Hipertrofična kardiomiopatija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Hipertrofična kardiomiopatija je prirojena ali pridobljena motnja, za katero je značilna izrazita ventrikularna hipertrofija miokarda z diastolično disfunkcijo, vendar brez povečane naknadne obremenitve (v nasprotju z na primer valvularno aortno stenozo, koarktacijo aorte, sistemsko arterijsko hipertenzijo). Simptomi vključujejo bolečine v prsih, dispnejo, sinkopo in nenadno smrt. Pri obstruktivnem hipertrofičnem tipu se običajno sliši sistolični šum, ki se stopnjuje z Valsalvinim manevrom. Diagnoza se postavi z ehokardiografijo. Zdravljenje se izvaja z zaviralci beta, verapamilom, dizopiramidom in včasih s kemično redukcijo ali kirurško odstranitvijo obstrukcije iztočnega trakta.

Hipertrofična kardiomiopatija (HCM) je pogost vzrok nenadne smrti pri mladih športnikih. Lahko povzroči nepojasnjene omedlevice in jo je mogoče diagnosticirati le ob obdukciji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki za hipertrofično kardiomiopatijo

Večina primerov hipertrofične kardiomiopatije je dednih. Znanih je vsaj 50 različnih mutacij, ki se dedujejo po avtosomno dominantnem vzorcu; spontane mutacije so pogoste. Prizadeta je verjetno 1 od 500 ljudi, stenotipsko izražanje pa je zelo spremenljivo.

Za patologijo miokarda je značilna dezorientacija celic in miofibril, čeprav te manifestacije niso specifične za hipertrofično kardiomiopatijo. Pri najpogostejših variantah je zgornji del interventrikularnega septuma pod aortno zaklopko izrazito hipertrofiran in odebeljen, z minimalno ali brez hipertrofije zadnje stene levega prekata (LV); ta varianta se imenuje asimetrična septalna hipertrofija. Med sistolo se septum odebeli, včasih pa se sprednji listič mitralne zaklopke, ki je že tako ali tako malo orientiran zaradi nepravilne oblike prekata, zaradi hitrega pretoka krvi (Venturijev učinek) posesa na septum, kar dodatno zoži iztočni trakt in zmanjša srčni izpust. Nastalo motnjo lahko imenujemo hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija. Manj pogosto hipertrofija srednjega septuma povzroči intrakavitarni gradient na ravni papilarnih mišic. Pri obeh oblikah lahko distalni levi prekat sčasoma postane tanek in razširjen. Pojavi se tudi apikalna hipertrofija, vendar ne ovira iztoka, čeprav lahko ta varianta med sistolo povzroči obliteracijo apikalnega levega prekata.

Kontraktilnost je popolnoma normalna, kar ima za posledico normalen iztisni delež (EF). Kasneje se EF poveča, ker ima ventrikel majhen volumen in se skoraj popolnoma izprazni, da ohrani srčni izpust.

Hipertrofija povzroči togo, neubogljivo komoro (običajno levi prekat), ki se upira diastoličnemu polnjenju, kar zviša končni diastolični tlak in s tem poveča pljučni venski tlak. Z naraščanjem upornosti polnjenja se zmanjša srčni iztis, kar še poslabša vsak gradient iztočnega trakta. Ker tahikardija povzroči krajši čas polnjenja, se simptomi običajno pojavijo predvsem med vadbo ali s tahiaritmijami.

Koronarni pretok krvi je lahko moten, kar povzroči angino pektoris, sinkopo ali aritmije v odsotnosti koronarne arterijske bolezni. Pretok krvi je lahko moten, ker je razmerje med gostoto kapilar in kardiomiociti nenormalno (neravnovesje kapilar/miocitov) ali pa je premer lumna intramuralnih koronarnih arterij zožen zaradi hiperplazije in hipertrofije intime in medije. Poleg tega se periferni žilni upor in diastolični tlak v aortnem korenu z vadbo zmanjšata, kar povzroči zmanjšan perfuzijski tlak v koronarnih arterijah.

V nekaterih primerih miociti postopoma odmrejo, verjetno zato, ker neravnovesje na ravni kapilar/miocitov povzroča kronično razširjeno ishemijo. Ko miociti odmrejo, jih nadomesti razširjena fibroza. V tem primeru se hipertrofirani ventrikel z diastolično disfunkcijo postopoma razširi in razvije se sistolična disfunkcija.

