Purulentni perikarditis

Vnetni procesi v perikardiju – perikardialni burzi – imajo lahko različne mehanizme nastanka in razvoja, razlikujejo se po pristopih zdravljenja in prognozi. Vendar pa ima gnojni perikarditis najbolj neugoden potek: mnogi primeri te bolezni se končajo s smrtjo. Strokovnjaki menijo, da je izjemno pomembno pravočasno izvesti operativne diagnostične ukrepe z nadaljnjim dobro premišljenim zdravljenjem. [ 1 ]

Epidemiologija

Gnojni perikarditis je redko stanje, ki se pojavi pri manj kot 1 % bolnikov s srčnimi težavami. Po zahodnoevropskih ocenah patologijo najpogosteje izzovejo stafilokoki, streptokoki in pnevmokoki. Med povezanimi lezijami sta pogosta empiem in pljučnica.

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo ali po torakalnih kirurških posegih v večini primerov izoliramo Staphylococcus aureus (30 %) in glivično okužbo (20 %). Anaerobne patogene lahko izoliramo iz orofaringealnega predela.

Povzročitelji okužb se širijo hematogeno, bodisi skozi retrofaringealno področje, srčne zaklopke ali subdiafragmo.

Neisseria meninghitidis lahko prizadene perikard z nastankom imunsko povezanega sterilnega izliva ali z neposredno okužbo in razvojem gnojnega odziva.

Mikroskopski vzorec pri bolnikih z jatrogeno in z virusom HIV povezano imunsko supresijo je lahko bolj raznolik in eksotičen.

Na splošno se gnojni perikarditis razume kot infekcijsko (pogosteje mikrobno) eksudativno vnetje perikarda, med razvojem katerega pride do kopičenja eksudativnega gnoja v perikardialni burzi. Gnojni perikarditis je v večini primerov sekundarna bolezen, ki deluje kot zaplet drugih kardiovaskularnih, respiratornih (pulmonoloških), gastroenteroloških in travmatskih patologij.

Med drugimi vrstami perikarditisa se gnojna varianta pojavlja v približno 8 % primerov.

Do danes se je skupno število perikarditisov nekoliko povečalo, hkrati pa se je zmanjšalo število gnojnih perikardialnih vnetij.

Za bolezen je značilna slaba prognoza v primeru, da ni pravočasne zdravstvene oskrbe zagotovljena, in dokaj dobra v primeru ustreznega pravočasnega zdravljenja.

Gnojni perikarditis spremlja kopičenje eksudativnega gnoja, tako v posameznem sinusu kot v celotni perikardialni votlini. Hkrati je lahko volumen eksudata različen - od 100 do 1000 ml. Zbolijo lahko bolniki vseh starosti in spola. [ 2 ]

Vzroki gnojni perikarditis

Gnojni perikarditis je pretežno sekundarna bolezen, ki se razvije, ko kakšen povzročitelj okužbe - iz drugih žarišč okužbe v telesu - vstopi v perikardialno votlino.

Številni mikroorganizmi, ki jih najdemo v okolju, lahko delujejo kot povzročitelji okužb. To so lahko bakterije, spirohete, rikecije, patogene glive, protozoji in virusi. Povzročitelji okužb lahko neposredno škodljivo vplivajo na perikard ali povzročijo neželene spremembe v imunskem sistemu, kar vodi v odpoved obrambnega sistema telesa.

Delovanje imunskega sistema uravnavajo endokrini in živčni mehanizmi. Številni stresi in drugi patogenetski dejavniki izzovejo motnje imunosti, s čimer oslabijo obrambo pred vplivom okužbe. Zato se gnojni perikarditis zelo pogosto razvije na ozadju psihoemocionalne preobremenitve in hudega stresa.

Antipatogena obramba telesa pred nalezljivimi vdori se izvaja z dvema vrstama imunosti:

• Prirojeno imunost določa genetski (dedni) dejavnik;
• Pridobljena imunost se oblikuje v življenjskem procesu.

Pri večini bolnikov se gnojni proces v perikardiju pojavi na ozadju vnetja pljuč, plevralnega empiema, mediastinitisa, pljučnega ali subdiafragmatičnega abscesa, endo- in miokarditisa. V tej situaciji patogen vstopi v perikardialno burzo iz bližnjih anatomskih struktur.

