Žolčnik: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Holelitiaza se nanaša na prisotnost enega ali več kamnov (žolčnih kamnov) v žolčniku.

V Združenih državah Amerike ima 20 % ljudi, starejših od 65 let, žolčne kamne, večina zunajjetrnih bolezni žolčnih poti pa je posledica holelitiaze. Žolčni kamni so lahko asimptomatski ali povzročajo žolčne kolike, ne pa tudi dispepsije. Drugi večji zapleti holelitiaze vključujejo holecistitis; obstrukcijo žolčnih poti (kamni v žolčevodu), včasih z okužbo (holangitis); in žolčni pankreatitis. Diagnoza se običajno postavi z ultrazvokom. Če holelitiaza povzroči zaplete, je morda potrebna holecistektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča holelitiazo?

Dejavniki tveganja za žolčne kamne vključujejo ženski spol, debelost, starost, etnično pripadnost (ameriški Indijanci v Združenih državah), zahodno prehrano in družinsko anamnezo.

Žolčni kamni in žolčna blata nastanejo iz različnih vrst snovi.

Holesterolski kamni predstavljajo več kot 85 % žolčnih kamnov v zahodnih državah. Za nastanek holesterolskih žolčnih kamnov so potrebni trije pogoji.

1. Žolč je prenasičen s holesterolom. Običajno v vodi netopen holesterol postane topen v vodi, ko se združi z žolčnimi solmi in lecitinom. Nastanejo mešani miceli. Prenasičenost žolča s holesterolom je lahko posledica povečanega izločanja holesterola (npr. pri sladkorni bolezni), zmanjšanega izločanja žolčnih soli (npr. pri malabsorpciji maščob) ali pomanjkanja lecitina (npr. pri genetskih motnjah, ki povzročajo obliko progresivne intrahepatične dedne holestaze).
2. Presežek holesterola se iz raztopine obori v obliki trdnih mikrokristalov. Obarjanje pospešijo mucin, fibronektin, sukralozni globulin ali imunoglobulin. Apolipoproteini AI in A-II lahko proces upočasnijo.
3. Mikrokristali tvorijo komplekse. Proces agregacije olajšajo mucin, zmanjšana kontraktilnost žolčnika (kar je neposredna posledica presežka holesterola v žolču) in počasnejši prehod vsebine skozi črevesje, kar olajša bakterijsko transformacijo holne kisline v deoksiholno kislino.

Žolčni sediment je sestavljen iz kalcijevega bilirubinata, mikrokristalov holesterola in mucina. Blato nastane zaradi zastoja v žolčniku, ki se pojavi med nosečnostjo ali popolno parenteralno prehrano (TPN). Blato je običajno asimptomatsko in izgine, če se odpravi prvi pogoj za nastanek kamnov. Po drugi strani pa lahko blato povzroči žolčne kolike, nastanek žolčnih kamnov ali pankreatitis.

Črni pigmentni kamni so majhni in trdi, sestavljeni iz kalcijevega bilirubinata in anorganskih kalcijevih soli (npr. kalcijevega karbonata, kalcijevega fosfata). Med dejavnike, ki pospešujejo nastanek kamnov, spadajo alkoholizem, kronična hemoliza in starost.

Rjavi pigmentni kamni so mehki in mastni, sestavljeni iz bilirubinata in maščobnih kislin (kalcijev palmitat ali stearat). Nastanejo kot posledica okužbe, okužbe s paraziti (npr. jetrni metljaj v Aziji) in vnetja.

Žolčni kamni se povečujejo s hitrostjo približno 1–2 mm na leto in v 5–20 letih dosežejo velikost, ki lahko povzroči specifične težave. Večina žolčnih kamnov nastane v žolčniku, rjavi pigmentni kamni pa se lahko tvorijo tudi v žolčnih vodih. Žolčni kamni se lahko po holecistektomiji premaknejo v žolčevod ali pa se, zlasti v primeru rjavih pigmentnih kamnov, zaradi staze oblikujejo čez strikturo.

Simptomi holelitiaze

Žolčni kamni so v 80 % primerov asimptomatski; v preostalih 20 % se simptomi gibljejo od žolčnih kolik in znakov holecistitisa do hudega in življenjsko nevarnega holangitisa. Bolniki s sladkorno boleznijo so nagnjeni k še posebej hudim manifestacijam bolezni. Kamni se lahko premaknejo v žolčni vod brez kliničnih manifestacij. Ko pa je žolčni vod blokiran, se običajno pojavi bolečina (žolčna kolika). Bolečina se pojavi v desnem hipohondriju, vendar je pogosto lahko lokalizirana ali se manifestira v drugih delih trebuha, zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo in starejših. Bolečina lahko seva v hrbet ali roko. Začne se nenadoma, postaja vse intenzivnejša v 15 minutah do 1 uri, ostane konstantna naslednjih 1-6 ur, nato pa po 30-90 minutah postopoma izgine in dobi značaj tope bolečine. Bolečina je običajno huda. Slabost in bruhanje sta pogosta, vendar se ne pojavita niti vročina niti mrzlica. Palpacija razkrije zmerno bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, vendar se peritonealni simptomi ne pojavijo, laboratorijske vrednosti pa so v normalnih mejah. Med epizodami bolečine se bolnik počuti zadovoljivo.

Čeprav se lahko po težkih obrokih pojavijo bolečine, podobne žolčnim kolikam, mastna hrana ni specifičen sprožilec. Simptomi dispepsije, kot so spahovanje, napihnjenost, bruhanje in slabost, niso ravno povezani z boleznijo žolčnika. Ti simptomi se lahko pojavijo pri holelitiazi, peptični razjedi in funkcionalnih prebavnih motnjah.

