Hemoroidi in hemoroidni vozliči

Hemoroidi so razširjene vene hemoroidnega pleteža spodnjega dela danke, najpogostejša proktološka bolezen. Simptomi hemoroidov vključujejo draženje in krvavitev. Pri trombozi hemoroidnih ven se izrazit sindrom bolečine. Diagnoza se postavi s pregledom in anoskopijo. Zdravljenje hemoroidov je simptomatsko ali pa se po indikacijah izvaja endoskopska ligacija, skleroterapija ali včasih kirurško zdravljenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Menijo, da za njim trpi 10 % prebivalstva in predstavlja 40 % proktoloških bolezni. Od skupnega števila bolnikov, ki so bili pregledani na proktološkem pregledu v kliniki Mayo, so hemoroide odkrili v 52 % primerov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki hemoroidi

V obsežni literaturi, posvečeni hemoroidom, so si stališča raziskovalcev o vzrokih za nastanek hemoroidov precej nasprotujoča. Če je Hipokrat vzrok hemoroidov pripisoval žolču in sluzi, so bile v naslednjih stoletjih predstavljene in izpodbijane številne različne teorije. Kot vzročni dejavniki so bile omenjene prirojena insuficienca venskega sistema, venska kongestija, zaprtje in motnja mehanizma rektalnega sfinktra. Hkrati nobena od hipotez, ki temeljijo na patologiji venskega sistema, ni mogla pojasniti izvora glavnega simptoma, značilnega za hemoroide - sproščanja škrlatne krvi. Odgovor na to vprašanje so patologi podali relativno pred kratkim. Leta 1963 je F. Sterling opisal žilna telesca, ki se nahajajo v submukozni plasti kaudalnega dela rektuma in so povezana z rektalno arterijo. Rezultati petletnih (1969-1973) raziskav L. L. Kapullerja so mu omogočili sklep, da je hemoroidni vozel hiperplastična sprememba v kavernoznem tkivu rektuma, ki jo povzroča povečan dotok arterijske krvi v kavernozna telesa skozi kohlearne arterije s težkim odtokom skozi eferentne venule.

Leta 1975 je W. Thomson eksperimentalno dokazal obstoj arterijskih in venskih komponent hemoroidnega vozla in njegovih arteriovenskih struktur. Preučeval je tudi gladko mišico submukozne plasti analnega kanala in dokazal njeno vlogo kot blazinaste "obloge" okoli oboda anusa. Na podlagi pridobljenih podatkov je W. Thomson vzrok hemoroidov oblikoval kot primarno šibkost epitelija analnega kanala, kar vodi do zdrsa, premika z mesta opisanih analnih blazinic, kar se lahko pojavi pri kroničnem zaprtju ali dolgotrajnem napenjanju med defekacijo. Poleg tega, kot so pokazali RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), se s starostjo šibkost vezivnega tkiva povečuje, kar podpira nadaljnjo vensko dilatacijo.

Zunanji hemoroidi se nahajajo pod zobato črto in so prekriti s ploščatim epitelijem. Notranji hemoroidi se nahajajo nad zobato črto in so prekriti s sluznico danke. Hemoroidi so običajno lokalizirani v desni sprednji, desni zadnji in levi stranski coni. Hemoroidi se pojavljajo pri odraslih in otrocih.

[ 12 ]

Simptomi hemoroidi

Zgodnji znanilci hemoroidov že več mesecev ali celo let so lahko simptomi hemoroidov - nelagodje v anusu in analno srbenje. Prvi in glavni simptom, značilen za hemoroide, je anorektalna krvavitev različne intenzivnosti - od skromnih krvavih sledi na toaletnem papirju in blatu do obsežne krvavitve, ki v 1 % primerov vodi do anemije. Kri je običajno svetlo rdeče barve, lahko pa je tudi temna, če se kopiči v ampuli rektuma. Na samem začetku dejanja defekacije se lahko kri, nakopičena v rektumu, sprosti v obliki strdkov. Pogosteje bolniki opazijo sproščanje krvi v obliki kapljic ali brizgajočega curka. Občasno se krvavitev opazi tudi zunaj dejanja defekacije.

Zunanji hemoroidi se lahko zapletejo s trombozo, ki povzroča bolečinski sindrom, in se navzven kažejo kot modrikasto-vijolična oteklina. Redko se vozlički razjedajo, kar povzroči rahlo krvavitev. Zaradi tega je lahko čiščenje analnega predela oteženo.

Notranje hemoroide običajno spremlja krvavitev po odvajanju blata; kri se odkrije na toaletnem papirju in včasih v straniščni školjki. Rektalno krvavitev kot posledico hemoroidov je treba upoštevati šele po izključitvi resnejše patologije. Notranji hemoroidi lahko povzročijo nekaj nelagodja, vendar so njihovi znaki manj boleči kot trombozirani zunanji hemoroidi. Notranji hemoroidi včasih povzročijo izcedek sluzi in občutek nepopolnega praznjenja.

