendar se kaže v obliki hudega nelagodja, občutka teže in pritiska v prsih. Dihanje postane zelo težko pri hoji ali stojanju. Nekaj olajšanja dihanja pride, če bolnik sedi in se rahlo upogne spredaj.

Ko gnoj pritiska na zgornji dihalni sistem, obstaja suh kašelj zaradi draženja diafragmatičnega živca. Refleksno bruhanje se pojavi pri nekaterih bolnikih.

Z naraščajočo količino gnojnega eksudata, ki se kopiči v perikardni bursi, se razvije srčna tamponada. Zaplet spremlja nepravilna oskrba s krvjo levega prekata in posledično nezadostnost velikega kroženja. Težava se kaže z razvojem edema, otekanjem vratnih žil, kopičenjem tekočine v trebušni votlini, povečanjem jeter.

Hkrati ali tik pred tem se temperatura začne povečevati. Sprva je podfebrilni - približno 37,5 ° C, potem se razvije vročina. Utrip je paradoksalen (znižan ob vdihavanju), krvni tlak se zniža.

Znaki, značilni za večino bolnikov z gnojnim perikarditisom:

• Hecna vročina z grozljivo mrzlico;
• Huda šibkost, nenadna izguba energije;
• Obilno znojenje;
• Izguba apetita.

S srčno disfunkcijo se zdi, da je monderiranje okončin, zasoplost, palpitacije, močne in srčne bolečine. Slika pogosto spominja na napad Angine.

Stiskanje bližnjih struktur spremlja otekanje materničnih venskih žil, kašelj, motnje požiranja.

Pregled razkriva razširjeno območje srčne nejasnosti na vseh straneh, povečanje vaskularnega svežnja v medrebrnem prostoru II, ki se spreminja v konfiguraciji srca.

Ob avskultaciji so srčni toni prigušeni, "galop" ritem in aritmije so možne, opazimo bronhofonije in bronhialne dihalne tone.

Tolkala razkriva odkrit zvok, ki se zmanjšuje, če se pacient nagne naprej.

Če pravočasne nege ni zagotovljena, se gnojni perikarditis pretvori v fibrotično ali lepilno varianto, ki zahteva perikardektomijo. [8]

Faze

V sodobni medicinski klasifikaciji perikarditis napreduje skozi naslednje faze:

• Fibrotična stopnja (eksudat se kopiči v razmeroma majhni količini, nalaganje fibrina je opazno med perikardnimi listi, ohranjena pa je sesalna sposobnost perikarda);
• Serozna stopnja (eksudat se intenzivno kopiči, vsebuje mezotelne elemente, krvne celice in fibrinske kosmiče);
• Pulovna faza (v eksudatu so nalezljiva sredstva, lahko obstajajo procesi kalcifikacije, brazgotin, ki omejujejo srčno kontraktilno funkcijo).

Vnetni postopek se začne iz visceralnega dela v bližini dna organa. Majhna količina eksudata se absorbira v krvni sistem, na perikardialne liste se začne odlaganje fibrina. Postopoma vnetna reakcija zajame celoten perikardij, absorpcija hrbta tekočine je težka. Exudate se začne nabirati. Pridruži se okužba, ki jo spremlja vročina in znaki zastrupitve telesa. [9]

Obrazci

• Efuzivna, tekoča, eksudativna vrsta perikarditisa.

Med vnetnim procesom se v perikardni votlini kopiči eksudativni izločki. Če se norma upošteva od 15 do 50 ml te tekočine, se s patologijo ta zvezek poveča na 0,5 litra in še več. Kot rezultat - tekočina pritiska na strukture srca, njegova funkcija se poslabša, težave z dihanjem, bolečinami za prsnico, srčni utrip se poveča, krvni tlak se zniža. Verjetnost smrti se poveča.

• Akutni perikarditis.

Akutna varianta patologije se pojavi zaradi nalezljivega procesa, vključno s sepso, revmatizmom, tuberkulozo. Vnetna reakcija se širi na zunanje in notranje perikardne liste. Sprva bolezen nadaljuje s "suho" vrsto, nato pa se spremeni v eksudativni perikarditis.

• Kronična oblika.

Ker ni pravočasnega zdravljenja akutne perikardne patologije, se proces pretvori v kronično: perikardni listi se zgostijo in se pozneje držijo skupaj. Zvišanje temperature, bolniki se pritožujejo zaradi hude intratorakalne bolečine.