Včasih se okužba širi iz oddaljenih žarišč s krvjo ali limfnim tokom. To lahko opazimo pri peritonitisu ali osteomielitisu, riši in sepsi, davici in tonzilitisu, parodontalni bolezni in odontogenem flegmonu, peritonzilarnem ali mehkotkivnem abscesu. V nekaterih primerih se mikrobna okužba pridruži na ozadju padca imunosti zaradi virusnih patologij (norice, gripa, ošpice itd.): razvije se kokni gnojni perikarditis. [ 3 ], [ 4 ]

Razvoj gnojnega procesa se lahko pojavi kot zaplet perikardialne punkcije, kirurških posegov na srcu in prsnem košu, mehanskih poškodb srca. Znani so primeri mikrobnega vnetja, ki ga povzroča prisotnost aortne anevrizme, malignega tumorja požiralnika in glivičnih bolezni. [ 5 ]

Infekcijski patogeni, ki izzovejo večino primerov gnojnega perikarditisa:

• Kokalna flora, gram(-) mikroorganizmi (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (pri bolnikih z meningitisom);
• Glivična flora in protozoji (veliko manj pogosti kot bakterije).

Povzročitelji gnojnega perikarditisa so še posebej redki:

• Mikrobni patogeni (legionele, aktinobacili, hemofilus influenzae, povzročitelji histoplazmoze in tularemije);
• Nemikrobni patogeni blastomikoze, amebijaze, aspergiloze, nokardioze, kokcidioze, kandidiaze, toksoplazmoze.

Dejavniki tveganja

Gnojni perikarditis je redka bolezen, ki prizadene predvsem ljudi, ki so že prej trpeli zaradi perikardialnih patologij ali imajo oslabljeno imunost - na primer po kemoterapiji.

Dodatni dejavniki tveganja lahko vključujejo:

• Anamneza koronarnih posegov;
• Hemodializa;
• Hudo zatiranje imunske obrambe;
• Kronični alkoholizem, odvisnost od drog, hud stres;
• Samozdravljenje z antibiotiki;
• Travma prsnega koša, pljučne bolezni.

Pred uvedbo antibiotične terapije v medicini je gnojni perikarditis pogosto zapletal bolezni, kot so pljučnica, endokarditis, meningitis in druge infekcijsko-vnetne patologije, vključno z osteomielitisom, dermatitisom in otitisom.

Pomembno se je zavedati, da dejavniki sami po sebi ne povzročajo gnojnega perikarditisa, temveč pomembno prispevajo k njemu. Pomembno se je zavedati teh dejavnikov, saj mnogi od njih vodijo do razvoja neželenih učinkov, ki ogrožajo tako zdravje kot življenje bolnika.

Resnost perikarditisa, njegovi simptomi in končni izid so odvisni od splošnega zdravstvenega stanja, stanja imunske obrambe in fizioloških posebnosti posamezne osebe. Ljudje, ki vodijo zdrav življenjski slog, se pravilno prehranjujejo in upoštevajo higienske norme, se veliko manj verjetno srečujejo s težavo, kot je gnojni perikarditis.

Ni skrivnost, da pogost stres, uživanje alkohola in drog, nepravilna prehrana in prisotnost kroničnih bolezni maksimalno oslabijo človeško imunost, preprečujejo telesu, da bi se dovolj uprlo vnosu okužbe. Alkohol in droge motijo normalno delovanje živčnega sistema, zmanjšujejo njegovo aktivnost, blokirajo potek osnovnih življenjskih procesov. Posledično se poškodujejo notranji organi, poveča se zastrupitev in telo izgubi sposobnost obrambe.

Druga pogosta točka je nenadzorovana, neupravičena in nepravilna uporaba antibiotikov, ki povzroča "navajanje" patogenih mikroorganizmov in uničenje koristne flore. Zaradi samozdravljenja z antibakterijskimi zdravili imunski sistem izgubi sposobnost samostojnega in učinkovitega boja proti nalezljivi invaziji, tveganje za razvoj gnojnih procesov v telesu pa se večkrat poveča.

Da bi preprečili nastanek patologije, je treba skrbno upoštevati pravila in norme osebne in splošne higiene, opustiti slabe navade, se izogibati stresnim situacijam in poškodbam, pravočasno zdraviti morebitne infekcijske in vnetne procese v telesu in se ne ukvarjati s samozdravljenjem.

Pogosti dejavniki tveganja, na katere morate biti pozorni:

• Visoka raven holesterola in trigliceridov v krvi;
• Visok krvni tlak;
• Kajenje;
• Nizka telesna aktivnost;
• Prekomerna telesna teža;
• Sladkorna bolezen.

Dodatno tveganje je vedno prisotno pri ljudeh s koronarno srčno boleznijo, zlasti ob ozadju kajenja, ateroskleroze, hipertenzije, hipodinamije, debelosti, močno ali trajno oslabljene imunosti. [ 6 ]

Patogeneza

Razvoj gnojnega perikarditisa povzroči vdor povzročitelja okužbe v perikardialni prostor. Okužba aktivira procese nastajanja gnojnega eksudata - izliva v burzo perikarda. Patologija je pogosteje sekundarna - torej se razvije zaradi drugih infekcijskih procesov v telesu. Primarna bolezen je zelo redka.