Do zadušitve hemoroidov pride, ko je ob njihovem izpadu in stiskanju moten pretok krvi. Pojavi se huda bolečina, ki jo včasih spremljata nekroza in razjeda bezgavk.

Za hemoroide je značilna tudi bolečina v anusu, ki se pojavi med odvajanjem blata, hojo in kršitvami prehrane (uživanje začinjene hrane, pitje alkoholnih pijač). Simptomi hemoroidov se lahko kažejo v obliki bolečine, lahko se pojavijo spremembe v perianalnem predelu z zunanjimi hemoroidi ali zapleti (analna fisura, tromboza zunanjih hemoroidnih pleksusov).

Analno srbenje se pri hemoroidih pogosto pojavi zaradi obilnega izločanja sluzi, kontaminacije analnega predela s krvjo in blatom. To nenehno povzroča občutek vlage okoli anusa, kontaminacijo spodnjega perila. Posledično se pojavijo praske in ekskoriacija perianalne kože.

Izpadanje bezgavk velja za drugo stopnjo razvoja hemoroidov. Obstajajo 3 stopnje izpadanja:

• I. faza - vozlički med odvajanjem blata izpadejo in se sami premaknejo v novo lego;
• Faza II - prolaps bezgavk zahteva pomoč pri repoziciji;
• Tretja faza - vozlišča izpadejo že ob najmanjšem fizičnem naporu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemoroidi

Najbolj izrazit sindrom bolečine se pojavi pri trombozi z razjedo ali brez nje, ta zaplet pa se odkrije med pregledom anusa in rektuma. Anoskopija je primerna za oceno hemoroidov, ki se pojavijo brez sindroma bolečine ali so zapleteni s krvavitvijo.

Pregled suma hemoroidov se začne s pregledom anusa, ki omogoča odkrivanje vnetih hemoroidov in ugotavljanje stanja perianalnega območja. Izpadli notranji hemoroidi se ob napenjanju izpadejo iz anusa. Zato je treba pacienta prositi, naj se napne. Te pomembne točke proktološkega pregleda ne smemo pozabiti.

Digitalni pregled in pregled v ogledalih nudita zadostne informacije o hemoroidih. Vendar pa je treba opraviti sigmoidoskopijo (le ne v akutnem obdobju), da se izključijo druge proktološke bolezni, ki jih spremlja krvavitev (adenokarcinom, resični tumorji, nespecifični ulcerozni kolitis, adenomatozni polipi, krčne žile danke s portalno hipertenzijo, hemangiomi danke in anusa).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje hemoroidi

Najpogosteje je zdravljenje hemoroidov simptomatsko. To vključuje mehčala blata (npr. dokuzat, psilij), tople sedeče kopeli (tj. v posodi z dokaj vročo vodo 10 minut) po vsakem odvajanju blata in po potrebi anestetična mazila, ki vsebujejo lidokain, ali obkladke iz hamamelisa [Hamamelis Gronov, njihov blažilni mehanizem ni znan].

V začetnih fazah hemoroidov se izvaja konzervativno zdravljenje. Veliko pozornosti se posveča prehrani. Bolnik naj bi s hrano dnevno zaužil vsaj 15 g vlaknin. Hkrati je treba njihovo količino postopoma povečevati, da ne bi prišlo do povečanega nastajanja plinov. Vključitev prehranskih vlaknin v prehrano zahteva pitje do 8 kozarcev vode na dan, saj lahko prehranske vlaknine ob pomanjkanju vode povečajo zaprtje. Alkoholne pijače, dražilna hrana prispevajo k povečani krvavitvi iz hemoroidov, zato je treba iz prehrane izključiti alkohol, začimbe, začinjene in slane jedi. Po odvajanju blata in analni higieni se v anus vstavijo svečke na mehki podlagi naslednje sestave: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. V primeru krvavitve se zgornji sestavi doda S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

V primeru bolečinskega sindroma, ki ga povzroča tromboza bezgavk, se lahko uporabijo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Včasih lahko preprosto odpiranje in evakuacija strdka hitro zmanjša bolečino; po infiltraciji z 1 % raztopino lidokaina se hemoroid odpre in strdek se iztisne ali odstrani s sponko. V primeru krvavečih hemoroidov se lahko uporabi skleroterapija s 5 % raztopino fenola v rastlinskem olju. Krvavitev se mora vsaj začasno ustaviti.

V primeru majhnih notranjih hemoroidov, neučinkovitosti metode ligature in povečane občutljivosti na bolečino se za odstranitev vozlišč lahko uporabi infrardeča fotokoagulacija. Laserska destrukcija, krioterapija in različne metode elektrodestrukcije niso dokazane učinkovitosti. Kirurška hemoroidektomija je indicirana pri bolnikih, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite.