• Zožilna oblika.

Konstriktivna varianta deluje kot zaplet akutne oblike eksudativnega perikarditisa. Patologija se pogosto pojavlja pri bolnikih z ledvičnimi ali hematološkimi boleznimi, tuberkulozo, revmatizmom ali po predhodnih poškodbah. Težava je v adheziji (lepljenja) listov srčne burse, ki negativno vplivajo na funkcijo vitalnega organa. Perikardij se zgosti, v njem se kopičijo kalcijeve soli, kalcifikacijski procesi se začnejo: nastane specifično "srčno srce".

• Travmatična oblika.

Poškodbe prsnega koša v srčnem območju (tupi, prodor, strelni itd.) Lahko privedejo do razvoja travmatične oblike vnetja. Simptomi so klasični: bolečine v srcu, zasoplost.

• Gnojna oblika.

Pogosto gnojni perikarditis deluje kot zaplet srčne operacije ali posttravmatsko vnetje, v veliki večini primerov pa je "krivca" okužba - zlasti razširjen Staphylococcus aureus. Patologijo spremlja kopičenje eksudativnega gnoja v perikardni bursi. Pacient razvije znake zastrupitve, pojavijo se vročina in dispneja, precej hude srčne bolečine.

• Nespecifična oblika.

Patološki proces suhega tipa se razvije kot posledica alergijske ali nalezljive reakcije in poteka v obliki izmeničnih recidivov in remisij. Med recidivi ima bolnik povišano temperaturo, srčne bolečine in perikardno trenje.

• Fibrinozna oblika.

Fibrinozna ali suha oblika patologije je bolj značilna za otroštvo in se pogosto razvija pri bolnikih, ki trpijo zaradi revmatizma. Bistvo bolezni je popolno izginotje eksudata iz srca, ki znatno zaplete njegovo delo. Težavo spremljajo močne vbodne in boleče bolečine, težave z dihanjem.

Z naravo eksudativnega izliva perikardnega vnetja je lahko serozno, fibrinozno, gnojno in mešano-na primer gnojno-fibrinozno ali serozno-bulsko.

Pululent-fibrotični perikarditis se manifestira s kondenzacijo eksudata s tvorbo gnojnih žepov.

Po drugi strani je serozni gnojni perikarditis prehodno stanje, v katerem se serozni eksudat postopoma pretvori v gnojno tekočino, jasen izliv pa postane bolj moten: razvije se gnojno vnetje. [10]

Zapleti in posledice

S pravočasno intervencijo lahko uspešno zdravimo gnojni perikarditis. Če se zdravljenje ne zavleče, vnetja brez zapletov mineva in ne vpliva negativno na funkcionalnost telesa in kakovost življenja.

Nepovratne spremembe v organu in različni zapleti se pojavijo, če pacient išče zdravniško pomoč pozno, pa tudi v prisotnosti kroničnih koronarnih in drugih patologij.

Kaj lahko privede do gnojnega perikarditisa:

• Na srčno tamponado (perikardialna bursa se napolni z gnojem, srce stisne do popolne zaustavitve njegove dejavnosti);
• Vnetja drugih plasti- endokardij, miokard;
• Do fibrotičnega perikardnega zgoščevanja in poznejše okvare koronarne funkcije;
• Do srčnega popuščanja, ki ga spremlja intenzivna okvara na obtoku, ki vpliva na vse organe in sisteme;
• Do septičnih zapletov.

Srčna tamponada se razvije kot posledica kopičenja velikih količin gnoja v perikardnem prostoru in povečanega tlaka v bursi. To ima za posledico srčno stiskanje in propad krvnega obtoka zaradi zmanjšanja srčnega izhoda in sistemskega venskega zastoja. Tamponada se razvija hitro ali postopoma, odvisno od hitrosti kopičenja eksudata. Klinična slika zapletov se razlikuje od težav pri dihanju in pojavljanju perifernega edema do razvoja krožnega propada. Zgodnji znaki vključujejo palpitacije, hude težave z dihanjem, edemi, povečan venski pritisk in izbočene jugularne žile ter razširjene meje relativne srčne nejasnosti. Krvni tlak lahko pade v kolaptoidno stanje.

