Hipokalcemija

Hipokalciemijo - Celotna koncentracija kalcija v plazmi manj kot 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) v normalnem plazemske koncentracije proteina bodisi ionizirane koncentracija kalcija manjša od 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Možni vzroki vključujejo hipoparitroidizem, pomanjkanje vitamina D, ledvično bolezen.

Manifestacije vključujejo parestezijo, tetanijo, pa tudi v hudih stanj - epileptične napade, encefalopatijo, srčno popuščanje. Diagnoza temelji na določitvi ravni kalcija v plazmi. Zdravljenje hipokalcemije vključuje dajanje kalcija, včasih v kombinaciji z vitaminom D.

[1], [2]

Vzroki hipokalcemija

Hipokalcemija je posledica več razlogov. Nekateri so navedeni spodaj.

Gipoparatireoz

Za hipopatriroidizem je  značilna hipokalcemija in hiperfosfatemija, ki pogosto povzroča kronično tetaniko. Hipoparatiroidizem se razvije s pomanjkanjem paratiroidnega hormona (PTH), pogosto zaradi odstranitve ali poškodbe obščitničnih žlez pri tiroidektomiji. Prehodni hipopatireoidizem opažamo po subtotalni tiroidektomiji. Stalni hipopatireoidizem nastane kot rezultat manj kot 3% tiroidektomije, ki ga izvajajo izkušeni kirurgi. Simptomi hipokalciemije se običajno razvijejo 24-48 ur po operaciji, vendar se lahko manifestirajo v mesecih in letih. Pomanjkanje PTH se pogosteje opazi po radikalni tiroidektomiji zaradi raka ali kot posledica kirurških posegov na same obščitnične žleze (vsota ali popolna paratiroidektomija). Faktorji tveganja za hudo hipokalcemijo po subtotalni paratiroidektomiji vključujejo hudo predoperativno hiperkalcemijo, odstranitev velikega adenoma in povečanje alkalne fosfataze.

Idiopatski hipopatireoidizem je redka sporadična ali dedna bolezen, pri kateri so žolčnika žolčnika odsotne ali atrofirane. Pojavljajo se v otroštvu. Obščitnične žleze so včasih odsotne pri timski aplaziji in pri anomalijah arterij, ki segajo od bronhialnih vej ( DiGeorgeovega sindroma ). Druge dedne oblike vključujejo X-povezani genski sindrom hipoparatiroidizma, Addisonovo bolezen in kandidoza kožne sluznice.

[3]

Pseudohypoparathyroidism

Pseudohypoparathyroidism združuje skupino motenj, za katere značilno, da ni pomanjkanje hormonov, ampak odpornost ciljnega organa na PTH. Obstaja kompleksen genetski prenos teh motenj.

Pri bolnikih z vrsto pseudohypoparathyreosis la (Albright dedna osteodistrofije) ima mutacijo proteina adenilat ciklaze v stimulirajočega Gsa1 kompleks. Posledično pride do motenj pri normalnem odzivu ledvicnega fosfaturja ali zvišanju koncentracij cAMP urina v PTH. Pri bolnikih, ki se običajno pojavijo kot posledica hiperfosfatemije, se pojavi hipokalcemija. Lahko se razvije sekundarni hiperparatiroidizem in poškodba kostnega tkiva. Pridružene anomalije vključujejo kratke postave, okrogel obraz, duševno zaostalost s kalcifikacijo v bazalnih ganglijih, skrajšanje stopalnice in metakarpalnem kosti, enostavno hipotiroidizem in drugih, manj pomembnih endokrine motnje. Ker je ledvični izražena le mater alel mutiranega gena, pri bolnikih, ki imajo nenormalno očetovsko gen, kljub prisotnosti somatskih znakov bolezni, ne bo razvila hipokalciemije, sekundarni hiperparatiroidizem in hiperfosfatemije; to stanje je včasih opisano kot psevdo pseudohypoparathyroidism.

