Hipertrofija palatinalnih tonzil

Hipertrofija palatinskih tonzil (hipertrofični tonzilitis), tako kot hipertrofija faringealnega tonzila, se najpogosteje pojavi v otroštvu kot manifestacija splošne limfne konstitucije. V večini primerov hipertrofirani tonzili ne kažejo vnetnih sprememb.

Koda MKB-10

Kirurške bolezni tonzil in adenoidov.

• J31.1 Hipertrofija tonzil (povečani tonzili).
• J35.3 Hipertrofija tonzil s hipertrofijo adenoidov.
• J35.8 Druge kronične bolezni tonzil in adenoidov
• J35.9 Kronična bolezen tonzil in adenoidov, neopredeljena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija hipertrofije palatinskih tonzil

Opaža se predvsem v zgodnjem otroštvu na ozadju starostne fiziološke imunske pomanjkljivosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za hipertrofijo palatinskih tonzil

Hipertrofija palatinskih tonzil velja za imunoreaktivno stanje, ki je ena od manifestacij mobilizacije kompenzacijskih sposobnosti limfoidnega faringealnega obroča v procesu prilagajanja telesa nenehno spreminjajočim se življenjskim razmeram. To olajšata nenehno ohlajanje tonzil in posledica dihanja skozi usta pri hipertrofiji adenoidov, zlasti pozimi: okužena sluz iz nazofarinksa ima dražilni učinek na palatinske tonzile v primeru ponavljajočega se adenoiditisa. Hiperplazijo olajšajo ponavljajoče se vnetne bolezni nazofarinksa in orofarinksa, otroške nalezljive bolezni, podhranjenost, slabe življenjske razmere in drugi dejavniki, ki zmanjšujejo zaščitne funkcije telesa. Znanega pomena so limfatiko-hipoplastična konstitucijska anomalija, endokrine motnje, zlasti hipofunkcija nadledvične skorje, hipovitaminoza, dolgotrajna izpostavljenost nizkim odmerkom sevanja. Osnova hipertrofije limfoidnega tkiva tonzil je povečanje števila limfoidnih celic, zlasti prekomerna proliferacija nezrelih T-limfocitov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza hipertrofije palatinskih tonzil

Obstaja veliko dejavnikov, ki vodijo do hipertrofije palatinskih tonzil.

• Otroci, mlajši od 3 let, imajo pomanjkanje T-pomožnih celic, kar ne omogoča ustrezne diferenciacije B-limfocitov v plazemske celice in s tem proizvodnje polnopravnih protiteles. Motnje v imunskem sistemu zaradi pogostih nalezljivih bolezni na ozadju fiziološke imunske pomanjkljivosti pri majhnih otrocih, stalna antigenska bakterijska in virusna stimulacija vodijo do kompenzacijskega povečanja limfoidnega tkiva. Kritično obdobje za razvoj otrokove imunološke reaktivnosti velja za starost 4-6 let, kar ustreza največjemu številu preventivnih cepljenj.
• Hipertrofija palatinskih tonzil je opredeljena kot manifestacija posebne imunopatološke predispozicije otrokovega telesa v obliki limfatične diateze (limfatizma), ki temelji na dedni nagnjenosti k insuficienci limfoidnega sistema.
• Prava hipertrofija limfoidnega tkiva tonzil velja za glavni znak limfne diateze, ki povzroči povečanje števila limfnih celic, ki se razlikujejo po svoji strukturi in funkciji.
• Glavni pomen pri nastanku hipertrofije palatinskih tonzil imajo alergijske reakcije, ki se pojavljajo v limfoidnem tkivu tonzil, kar potrjuje odkrivanje velikega števila mastocitov v različnih fazah degranulacije, plazmatizacije limfoidnega tkiva in velikih kopičenj eozinofilov v odstranjenih fragmentih hipertrofiranih tonzil.

Hipertrofija palatinskih tonzil je reverzibilen proces, pri mladostnikih pa se začne starostna involucija limfoidnega tkiva.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi hipertrofije palatinskih tonzil

Hipertrofija palatinskih tonzil se pogosto kombinira s hipertrofijo celotnega faringealnega limfoidnega obroča, zlasti s hipertrofijo faringealnega tonzila.

Močno povečani palatinski mandlji so videti drugače. Lahko so na peclju, šibko se prilegajo palatinskim lokom, z gladko površino, prostimi vrzeli. Pogosteje so povečani palatinski mandlji gosto-elastične konsistence; v nekaterih primerih so sploščeni, mehke konsistence, z razvitim spodnjim polom, brez znakov vnetja in prirastka k palatinskim lokom, imajo bledo rumenkasto ali svetlo rožnato barvo, omejeni z palatinskimi loki in trikotno gubo spodaj, vrzeli normalne strukture, niso razširjene.

Histološko se razširjenost hiperplazije limfoidnega tkiva določi s povečanjem površine foliklov in števila mitoz v odsotnosti makrofagov in plazemskih celic.

