Indijska visceralna leišmanioza.

Indijska visceralna lišmanijaza (sinonimi: črna bolezen, dum-dum mrzlica, kala-azar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija indijske visceralne lišmanioze

Kala-azar je antroponoza. Vir okužbe je bolna oseba, pri kateri je patogen prisoten v koži med razvojem post-kala-azar kožnega lišmanoidnega virusa. Najvišja incidenca je zabeležena pri otrocih, starih od 5 do 9 let. Druga najbolj prizadeta skupina so najstniki.

Prenašalec je komar Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Poleg Indije se kala-azar pojavlja tudi v Bangladešu, Nepalu in morda tudi v Pakistanu. Visceralna lišmanijaza, klinično podobna indijski kala-azar, je pogosta na severovzhodu Kitajske, kjer povzročitelja prenašata Ph. chinensis in Ph. longidudus. Antroponozna visceralna lišmanijaza, ki jo povzroča L. donovani, se pojavlja tudi na afriški celini - v Keniji, Sudanu, Ugandi in Etiopiji, kjer je prenašalec Ph. martini, ter na Arabskem polotoku - na jugozahodu Savdske Arabije in v gorskih regijah Jemna (prenašatelja sta Ph. arabicus in Ph. orientalis).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaj povzroča indijsko visceralno lišmaniozo?

Indijsko visceralno lišmaniozo povzroča Leishmania donovani, ki parazitira znotrajcelično v človeškem telesu v stadiju amastigota (brez bička), v telesu prenašalca pa v stadiju promastigota (bičkarja).

Kala-azar (v prevodu iz sanskrta - "črna bolezen") prizadene odrasle, le v 5-6 % primerov pa otroke in mladostnike. Pri tej vrsti lišmanioze bolezni med divjimi in domačimi živalmi niso znane. Rezervoar patogena in vir okužbe komarjev je bolna oseba. Prenos patogena se zgodi neposredno z bolne osebe na zdravo osebo s pikom komarja.

Simptomi indijske visceralne lišmanioze

Klinični simptomi kala-azarja so na splošno podobni simptomom visceralne lišmanioze, vendar obstajajo razlike velikega epidemiološkega pomena. Poleg poškodb notranjih organov je značilen pojav sekundarnih papul na koži - lišmanoidov z lokalizacijo parazitov v njih, pa tudi neznatno kroženje lišmanij v koži.

Inkubacijska doba za kala-azar (visceralno lišmaniozo) je od 20 dni do 3-5 mesecev. Znani so primeri, ko se je inkubacijska doba podaljšala na 2 leti. Bolezen se razvija počasi. Pogosto se primarni simptomi indijske visceralne lišmanioze pri okuženih ljudeh pojavijo kot posledica nekaterih izzivalnih dejavnikov (nalezljiva bolezen, nosečnost itd.). Eden glavnih simptomov bolezni je vročina. Najpogosteje se telesna temperatura bolnikov postopoma dvigne in doseže 38-39 °C. Redkeje se temperatura po mrzlici dvigne nenadoma, temperaturna krivulja je običajno valovita. Obdobja vročine, ki trajajo od nekaj dni do enega meseca ali več, se izmenjujejo z obdobji remisije, ki se pojavljajo pri normalni temperaturi. V istem vročinskem obdobju je lahko temperatura konstantna, subfebrilna, remitentna.

Koža lahko postane temna (indijski kala-azar), voskastega odtenka ali ostane bleda. Temno obarvanje kože je posledica hipofunkcije nadledvičnih žlez, ki je povezana s poškodbo njihove skorje zaradi lišmanije.

Z napredovanjem bolezni se pri bolnikih razvije kaheksija. Spremljajo jo petehialni ali miliarni izpuščaji, predvsem v spodnjih okončinah, krhki lasje z nastankom majhne fokalne alopecije areate na glavi.

Bezgavke so lahko povečane, vendar brez izrazitega periadenitisa.

Znotrajcelični parazitizem lišmanioze povzroči razvoj vranicno-jetrnega sindroma. Vranica se v prvih 3-6 mesecih bolezni znatno poveča; postane gosta, njen zgornji rob sega do 7.-6. rebra, spodnji rob pa do medenične votline. Povečajo se tudi jetra. Hepatosplenomegalija je izražena pri vseh bolnikih z visceralno lišmaniozo in pri hudi shujšanosti vodi do opazne razširitve ven na koži trebuha.

Spremembe v kardiovaskularnem sistemu se kažejo v obliki miokardne distrofije, znižanega krvnega tlaka. V hematopoetskem sistemu se pojavijo pomembne spremembe, ki vodijo v hudo anemijo. V tem primeru opazimo levkopenijo, aneozinofilijo, trombocitopenijo, nevtropenijo s premikom v levo, pospešena je ESR (do 92 mm/uro).