Obstaja manj informacij o psevdohyparotyreosis tipa lb. Takšni bolniki imajo hipokalcemijo, hiperfosfatemijo in sekundarni hiperparatiroidizem, vendar drugih anomalij ni.

Pseudohypoparathyroidism tipa II je še manj pogost kot vrsta I. Pri takih bolnikih eksogeni PTH poveča stopnjo urinskega cAMP, vendar ne vpliva na zvišanje koncentracije kalcija v plazmi ali urinu fosfatu. Predpostavlja se intracelularna odpornost na cAMP.

Pomanjkanje vitamina D

Pomanjkanje vitamina D se lahko razvije zaradi neustreznega vnosa iz hrane ali zmanjšanja absorpcije zaradi hepatobilijarnih motenj ali malabsorpcije črevesja. Lahko se razvije tudi zaradi spremembe v presnovi vitamina D, ki jo opazimo pri jemanju nekaterih zdravil (na primer fenitoin, fenobarbital, rifampin) ali zaradi pomanjkanja izpostavljenosti soncu. Slednji je pogost vzrok za razvoj pridobljene pomanjkanja vitamina D pri starejših osebah v posebnih ustanovah ter pri ljudeh, ki živijo v državah s severno podnebje in nosijo zaprta oblačila (na primer muslimanske ženske v Angliji). Pri raketah, odvisnih od vitamina D tipa I (raveza pomanjkanja pseudovitamina D), ki je avtosomna recesivna bolezen, pride v genu, ki kodira encim 1, hidroksilazo mutacijo. Običajno je ta encim v ledvicah vključen v pretvorbo neaktivne oblike hidroksiholekalciferola v aktivno obliko 1,25 dihidroksiholekalciferola (kalcitriola). Pri rahitisu, odvisnem od vitamina D tipa II, so ciljni organi odporni na aktivno obliko encima. Primanjkuje vitamina D, hipokalcemije in hude hipofosfatemije. Razvijajo mišična šibkost, bolečine in tipične kosti.

Bolezni ledvic

Cevni ledvične bolezni, vključno ledvične tubularna acidoza proksimalno zaradi delovanja nephrotoxins (npr težke kovine) in acidoze distalnih ledvičnih tubulih lahko povzroči hudo hipokalciemijo zaradi nenormalnega ledvic izgubo kalcija in zmanjšajo tvorbo ledvic kalcitriol. Kadmij zlasti povzroči poškodbe hipokalcemije ga proksimalnih tubulov celic in okvarjenim pretvorbo vitamina D.

Ledvična odpoved lahko povzroči hipokalcemijo z zmanjšanjem tvorbe kalcitriola zaradi neposredne poškodbe ledvičnih celic in zaviranja 1 hidroksilaze v hiperfosfatemiji.

Drugi vzroki za hipokalcemijo

Zmanjšanje ravni magnezija, ki ga opazimo s črevesno malabsorpcijo ali neustreznim vnosom hrane, lahko povzroči hipokalcemijo. Obstaja relativna pomanjkljivost PTH in odpornost ciljnih organov na delovanje PTH, kar vodi v koncentracijo magnezija v plazmi, manjšo od 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); povračilo pomanjkljivosti izboljša ravni PTH in ohranjanje ledvičnega kalcija.

Akutni pankreatitis povzroča hipokalcemijo, saj lipolitične snovi, ki jih sprosti vnetna trebušna slinavka, oblikujeta kelatne spojine s kalcijem.

Hipoproteinemija lahko zmanjša frakcijo plazemskega kalcija, vezanega na beljakovine. Hipokalcemija zaradi zmanjšane vezave na beljakovine je asimptomatična. Ker nivo ioniziranega kalcija ostane nespremenjen, se to stanje imenuje umetna hipokalcemija.

Povečano tvorbo kostnega tkiva s kršenjem zaužitja kalcija opazimo po operativni korekciji hiperparatiroidizma pri bolnikih s splošnim fibrozno osteodistrofijo. Ta bolezen se je imenovala sindrom lačne kosti.