Pri hudi hipertrofiji palatinski tonzili predstavljajo pomembno oviro pri dihanju in požiranju, kar vodi v hudo disfonijo, disfagijo in hrupno dihanje. Oblikovanje govora je oteženo, govor je nosni in nerazločen, izrazita pa je lahko tudi napačna izgovorjava nekaterih soglasnikov. Razvoj disfonije je razložen s spremembo oblike resonančnih votlin (dodatna cev), pa tudi z omejeno gibljivostjo mehkega neba, zlasti pri intramuralni hipertrofiji palatinskih tonzil, ko je njihova znatna masa skrita globoko v lokih. Značilni so nemiren spanec zaradi hipoksije, smrčanje med spanjem, napadi obstruktivne apneje zaradi sprostitve žrelnih mišic in nočni kašelj. Zaradi disfunkcije jajcevodov se poslabša sluh in razvije se eksudativni otitis media.

Klasifikacija hipertrofije palatinskih tonzil

Obstajajo tri stopnje hipertrofije palatinskih tonzil. Pri prvi stopnji hipertrofije palatinske tonzile zasedajo zunanjo tretjino razdalje od palatinskega loka do srednje črte žrela, pri drugi stopnji zasedajo 2/3 te razdalje, pri tretji stopnji pa se tonzile dotikajo in včasih prekrivajo.

Glede na etiopatogenetske značilnosti ločimo tri oblike hipertrofije palatinskih tonzil: hipertrofično, vnetno in hipertrofično-alergično.

[ 20 ], [ 21 ]

Presejanje

Pregled ustne votline s faringoskopijo na kateri koli stopnji zdravstvene oskrbe.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnoza hipertrofije palatinskih tonzil

Anamneza kaže na vztrajne težave z dihanjem in požiranjem ob odsotnosti tonzilitisa in ponavljajočih se respiratornih virusnih okužb.

[ 25 ], [ 26 ]

Fizični pregled

Ultrazvok območja žrela.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratorijske raziskave

Določanje vrstne sestave mikroflore s preučevanjem njene občutljivosti na uporabljena zdravila, kliničnimi preiskavami krvi in urina ter preučevanjem kislinsko-bazne sestave krvi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentalne raziskave

Faringoskopija, rigidna endoskopija in fibrosindoskopija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diferencialna diagnostika hipertrofije palatinskih tonzil

Hipertrofija palatinskih tonzil je možna pri tuberkulozi, infekcijskih granulomih žrela, tumorjih tonzil, levkemiji in limfogranulomatozi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Pri pripravi na delno tonzilektomijo je potreben pregled pri terapevtu.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Indikacije za hospitalizacijo

Ne, ker se tonzilotomija običajno izvaja ambulantno.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Zdravljenje hipertrofije palatinskih tonzil brez zdravil

UF-cev na mandljih, ozonska terapija. Zdravljenje v sanatoriju in zdravilišču - klimatoterapija (klimatska in balneološka blatna zdravilišča v topli sezoni), kombinacija lokalnih metod zdravljenja palatinskih tonzil s splošnim zdravljenjem z uporabo naravnih fizikalnih dejavnikov zdravilišča: ultrazvočna terapija na projekciji palatinskih tonzil z napravo ENT-3; vakuumska hidroterapija palatinskih tonzil z mineralnimi vrstami, zeliščnimi in živalskimi pripravki z antiseptičnimi lastnostmi; grgranje; namakanje tonzil z morsko ali mineralno vodo; vdihavanje gaziranih mineralnih vod, blatne raztopine, fitoncidov, žajbljevih in kamiličnih decoctionov, rastlinskih olj; peloidoterapija - blatne aplikacije na submandibularnem in ovratničnem predelu; elektroforeza blatne raztopine na submandibularnem predelu; ultrafonoforeza z blatom na projekciji palatinskih tonzil, endofaringealni laser; oksigenacija žrela - kisikovi koktajli, UHF in mikrovalovi na submandibularnih bezgavkah.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Zdravljenje hipertrofije palatinskih tonzil z zdravili

Pri blagih oblikah hipertrofije palatinskih tonzil se uporabljajo adstringentna in kavterizirajoča sredstva - izpiranje z raztopino tanina (1:1000), antiseptiki, mazanje z 2-5% raztopino srebrovega nitrata. Notranje se predpisujejo limfatična zdravila: umkalor, limfomiozot, tonzilgon, tonzilotren.

Kirurško zdravljenje hipertrofije palatinskih tonzil

V večini primerov se hipertrofirani deli palatinskih tonzil odstranijo hkrati z adenoidi. Tonzilotomija se izvaja z Mathieujevim tonzilotomom.

