Ihtioze

Ihtioza je skupina dednih kožnih bolezni, za katere je značilna oslabljena keratinizacija.

[ 1 ]

Vzroki in patogeneza ihtioze

Vzroki in patogeneza niso povsem pojasnjeni. Številne oblike ihtioze temeljijo na mutacijah ali motnjah v izražanju genov, ki kodirajo različne oblike keratina. Pri lamelarni ihtiozi pride do pomanjkanja keratinocitne transglutaminaze in proliferativne hiperkeratoze. Pri X-vezani ihtiozi pride do pomanjkanja sterol sulfataze.

[ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologija ihtioze

Značilna je hiperkeratoza, redčenje ali odsotnost zrnatih, redčenje trnastih plasti povrhnjice. Hiperkeratoza se pogosto razteza na usta lasnih mešičkov, kar se klinično kaže kot folikularna keratoza.

Trnasta plast kaže znake rahle atrofije in je sestavljena iz majhnih, atrofičnih epitelijskih celic ali, nasprotno, velikih celic z vakuolizacijo. Količina melanina v bazalni plasti je včasih povečana. Mitotična aktivnost je normalna ali zmanjšana. Število lasnih mešičkov je zmanjšano, lojnice so atrofične.

V dermisu se poveča število majhnih žil; odkrijejo se lahko majhni perivaskularni infiltrati, ki jih sestavljajo limfoidne celice in tkivni bazofilci.

Histogeneza ihtioze

Stanjšanje ali odsotnost zrnate plasti je posledica okvare v sintezi keratohialina, katerega granule so na elektronsko-mikroskopskih slikah videti majhne, drobnozrnate ali gobaste, lokalizirane na robovih snopov tonofilamentov. V stratum corneumu so celice sploščene, raztapljanje njihovih desmosomov poteka v 25.–35. vrsti (običajno se ta proces odvija v 4.–8. vrsti), kar se morfološko kaže z zakasnitvijo zavrnitve celic stratum corneuma in povečanjem adhezivnosti celic stratum corneuma. Osnova motnje procesa keratinizacije je okvara v sintezi glavne beljakovine povrhnjice – keratohialina, kršitev njegove normalne polimerizacije, ki je lahko posledica napačnega zaporedja aminokislin v polipeptidni verigi, izgube ene od njegovih komponent ali spremembe količine, pa tudi kršitve aktivnosti specifičnih encimov za keratinizacijo. Vendar pa povezava med okvaro sinteze keratohialina in spremembo adhezivnih lastnosti rožnatih lusk še vedno ni jasna. Prisotnost kombinirane genetske okvare ni mogoče izključiti.

Simptomi ihtioze

Razlikujemo naslednje oblike ihtioze: navadno, X-vezano, lamelno in epidermolitično.

Ihtioza vulgaris je najpogostejša oblika bolezni in se deduje avtosomno dominantno.

Klinično se običajno kaže do konca prvega leta življenja kot suha koža, folikularna keratoza, luščenje s prisotnostjo svetlih, tesno pritrjenih poligonalnih lusk, ki spominjajo na "ribje luske". Vnetnih pojavov ni. Prizadete so predvsem ekstenzorne površine okončin, hrbet in v manjši meri trebuh, sprememb v kožnih gubah ni.

Koža dlani in podplatov je videti senilna zaradi povečanega papilarnega vzorca in poglabljanja kožnih gub.

Pogosta ihtioza se začne v zgodnjem otroštvu (3-12 mesecev) in se deduje avtosomno dominantno. Enako prizadeti so moški in ženske. Za patološki proces na koži je značilna suhost in luščenje kože, najbolj izrazito na ekstenzornih površinah okončin, folikularna hiperkeratoza. Na dlaneh in podplatih je kožni vzorec okrepljen, občasno - keratoderma. Koža je bleda, z rumenkasto-sivim odtenkom, prekrita z obilnimi suhimi ali večjimi, poligonalnimi, sivkasto-belimi ali pogosteje umazano-sivimi, prosojnimi v sredini in luščečimi se na robovih luskami, ki dajejo koži razpokan, otrobi podoben videz. Nekateri bolniki imajo luščenje v obliki ribjih lusk z velikimi ploščami. Lasišče je suho, obilno prekrito z otrobi podobnimi luskami (kot bi bilo posuto z moko). Lasje so suhi, stanjšani, dolgočasni. Nohti pri večini bolnikov niso spremenjeni, včasih pa opazimo distrofične spremembe. Subjektivne motnje so običajno odsotne, lahko pa se pojavi srbenje z izrazito suhostjo, pogosteje pozimi, ko se pogosto opazi poslabšanje bolezni. Pogostost atopije je povečana. Splošno zdravstveno stanje večine bolnikov ni okrnjeno. Bolezen, čeprav se s starostjo nekoliko umiri, obstaja vse življenje, poleti pa oslabi.