Septični šok lahko povzroči hipokalcemijo tako, da preprečuje sproščanje PTH in zmanjša pretvorbo neaktivne oblike vitamina v kalcitriol.

Hiperkosfatemija povzroča hipokalcemijo zaradi mehanizmov, ki še niso popolnoma razumljeni. Bolniki z ledvično insuficienco in poznejše zadrževanje fosfatov so običajno v položaju, ki je nagnjen.

Zdravila, ki povzročajo hipokalcemijo, vključujejo predvsem tiste, ki se uporabljajo za zdravljenje hiperkalciemije: antikonvulzivi (fenitoin, fenobarbital) in rifampin; transfuzija več kot 10 enot citirane krvi; ki vsebujejo bivalentno kelirno sredstvo etilendiaminetetraacetat.

Čeprav bi prekomerno izločanje kalcitonina teoretično povzroča hipokalciemijo pri bolnikih z velikim številom kalcitonina kroži v krvi, ki je posledica medularni rak ščitnice redko imajo nizko raven kalcija v plazmi.

Simptomi hipokalcemija

Hipokalcemija se pogosto pojavi asimptomatsko. Prisotnost hipoparatiroidizma pogosto prevladujejo klinične manifestacije (npr. Katarakte, kalcifikacija bazalnih ganglij, kronična kandidiaza pri idiopatskem hipopatireoidizmu).

Simptomi hipokalcemije so posledica krvavitve membranskega potenciala, kar vodi do nevromuskularne razdražljivosti. Pogoste so krči mišic hrbta in nog. Postopno razvijanje hipokalcemije lahko povzroči blago difuzno encefalopatijo, sumijo pa jo pri bolnikih z nerazložljivo demenco, depresijo ali psihozo. Včasih obstaja edem optičnega živca, s podaljšano hipokalcemijo pa lahko razvijejo katarakte. Huda hipokalcemija s koncentracijo kalcija v plazmi, manjša od 7 mg / dL (<1,75 mmol / L), lahko povzroči tetani, laringoskopam, splošne konvulzije.

Aetanija se razvije s hudo hipokalcemijo, vendar se lahko pojavi kot posledica zmanjšanja ionizirane frakcije kalcijeve plazme brez večje hipokalcemije, kar je opaziti pri močni alkalozi. Za Theta so značilni senzorični simptomi, vključno s parestezijo ustnic, jezika, prstov, stopal; karpedični spazem, ki je lahko dolg in boleč; splošne mišične bolečine, krči obraznega mišičja. Tetanijo lahko izrazimo s spontanimi simptomi ali latentnimi, ki zahtevajo provokativne teste za ugotavljanje. Latentni tok tetanije pogosteje opazimo pri koncentracijah kalcija v plazmi 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Simptomi zdravila Khvostek in Tissaur se zlahka izvajajo na pacientovi postelji, da bi odkrili latentno tetanijo. Chvostek simptom je nehoteno krčenje obraznih mišic v odgovor na svetlobo udarca s kladivom v prehodu obraznega živca pred zunanjim sluhovodi. Pozitiven pri <10% zdravih ljudi in pri večini bolnikov z akutno hipokalcemijo, vendar pogosto negativen pri kronični hipokalcemiji. Težava Tissaurd je identificirati carpio pedala spazem pri zniževanju krvnega pretoka v kraku s pomočjo kito ali manšeti sphygmomanometer, naneseno na podlaket 3 minute z zraka črpalne krvnim tlakom nad 20 mm Hg. Art. Trousseaujevi simptom je opaziti tudi v alkaloza, Hypomagnesemia, hipokaliemijo, hiperkaliemije, in pri približno 6% ljudi brez motenj ravnovesja elektrolitov.

Pri bolnikih s hudo hipokalcemijo se včasih opazijo aritmije ali srčne blokade. Kadar se hipokalcemija na EKG navadno spremeni v podaljšanje itervalov QT in ST. Obstajajo tudi spremembe v repolarizaciji v obliki ostrega zoba T.