Pri visceralni lišmaniozi spremembe prizadenejo tudi dihalne organe, vendar jih najpogosteje povzročijo zapleti bolezni, ki jih povzroča patogena mikroflora.

V nekaterih državah z vročim podnebjem (Indija, Sudan, Vzhodna Afrika, Kitajska) se pri 5–10 % bolnikov 1–2 leti po navideznem okrevanju pojavijo postkala-azar kožni lišmanoidi, ki lahko trajajo več let. Kožni lišmanoidi se sprva pojavijo kot hipopigmentirane ali eritematozne lise; kasneje se pojavijo nodularni izpuščaji velikosti leče. V teh kožnih lezijah lahko najdemo lišmanijo.

Tako so leishmanoidi vir okužbe peščenih muh z leishmanijo, ljudje sami, ki imajo kožne leishmanoide, pa služijo kot rezervoarji okužbe s kala-azarjem.

Diagnoza indijske visceralne lišmanioze

Nekoliko spremenljive simptome indijske visceralne lišmanioze običajno potrdijo levkopenija, visoke ravni gama globulina v krvi, ki jih je mogoče zaznati s papirno elektroforezo, in pozitiven formalinski test (slednji se izvede z dodatkom 1 ml bolnikovega seruma). V pozitivnem primeru se serum 20 minut po dodatku formalina zgosti in postane moten.

Izvede se lahko test fiksacije komplementa. Razvita je bila tudi imunoluminiscenčna metoda, ki se uporablja v zgodnji diagnostiki pred razvojem glavnih simptomov bolezni. L. donovani je mogoče odkriti v obarvanih preparatih iz punktov kostnega mozga, bezgavk, vranice in jeter. Flagelatne oblike lišmanije je mogoče pridobiti s setvijo okužene krvi ali punktov na posebna gojišča (NNN-arap) ali z gojenjem v tkivni kulturi.

Kala-azar je treba razlikovati od tifusa in bruceloze, ki ju diagnosticiramo z aglutinacijo in hemokulturami. Leišmaniozo od malarije ločimo s pregledom krvnih razmazov. Kala-azar je treba razlikovati tudi od shistosomiaze, tuberkuloze, levkemije in retikuloze. Vsaka od teh okužb se lahko pojavi skupaj s kala-azarjem, zlasti na endemičnih območjih.

Kožne lišmanoide po kala-azarju je treba razlikovati od gobavosti, frambembozije, sifilisa, navadnega lupusa, preobčutljivosti na zdravila in drugih dermatoz.

Diagnoza indijske visceralne lišmanioze in kala-azarja ter kožne lišmanioze temelji na anamnestičnih, kliničnih in laboratorijskih podatkih. Odločilni dejavnik je parazitološki pregled - odkrivanje povzročitelja v razmazih iz punkcije kostnega mozga, redkeje - iz bezgavk. Priprava razmazov, fiksacija, barvanje in mikroskopija so podobni tistim pri kožni lišmaniozi. Kot dodatne diagnostične metode se uporablja imunofluorescenčna reakcija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje indijske visceralne lišmanioze

Zdravljenje indijske visceralne lišmanioze je odvisno od geografskega območja, kjer se bolezen pojavlja. V Indiji je bolezen zlahka ozdravljiva, medtem ko je v Sudanu in vzhodni Afriki bolj odporna.

Specifična zdravljenja visceralne lišmanioze in kala-azarja so pentavalentni antimoni (megluminijev antimanat, natrijev stiboglukonat). Tečaj traja 10-20 dni, odvisno od učinkovitosti terapije. Pogosto se uporabljajo tudi dodatni načini zdravljenja: vitamini, antianemična zdravila, antibiotiki, sulfonamidi itd. Možni so recidivi bolezni v 6-10 mesecih, zato se ambulantno opazovanje izvaja do 1 leta.

Indijska visceralna lišmanijaza ima ugodno prognozo, če se zdravljenje začne pravočasno. Akutne hude oblike brez zdravljenja so usodne. V primeru blagih oblik je možno spontano okrevanje.

Kako preprečiti indijsko visceralno lišmaniozo?

Aktivno odkrivanje bolnikov in njihovo pravočasno zdravljenje indijske visceralne lišmanioze. Obvezno zdravljenje oseb s postkala-azar kožno lišmaniozo. Zatiranje komarjev: uničevanje njihovih gojišča v naseljenih območjih in njihovi okolici; vzdrževanje ustreznega sanitarnega reda v naseljenih območjih; tretiranje prostorov z učinkovitimi insekticidi; uporaba zaščitnih zaves in mrež, tretiranih z insekticidi.