X-vezana recesivna ihtioza

X-vezana recesivna ihtioza (sinonim: črna ihtioza, ihtioza nigrikans). Pojavlja se s frekvenco 1:6000 pri moških, tip dedovanja je recesiven, vezan na spol, celotna klinična slika se opazi le pri moških. Lahko obstaja od rojstva, najpogosteje pa se pojavi v prvih tednih ali mesecih življenja. Koža je prekrita z velikimi, rjavkastimi, tesno pritrjenimi debelimi luskami, lokaliziranimi predvsem na sprednji površini trupa, glave, vratu, fleksorskih in ekstenzorskih površinah okončin. Kožne lezije pogosto spremljajo motnost roženice, hipogonadizem, kriptorhidizem. Za razliko od normalne ihtioze opazimo zgodnejši začetek bolezni, ni sprememb na dlaneh in podplatih, prizadete so kožne gube, manifestacije bolezni so bolj izrazite na fleksorskih površinah okončin in na trebuhu. Praviloma je folikularna keratoza odsotna.

X-vezana recesivna ihtioza je manj pogosta kot običajna, manifestacije bolezni pa so lahko podobne tistim pri običajni ihtiozi. Vendar pa je za to obliko ihtioze značilnih več značilnih kliničnih znakov. Dermatoza se začne v prvih tednih ali mesecih življenja, lahko pa obstaja že od rojstva. Koža je suha, prekrita z drobno ploščatimi, včasih večjimi in debelimi, tesno prilegajočimi se površini, temno rjavimi do črnimi luskami. Proces je lokaliziran na trupu, zlasti na ekstenzornih površinah okončin. Dlani in podplati niso prizadeti, folikularna hiperkeratoza je odsotna. Motnost roženice je opažena pri 50 % bolnikov in kriptorhidizem pri 20 %.

Patomorfologija. Glavni histološki znak je hiperkeratoza z normalno ali rahlo odebeljeno granularno plastjo. Stratum corneum je masiven, retikularen, ponekod večkrat debelejši od normalne. Granularna plast je predstavljena z 2-4 vrstami celic, pri elektronsko-mikroskopskem pregledu pa so razkrite keratohialinske granule normalne velikosti in oblike. Število lamelarnih granul je zmanjšano. Vsebnost melanina v bazalni plasti je povečana. Proliferativna aktivnost epidermisa ni oslabljena, čas prehoda je nekoliko povečan v primerjavi z normo. Praviloma v dermisu ni zaznati sprememb.

Histogeneza. Kot pri običajni obliki bolezni je tudi pri X-vezani ihtiozi retencijska hiperkeratoza razčlenjena, vendar je njen izvor drugačen. Glavna genetska napaka pri tej obliki ihtioze je pomanjkanje sterol sulfataze (steroid sulfataze), katere gen se nahaja v lokusu Xp22.3. Steroid sulfataza hidrolizira žveplove estre 3-beta-hidroksisteroidov, vključno s holesterol sulfatom in številnimi steroidnimi hormoni. V epidermisu se holesterol sulfat, ki nastane iz holesterola, nahaja v medceličnih prostorih zrnate plasti. Zaradi disulfidnih mostov in polarizacije lipidov sodeluje pri stabilizaciji membran. Njegova hidroliza spodbuja luščenje stratum corneuma, saj glikozidaza in sterol sulfataza, ki ju vsebuje ta plast, sodelujeta pri medcelični adheziji in luščenju. Očitno je, da se v odsotnosti sterol sulfataze medcelične povezave ne oslabijo in se razvije retencijska hiperkeratoza. V tem primeru se v stratum corneumu nahaja visoka vsebnost holesterol sulfata. V kulturi fibroblastov in epitelijskih celic, lasnih mešičkov, nevrofilamentov in levkocitov bolnikov so ugotovili zmanjšanje ali odsotnost sterol sulfataze. Posredni pokazatelj njihovega pomanjkanja je lahko pospešitev elektroforeze 3-lipoproteinov krvne plazme. Pomanjkanje encimov se ugotavlja tudi pri ženskah - nosilkah genov. Prenatalna diagnostika te vrste ihtioze je možna z določanjem vsebnosti estrogenov v urinu nosečnic. Aril sulfataza C posteljice hidrolizira dehidroepiandrosteron sulfat, ki ga proizvajajo nadledvične žleze ploda in je predhodnik estrogenov. V odsotnosti zgoraj omenjenega encima se vsebnost estrogenov v urinu zmanjša. Opazovanje razvoja otrok, rojenih materam s pomanjkanjem hormonov, je pokazalo, da so etnične manifestacije X-vezane ihtioze spremenljive. S pomočjo biokemičnih študij encimov je bila X-vezana ihtioza v nekaterih primerih diagnosticirana pri bolnikih s klinično sliko navadne ihtioze. X-vezana ihtioza je lahko del bolj kompleksnih genetsko določenih sindromov. Opisan je primer kombinacije kožnih lezij, značilnih za X-vezano ihtiozo, z nizko rastjo in duševno zaostalostjo, povezano s translokacijo segmenta Xp22.3-pter kromosoma.