Pri akutnih hemoroidih, ko so simptomi hemoroidov izraziti, se najprej izvaja konzervativna terapija, katere cilj je odpraviti vnetni proces in uravnavati blato. Prvi dan se na predel presredka nanese hlad, v naslednjih dneh pa se po odvajanju blata uporabljajo tople sedeče kopeli s šibko raztopino mangana in rektalne supozitorije določene sestave ali supozitorije z belladonno, anestezinom, novokainom, mazilom in supozitoriji "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Črevesje se čisti z blagimi odvajali (1 žlica vazelinovega olja pred spanjem, kozarec korenčkovega soka ali svežega jogurta in enodnevni kefir). Slana odvajala so kontraindicirana.

V primeru prolapsa bezgavk, pogostih poslabšanj, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, in obilnih ponavljajočih se krvavitev je indicirano kirurško zdravljenje hemoroidov.

V primerih, ko se hemoroidi kažejo le s krvavitvijo in ni izpadanja vozlov, se pri takšnih simptomih predpisujejo injekcije sklerozirajočih snovi. Sklerozirajoča terapija hemoroidov je znana že od 19. stoletja. Leta 1879 je E. Andrews s to metodo ozdravil 1000 bolnikov s hemoroidi od 3295. V zadnjih letih so nekatere ameriške klinike začele uporabljati sklerozirajočo terapijo. Hkrati je treba priznati, da je odnos do simptomov in zdravljenja te vrste hemoroidov vedno dvoumen. Tako se v kliniki Mayo sklerozirajoča terapija za hemoroide v zadnjih 10 letih ni uporabljala zaradi velikega števila kontraindikacij (bolezni prostate, vnetne bolezni analnega področja in danke, hipertenzija). Kjer se metoda uporablja, se uporabljajo sklerozirajoče mešanice različnih sestav. Po mnenju V. D. Fedorova in Yu. V. Dultsev (1984) navaja, da je najvarnejša in najučinkovitejša metoda dajanje karbolne kisline, novokaina in rafiniranega sončničnega olja: karbolna kislina (kristalna) 5,0 g; novokain (baza) v prahu 5,0 g; rafinirano sončnično olje 100,0 ml. Ž. M. Jukhvidova (1984) za te namene priporoča injekcijsko raztopino (100 ml 5 % raztopine novokain baze v breskovem olju, 5 g kristalne karbolne kisline in 0,5 g mentola).

Ligacija bezgavk z lateksnimi obročki se uporablja pri velikih notranjih hemoroidih ali kadar je skleroterapija neučinkovita. Pri mešanih hemoroidih se z lateksnimi obročki ligirajo samo notranji hemoroidi. Notranji hemoroidi se zajamejo in potegnejo skozi raztegnjen obroč s premerom 1/4 palca, ki ob stiskanju ligira hemoroid, kar povzroči njegovo nekrozo in zavrnitev.

Omeniti velja še eno metodo zdravljenja hemoroidov - ligacijo vozlov z lateks podložko, ki jo je prvi opisal J. Barron leta 1958 in se je široko uporabljala po uvedbi ligatorja, ki ga je predlagal P. Jeffery leta 1963. Bistvo metode: stiskanje neinerviranega območja sluznice nad hemoroidnim vozlom z gumijastim obročem. Tkivo pod gumijasto podložko postane nekrotično in po 4-5 dneh vozel in podložka sama odpadeta. Pri tej metodi je manj zapletov, za razliko od skleroterapije. Krvavitev opazimo pri približno 1 % bolnikov.

En hemoroid se podveže vsaka 2 tedna; potrebnih je lahko do 3–6 postopkov. Včasih se podveže več hemoroidov hkrati.

Pregledna dela, ki so jih predstavili D. Wrobleski in sodelavci (1980) ter P. Jeffery in sodelavci (1980), kažejo, da je po ligaciji bezgavk ozdravljenih 70 % bolnikov.

Hemoroidektomija je učinkovita pri ulceriranih, nekrotičnih hemoroidih ali hemoroidih, zapletenih z analno fisuro. Neposredna indikacija za to operacijo je prolaps hemoroidnih vozlov.

Druge metode zdravljenja hemoroidov vključujejo krioterapijo in fotokoagulacijo.

Krioterapija povzroči hladno uničenje hemoroidov. O zadovoljivih rezultatih zdravljenja s to metodo poročata O'Connor J. (1976) in S. Savin (1974). Vendar pa lahko slabosti metode pripišemo nelagodju v analnem predelu (50 % primerov) in znatnemu času celjenja.

Fotokoagulacijo - metodo koagulacije hemoroidnih vozlov z uporabo infrardečega obsevanja - je leta 1979 opisal A. Neiger. Po mnenju N. Ambrosea (1983) in sodelavcev ter J. Templetona (1983) fotokoagulacija in ligacija vozlov dajeta približno enake rezultate.

Glede na splošne podatke klinike Mayo so bili najbolj zadovoljivi rezultati doseženi z ligacijo bezgavk z lateks podložko in hemoroidektomijo.