Histeroskopska oprema (histeroskopi)

Za izvedbo histeroskopije je potrebna draga oprema. Preden začne izvajati histeroskopijo, mora specialist opraviti posebno usposabljanje za uporabo opreme in medicinske manipulacije. Endoskopi in endoskopski instrumenti so zelo krhki in zahtevajo previdno ravnanje, da se izognemo poškodbam. Pred začetkom dela mora specialist skrbno pregledati vso opremo, da ugotovi morebitne okvare.

Trenutno histeroskopsko opremo proizvajajo različna podjetja, vendar so najpogosteje uporabljene naprave podjetja Karl Storz (Nemčija) z optičnima sistemoma Hopkins in Hamou, Wolf (Nemčija) z optičnim sistemom Lumina-Optic in Olympus (Japonska). V zadnjih letih so se pojavili histeroskopi Circon-Acmi (ZDA). Za ambulantno histeroskopijo obstajajo togi mikrohisteroskopi z majhnim premerom.

Histeroskopi

Teleskop je glavni element histeroskopske opreme. Najpogosteje se uporabljajo togi teleskopi s sistemom leč "Hopkins".

Prednosti te zasnove pred običajnim optičnim sistemom so boljša ločljivost, kontrast in jasnost tako na obrobju kot v središču vidnega polja. Različni koti gledanja (0, 12, 20, 25, 30 in 70°) omogočajo ogled večine predmeta v enem vidnem polju. Uporaba teleskopa z enim ali drugim kotom gledanja je odvisna od preferenc kirurga.

Za preprosto diagnostično histeroskopijo so optične cevi s 30° kotom gledanja primernejše, saj omogočajo lažjo orientacijo v maternični votlini. Za kirurške posege je prav tako bolje uporabiti teleskop s 30° kotom gledanja.

Hopkinsov sistem leč zavzame manj prostora, kar omogoča maksimalno zmanjšanje premera instrumentov (premer teleskopa z 2,4 na 4 mm), zaradi česar je njihovo vstavljanje varnejše, manj boleče in lažje nadzorovano.

Preprost panoramski teleskop poveča slike 3,5-krat le od blizu, pri panoramskem opazovanju pa ni povečave. Čeprav so teleskopi zaščiteni z jeklenimi cevmi, je treba z njimi ravnati izjemno previdno. Že majhen premik leč znotraj jeklenega ohišja bo poškodoval teleskop.

Mikrokolpohisteroskopi. Leta 1979 je Hamou združil teleskop in sestavljeni mikroskop. Nastali optični sistem je omogočil tako panoramski pregled maternične votline kot tudi mikroskopski pregled celične arhitekture in vivo z uporabo kontaktne metode po intravitalnem barvanju celic. Naprava se je imenovala Hamoujev mikrokolpohisteroskop.

Trenutno to vrsto histeroskopa proizvaja podjetje "Karl Storz" (Nemčija). Obstajata dve različici mikrokolpohisteroskopov - I in II.

Mikrokolpohisteroskop Hamou I ima premer 4 mm in dolžino 25 cm, 2 okularja - ravnega in stranskega. Naprava omogoča pregled pri različnih povečavah. Raven okular omogoča panoramski pregled z eno samo povečavo, s kontaktno metodo pa s 60-kratno povečavo.

Drugi (stranski) okular omogoča panoramski pregled z 20-kratno povečavo, pri uporabi kontaktne metode pa 150-kratno. Možne manipulacije:

• Konvencionalna panoramska histeroskopija (enkratna povečava) med panoramskim pregledom skozi raven okular. Globina pogleda od neskončnosti do 1 mm (od distalnega konca instrumenta), kot gledanja 90°. Med splošnim pregledom maternične votline se opazi lokalizacija patoloških sprememb, ki se nato pregledajo s povečavo.
• Panoramska makrohisteroskopija (20-kratna povečava) z uporabo lateralnega okularja je uporabna za cervikoskopijo, kolposkopijo in makroskopsko oceno intrauterine patologije.
• Mikrohisteroskopija (60-kratna povečava), tako imenovana kontaktna histeroskopija. Uporablja se raven okular, katerega distalni konec je v tesnem stiku z endometrijem. Globina vidnega polja 80 μm omogoča pregled strukture normalne sluznice in atipičnih področij.
• Mikrohisteroskopija (150-kratna povečava) z uporabo lateralnega okularja, nameščenega v stiku s sluznico, omogoča pregled na celični ravni.