Sindromi, ki vključujejo ihtiozo kot enega od simptomov, vključujejo zlasti Refsumov in Podlit sindrom.

Refsumov sindrom

Refsumov sindrom poleg kožnih sprememb, ki spominjajo na navadno ihtiozo, vključuje še cerebelarno ataksijo, periferno nevropatijo, retinitis pigmentosa, včasih gluhost, spremembe oči in skeleta. Histološki pregled poleg znakov navadne ihtioze razkrije tudi vakuolizacijo celic bazalne plasti povrhnjice, v kateri se pri barvanju s Sudanom III odkrije maščoba.

Osnova histogeneze je okvara, ki se izraža v nezmožnosti oksidacije fitanske kisline. Običajno je v epidermisu ne zaznamo, pri Refsumovem sindromu pa se kopiči in predstavlja pomemben del lipidne frakcije medcelične snovi, kar vodi do motene adhezije poroženelih lusk in njihovega luščenja ter do motene tvorbe presnovkov arahidonske kisline, zlasti prostaglandinov, ki sodelujejo pri uravnavanju epidermalne proliferacije, kar povzroči razvoj proliferativne ginekeratoze in akantoze.

Podlitov sindrom

Podlit sindrom poleg kožnih sprememb tipa navadne ihtioze vključuje tudi anomalije las (zviti lasje, nodularna trihoreksija) z njihovo redkostjo, distrofične spremembe nohtnih plošč, zobno gnilobo, katarakto, duševno in telesno zaostalost. Deduje se avtosomno recesivno, osnova razvoja procesa pa je okvara sinteze, transporta ali asimilacije aminokislin, ki vsebujejo žveplo. Histološke spremembe so enake kot pri navadni ihtiozi.

Zdravljenje. Splošno zdravljenje obsega neotigazon v dnevnem odmerku 0,5–1,0 mg/kg ali vitamin A v visokih odmerkih, lokalno se uporabljajo emolienti in keratolitiki.

Lamelarna ihtioza

Lamelarna ihtioza je redka, huda bolezen, ki se v večini primerov deduje avtosomno recesivno. Nekateri bolniki imajo okvaro epidermalne transglutaminaze. Klinične manifestacije ob rojstvu vključujejo "kolodijski plod" ali difuzni eritem z lamelarnim luščenjem.

Lamelarna (ploščata) ihtioza

Lamelarna (ploščata) ihtioza obstaja od rojstva in je huda. Otroci se rodijo v pohotni "lupini" (kolodijski plod) velikih, debelih, temno obarvanih ploščatih lusk, ločenih z globokimi razpokami. Kožno-patološki proces je razširjen in prizadene celotno kožo, vključno z obrazom, lasiščem, dlanmi in podplati. Večina bolnikov ima izrazit ektropion in deformacijo ušes. Dlani in podplati imajo masivno keratozo z razpokami, ki omejujejo gibanje majhnih sklepov. Opažena je distrofija nohtov in nohtnih plošč, pogosto po tipu opihogrifoze. Zmanjšano je znojenje in izločanje sebuma. Na lasišču je izrazito luščenje, lasje so zlepljeni z luskami in opazimo njihovo redčenje. Zaradi dodatka sekundarne okužbe se opazi brazgotinska alopecija. Dermatoza se lahko kombinira z različnimi razvojnimi anomalijami (nizka rast, gluhost, slepota itd.). Bolezen traja vse življenje.

