Herpes simpleks (okužba s herpesom)

Herpesna okužba (herpes simplex) je razširjena antroponotična virusna bolezen s pretežno kontaktnim mehanizmom prenosa patogena, za katero so značilne poškodbe zunanje kože, živčnega sistema in kronični recidivni potek.

Virus herpes simpleksa (tipa 1 in 2) povzroča ponavljajoče se okužbe, za katere so značilne lezije kože, ust, ustnic, oči in genitalij. Huda okužba lahko povzroči encefalitis, meningitis, neonatalni herpes in pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom diseminiran herpes. Na koži ali sluznicah se na rahlo dvignjeni, vneti podlagi pojavijo posamezni ali več skupkov majhnih veziklov, napolnjenih z bistro tekočino. Diagnoza herpes simpleksa (herpesne okužbe) je klinična; laboratorijska potrditev diagnoze vključuje kultivacijo, PCR, direktno imunofluorescenco ali serološke metode. Zdravljenje herpes simpleksa (herpesne okužbe) je simptomatsko; pri hudi okužbi so uporabni aciklovir, valaciklovir in famciklovir, zlasti če se okužba začne dovolj zgodaj, ali pri recidivih ali primarnih okužbah.

Kode ICD-10

• B00.0. Herpetični ekcem.
• B00.1. Herpetični vezikularni dermatitis.
• B00.2. Herpetični virusni gingivostomatitis in faringostomatitis.
• B00.3. Meningitis, ki ga povzroča herpesvirus (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusni encefalitis (G05.1).
• B00.5. Herpesvirusna očesna bolezen.
• B00.7. Diseminirana herpesvirusna bolezen.
• B00.8. Druge oblike okužbe z virusom herpesa.
• B00.9. Okužba z virusom herpesa, neopredeljena.

Kaj povzroča herpes simpleks (herpesno okužbo)?

Bolezen preprosti herpes (herpesna okužba) povzroča virus herpes simpleksa (HSV). Obstajata dve imunološki vrsti. HSV-1 običajno povzroča herpes na ustnicah in keratitis. HSV-2 običajno prizadene genitalije in kožo. Okužba se pojavi predvsem z neposrednim stikom s prizadetimi območji, predvsem med tesnim stikom.

Virus herpes simpleksa vztraja v latentnem stanju v živčnih ganglijih; ponovitve herpesnih izpuščajev izzovejo prekomerna izpostavljenost sončni svetlobi, bolezni s povišano temperaturo, fizični ali čustveni stres, oslabitev imunskega sistema. Pogosto izzvalni dejavnik ostane neznan. Recidivi so običajno manj hudi in sčasoma postanejo manj pogosti.

Kakšni so simptomi herpes simpleksa (herpesne okužbe)?

Simptomi preprostega herpesa (herpesne okužbe) in potek bolezni so odvisni od lokalizacije procesa, starosti bolnika, imunskega statusa in antigenske variante virusa.

Najpogostejše lezije so na koži in sluznicah. Očesne lezije (herpetični keratitis), okužbe osrednjega živčevja in neonatalni herpes so redki, vendar imajo zelo hude klinične manifestacije. HSV v odsotnosti kožnih manifestacij redko povzroči fulminantni hepatitis. Okužba s herpesom je še posebej huda pri bolnikih z okužbo z virusom HIV. Pojavijo se lahko progresivni in persistentni ezofagitis, kolitis, perianalne razjede, pljučnica, encefalitis in meningitis. HSV se lahko začne z multiformnim eritemom, verjetno kot posledica imunskega odziva na virus. Herpetični ekcem je zaplet okužbe s HSV pri bolnikih z ekcemom, ko herpes prizadene ekcematozna območja.

Lezije kože in sluznic. Izpuščaj se lahko pojavi kjer koli na koži in sluznicah, najpogosteje pa okoli ust, na ustnicah, veznici in roženici ter na genitalijah. Po kratkem prodromalnem obdobju (običajno manj kot 6 ur pri ponovitvi HSV-1), ko se pojavi mravljinčenje in srbenje, se na eritematozni podlagi pojavijo majhni napeti vezikli. Posamezni skupki veziklov imajo premer od 0,5 do 1,5 cm, včasih se združijo v skupine. Kožne lezije, trdno zraščene s podložnimi tkivi (na primer na nosu, ušesih, prstih), so lahko boleče. Po nekaj dneh se vezikli začnejo izsuševati in tvorijo tanko rumenkasto skorjo. Celjenje se pojavi 8–12 dni po začetku bolezni. Posamezne herpetične lezije se običajno popolnoma zacelijo, vendar sta zaradi ponovnega pojavljanja izpuščajev na istih območjih možna atrofija in brazgotinjenje. Občasno se lahko pojavi sekundarna bakterijska okužba. Pri bolnikih z zmanjšano celično imunostjo zaradi okužbe z virusom HIV ali drugih vzrokov lahko kožne lezije trajajo več tednov ali več. Lokalizirana okužba se lahko pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom pogosto in dramatično širi.