Infektivni endokarditis lahko zaplete hipertrofično kardiomiopatijo zaradi nepravilnosti mitralne zaklopke in hitrega odtoka krvi med zgodnjo sistolo. Atrioventrikularni blok je včasih pozen zaplet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi hipertrofične kardiomiopatije

Simptomi se običajno pojavijo med 20. in 40. letom starosti in so ob naporu. Vključujejo bolečine v prsih (običajno podobne tipični angini pektoris), dispnejo, palpitacije in sinkopo. Bolniki imajo lahko enega ali več teh simptomov. Sinkopa se običajno pojavi brez opozorila med vadbo zaradi nediagnosticirane ventrikularne ali atrijske aritmije in je označevalec visokega tveganja za nenadno smrt. Pri hipertrofični kardiomiopatiji naj bi nenadno smrt povzročila ventrikularna tahikardija ali fibrilacija. Ker je sistolična funkcija ohranjena, se bolniki redko pritožujejo nad utrujenostjo.

Krvni tlak in srčni utrip sta običajno normalna, simptomi povečanega venskega tlaka pa so redki. Pri obstrukciji iztočnega trakta ima karotidni pulz strm porast, razcepljen vrh in hiter upad. Apikalni impulz je lahko izrazit zaradi hipertrofije levega prekata. Pogosto je prisoten četrti srčni ton (S4) _, povezan z močno atrijsko kontrakcijo na ozadju slabo kompliantnega levega prekata v pozni diastoli.

Septalna hipertrofija povzroča iztisni sistolični šum, ki se ne širi v vrat in ga je mogoče slišati na levem sternalnem robu v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru. Na vrhu srca se lahko sliši šum mitralne regurgitacije zaradi spremembe konfiguracije mitralne zaklopke. Pri zoženju iztočnega trakta desnega prekata se včasih sliši iztisni sistolični šum v drugem medrebrnem prostoru na levem sternalnem robu. Iztisni šum iztočnega trakta levega prekata pri hipertrofični kardiomiopatiji se lahko poveča z Valsalvinim manevrom (ki zmanjša venski vračanje in diastolični volumen levega prekata), z znižanjem aortnega tlaka (npr. z nitroglicerinom) ali med kontrakcijo po ekstrasistoli (ki poveča gradient tlaka v iztočnem traktu). Stiskanje roke poveča aortni tlak in s tem zmanjša šum.

Diagnoza hipertrofične kardiomiopatije

Domnevna diagnoza se postavi na podlagi tipičnega šuma in simptomov. Nepojasnjena sinkopa pri mladih športnikih mora vedno sprožiti preiskavo za izključitev HCM. To patologijo je treba razlikovati od aortne stenoze in ishemične bolezni srca, ki ju lahko spremljajo podobni simptomi.

Izvedeta se EKG in 2D ehokardiografija (najboljši neinvazivni test za potrditev diagnoze). Pogosto se opravijo rentgenske slike prsnega koša, vendar običajno niso značilne, ker ventrikli niso razširjeni (čeprav je levi atrij lahko povečan). Bolnike s sinkopo ali persistentnimi aritmijami je treba oceniti v bolnišnici. Pri bolnikih z visokim tveganjem sta pogosto koristna vadbeni test in Holterjev monitoring, čeprav je pri teh bolnikih diagnoza težka.

EKG običajno kaže znake hipertrofije levega prekata (npr. val S v odvodu V in val R v odvodu V ali V > 35 mm). Pri asimetrični septalni hipertrofiji se pogosto pojavijo zelo globoki septalni valovi O v odvodih I, aVL, V in V. Pri HCM se kompleks QRS včasih nahaja v odvodih V3 in V4, kar simulira predhodni miokardni infarkt. Valovi so običajno nenormalni, najpogosteje so globoki simetrični obrnjeni valovi prisotni v odvodih I, aVL, V5 in V6. Pogosta je tudi depresija segmenta ST v teh odvodih. Val P je običajno širok, razdeljen v odvodih II, III in aVF ter dvofazen v odvodih V in V, kar kaže na hipertrofijo levega preddvora. Pri Wolff-Parkinson-Whiteovem sindromu obstaja povečano tveganje za pojav preekscitacije, ki vodi v aritmijo.