Pri delu s stranskim okularjem se fokusiranje izvaja z vrtenjem posebnega vijaka. Upoštevati je treba, da kontaktna histeroskopija omogoča pregled površine s premerom 6-8 mm, zato je za popolno sliko stanja maternične votline potrebno histeroskop večkrat premakniti. Z združevanjem vseh vrst povečav mikrokolpohisteroskopa lahko dobite najpopolnejšo sliko, ki opisuje stanje maternične votline.

Mikrokolpohisteroskop Hamou II. Možne manipulacije:

• Panoramska histeroskopija (enkratna povečava).
• Makrohisteroskopija (20-kratna povečava).
• Mikrohisteroskopija (80-kratna povečava).

Ta histeroskop ne omogoča preučevanja strukture celice, namenjen je intrauterini operaciji.

Diagnostični in kirurški histeroskopi. Teleskop za izvajanje histeroskopije je nameščen v zunanjem kovinskem ohišju. Obstajata dve vrsti ohišja: za diagnostične in kirurške histeroskope.

• Telo diagnostičnega histeroskopa ima premer 3-5,5 mm (odvisno od proizvajalca), opremljeno je s pipo za pretok tekočine ali plina, včasih pa tudi z drugo pipo za njuno odvajanje. Na voljo so tudi cevi z dvojnim lumnom za ločen dovod in odtok tekočine (slika 2-6).
• Telo operacijskega histeroskopa ima premer 3,7-9 mm (odvisno od proizvajalca), najpogosteje dvojni lumen. Dostop do tega kanala je omogočen skozi gumijast ventil za ustvarjanje tesnila.

Obstajajo telesa, opremljena s posebno odklonsko napravo, ki se nahaja na distalnem koncu (albarran) in se uporablja za lažji dostop pomožnih instrumentov do težko dostopnih predelov maternične votline.

Optični kirurški instrumenti (resektor) so kovinsko telo s premerom 7 mm (21 Fr). Na njegovem distalnem koncu so toge škarje ali različno oblikovane klešče in pinceta. V notranjost telesa je vstavljen teleskop.

Teleskop skupaj z resektorjem je vstavljen v zunanje ohišje, opremljeno s pipami za dovod in odtok tekočine. To zunanje ohišje je opremljeno z obturatorjem. Med delom se slednji odstrani in teleskop z instrumentom se namesti na njegovo mesto.

Optični kirurški instrumenti zaradi nevarnosti in zahtevnosti dela z njimi niso našli široke uporabe. Pri delu z optiko pod kotom gledanja 30° (ki se uporablja najpogosteje) rezalni del instrumenta delno ali v celoti (odvisno od vrste delovnega dela) zakriva pogled in otežuje delo s tem instrumentom.

Fibrohisteroskop

1. Diagnostični fibrohisteroskop - fleksibilen histeroskop z optičnimi vlakni (slika 2-10) - ima številne prednosti.
   • Majhen premer (od 2,5 mm) distalnega konca fibrohisteroskopa omogoča izvajanje histeroskopije brez razširitve cervikalnega kanala, brez anestezije, ambulantno.
   • Prilagodljivost konice naprave omogoča pregled materničnih kotov. Globina pregleda od 1 do 50 mm, velik kot pregleda zaradi gibanja distalnega konca.

Slabost fibrohisteroskopa je satasta struktura slike, ki jo povzročajo posebnosti prenosa svetlobe skozi optični kabel, sestavljen iz številnih optičnih vlaken, kar poslabša kakovost in natančnost slike. To lahko povzroči napake pri interpretaciji histeroskopske slike.