Akutni herpetični gingivostomatitis je pogosto posledica primarne okužbe s HSV-1 in je značilen za otroke. Občasno lahko HSV-2 povzroči bolezen prek oralno-genitalnega stika. Mehurji v ustih in na dlesnih počijo v nekaj urah ali dneh in tvorijo razjede. Pogosta sta vročina in bolečina. Težave s prehranjevanjem in pitjem lahko povzročijo dehidracijo. Po izginotju virus ostane v mirujočem stanju v semilunarni gangliji.

Herpes labialis je običajno ponovitev virusa herpes simpleksa. Razvije se kot razjede na rdečem robu ustnic ali, redkeje, kot razjede sluznice na trdem nebu.
Herpetični izrastek je otekla, boleča, eritematozna lezija distalne falange, ki nastane zaradi prodiranja virusa herpes simpleksa skozi kožo in je najpogostejša pri zdravstvenih delavcih.

Genitalni herpes je najpogostejša ulcerozna bolezen v razvitih državah, ki se prenaša s spolnim stikom. Običajno ga povzroča HSV-2, čeprav ima HSV-1 10–30 % bolnikov. Primarna lezija se razvije 4–7 dni po stiku. Mehurji se običajno odprejo in tvorijo razjede, ki se lahko združijo. Pri moških so prizadeti frenulum, glavica in telo penisa, pri ženskah pa sramne ustnice, klitoris, nožnica, maternični vrat in pirenej. Med analnim seksom se lahko lokalizirajo okoli anusa in v danki. Genitalni herpes lahko povzroči motnje uriniranja, disurijo, zastajanje urina in zaprtje. Lahko se pojavi huda sakralna nevralgija. Po okrevanju se lahko pojavijo brazgotine, recidiv pa se opazi v 80 % primerov pri HSV-2 in 50 % pri HSV-1. Primarne genitalne lezije so običajno bolj boleče (v primerjavi z recidivom), dolgotrajne in razširjene. Običajno so dvostranske, prizadenejo regionalne bezgavke z razvojem sistemskih simptomov. Recidivi imajo lahko izrazite prodromalne simptome in lahko prizadenejo zadnjico, dimlje in stegna.

Herpetični keratitis. Okužba roženičnega epitelija s HSV povzroča bolečino, solzenje, fotofobijo, razjede roženice, ki imajo pogosto razvejan vzorec (dendritični keratitis).

Neonatalni herpes. Okužba se razvije pri novorojenčkih, vključno s tistimi, katerih matere niso vedele za njihovo predhodno okužbo s herpesom. Okužba se pogosto pojavi med porodom, z virusom tipa 2. Bolezen se običajno razvije v 1. do 4. tednu življenja in povzroči mehurje na koži in sluznicah ali prizadetost osrednjega živčevja. Bolezen je pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti.

Herpetična okužba osrednjega živčnega sistema. Herpetični encefalitis se pojavlja sporadično in je lahko hud. Tipični so večkratni napadi. Zaradi okužbe s HSV-2 se lahko pojavi aseptični meningitis. Običajno izzvenijo sami od sebe, lahko pa se razvije lumbosakralni radikulitis, ki lahko povzroči zastajanje urina in hudo zaprtje.

Kako se diagnosticira herpes simpleks (herpesna okužba)?

Herpes simpleks (herpesna okužba) se potrdi s tipičnimi simptomi. Laboratorijska potrditev je koristna pri hudi okužbi, pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, pri nosečnicah ali pri atipičnih lezijah. Za potrditev diagnoze se izvede Tzanckov test - baza domnevne herpesne lezije se rahlo postrga in nastale kožne ali sluznične celice se namestijo na tanko stekelce. Celice se obarvajo (Wright-Giemsa) in mikroskopsko pregledajo na prisotnost citoloških sprememb, ki jih povzroča virus, vključno z značilnimi večjedrnimi velikanskimi celicami. Diagnoza je dokončna, ko jo potrdijo metode gojenja, naraščajoči titer protiteles proti ustreznemu serotipu (pri primarni okužbi) in biopsija. Material za gojenje se pridobi iz vsebine veziklov ali iz svežih razjed. HSV je včasih mogoče identificirati z imunofluorescenco materiala, pridobljenega s strganjem z lezij. Za diagnozo herpesnega encefalitisa se uporablja metoda PCR v cerebrospinalni tekočini in MRI.