S postopnim pojavom Tamponade opozorite na simptome primanjkljaja desnega prekata, povečanje jeter, ascites in plevralni izliv, pa tudi paradoksalnost pulza (izrazito znižanje sistoličnega krvnega tlaka - več kot 10 mm Hg. [11]

Diagnostika Gnojni perikarditis

Standardna diagnoza vključuje pregled, intervju pacienta, poslušanje in tolkala. Med laboratorijskimi metodami vodijo naslednje:

• Splošni krvni test za določitev ravni belih krvnih celic in sedimentacije;
• C-reaktivni rezultat beljakovin;
• Vrednotenje troponina in kreatin kinaze (srčno specifične proteine in encime).

Krvni testi kažejo povečano hitrost sedimentacije eritrocitov in levkocitozo, levkocitna formula se preusmeri v levo, α-globulin, fibrinogen in haptoglobin v plazmi se poveča.

Instrumentalna diagnoza je običajno predstavljena z naslednjimi postopki:

• Elektrokardiografija;
• Ehokardiografija;
• Pregled radiografije organov prsnega koša;
• Včasih CT ali MRI skeniranje.

Radiografi razkrivajo takšne nepravilnosti:

• Dilatacija srčnih kontur;
• Transformacija akutnega kardiopulmonalnega kota v obstoječe;
• Izguba srčnega pasu;
• Močno zmanjšanje amplitude pulzacije srčnih kontur (do popolne izgube na podlagi ohranitve pulzacije velikih žil).

Elektrokardiogram kaže zmanjšanje napetosti kompleksa QRS in T-zob.

Najbolj informativna je ehokardiografija. Študija pomaga oceniti naravo in količino eksudata, odkrivanje kalcijevih nahajališč.

Znak intraperikardne tekočine je gnojen, beljakovine so prisotne v velikih količinah, raven levkocitov v izlivu presega 10000/ml (ki jo predstavljajo predvsem makrofagi in granulociti). Raven adenozin deaminaze ni povišana.

Računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco se uporabljata za določitev velikosti in obsega eksudativnega širjenja.

Perikardiocenteza se izvaja za potrjeni gnojni perikarditis.

Če obstaja sum tuberkuloznega izvora gnojnega vnetja v perikardu, se perikardni eksudat preuči neposredno. Mycobacterium tuberkuloza lahko odkrijemo z razmazi, kultura, histologija. [12]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z različnimi vrstami vnetnih perikardnih procesov, pa tudi s patologijami nevnetne etiologije (Hydropericardium, Hemopericardium, Chilopericardium). Diferenciacija se izvaja z izključitvijo na podlagi rezultatov splošnih diagnostičnih ukrepov.

Pozornost je namenjena verjetnost drugih kardiomegalije:

• Kardiomiopatije;
• Izoliran miokarditis;
• Nekaterih prirojenih srčnih napak;
• Superior Vena Cava sindrom v mediastinalnih tumorskih procesih;
• Levostranski plevralni izliv (volumen izliva se spreminja z dihanjem, se odkrije zadaj iz levega prekata in hkrati ni pred njim odsoten, se ne kopiči zadaj od levega atrija);
• Kardiopatija zaradi jetrna ciroza.

Diferencialna diagnoza se izvaja ob upoštevanju simptomatskih značilnosti z vključevanjem laboratorijskih diagnostičnih postopkov in slikovnih študij.

Začetna tamponada zahteva dodatno diagnozo.

Če se v perikardialni bursi kopiči nevnetni eksudat, je lahko prisoten eksudativni perikarditis. To je treba upoštevati pri diagnozi in predpisovanju zdravljenja. Tako se spremlja verjetnost razvoja takšnih pogojev:

• Hydropericardium -Kopičenje velike količine perikardnega eksudata brez fibrina (tako imenovani transudat) v srčni bursi. Težava se lahko pojavi s hudo odpovedjo desnega prekata in jo spremljajo periferni edem, ascites in plevralna eksudacija. Ni bolečine v prsih, perikardnega trenja šumenje ali sprememb EKG, značilnih za perikarditis.
• Hemopericardium -Kopičenje krvi v perikardnem prostoru, na primer v primeru ranjenja ali travme po srčni operaciji. Motnja zahteva nujno perikardiocentezo.
• Chilopericardium - pojavi se, ko se perikardni prostor kombinira s torakalnim limfnim kanalom. Pojavi se lahko zaradi travme, prirojene napake ali zaradi zapleta mediastinalnega limfangioma, hamartom itd.