Strokovnjaki navajajo prisotnost petih glavnih patogenetskih mehanizmov gnojnega perikarditisa:

1. Nalezljivi patogeni se širijo iz bližnjih območij – na primer, lokaliziranih v prsih.
2. Okužba se širi hematogeno - s krvnim obtokom pride do perikarda.
3. Okužba se infiltrira iz srčne mišice - na primer miokarditis lahko privede do razvoja gnojnega perikarditisa.
4. Kirurški posegi na srcu in žilah, penetrirajoče travme (rane) prispevajo k vstopu povzročiteljev okužb neposredno v perikard ali bližnje strukture.
5. Okužba iz diafragme potuje v poddiafragmo in perikard.

Širjenje pnevmokokne flore se običajno zgodi iz dihalnih organov, vendar Staphylococcus aureus pogosteje migrira po hematogeni poti.

Patomorfologija gnojnega perikarditisa vključuje fibrinozno, serozno in gnojno-vnetno fazo. Zmeren izliv ne moti sesalne sposobnosti perikardialnih listkov, zato v tej fazi opazimo le rdečico, edem in luščenje mezotelija ter odlaganje fibrina med perikardialnimi listki. Med epikardijem in perikardijem prisotnost fibrinskih pramenov ustvarja učinek tako imenovanega "dlakavega" srca.

Intenzivne izlivne procese v perikardialni bursi najprej spremlja kopičenje eksudata, v katerem so fibrinozna vlakna, odluščeni mezotelij in krvne celice. Z vstopom okužbe v perikardialno burso eksudat postane gnojen: v sestavi se pojavijo patogeni, protozoji, glivična okužba itd.

V fazi nastajanja gnoja in nadaljnjega brazgotinjenja lahko pride do kalcifikacije in osifikacije brazgotin, kar znatno poslabša delovanje srca. Brazgotinjenje se lahko razširi ne le na plasti epikarda in perikarda, temveč zajame tudi endokard. Trpita moč in amplituda srčnih kontrakcij, glavno obremenitev pa prevzame interventrikularni septum: razvije se konstriktivni perikarditis. [ 7 ]

Simptomi gnojni perikarditis

Gnojni perikarditis se začne akutno, z vročino in mrzlico, zasoplostjo. Bolezni pogosto predhodijo tonzilitis, vnetje pljuč, pa tudi destruktivne spremembe v pljučih, sepsa in tako naprej. Pogosto se pojavijo bolečine v srcu, slišijo se perikardialni šumi. Zapleti se razvijejo precej hitro (pomembno jih je ne spregledati): gnojni mediastinitis, plevralni empiem. Pridružitev zapletov močno poveča verjetnost smrti, tudi pri antibiotični terapiji. Vzrok smrti bolnika pogosto postane:

• Srčna tamponada;
• Konstriktivne spremembe;
• Zastrupitev telesa.

Če je bila osnovna bolezen (vzrok) zdravljena z antibiotiki, se lahko gnojni perikarditis začne zamegljeno, izbrisano, zaradi česar ga je veliko težje odkriti.

Glavni znak perikarditisa na splošno je huda intratorakalna bolečina in kašelj. Slika ni specifična, zato je treba biti pozoren na druge možne simptome – na primer, bolniku postane nekoliko lažje, če nagne trup naprej. Poleg tega so lahko prisotni:

• Zasoplost, tudi v mirovanju;
• Občutek nelagodja v levi okončini, rami, lopatici, vratu;
• Povečan sindrom bolečine z globokim vdihom ali izdihom.

Z razvojem gnojnega vnetnega procesa se vročina zviša. Pomembno: vročina na ozadju drugega, sočasnega infekcijskega procesa lahko odvrne pozornost in prikrije gnojni perikarditis. Zato je treba k diagnozi pristopiti čim bolj previdno.

Osnovni klinični znaki so naslednji:

• Naraščajoča vročina;
• Težavno dihanje;
• Bolečina v prsnem predelu z morebitnim "odmikom" na levo stran trupa (predvsem v levi zgornji ud ali lopatico);
• Paradoksalnost pulza;
• Povečana jetra;
• Povečan centralni venski tlak;
• Povečano kopičenje tekočine v trebušni votlini;
• Avskultacija: šumi trenja perikarda.

Precejšnje število bolnikov poroča o vročini in febrilnem stanju, mnogi pa imajo težave z dihanjem. Bolečine v prsih so prisotne pri približno enem od dveh bolnikov, paradoksen pulz in povišan centralni venski tlak pa pri treh do štirih od desetih bolnikov.