2. Poleg diagnostičnega obstaja še operativni fibrohisteroskop s premerom delovnega dela 4,5 mm in operativnim kanalom 2,2 mm. Globina pregleda je 2-50 mm, kot pregleda pa 120°. Vendar so operativne zmogljivosti tega histeroskopa majhne, saj ozek operativni kanal omogoča vnos le nekaterih vrst tankih instrumentov, s pomočjo katerih je mogoče izvesti le ciljno biopsijo endometrija, odstranitev majhnih endometrijskih polipov in disekcijo občutljivih intrauterinih adhezij.

Zaradi nizkih operativnih zmogljivosti in visokih stroškov fibrohisteroskop pri nas še ni našel široke uporabe. V tujini se pogosto uporablja za ambulantno diagnostično histeroskopijo.

Resektoskop je glavni instrument za elektrokirurške operacije, ki se izvajajo v maternični votlini. Resektoskope proizvajajo različni proizvajalci pod različnimi imeni: resektoskop (Karl Storz), miomaresektoskop (Wolf), histeroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskop je sestavljen iz 5 delov: teleskopa, zunanje in notranje cevi, delovnega elementa in elektrode.

Teleskop predstavlja panoramska toga optika "Hamou" in "Hopkins" s premerom 4 mm, kot gledanja je lahko različen. Najbolj priljubljen teleskop ima kot gledanja 30°.

Cev resektoskopa je sestavljena iz dveh delov (zunanjega in notranjega, izdelanega iz nerjavečega jekla); dovod in odtok tekočine sta ločena. Premer zunanjega telesa se giblje od 6,3 do 9 mm (19-27 Fr), delovna dolžina pa je 18-35 cm. Zunanja cev ima na distalnem koncu številne luknje, namenjene aspiraciji tekočine iz maternične votline. Notranja cev v najnovejši generaciji resektoskopov je opremljena z vrtljivim mehanizmom, ki omogoča rotacijsko gibanje delovnega elementa glede na cev. Takšna zasnova olajša delovanje in ne povzroča težav z zvijanjem številnih priključnih cevi pri spreminjanju položaja delovnega elementa.

Na delovni element so priključene elektrode različnih oblik, velikosti in premerov: rezalne zanke (ravne in ukrivljene), nož, grablje, igličaste, okrogle in valjaste elektrode ter uparjalne elektrode.

Večji kot je premer rezalne zanke, varnejša in učinkovitejša je. Majhne zanke podaljšajo trajanje operacije in povečajo tveganje za perforacijo maternice. Rezalne zanke z nagibom stran od kirurga se uporabljajo za resekcijo endometrija v predelu vogalov in dna maternice, zanke z nagibom proti kirurgu pa za resekcijo endometrija sten maternične votline.

Za hitrejšo izvedbo operacije so boljše velike sferične ali valjaste elektrode, vendar otežujejo pregled. Zato so pri normalnih velikostih maternice boljše majhne elektrode.

Delovni element resektoskopa se upravlja s pritiskom na sprožilec s prstom. Obstajata dva delovna mehanizma: aktivni in pasivni. Pri aktivnem mehanizmu se elektroda s pritiskom na sprožilec izvleče iz ohišja. Pri pasivnem mehanizmu se elektroda po sprostitvi sprožilca samodejno vrne v ohišje in izvede rezanje tkiva ali koagulacijo. Pasivni mehanizem je varnejši za delovanje. Pri zasnovi delovnega elementa je elektroda nameščena tako, da je ob izvlečenju iz cevi delovna površina elektrode nenehno v območju vidljivosti.