Herpes simpleks lahko zamenjamo s pasovcem (herpes zoster), vendar se slednji redko ponovi in je značilen po večji bolečini in obsežnejših lezijah, ki se nahajajo vzdolž senzoričnih živcev. Diferencialna diagnostika herpes simpleksa (herpesne okužbe) vključuje tudi genitalne razjede drugih etiologij.

Pri bolnikih s pogostimi recidivi, ki se slabo odzivajo na protivirusna zdravila, je treba posumiti na imunsko pomanjkljivost, morebiti okužbo z virusom HIV.

Kako se zdravi herpes simpleks (herpesna okužba)?

Zdravljenje herpes simpleksa (herpesne okužbe) je predpisano ob upoštevanju klinične oblike bolezni.

Kožne in sluznične lezije. Izolirane lezije pogosto ostanejo nezdravljene brez posledic. Za zdravljenje herpesa (zlasti primarnega) se uporabljajo aciklovir, valaciklovir ali famciklovir. Okužba, odporna na aciklovir, je redka in se skoraj vedno pojavi pri imunsko oslabelih posameznikih; učinkovit je foskarnet. Sekundarna bakterijska okužba se zdravi z lokalnimi antibiotiki (npr. mupiracin ali neomicin-bacitracin) ali, pri hudih lezijah, s sistemskimi antibiotiki (npr. beta-laktami, odporni na penicilinazo). Vsaka oblika herpetičnih kožnih in sluzničnih lezij se zdravi simptomatsko. Sistemski analgetiki so lahko koristni.

Pri gingivostomatitisu se običajno uporabljajo lokalni anestetiki v obliki brisov (npr. 0,5 % diklonin ali 2–20 % benzokainsko mazilo vsaki 2 uri). Če so prizadeta velika območja, se okoli ust 5 minut pred obroki nanese 5 % viskozni lidokain (Opomba: Lidokaina se ne sme pogoltniti, ker anestezira orofarinks, grlo in epiglotis. Otroci potrebujejo opazovanje zaradi nevarnosti aspiracije). V hujših primerih se uporabljajo aciklovir, valaciklovir in famciklovir.

Herpes labialis se zdravi z lokalnim in sistemskim aciklovirjem. Trajanje izpuščaja se lahko skrajša z nanosom 1-odstotne kreme s penciklovirjem vsaki 2 uri po prebujanju 4 dni, začenši v prodromalnem obdobju in takoj po pojavu prvega izpuščaja. Toksičnost je minimalna. Obstaja navzkrižna odpornost z aciklovirjem. Krema z 10 % dokozanola je učinkovita, če se nanese 5-krat na dan.

Genitalni herpes se zdravi z protivirusnimi zdravili. Pri primarnih izpuščajih se uporablja aciklovir v odmerku 200 mg peroralno 5-krat na dan 10 dni, valaciklovir v odmerku 1 g peroralno 2-krat na dan 10 dni, famciklovir v odmerku 250 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni. Ta zdravila so uporabna pri hudih okužbah. Vendar pa tudi zgodnje dajanje zdravil ne prepreči ponovitev.

Pri ponavljajočem se herpesu se trajanje izpuščaja in njegova resnost kritično skrajšata z uporabo protivirusnih zdravil. Aciklovir se uporablja v odmerku 200 mg peroralno vsake 4 ure 5 dni, valaciklovir v odmerku 500 mg peroralno 2-krat na dan 3 dni, famciklovir v odmerku 125 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni. Sprva, ko se pojavijo prvi simptomi ponovitve, naj bolniki s pogostimi poslabšanji (tj. več kot 6 na leto) prejemajo aciklovir v odmerku 400 mg peroralno 2-krat na dan, valaciklovir v odmerku 500–1000 mg peroralno enkrat na dan, famciklovir v odmerku 250 mg peroralno 2-krat na dan. Odmerek naj bo odvisen od ohranjenosti delovanja ledvic. Neželeni učinki pri peroralnem jemanju so redki, lahko pa vključujejo slabost, bruhanje, drisko, glavobol in izpuščaj.

Herpetični keratitis. Zdravljenje vključuje lokalna protivirusna zdravila, kot sta idoksuridin ali trifluridin, pod nadzorom oftalmologa.
Neonatalni herpes. Uporablja se aciklovir 20 mg/kg intravensko vsakih 8 ur 14–21 dni. Okužba osrednjega živčevja in diseminirane oblike se zdravijo v enakih odmerkih 21 dni.

Herpetična okužba osrednjega živčnega sistema. Za zdravljenje encefalitisa se aciklovir 10 mg/kg uporablja intravensko vsakih 8 ur 14–21 dni. Aseptični meningitis se zdravi z intravenskim aciklovirjem. Neželeni učinki vključujejo flebitis, izpuščaj, nevrotoksičnost (zaspanost, zmedenost, epileptične napade, komo).