Klinično simptomatologijo lahko dopolni slika sočasnih infekcijskih patologij, zlasti:

• Pljučnica (zlasti pnevmokokna pljučnica);
• Srednji otitis media;
• Dermatološke okužbe;
• Meningitis (predvsem meningokokni);
• Osteomielitis (stafilokokni);
• Subdiafragmalni abscesi.

Prvi znaki

Gnojni perikarditis ima najpogosteje akutni, hud potek, ki ga spremlja izrazita zastrupitev, huda vročina, znaki bližajoče se srčne tamponade v akutni ali subakutni obliki.

Gnojna varianta patologije se pogosto pojavi kot posledica srčne travme, pri čemer se eksudativni gnoj kopiči v perikardialni burzi. V takšni situaciji lahko bolnik preživi le zaradi pravočasne diagnoze in kirurškega posega. Hitreje ko se razvije gnojno vnetje, slabša je prognoza za bolnika.

Akutna oblika patologije se začne z zvišanjem temperature in pojavom bolečih bolečin v predelu vrha srca ali spodnje tretjine prsnice. Včasih je takšna bolečina ostra, spominja na miokardni infarkt ali plevritis. Možno je obsevanje v levi ud, ramo ali vrat, pa tudi v epigastrično območje.

Pri nekaterih bolnikih bolečina ni zelo izrazita, vendar se kaže v obliki hudega nelagodja, občutka teže in pritiska v prsih. Dihanje postane zelo oteženo med hojo ali stanjem. Do neke mere se bolnik umiri, če se usede in se rahlo nagne naprej.

Ker gnoj pritiska na zgornja dihala, se zaradi draženja diafragmalnega živca pojavi suh kašelj. Pri nekaterih bolnikih se pojavi refleksno bruhanje.

Z naraščajočo količino gnojnega eksudata, ki se kopiči v perikardialni burzi, se razvije srčna tamponada. Zaplet spremlja nepravilna prekrvavitev levega prekata in posledično insuficienca velikega kroga krvnega obtoka. Težava se kaže z razvojem edema, otekanjem vratnih ven, kopičenjem tekočine v trebušni votlini in povečanjem jeter.

Hkrati ali malo prej se začne temperatura dvigovati. Sprva je subfebrilna - približno 37,5 °C, nato se razvije vročina. Pulz je paradoksalen (zmanjšan pri vdihu), krvni tlak se zniža.

Znaki, značilni za večino bolnikov z gnojnim perikarditisom:

• Hektična vročina z grozno mrzlico;
• Huda šibkost, nenadna izguba energije;
• Obilno potenje;
• Izguba apetita.

Pri srčni disfunkciji se pojavijo modrikaste okončine, zasoplost, palpitacije, teža in bolečine v srcu. Slika pogosto spominja na napad angine pektoris.

Stiskanje bližnjih struktur spremlja otekanje cervikalnih venskih žil, kašelj, motnje požiranja.

Pregled razkrije razširjeno območje srčne otopelosti na vseh straneh, povečanje žilnega snopa v II medrebrnem prostoru, spremembe v konfiguraciji srca.

Pri avskultaciji so srčni toni pridušeni, možni so "galopni" ritem in aritmije, opazimo bronhofonijo in bronhialne dihalne tone.

Pri perkusiji se sliši pridušen zvok, ki se zmanjša, če se bolnik nagne naprej.

Če se pravočasna oskrba ne zagotovi, se gnojni perikarditis spremeni v fibrotično ali adhezivno varianto, ki zahteva perikarditektomijo. [ 8 ]

Faze

V sodobni medicinski klasifikaciji perikarditis napreduje skozi naslednje faze:

• Fibrotična faza (eksudat se kopiči v relativno majhni količini, med perikardialnimi listi je opazno odlaganje fibrina, sesalna sposobnost perikarda pa je ohranjena);
• Serozna faza (eksudat se kopiči intenzivneje, vsebuje mezotelijske elemente, krvne celice in fibrinske kosmiče);
• Gnojna faza (v eksudatu so prisotni povzročitelji okužb, lahko pride do procesov kalcifikacije, brazgotinjenja, kar omejuje kontraktilno funkcijo srca).

Vnetni proces se začne v visceralnem delu blizu dna organa. Majhna količina eksudata se absorbira v krvni obtok, na perikardialnih listih se začne odlaganje fibrina. Postopoma vnetna reakcija zajame celoten perikard, povratna absorpcija tekočine je otežena. Eksudat se začne kopičiti. Pridruži se okužba, ki jo spremlja vročina in znaki zastrupitve telesa. [ 9 ]

Obrazci

• Efuzivni, tekoči, eksudativni tip perikarditisa.