Dvodimenzionalna Dopplerjeva ehokardiografija pomaga razlikovati oblike kardiomiopatije in določiti stopnjo obstrukcije iztočnega trakta levega prekata, vključno z gradientom tlaka in lokalizacijo stenotičnega segmenta. Ta študija je še posebej pomembna za spremljanje učinkovitosti zdravljenja z zdravili ali kirurškega posega. V primerih hude obstrukcije iztočnega trakta se včasih opazi zaprtje aortne zaklopke sredi sistole.

Srčna kateterizacija se običajno izvede le, kadar je načrtovano invazivno zdravljenje. Koronarne arterije običajno ne kažejo pomembne stenoze, vendar lahko presnovne študije razkrijejo miokardno ishemijo zaradi intramuralne zožitve arterijskega lumna, neravnovesja na ravni kapilar/miocitov ali nenormalne napetosti ventrikularne stene. Starejši bolniki imajo lahko tudi koronarno arterijsko bolezen.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognoza in zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije

Na splošno je letna stopnja umrljivosti pri odraslih 1–3 % in je višja pri otrocih. Umrljivost je obratno sorazmerna s starostjo ob pojavu simptomov in je najvišja pri bolnikih s pogosto vztrajno ventrikularno tahikardijo ali sinkopo ter pri tistih, ki so bili oživljani po nenadnem srčnem zastoju. Prognoza je slabša pri mlajših bolnikih z družinsko anamnezo nenadne smrti in pri bolnikih, starejših od 45 let, z angino pektoris ali dispnejo ob naporu. Smrt je običajno nenadna, nenadna smrt pa je najpogostejši zaplet. Kronično srčno popuščanje je manj pogosto. Genetsko svetovanje je indicirano pri bolnikih z asimetrično septalno hipertrofijo, ki se je razvila med rastnim obdobjem pubertete.

Zdravljenje je primarno usmerjeno v patološko diastolično relaksacijo. Osnovo terapije tvorijo zaviralci β-adrenergičnih receptorjev in zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki upočasnjujejo srčni utrip in imajo rahli vazodilatacijski učinek (npr. verapamil), kot monoterapija ali v kombinaciji. Z zmanjšanjem kontraktilnosti miokarda ta zdravila širijo srce. Z upočasnitvijo srčnega utripa podaljšajo obdobje diastoličnega polnjenja. Oba učinka zmanjšata obstrukcijo iztočnega trakta in s tem izboljšata diastolično funkcijo ventriklov. V hujših primerih se lahko doda dizopiramid, glede na njegov negativni inotropni učinek.

Zdravila, ki zmanjšujejo prednapetost (npr. nitrati, diuretiki, zaviralci ACE, zaviralci receptorjev angiotenzina II), zmanjšajo velikost komor in poslabšajo simptome hipertrofične kardiomiopatije. Vazodilatatorji povečajo gradient iztočnega trakta in povzročijo refleksno tahikardijo, kar posledično poslabša diastolično funkcijo ventriklov. Inotropna zdravila (npr. digitalisovi glikozidi, kateholamini) poslabšajo obstrukcijo iztočnega trakta, ne da bi zmanjšala zgornji končni diastolični tlak, kar lahko povzroči aritmije.

V primerih sinkope, nenadnega srčnega zastoja ali če aritmijo potrdi EKG ali 24-urno ambulantno spremljanje, je treba razmisliti o implantaciji kardioverter-defibrilatorja ali antiaritmičnem zdravljenju. Bolnikom s hipertrofično kardiomiopatijo je priporočljiva antibiotična profilaksa infekcijskega endokarditisa. Udeležba v tekmovalnih športih je kontraindicirana, saj se številni primeri nenadne smrti pojavijo med povečanim naporom.

Zdravljenje med fazo ekspanzije in kongestije hipertrofične kardiomiopatije je enako kot zdravljenje hipertrofične kardiomiopatije s prevladujočo sistolično disfunkcijo.

Če hipertrofija septuma in obstrukcija iztočnega trakta kljub zdravniškemu zdravljenju povzročata znatne simptome, je potreben kirurški poseg. Katetrska ablacija z etilnim alkoholom ni vedno učinkovita, vendar se uporablja vse pogosteje. Kirurška miotomija septuma ali miomektomija zanesljiveje zmanjša simptome, vendar ne izboljša preživetja.