Bolezen se prenaša avtosomno dominantno, je lahko prirojena ali pa se začne kmalu po rojstvu. Prizadeti so enako moški in ženske. Kmalu po rojstvu se pojavijo mehurji, ki se odprejo in tvorijo erozije, ki se nato zacelijo brez sledi. Nato se razvije keratinizacija kože do bradavičnih plasti v kožnih gubah, komolcih in poplitealnih jamah. Luske so temne, tesno pritrjene na kožo in običajno tvorijo vzorec, podoben žametu. Izpuščaj spremlja vonj. Ponavljajoč se pojav mehurjev na keratinizirani koži, pa tudi luščenje poroženelih plasti, povzroči, da koža dobi popolnoma normalen videz. Na sredini žarišč keratinizacije so tudi otoki normalne kože – to je značilen diagnostični znak. Proces je lokaliziran le na koži gub, dlani in podplatov. Lasje niso spremenjeni, možna je deformacija nohtov.

Kolodijevo sadje

Kolodijski fetus (sin.: ihtioza sebacea, seboreja skvamoza novorojenčka) je izraz različnih motenj procesa keratinizacije. V večini primerov (60 %) kolodijski fetus predhodi nebulozni recesivni ihtioziformni eritrodermi. Ob rojstvu je otrokova koža prekrita s filmom tesno prilegajočih se neelastičnih lusk, ki spominjajo na kolodij. Pod filmom je koža rdeča, v predelu gub so razpoke, iz katerih se začne luščenje, ki se nadaljuje od prvega dne življenja do 18–60 dni. Pogosto opazimo ektropij, ekslabijo, spremembe oblike ušes, prsti so fiksirani v polpokrčenem položaju z iztegnjenim palcem. V 9,7 % primerov se stanje kolodijskega fetusa odpravi brez posledic.

Opisani so bili bolniki z normalno kožo ob rojstvu, vendar je treba v takih primerih izključiti X-vezano ihtiozo. Običajno je celotno telo, vključno s kožnimi gubami, prekrito z velikimi, rumenkastimi, včasih temnimi, krožnikastimi luskami na ozadju eritrodermije. Skoraj vsi bolniki imajo izrazit ektropion, difuzno keratodermo dlani in podplatov, povečano rast las in nohtov z deformacijo nohtnih plošč. Manj pogosti so plešavost, brahi- in sindaktilija stopal, nizka rast, deformacija in majhnost ušesnih rež, katarakta.

Patomorfologija. V epidermisu so zaznane zmerna akantoza, papilomatoza (sočasna proliferacija dermalnih in epidermalnih papil), razširitev epidermalnih izrastkov in izrazita hiperkeratoza. Debelina stratum corneuma je v normalnih pogojih 2-krat večja od debeline celotnega epidermisa; v redkih primerih opazimo fokalno parakeratozo. Zrnata plast je večinoma nespremenjena, čeprav je včasih odebeljena. Spinozni in bazalni sloj imata povečano mitotično aktivnost, povezano s povečano proliferacijo epitelijskih celic, katerih čas prehoda se skrajša na 4-5 dni. Elektronska mikroskopija razkriva povečano presnovno aktivnost epitelijskih celic, kar dokazuje povečanje števila mitohondrijev in ribosomov v njihovi citoplazmi. V stratum corneumu so zaznani elektronsko prozorni kristali, ki se nahajajo znotraj celice, vzdolž citoplazemskih membran pa so najdeni elektronsko gosti skupki. Ponekod so prisotna območja nepopolne keratinizacije s prisotnostjo ostankov uničenih organelov in lipidnih vključkov. Med roževitimi luskami in zrnato plastjo sta 1-2 vrsti parakeratotičnih celic. Keratohialinske granule so vsebovane v približno 7 vrstah celic, v medceličnih prostorih pa so številne lamelarne granule.

Histogeneza. Patološki proces temelji na nezmožnosti epitelijskih celic, da bi v stratum corneumu, tj. zunanji lupini ploščatoceličnih epitelijskih celic, tvorile marginalni pas. Elektronsko prosojni kristali so po L. Kanervi in sodelavcih (1983) kristali holesterola. Poleg avtosomno recesivne lamelarne ihtioze je bila opisana tudi avtosomno dominantna varianta, ki je podobna po kliničnih in histoloških značilnostih. Vendar pa je njena značilnost prisotnost širše plasti parakeratotičnih celic, kar kaže na upočasnitev procesa keratinizacije. Struktura stratum corneuma se ne spremeni.

Zdravljenje: Enako kot pri X-vezani ihtiozi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidermolitična ihtioza

Epidermolitična ihtioza (sinonimi: prirojena bulozna ihtioziformna eritroderma Brocqa, bulozna ihtioza itd.)

Histopatologija: V granularni plasti so vidne ogromne keratohialinske granule in vakuolizacija, celična liza in nastanek subkornealnih multilokularnih bul, pa tudi papilomatoza in hiperkeratoza.

Zdravljenje: Enako kot pri drugih oblikah ihtioze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje ihtioze

Predpisani so emolienti in keratolitična sredstva.