Med vnetnim procesom se v perikardialni votlini kopiči eksudativni izloček. Če se za normo šteje od 15 do 50 ml te tekočine, se s patologijo ta prostornina poveča na 0,5 litra ali več. Posledično tekočina pritiska na srčne strukture, njegovo delovanje se poslabša, pojavijo se težave z dihanjem, bolečine za prsnico, srčni utrip se poveča, krvni tlak se zmanjša. Verjetnost smrti se poveča.

• Akutni perikarditis.

Akutna varianta patologije se pojavi zaradi infekcijskega procesa, vključno s sepso, revmo, tuberkulozo. Vnetna reakcija se razširi na zunanje in notranje perikardialne plasti. Sprva bolezen poteka po "suhem" tipu, nato pa se spremeni v eksudativni perikarditis.

• Kronična oblika.

Če se akutna perikardialna patologija ne zdravi pravočasno, se proces spremeni v kroničnega: perikardialne plošče se zgostijo in nato zlepijo, zlepijo. Pojavi se zvišanje temperature, bolniki se pritožujejo nad hudo intratorakalno bolečino.

• Konstriktivna oblika.

Konstriktivna varianta deluje kot zaplet akutne oblike eksudativnega perikarditisa. Patologija se pogosto pojavi pri bolnikih z ledvičnimi ali hematološkimi boleznimi, tuberkulozo, revmo ali po predhodnih poškodbah. Težava je v adheziji (lepljenju) listov srčne burze, kar negativno vpliva na delovanje vitalnega organa. Perikard se zgosti, v njem se kopičijo kalcijeve soli, začnejo se procesi kalcifikacije: oblikuje se specifično "lupinasto srce".

• Travmatična oblika.

Poškodbe prsnega koša v predelu srca (tope, prodorne, strelne itd.) lahko privedejo do razvoja travmatične oblike vnetja. Simptomi so klasični: bolečine v srcu, zasoplost.

• Gnojna oblika.

Pogosto gnojni perikarditis deluje kot zaplet srčne operacije ali posttravmatskega vnetja, vendar je v veliki večini primerov "krivec" okužba - zlasti še posebej razširjen Staphylococcus aureus. Patologijo spremlja kopičenje eksudativnega gnoja v perikardialni burzi. Bolnik razvije znake zastrupitve, pojavi se vročina in dispneja, precej hude srčne bolečine.

• Nespecifična oblika.

Suhi tip patološkega procesa se razvije kot posledica alergijske ali infekcijske reakcije in poteka v obliki izmeničnih recidivov in remisij. Med recidivi ima bolnik povišano telesno temperaturo, bolečine v srcu in šume zaradi trenja perikarda.

• Fibrinozna oblika.

Fibrinozna ali suha oblika patologije je bolj značilna za otroštvo in se pogosto razvije pri bolnikih, ki trpijo za revmo. Bistvo bolezni je popolno izginotje eksudata iz srčne burze, kar znatno oteži njeno delo. Težavo spremljajo hude zbadajoče in boleče bolečine ter težave z dihanjem.

Po naravi eksudativnega izliva je lahko perikardialno vnetje serozno, fibrinozno, gnojno in mešano - na primer gnojno-fibrinozno ali serozno-gnojno.

Gnojno-fibrotični perikarditis se kaže v zgostitvi eksudata z nastankom gnojnih žepov.

Serozni gnojni perikarditis pa je prehodno stanje, pri katerem se serozni eksudat postopoma spremeni v gnojno tekočino, bistri izliv pa postane bolj moten: razvije se gnojno vnetje. [ 10 ]

Zapleti in posledice

S pravočasnim posegom je mogoče gnojni perikarditis uspešno zdraviti. Če se zdravljenje ne odloži, gnojno vnetje poteka brez zapletov in ne vpliva negativno na funkcionalnost telesa in kakovost življenja.

Nepovratne spremembe v organu in različni zapleti se pojavijo, če bolnik pozno poišče zdravniško pomoč, pa tudi ob prisotnosti kroničnih koronarnih in drugih patologij.

Do česa lahko pride pri gnojnem perikarditisu:

• Do srčne tamponade (perikardialna bursa se napolni z gnojem, srce se stisne do popolne zaustavitve delovanja);
• Do vnetja drugih plasti - endokarda, miokarda;
• Do fibrotičnega zadebelitve perikarda in posledične okvare koronarne funkcije;
• Do srčnega popuščanja, ki ga spremlja huda odpoved krvnega obtoka, ki prizadene vse organe in sisteme;
• Do septičnih zapletov.