Pomožna orodja

Za izvajanje intrauterinih kirurških posegov so histeroskopi opremljeni s kompleti togih, poltogih in fleksibilnih instrumentov: biopsijske klešče, nazobčane biopsijske klešče, prijemalne klešče, škarje, endoskopski katetri in sonde za bužinažo jajcevodov. Ti instrumenti se vstavijo skozi kirurški kanal histeroskopa in se uporabljajo za intrauterine manipulacije. Ti instrumenti so precej krhki, se zlahka zlomijo in deformirajo. Škarje se lahko uporabljajo za rezanje majhnih polipov in fibroidov, včasih za disekcijo tankega intrauterinega septuma in občutljivih intrauterinih adhezij. Biopsijske klešče omogočajo ciljno biopsijo endometrija, izrezovanje majhnih polipov ali polipovih stebel v območju materničnih kotov.

Skozi operacijski kanal histeroskopa se lahko napelje tudi električni prevodnik v izoliranem ohišju, ki koagulira odprtine jajcevodov za sterilizacijo. Skozi isti kanal se lahko napelje tudi laserski prevodnik.

Ginekologi najpogosteje uporabljajo Nd-YAG laser, ki ima valovno dolžino 1,064 nm in uniči tkivo do globine 4-6 mm. Laser se uporablja za ablacijo endometrija, miomektomijo in disekcijo intrauterinega septuma.

Oprema, ki se uporablja za razširitev maternične votline

Maternično votlino lahko razširimo z uvajanjem tekočine ali plina.

Za dovajanje tekočine v maternično votlino se uporabljajo različne dokaj preproste naprave, pa tudi kompleksne elektronske naprave.

Tekočino lahko vbrizgamo v maternično votlino z Janetovo brizgo. Posodo (kozarec ali vrečko) s tekočino lahko postavimo na višino 1 m (74 mm Hg) ali 1,5 m (110 mm Hg) nad pacientko, v tem primeru tekočina vstopi v maternično votlino pod silo gravitacije. Druga možnost je, da na posodo s tekočino pritrdimo gumijasto balončko ali tlačno manšeto (ročno ali avtomatsko). V tem primeru se v maternični votlini vzdržuje določen tlak, odvečna tekočina, ki izpira votlino, pa odteče skozi razširjen cervikalni kanal. To so poceni in dostopne metode, ki zagotavljajo dobro kakovost slike.

Vendar pa je pri izvajanju dolgih intrauterinih operacij, da bi se izognili resnim zapletom, bolje uporabiti različne črpalke, ki dovajajo tekočino z določeno hitrostjo in tlakom v maternično votlino. Za najnaprednejšo v tem pogledu velja kompleksna elektronska naprava Endomat.

Endomat je kombinirana naprava, ki se uporablja za lavažo in aspiracijo tako pri histeroskopski kot laparoskopski kirurgiji. Izbira ustreznih parametrov za namestitev se izvede samodejno v skladu s priloženim kompletom cevk. Njihov prikaz na monitorju omogoča kirurgu nadzor nad hitrostjo dovajanja tekočine in tlakom v maternični votlini med posegom. Elektronski varnostni sistem prekine lavažo/aspiracijo v primeru daljšega odstopanja parametrov od prednastavljenih. Uporaba Endomata pri intrauterinih operacijah lahko znatno zmanjša verjetnost zapletov. Edina pomanjkljivost te naprave je njena visoka cena.

Histeroflator je kompleksna elektronska naprava, potrebna za dovajanje plina v maternično votlino. Hitrost dovajanja plina je od 0 do 100 ml/min, doseženi tlak v maternični votlini pa je do 100 ali 200 mm Hg (odvisno od proizvajalca).

Oprema za izvajanje histeroskopije

Za endoskopski pregled je potreben vir svetlobe. Za izboljšanje kakovosti dela je treba uporabiti zelo intenzivne vire svetlobe. Pri izvajanju diagnostične histeroskopije zadostuje halogenski vir svetlobe z močjo 150 W. Za izvajanje kompleksnih operacij z videokamero pa je bolje uporabiti halogenski vir svetlobe z močjo 250 W ali ksenonski vir svetlobe z močjo 175–300 W. Najbolj idealen ksenonski vir svetlobe je XENON NOVA ("Karl Storz"). Spekter ksenonske svetilke je blizu spektra sončne svetlobe, zato je kakovost fotografij najboljša. Takoj po vklopu svetilke doseže intenzivnost osvetlitve svoj maksimum. Poleg tega lahko intenzivnost svetlobnega toka v ksenonskem viru svetlobe samodejno nadzoruje endoskopska videokamera ali pa jo prilagodi ročno.