Pri kronični hipokalcemiji se lahko pojavijo številne druge motnje, kot so suhost in luskasta koža, krhki žeblji, trdi lasje. Pri hipokalcemiji se včasih pojavlja kandidoza, vendar pogosteje pri bolnikih z idiopatskim hipopatireoidizmom. Dolgoročna hipokalcemija povzroči nastanek katarakte.

[4],

Diagnostika hipokalcemija

Hipokalcemija - diagnoza temelji na določitvi skupne koncentracije kalcija v plazmi <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Ker pa nizka raven beljakovin v plazmi lahko zmanjša celoten, a ne ioniziran kalcij, je treba raven ioniziranega kalcija določiti glede na nivo albumin (polje 1561). Če sumimo na nizko stopnjo ioniziranega kalcija, je potrebno neposredno merjenje kljub normalni ravni celotnega plazemskega kalcija. Pri bolnikih s hipokalcemijo je treba ovrednotiti delovanje ledvic (npr. Dušik v krvi sečnine, kreatinin), ravni serumskih fosfatov, magnezij, alkalno fosfatazo.

Če vzrok za hipokalcemijo ni očiten (npr. Alkaloza, odpoved ledvic, velika transfuzija krvi), je potrebna nadaljnja raziskava. Ker je hipokalcemija glavni spodbujevalnik izločanja PTH, je treba raven PTH pri hipokalcemiji povečati. Pri nizki ali normalni ravni PTH se lahko domneva hipoparatiroidizem. Za hipopatriroidizem je značilen nizek plazemski kalcij, visoka koncentracija plazemskih fosfatov in normalna alkalna fosfataza. Hipokalcemija z visokimi plazemskimi koncentracijami fosfatov kaže na okvaro ledvic.

Pseudohypoparathyroidism tipa I se lahko razlikuje zaradi prisotnosti hipokalcemije, kljub normalnim ali povišanim nivojem krožečega PTH. Kljub navzočnosti visokih koncentracij PTH, cAMP in fosfatov v urinu niso prisotne. Provokativni testi z injekcijami izvlečkov paratiroidne žleze ali rekombinantnega humanega PTH ne povzročijo zvišanja ravni cAMP v plazmi ali urinu. Pri bolnikih s tipom psevdihipopatriroidizma se pogosto opažajo skeletne anomalije, vključno z nizko rastjo, skrajšanjem prve, četrte in pete metakarpalne kosti. Pri bolnikih z lb tipa so ledvične manifestacije brez skeletnih anomalij.

Pri psevdihipopatriroidizmu tipa II eksogeni PTH poviša raven cAMP v urinu, vendar ne povzroča fosfaturije ali povečanja koncentracije kalcija v plazmi. Pred diagnozo pseudohypo-paratiroidizma tipa II je treba pomanjkanje vitamina D odpraviti.

Pri osteomalaciji ali rahitisu na radiogramu so opazne značilne spremembe okostja. Raven plazemskega fosfata se pogosto nekoliko zmanjša, raven alkalne fosfataze se poveča, kar odraža povečano mobilizacijo kalcija iz kosti. Določanje ravni aktivnih in neaktivnih oblik vitamina D v plazmi lahko pomaga razlikovati pomanjkanje vitamina D od vitamina D, odvisnih od stanja. Družinsko hipofosfatemično rahitis se ugotovi s povezano ledvično izgubo fosfata.

[5], [6], [7], [8]

Zdravljenje hipokalcemija

V tetaniki se intravensko daje 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata. Odgovor je lahko popoln, vendar traja le nekaj ur. V naslednjih 12-24 urah se lahko zahtevajo ponovljene infuzije 20-30 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata v 1 L 5% raztopine dekstroze ali dodatku trajne infuzije. Kalcijeve infuzije so pri bolnikih, ki prejemajo digoksin, nevarne in jih je treba uporabljati počasi s stalnim spremljanjem ECG. Če je tetanina povezana s hipomagnememijo, se lahko razvije prehoden odziv na dajanje kalcija ali kalija, vendar se lahko popolno okrevanje zgodi le, če se pomanjkanje magnezija kompenzira.