Srčna tamponada se razvije kot posledica kopičenja velikih količin gnoja v perikardialnem prostoru in povečanega tlaka v burzi. To povzroči stiskanje srca in cirkulatorni kolaps zaradi zmanjšanega srčnega iztisa in sistemske venske staze. Tamponada se razvija hitro ali postopoma, odvisno od hitrosti kopičenja eksudata. Klinična slika zapleta se razlikuje od težav z dihanjem in pojava perifernega edema do razvoja cirkulatornega kolapsa. Zgodnji znaki vključujejo palpitacije, hude težave z dihanjem, edem, povečan venski tlak in izbočene jugularne vene ter razširjene meje relativne srčne otupljenosti. Krvni tlak lahko pade v kolaptoidno stanje.

S postopnim nastopom tamponade je treba opozoriti na simptome desnega prekata, povečanje jeter, ascites in plevralni izliv ter na paradoksalnost pulza (izrazito znižanje sistoličnega krvnega tlaka - več kot 10 mm Hg. - pri vdihu). [ 11 ]

Diagnostika gnojni perikarditis

Standardna diagnoza vključuje pregled, intervju s pacientom, poslušanje in tolčenje. Med laboratorijskimi metodami so vodilne naslednje:

• Splošna krvna preiskava za določitev ravni belih krvničk in sedimentacije;
• Rezultat C-reaktivnega proteina;
• Vrednotenje troponina in kreatin kinaze (srčno specifični proteini in encimi).

Krvne preiskave kažejo povečano sedimentacijo eritrocitov in levkocitozo, levkocitna formula je pomaknjena v levo, v plazmi pa so povečani α-globulin, fibrinogen in haptoglobin.

Instrumentalna diagnoza je običajno predstavljena z naslednjimi postopki:

• Elektrokardiografija;
• Ehokardiografija;
• Pregledna rentgenska slika organov prsnega koša;
• Včasih se izvede CT ali MRI preiskava.

Rentgenski posnetki razkrivajo takšne nepravilnosti:

• Razširitev srčnih kontur;
• Preobrazba ostrega kardiopulmonalnega kota v topi;
• Izguba srčnega pasu;
• Ostro zmanjšanje amplitude pulzacije srčnih kontur (do popolne izgube ob ozadju ohranjanja pulzacije velikih žil).

Elektrokardiogram kaže zmanjšanje napetosti kompleksa QRS in zobca T.

Najbolj informativna je ehokardiografija. Študija pomaga oceniti naravo in količino eksudata ter odkriti kalcijeve usedline.

Značaj intraperikardialne tekočine je gnojen, beljakovine so prisotne v velikih količinah, raven levkocitov v izlivu presega 10000/ml (predstavljajo jih predvsem makrofagi in granulociti). Raven adenozin deaminaze ni povišana.

Za določitev velikosti in obsega širjenja eksudativnega izpuščaja se uporabljata računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco.

Perikardiocenteza se izvaja pri potrjenem gnojnem perikarditisu.

Če obstaja sum na tuberkulozni izvor gnojnega vnetja v perikardiju, se neposredno pregleda perikardialni eksudat. Mycobacterium tuberculosis lahko odkrijemo z razmazi, kulturo in histologijo. [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z različnimi vrstami vnetnih perikardialnih procesov, pa tudi s patologijami nevnetne etiologije (hidroperikard, hemoperikard, hiloperikard). Diferenciacija se izvaja z izključitvijo na podlagi rezultatov splošnih diagnostičnih ukrepov.

Pozornost je namenjena verjetnosti druge kardiomegalije:

• Kardiomiopatije;
• Izolirani miokarditis;
• Pri nekaterih prirojenih srčnih napakah;
• Sindrom superiorne vene cave pri tumorskih procesih mediastinuma;
• Levostranski plevralni izliv (volumen izliva se spreminja z dihanjem, zazna se posteriorno od levega prekata in hkrati ni prisoten pred njim, ne kopiči se posteriorno od levega atrija);
• Kardiopatija zaradi jetrne ciroze.

Diferencialna diagnoza se izvaja ob upoštevanju simptomatskih značilnosti, z vključitvijo laboratorijskih diagnostičnih postopkov in slikovnih preiskav.

Začetna tamponada zahteva dodatno diagnozo.