Zdravljenje Gnojni perikarditis

Terapevtski ukrepi za gnojni perikarditis vključujejo:

• Spoštovanje režima in prehrane;
• Protivnetno, simptomatsko in etiotropno zdravljenje;
• Zmanjšanje volumna eksudativnega gnoja z nadaljnjim nadzorom njene dinamike;
• Individualno in, če je navedeno, terapija za srčno popuščanje.

Posteljni počitek je predpisan s priporočenim polkrožnim položajem - zlasti v času trajanja vročine, okvare krvi in bolečine.

Spremembe prehrane predvidevajo delno prehrano z odpravo soli in normalizacijo pitja.

Navedena je za nujna drenaža perikardne votline za preprečevanje srčne tamponade. Antibiotiki se parenteralno dajejo vsaj 14-28 dni, pa tudi intraperikalno hkrati z intenzivnimi razstrupljanjem, imunotropnimi in simptomatskimi terapevtskimi ukrepi.

Ko se razvije septično stanje, so odmerki antibakterijskih zdravil podobni tistim, ki so predpisani za meningitis.

Če se potrdi glivična narava patologije, se izvede perikardiektomija.

Bakterijski gnojni perikarditis zdravimo z zaščitenimi penicilini v kombinaciji z aminoglikozidi. Po določitvi natančne etiologije vnetnega gnojnega procesa je predpisana etiotropna terapija (odvisno od povzročitelja).

Trajanje antibiotične terapije je vsaj 14-28 dni.

Intravenska terapija z antibiotiki se izvaja, dokler se vročinsko stanje v celoti ne odpravi in raven levkocitov v krvi normalizira. Če je pacient v kritičnem stanju ali je vnos zdravil penicilina nemogoča, potem v odsotnosti potrjenega patogena, se predpišejo vankomicin, fluorokinoloni in cefalosporini tretje generacije.

Zdravljenje z antibiotiki se nadaljuje pod nadzorom slike bakteriološke diagnostike in pregledom gnojnega izcedka. [13]

Kirurško zdravljenje

Najpogostejši kirurški poseg, ki se uporablja za gnojni perikarditis, je perikardiocenteza ali perikardna punkcija, ki lahko hitro prepreči in razreši srčno tamponado in celo razjasni vzrok vnetnega procesa.

Nemogoče je izvesti postopek pri bolnikih s koagulopatijami, pa tudi tistih, ki so podvrženi aktivni antikoagulantni terapiji. Relativna kontraindikacija je število trombocitov v krvi, manjši od 50x109/L.

Perikardiocenteze ni mogoče izvesti, če je pacient prisoten:

• Aortna anevrizma;
• Postinfarct rupture srčne mišice;
• Travmatični hemopericardij.

Ti primeri so indikacije za srčno operacijo.

Kardiolog bi moral, preden nadaljuje s prebojem, pregledati rezultate rentgenskega žarka in ehokardiografije prsnega koša. Postopek se lahko izvede v standardnem načinu ali pod elektrokardiografskim nadzorom.

Za ustrezno gibanje eksudativnega gnoja v perikardni bursi bi moral bolnik prevzeti polovični položaj. Poleg tega se preverjajo vrednosti krvnega tlaka in nasičenosti.

Instrumentacija, potrebna za izvajanje perikardiocenteze:

• Intra-igle igle;
• Razširitveno orodje;
• Prevodni instrument;
• Ukrivljen radiopaksni kateter;
• Večsmerni adapter cevi.

Točka perikardne punkcije (če je uporabljena metoda Larrey) je vrh kota od rebra na levi strani do dna medule. Če je treba uporabiti metodo Marfana, se prebijanje izvede na dnu medule na levi strani.

Perikardiocenteza je precej zapletena manipulacija s tveganji poškodbe koronarnih tkiv in koronarne arterijske posode. Med najbolj neugodnimi zapleti so perforacija ali ruptura koronarne arterije ali miokarda, vendar so takšni problemi zelo redki. Drugi možni zapleti vključujejo:

• Pnevmotoraks;
• Tvorba zračnega embola;
• Motnje srčnega ritma;
• Perforacija trebušnih organov;
• Pljučni edem;
• Oblikovanje notranje fistule mlečne arterije.

Pomembno se je zavedati, da je izvajanje perikardiocenteze pri bolnikih z gnojnim perikarditisom nujen ukrep, brez katerega obstaja vsako tveganje za smrt.