Resnost in pogostost žolčnih kolik sta v šibki korelaciji s patološkimi spremembami v žolčniku. Žolčne kolike se lahko razvijejo tudi brez holecistitisa. Če pa kolika traja več kot 6 ur, je prisotno bruhanje ali vročina, obstaja velika verjetnost razvoja akutnega holecistitisa ali pankreatitisa.

Diagnoza holelitiaze

Pri bolnikih z biliarno koliko obstaja sum na žolčne kamne. Laboratorijski testi so običajno neinformativni. Glavna diagnostična metoda za holecistolitiazo je ultrazvok trebuha, z občutljivostjo in specifičnostjo 95 %. Lahko se odkrije tudi biliarni blato. Alternative so CT in MRI ter oralna holecistografija (ki se danes redko uporabljata, vendar je precej informativna). Endoskopski ultrazvok je še posebej informativen pri diagnosticiranju žolčnih kamnov, manjših od 3 mm, kadar druge metode dajejo dvoumne rezultate. Asimptomatski žolčni kamni se pogosto odkrijejo naključno med pregledi, opravljenimi za druge indikacije (npr. na navadnih rentgenskih slikah je vidnih 10–15 % kalcificiranih neholesterolskih kamnov).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje holelitiaze

Asimptomatski žolčni kamni

Klinične manifestacije asimptomatskih žolčnih kamnov se pojavijo pri povprečno 2 % bolnikov na leto. Večina bolnikov z asimptomatsko holecistolitiazo meni, da se ne splača vlagati v nevšečnosti, stroške in tveganje kirurškega posega za odstranitev organa, katerega bolezen se morda nikoli ne bo klinično pokazala, kljub vsem možnim zapletom. Vendar pa je treba pri bolnikih s sladkorno boleznijo asimptomatske žolčne kamne odstraniti.

Žolčni kamni s kliničnimi simptomi

Čeprav se žolčna kolika v večini primerov pojavi spontano, se znaki žolčne patologije ponovijo pri 20–40 % bolnikov na leto, zapleti, kot so holecistitis, holedoholitiaza, holangitis in pankreatitis, pa se razvijejo pri 1–2 % bolnikov na leto. Torej obstajajo vse indikacije za odstranitev žolčnika (holecistektomija).

Odprta holecistektomija, ki vključuje laparotomijo, je varen in učinkovit postopek. Če se izvaja rutinsko, preden se razvijejo zapleti, skupna stopnja umrljivosti ne presega 0,1–0,5 %. Vendar pa je laparoskopska holecistektomija postala metoda izbire. Ta vrsta operacije omogoča hitrejše okrevanje, z malo pooperativnega nelagodja, boljšimi kozmetičnimi rezultati in brez poslabšanja pooperativnih zapletov ali umrljivosti. V 5 % primerov se zaradi težav pri popolni anatomski vizualizaciji žolčnika ali možnosti zapletov pri laparoskopski holecistektomiji uporabi odprta operacija. Starost na splošno poveča tveganje za kakršno koli intervencijo.

Pri bolnikih z žolčnimi koliko epizode bolečine običajno izginejo po holecistektomiji. Iz nepojasnjenih razlogov so pri številnih bolnikih z dispepsijo in intoleranco na maščobe pred operacijo ti simptomi po operaciji izginili. Holecistektomija ne povzroča prehranskih težav in po operaciji niso potrebne nobene prehranske omejitve. Nekateri bolniki razvijejo drisko, pogosto zaradi malabsorpcije žolčnih soli.

Pri bolnikih, pri katerih je operacija kontraindicirana ali pri katerih je tveganje za operacijo veliko (npr. zaradi komorbidnosti ali visoke starosti), se včasih lahko uporabi raztapljanje žolčnih kamnov s peroralnimi žolčnimi kislinami več mesecev. Kamni morajo biti holesterolski (radiolucentni na navadni rentgenski sliki trebuha) in žolčnik ne sme biti zamašen, kar potrdi holescintigrafija ali, če je mogoče, peroralna holecistografija. Vendar pa nekateri zdravniki menijo, da kamni v vratu cističnega voda ne povzročajo zapore cističnega voda in zato ne priporočajo holescintigrafije ali peroralne holecistografije. Uporablja se ursodiol (ursodeoksiholna kislina) 8–10 mg/kg/dan peroralno v 2–3 deljenih odmerkih; glavni odmerek se vzame zvečer (npr. 2/3 ali 3/4) in zmanjša izločanje in nasičenost žolča s holesterolom. Zaradi visokega razmerja med površino in volumnom se majhni žolčni kamni raztopijo hitreje (npr. 80 % kamnov <0,5 cm se raztopi v 6 mesecih). Pri večjih kamnih je učinkovitost manjša, tudi pri višjih odmerkih ursodeoksiholne kisline (10–12 mg/kg/dan). Pri približno 15–20 % bolnikov se kamni < 1 cm raztopijo v 40 % primerov po 2 letih zdravljenja. Vendar pa se tudi po popolni razgradnji kamni pri 50 % bolnikov ponovno pojavijo v 5 letih. Ursodeoksiholna kislina lahko prepreči nastanek kamnov pri debelih bolnikih, ki hitro izgubljajo težo zaradi operacije želodčnega bypassa ali po nizkokalorični dieti. Alternativne metode raztapljanja kamnov (injekcija metil tributiletra neposredno v žolčnik) ali njihova fragmentacija (ekstrakorporalna valovna litotripsija) se trenutno praktično ne uporabljajo, saj je laparoskopska holecistektomija zdravljenje izbire.