Če se v perikardialni burzi kopiči nevnetni eksudat, je lahko prisoten eksudativni perikarditis. To je treba upoštevati pri postavljanju diagnoze in predpisovanju zdravljenja. Zato se spremlja verjetnost razvoja takšnih stanj:

• Hidroperikard - kopičenje velike količine perikardialnega eksudata brez fibrina (t. i. transudata) v srčni burzi. Težava se lahko pojavi pri hudi odpovedi desnega prekata in jo spremljajo periferni edem, ascites in plevralni eksudat. Ni bolečin v prsih, šuma zaradi trenja perikarda ali sprememb EKG, značilnih za perikarditis.
• Hemoperikardij - kopičenje krvi v perikardialnem prostoru, na primer v primeru rane ali travme, po operaciji srca. Motnja zahteva nujno perikardiocentezo.
• Hiloperikardij - nastane, ko se perikardialni prostor združi s torakalnim limfnim kanalom. Lahko se pojavi zaradi travme, prirojene napake ali kot zaplet mediastinalnega limfangioma, hamartoma itd.

Zdravljenje gnojni perikarditis

Terapevtski ukrepi za gnojni perikarditis vključujejo:

• Spoštovanje režima in prehrane;
• Protivnetna, simptomatska in etiotropna terapija;
• Zmanjšanje volumna eksudativnega gnoja z nadaljnjim nadzorom njegove dinamike;
• Individualno in, če je indicirano, terapija za srčno popuščanje.

Predpisano je počivanje v postelji s priporočenim polležečim položajem - zlasti za čas trajanja vročine, odpovedi krvnega obtoka in sindroma bolečine.

Spremembe v prehrani predvidevajo delno prehrano z izločitvijo soli in normalizacijo pitja.

Indicirana je nujna drenaža perikardialne votline za preprečevanje srčne tamponade. Antibiotiki se dajejo parenteralno vsaj 14-28 dni, pa tudi intraperikardialno sočasno z intenzivnimi razstrupljevalnimi, imunotropnimi in simptomatskimi terapevtskimi ukrepi.

Ko se razvije septično stanje, so odmerki antibakterijskih zdravil podobni tistim, ki so predpisani za meningitis.

Če se potrdi glivična narava patologije, se izvede perikardiektomija.

Bakterijski gnojni perikarditis se zdravi z zaščitenimi penicilini v kombinaciji z aminoglikozidi. Po določitvi natančne etiologije vnetnega gnojnega procesa se predpiše etiotropna terapija (odvisno od povzročitelja).

Trajanje antibiotične terapije je vsaj 14-28 dni.

Intravenska antibiotična terapija se izvaja, dokler se vročina popolnoma ne odpravi in se raven levkocitov v krvi ne normalizira. Če je bolnik v kritičnem stanju ali če je dajanje penicilinskih zdravil nemogoče, se v odsotnosti potrjenega patogena predpišejo vankomicin, fluorokinoloni in cefalosporini tretje generacije.

Zdravljenje z antibiotiki se nadaljuje pod nadzorom slike bakteriološke diagnostike in pregleda gnojnega izcedka. [ 13 ]

Kirurško zdravljenje

Najpogostejši kirurški poseg, ki se uporablja pri gnojnem perikarditisu, je perikardiocenteza oziroma perikardialna punkcija, ki lahko hitro prepreči in odpravi srčno tamponado ter celo razjasni vzrok vnetnega procesa.

Posega ni mogoče izvesti pri bolnikih s koagulopatijami, pa tudi pri tistih, ki se aktivno zdravijo z antikoagulanti. Relativna kontraindikacija je število trombocitov v krvi manjše od 50x109/L.

Perikardiocenteze ni mogoče izvesti, če je bolnik prisoten:

• Aortna anevrizma;
• Postinfarktna ruptura srčne mišice;
• Travmatski hemoperikard.

Ti primeri so indikacija za operacijo srca.

Kardiolog mora pred nadaljevanjem punkcije pregledati rezultate rentgenskega slikanja prsnega koša in ehokardiografije. Postopek se lahko izvede v standardnem načinu ali pod elektrokardiografskim nadzorom.

Za zadostno gibanje eksudativnega gnoja v perikardialni burzi mora bolnik zavzeti polsedeči položaj. Poleg tega se preverita krvni tlak in vrednosti saturacije.

Instrumentacija, potrebna za izvedbo perikardiocenteze:

• Igle za intraiglo;
• Razširljivo orodje;
• Prevodni instrument;
• Ukrivljen rentgensko neprepusten kateter;
• Večsmerni adapter za cev.

Točka perikardialne punkcije (če se uporablja Larreyjeva metoda) je vrh kota od rebrnega loka na levi strani do baze medule. Če se uporablja Marfanova metoda, se punkcija izvede na bazi medule na levi strani.

Perikardiocenteza je precej zapletena manipulacija s tveganjem za poškodbe koronarnih tkiv in koronarnih arterij. Med najbolj neugodnimi zapleti so perforacija ali ruptura koronarne arterije ali miokarda, vendar so takšne težave zelo redke. Drugi možni zapleti vključujejo:

• Pnevmotoraks;
• Nastanek zračnega embolija;
• Motnje srčnega ritma;
• Perforacija trebušnih organov;
• Pljučni edem;
• Nastanek fistule notranje mamarne arterije.