Svetloba se od svetlobnega vira do endoskopa dovaja preko fleksibilnih svetlobnih vodnikov iz optičnih vlaken s premerom 3,6 in 4,8 mm.

Visokofrekvenčni generator napetosti. Pri izvajanju elektrokirurških operacij je potreben visokofrekvenčni generator napetosti.

Zaradi visoke koncentracije elektrolitov imajo biološka tkiva zadostno električno prevodnost. Visokofrekvenčni električni tok se uporablja za rezanje in koagulacijo tkiv. Nizkofrekvenčnega toka ni mogoče uporabiti, saj povzroča krčenje mišic. Pri frekvenci več kot 100 kHz je ta učinek zanemarljiv. Trenutno uporabljeni generatorji imajo frekvenco 475-750 kHz.

Pri izvajanju operacij z visokofrekvenčnim tokom se uporabljajo naslednje vrste opreme:

1. Monopolarna kirurška tehnika. Električni tok teče od aktivne male elektrode do pasivne ali nevtralne velike elektrode. Pacientovo telo je vedno del zaprtega električnega tokokroga. Na aktivni elektrodi pride do rezanja ali koagulacije tkiva.
2. Bipolarna kirurška tehnika. Električni tok teče med dvema povezanima elektrodama. Glede na vrsto kirurškega posega (rezanje ali koagulacija) so elektrode enake ali različnih velikosti. V tem primeru je v električni tokokrog vključen le majhen del tkiva med elektrodama.

Monopolarna koagulacija se uporablja pri operativni histeroskopiji.

Visokofrekvenčna kirurgija vključuje določena tveganja za osebje in pacienta (npr. nenamerna toplotna poškodba tkiva). Poznavanje možnih vzrokov in upoštevanje varnostnih navodil lahko tveganje zmanjšata na najmanjšo možno mero.

Najnaprednejša visokofrekvenčna generatorja napetosti sta Autocon-200 in Autocon-350. Imata funkcijo samodejnega nadzora in regulacije globine reza ter stopnje koagulacije, poleg tega pa te naprave zagotavljajo visoko stopnjo varnosti za kirurga in pacienta.

Videokamera in monitor. Uporaba endoskopske videokamere z videomonitorjem bistveno olajša delo kirurga. Videokamera omogoča snemanje poteka pregleda na videokaseto in fotografiranje, kar ustvarja možnost za demonstracijo postopka kolegom v operacijski sobi in za nadaljnje usposabljanje.

Videomonitor omogoča večjo povečavo, svobodo manipulacije, zmanjšuje obremenitev kirurgovih oči in omogoča zdravniku, da zavzame udoben položaj. Nekatere vrste intrauterinih operacij so možne le z uporabo videomonitorja.

V zadnjih letih so bile endovideo kamere bistveno izboljšane, kar je povzročilo večjo ločljivost in povečano občutljivost na svetlobo. Za histeroskopijo se lahko uporabljajo visokokakovostne enočipne video kamere Endovision HYSTEROCAM SL in Endovision TELECAM SL ("Karl Storz"). Za najnaprednejšo velja video kamera Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") s še večjo ločljivostjo.

Uporaba najnovejših dosežkov računalniške tehnologije zdaj omogoča korekcijo slike na zaslonu monitorja med operacijo - podrobno prikazovanje strukture predmeta (DIGIVIDEO), ustvarjanje slike v sliki (TWINVIDEO), vrtenje slike v različnih ravninah in projekcijah (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopske kamere in video monitorje proizvajajo različna podjetja, vključno z domačimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]