V nekaterih primerih je potrebna perikardiektomija - kirurška odstranitev ali široka resekcija parietalnih in visceralnih listov. Postopek je indiciran pri bolnikih z velikimi količinami gnojnega eksudata, s pogostimi ponovitvami, odpornostjo na zdravljenje z zdravili, pa tudi v odsotnosti učinka zaradi ponavljajoče se perikardiocenteze.

Preprečevanje

Preprečevanje gnojnega perikarditisa je sestavljeno iz niza ukrepov splošne narave, saj specifični preventivni ukrepi niso bili razviti.

Najprej je treba pravočasno zdraviti vse nalezljive invnetne procese v telesu, ne da bi čakali na poslabšanje problema in širjenje nalezljivih povzročiteljev po telesu.

Priporočljivo je, da zmerno telovadite, vodite aktiven življenjski slog, se dolge sprehodite po svežem zraku, plavate in se vozite s kolesom, se odpravite na pohodniška potovanja. Dobrodošla je skoraj vsaka telesna aktivnost, ki človeku prinaša užitek in lajša živčno napetost.

Primerno je, da se navadite na postopke za otrditev: odličen obnovitveni učinek daje kontrastni tuš ali zvijanje, hodite bosi po travi, vodi ali snegu, mokrega drgnjenja in zavijanja.

Ne bi smeli pozabiti na ustrezen počitek. Ustrezno trajanje spanja za zdravo osebo je vsaj 8 ur (optimalno 9 ur) na dan. Nekateri posebej aktivni ljudje ne bi smeli zanemariti priložnosti za počitek podnevi.

Prehrana ima pomembno vlogo pri nastajanju številnih bolezni, vključno s perikarditisom. Dolgo je znano, da redno uživanje maščobne, slane, začinjene hrane negativno vpliva na kardiovaskularni sistem: človek razvije debelost, vaskularna elastičnost se poslabša, krvni obtok je oslabljen, težave s krvnim tlakom. Poleg tega velika količina soli v prehrani negativno vpliva na ledvično funkcijo, kar ima za posledico edemo, srce pa doživlja nepotrebno obremenitev. Tudi redno uživanje močnega čaja in kave, alkoholnih pijač je tudi nezaželeno.

S posebnimi preventivnimi ukrepi v prisotnosti nalezljivih invnetnih procesov in imunosupresije je treba razpravljati z zdravnikom - kardiologom, internistom, specialistom za nalezljive bolezni, revmatologom, imunologom. Ignoriraj preventivnih ukrepov ne bi smeli prezreti, ker je kakršno koli težavo lažje preprečiti. V nobenem primeru ne smete jemati antibiotikov "za profilakso". Vsako recept terapije z antibiotiki mora opraviti medicinski specialist na podlagi obstoječih indikacij.

Napoved

Zaradi gnojnega perikarditisa je potreben nujni medicinski poseg in stalno spremljanje pacienta. Brez pravočasno ustreznega zdravljenja obstaja smrtonosni izid. Če je patologija prepoznana pravočasno in izvaja vse potrebne terapevtske manipulacije, potem 85% bolnikov okreva brez razvoja škodljivih dolgoročnih posledic. Intravenska antibiotična terapija bi se morala začeti empirično še pred trenutkom pridobivanja diagnostičnih bakterioloških informacij. Drug posebej pomemben korak je poleg antibiotičnih terapij uporaba drenaže. Eksudativni gnoj se odteka in se pogosto hitro kopiči. Za preprečevanje odvajanja eksudata se uporablja intraperikardna tromboliza: Ta terapija z zdravili se uporablja, dokler se ne sprejme končna odločitev o kirurškem posegu. V nekaterih primerih sta primerna subklavijska perikardiostomija in kavitarna perikardna izpita. Ti postopki omogočajo popolnejšo drenažo gnoja.

Pomanjkanje kompetentnega zdravljenja je zagotovilo smrtonosnega izida za pacienta z gnojno obliko bolezni: bolnikova smrt se pojavi kot posledica povečanja zastrupitve in razvoja srčne tamponade. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem z zdravili se možnosti za ugoden rezultat močno povečajo. Kompleksna terapija, ki jo izvajajo usposobljeni strokovnjaki na specializiranem oddelku za kardiologijo ali kliniko, pomaga zmanjšati smrtnost na 10-15%.

Prenašanje in celo uspešno obdelani gnojni perikarditis je pokazatelj za nadaljnjo registracijo s specialistom za kardiologijo ali srčno kirurgijo.