Pomembno se je zavedati, da je perikardiocenteza pri bolnikih z gnojnim perikarditisom nujen ukrep, brez katerega obstaja veliko tveganje za smrt.

V nekaterih primerih je potrebna perikardiektomija - kirurška odstranitev ali široka resekcija parietalnih in visceralnih listkov. Postopek je indiciran pri bolnikih z velikimi količinami gnojnega eksudata, s pogostimi recidivi, odpornostjo na zdravljenje z zdravili, pa tudi v odsotnosti učinka ponovne perikardiocenteze.

Preprečevanje

Preprečevanje gnojnega perikarditisa je sestavljeno iz niza splošnih ukrepov, saj specifični preventivni ukrepi niso bili razviti.

Najprej je treba pravočasno zdraviti morebitne infekcijsko-vnetne procese v telesu, ne da bi čakali na poslabšanje problema in širjenje povzročiteljev okužb po telesu.

Priporočljivo je zmerno gibanje, aktiven življenjski slog, dolgi sprehodi na svežem zraku, plavanje in kolesarjenje, pohodništvo. Dobrodošla je skoraj vsaka telesna dejavnost, ki človeku prinaša užitek in lajša živčno napetost.

Primerno se je navaditi na postopke utrjevanja: odličen obnovitveni učinek daje kontrastni tuš ali tuširanje, hoja bos po travi, vodi ali snegu, mokro drgnjenje in zavijanje.

Ne smemo pozabiti na zadosten počitek. Za zdravega človeka je zadosten čas spanja vsaj 8 ur (optimalno 9 ur) na dan. Nekateri še posebej aktivni ljudje ne smejo zanemariti možnosti počitka podnevi.

Prehrana igra pomembno vlogo pri nastanku številnih bolezni, vključno s perikarditisom. Že dolgo je znano, da redno uživanje mastne, slane in začinjene hrane negativno vpliva na srčno-žilni sistem: oseba razvije debelost, poslabša se elastičnost žil, moti se krvni obtok, pojavijo se težave s krvnim tlakom. Poleg tega velika količina soli v prehrani negativno vpliva na delovanje ledvic, kar povzroči edeme, srce pa doživi nepotrebno obremenitev. Redno uživanje močnega čaja in kave ter alkoholnih pijač je prav tako nezaželeno.

O specifičnih preventivnih ukrepih v prisotnosti infekcijsko-vnetnih procesov in imunosupresije se je treba pogovoriti z lečečim zdravnikom - kardiologom, internistom, specialistom za nalezljive bolezni, revmatologom, imunologom. Preprečevalnih ukrepov ne smemo ignorirati, saj je vsako težavo lažje preprečiti. V nobenem primeru ne smete jemati antibiotikov "za profilakso". Vsako predpisovanje antibiotične terapije mora opraviti zdravnik specialist na podlagi obstoječih indikacij.

Napoved

Gnojni perikarditis zahteva nujno zdravniško posredovanje in stalno spremljanje bolnika. Brez pravočasnega ustreznega zdravljenja obstaja smrtni izid. Če se patologija prepozna pravočasno in se izvedejo vsi potrebni terapevtski posegi, potem 85 % bolnikov okreva brez razvoja neželenih dolgoročnih posledic. Intravensko antibiotično zdravljenje je treba začeti empirično še pred pridobitvijo diagnostičnih bakterioloških informacij. Drug posebej pomemben korak poleg antibiotične terapije je uporaba drenaže. Eksudativni gnoj se odceja in pogosto hitro kopiči. Za preprečevanje odtekanja eksudata se uporablja intraperikardialna tromboliza: to zdravljenje z zdravili se uporablja do končne odločitve o kirurškem posegu. V nekaterih primerih sta primerni subklavijska perikardiostomija in kavitarna perikardialna lavaža. Ti postopki omogočajo popolnejšo drenažo gnoja.

Pomanjkanje kompetentnega zdravljenja je za bolnika z gnojno obliko bolezni zagotovilo za smrt: bolnikova smrt nastopi zaradi naraščajoče zastrupitve in razvoja srčne tamponade. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem z zdravili se možnosti za ugoden izid močno povečajo. Kompleksna terapija, ki jo izvajajo usposobljeni strokovnjaki na specializiranem kardiološkem oddelku ali kliniki, pomaga zmanjšati umrljivost na 10-15 %.

Prenesen in celo uspešno zdravljen gnojni perikarditis je indikacija za nadaljnjo registracijo pri specialistu kardiologije ali srčne kirurgije.