Za odstranitev takšnih tonzil so bile v različnih časih razvite različne metode mehanskega in fizičnega delovanja. Mehanska metoda odstranitve hipertrofiranega palatinskega tonzila je tonzilotomija, za katero se uporablja Mathieujev tonzilotom, ki je posebna naprava, sestavljena iz obročastega noža, dvojne "harpune" za pritrditev palatinskega tonzila, enega fiksnega ročaja za prvi prst in dveh premičnih za drugi in tretji prst, katerih napetost sproži tonzilotomski nož in odreže palatinski tonzil.

Tonzilotomija s pomočjo Mathieujevega tonzilotoma se izvede na naslednji način. Po aplikacijski anesteziji se ena od sponk z letvico napelje skozi obročasti nož in se z njo tesno stisne prosti del tonzile; obroč noža se napelje na tonzilo čim globlje in vanjo se zapiči "harpuna", nato pa se tonzila s hitrim gibom odreže. Če je tonzila zrasla z loki, se najprej ločita od telesa tonzile, da se med tonzilotomijo ne poškodujeta, nato pa se nadaljuje, kot je opisano zgoraj. Krvavitev med tem posegom je neznatna in se hitro ustavi s preprostim pritiskom vate na površino rane.

Francoski avtorji so izumili metodo ugriza ali izrezovanja palatinskega tonzila, ki se uporablja namesto tonzilotomije, kadar slednje zaradi majhnosti tonzil ni mogoče izvesti, tonzilektomija pa je nezaželena, na primer pri majhnih otrocih. Operacija je sestavljena iz ugriza tonzile po delih z okroglim konhotomom, pri čemer je posebna pozornost namenjena odstranitvi zgornjega pola, saj je po mnenju mnogih zdravnikov tam skoncentrirana večina patoloških elementov, ki tvorijo osnovo kroničnega vira okužbe.

Poleg zgoraj opisanih metod tonzilotomije so se v različnih obdobjih razvile tudi druge metode destruktivnega zdravljenja kroničnega tonzilitisa in odstranjevanja "odvečnega" tkiva tonzil. Tako je francoski otorinolaringolog E. Escat (1908) v začetku 20. stoletja razvil metodo elektrotomije palatinskih tonzil z uporabo grelne zanke, priključene na vir električnega toka. Zanka se je namestila na telo tonzile, ob vklopu električnega toka se je segrela do rdeče barve in s postopnim stiskanjem tonzile jo je ožgala. Kasneje so to metodo uporabili v ZDA, z edino razliko, da so kot destruktivni dejavnik uporabili princip diatermokoagulacije, ki temelji na sposobnosti visokofrekvenčnega toka, da segreje tkivo na temperaturo, pri kateri pride do nepovratne koagulacije beljakovin. Postopno stiskanje zanke je povzročilo ožganje tkiva tonzil in njegovo ločitev od glavne mase.

Za razvoj globoke koagulacije palatinskih tonzil po celotni površini je bilo uporabljeno načelo diatermokoagulacije. Kljub navideznim prednostim te metode (brezkrvnost, sposobnost regeneracije preostalega limfoidnega tkiva) pred zgoraj navedenimi ima številne pomembne pomanjkljivosti: natančna globina koagulacije ni nikoli znana, težko jo je odmerjati, obstaja veliko tveganje za koagulacijo velikih arterij s poznejšo erozivno krvavitvijo, nemogoče je radikalno odstraniti celotno tonzilo. Pod pokrovom koaguliranega tkiva vedno ostanejo "aktivne" lakune, ki vsebujejo mikroorganizme in produkte njihovega delovanja. Iz nastalih zaprtih lakunarnih prostorov nastanejo ciste itd. Kriokirurgija palatinskih tonzil, ki je postala precej razširjena konec 20. stoletja, temelji na istem načelu.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Nadaljnje upravljanje

Ustna higiena, grgranje z antiseptiki, pravočasna zobna sanacija.

[ 60 ], [ 61 ]

Preprečevanje hipertrofije palatinskih tonzil

Pravočasna odstranitev adenoidov, po kateri se v primeru pogosto ponavljajočega se adenoiditisa ustavi dražilni učinek okužene sluzi iz nazofarinksa na palatinske tonzile, se obnovi prosto nosno dihanje in zaščitni mehanizmi nosne votline, otrok preneha dihati skozi usta, tonzile niso izpostavljene nenehnemu ohlajanju in okužbi, zmanjša se senzibilizacija telesa.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Napoved

Po tonzilotomiji se pri majhnih otrocih ponovno vzpostavi normalno dihanje, požiranje in oblikovanje razumljivega govora. Pri zmerni hipertrofiji palatinskih tonzil se običajno sčasoma, po 10. letu starosti, ti "fiziološki hipertrofirani tonzili" razvijejo v obratnem smeri. Včasih je ta involucija zakasnjena, takrat lahko tudi pri odraslih opazimo relativno velike tonzile brez vnetnih pojavov. Če se hipertrofija tonzil razvije kot posledica ponavljajočih se vnetnih procesov, nadaljnji razvoj in gubanje vezivnega tkiva vodita do zmanjšanja in atrofije tonzil.

[ 68 ]