Pri prehodnem hipopatriroidizmu po tiroidektomiji in delni paratiroidektomiji lahko zadostuje peroralno dajanje kalcija. Vendar pa je lahko hipokalcemija še posebej huda in podaljšana po subtotalni paratiroidektomiji pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo ali zadnjo stopnjo bolezni ledvic. Po operaciji se lahko zahteva dolgoročna parenteralna uporaba kalcija; za 5 do 10 dni je morda treba dajati 1 g kalcija na dan. Povečanje plazemske alkalne fosfataze v takšnih pogojih je lahko znak hitrega absorpcije kalcija s kostnimi tkivi. Potreba po velikih količinah parenteralnega dajanja kalcija se običajno vzdržuje, dokler se raven alkalne fosfataze ne zmanjša.

Pri kronični hipokalcemiji je običajno dovolj vnosa kalcija in včasih vitamina D. Kalcij lahko sprejeti v obliki kalcijevega glukonata (90 g elementarnega kalcija / 1 g) in kalcijevim karbonatom (400 mg elementarnega kalcija / 1 g) zagotavljanje enega ali dva grama elementarnega kalcija dnevno. Čeprav je možno uporabiti nobene oblike vitamina D, analogi so najboljši učinek aktivne oblike vitamina: 1gidroksilirovannye spojin, kot tudi sintetični kalcitriol [1,25 (OH) 2D] in psevdogidroksilirovannye analoge (digidrotahisterol). Ta zdravila imajo bolj aktivni učinek in se hitro odstranijo iz telesa. Kalcitriol je še posebej uporaben pri odpovedi ledvic, ker ne zahteva presnovnih sprememb. Pri bolnikih s hipopatriroidizmom se odziv običajno razvije pri odmerkih 0,5-2 μg / dan peroralno. Pri psevdihipopatriroidizmu se včasih lahko uporablja le vnos kalcija. Učinek kalcitriola se doseže pri jemanju 1-3 μg / dan.

Vnos vitamina D ni učinkovit brez ustreznega vnosa kalcija (1-2 grama elementarnega kalcija na dan) in fosfata. Toksičnost vitamina D s hudo simptomatsko hiperkalcemije lahko resen zaplet pri uporabi analogov vitamina D. Pri zdravljenju nivo kalcija nadzor stabilizacija koncentracija kalcija v plazmi je treba opraviti na dan v prvem mesecu in nato z 1-3 mesece. Vzdrževalni odmerek kalcitriola ali dihidrotahisterola se običajno zmanjšuje s časom.

Pri rahitisu, ki jo povzroča pomanjkanje vitamina D, se običajno uporablja odmerek 400 ie na dan vitamina D (v obliki vitamina D2 ali D3); v prisotnosti osteomalacije v 6 do 12 tednih je predpisan odmerek 5000 IU na dan vitamina D in se nato zmanjša na 400 ie na dan. V začetnih fazah zdravljenja je zaželeno dodatno 2 g kalcija na dan. Pri bolnikih z rahitisom ali osteomalijami, ki jih povzroča neustrezna izpostavljenost soncu, lahko zadostuje izpostavljenost soncu ali uporabi ultravijoličnih žarnic.

Z vitaminom D, ki je odvisen od rojstva tipa I, je 0,25-1,0 μg kalcitriola na dan učinkovito. Pri bolnikih z raketiramo tipa II, odvisnim od vitamina D, uporaba vitamina D za zdravljenje ni učinkovita [predlagan je bolj razumljiv izraz - dedna odpornost na 1,25 (OH) 2D].

Hipokalcemija se zdravi glede na resnost poškodbe kostnega tkiva. V hudih primerih je treba uporabiti do 6 μg / kg telesne mase ali 30-60 μg / dan kalcitriola, dopolnjenega z do 3 g elementarnega kalcija na dan. Pri zdravljenju vitamina D je potrebno nadzorovati raven kalcija v plazmi; Hiperkalcemija, ki se včasih razvije, se navadno hitro odzove na spremembo odmerka vitamina D.