Zadrževanje pigmenta (Bloch-Sulzbergova melanoblastoza)

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzbergova melanoblastoza) je sistemska ektomezodermalna bolezen, ki se podeduje dominantno, na X vezana, s smrtnimi učinki na moške zarodke.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki in patogeneza pigmentne inkontinence

Pigmentno inkontinenco povzroča mutantni dominantni gen, ki se nahaja na kromosomu X. Gen je smrtonosen za moški plod. Ženske so najbolj prizadete (90–95 %), bolezen pri moških pa velja za posledico spontane mutacije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatologija Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Histološko je za prvo stopnjo značilna tvorba veziklov, ki vsebujejo eozinofile. V epidermisu, med vezikli, opazimo posamezne diskeratotične celice. V dermisu najdemo infiltrate, ki jih sestavljajo limfociti in eozinofilci. Za drugo stopnjo so značilne akantoza, nepravilna papilomatoza in hiperkeratoza, prisotnost številnih diskeratotičnih celic. V bazalni plasti pride do vakuolizacije celic in zmanjšanja vsebnosti melanina v njih. V dermisu se določi zmerno hud kronični vnetni infiltrat z majhnim številom melanofagov, ki na mnogih mestih prodira v epidermis. Za tretjo stopnjo je značilna pigmentna inkontinenca. Opažen je prodor pigmenta v dermis in njegovo kopičenje v melanofagih.

Patomorfologija Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Morfološke spremembe v epidermisu odražajo stopnje bolezni. Za prvo stopnjo je značilna spongioza z nastankom mehurjev, ki vsebujejo nevtrofilne in eozinofilne granulocite ter fibrin. Med mehurji se lahko nahajajo diskeratotične celice. Za drugo stopnjo je značilna hiperkeratoza z velikim številom diskeratotičnih celic, akantoza, papilomatoza, vakuolarno degeneracijo bazalnih epitelijskih celic in veliko količino pigmenta v bazalni plasti. Za dermis so značilni edem, limfocitni, histiocitni in nevtrofilni granulopitni infiltrati. Za bradavičaste elemente so značilne psoriaziformna akantoza, hiperkeratoza in fokalna parakeratoza, medtem ko dermis vsebuje infiltrate limfocitov, plazemskih celic in melanofagov. Ko se pojavijo pigmentne pege (III. stopnja), mehurji izginejo, vnetne spremembe se zmanjšajo, v zgornjem delu dermisa pa je veliko melanofagov. V IV. stopnji se odkrijejo cone tanjšanja epidermisa, fokalna hiperkeratoza in zmanjšanje količine melanina v bazalni plasti epidermisa; Majhno število melanofagov se nahaja v retikularni plasti dermisa. Elektronsko-mikroskopski pregled kože razkrije povečano aktivnost melanogeneze v fazah I-II procesa. Melanociti imajo veliko izrastkov, ki včasih prodirajo v dermis skozi bazalno membrano. V spinasti plasti se odkrije druga populacija melanocitov. V fazi pigmentacije se v dermisu določi veliko število melanofagov, naloženih s pigmentom; melanociti so manj aktivni in vsebujejo avtofagosome. Transport melanina je v epitelijskih celicah moten. V fazi IV so melanociti neaktivni, so okrogle oblike, brez dolgih izrastkov. Število melanofagov v dermisu se zmanjša.

Histogeneza pigmentne inkontinence

Bolezen temelji na motnji sinteze in transporta melanina s strani melanocitov. Na začetku procesa je melanogeneza okrepljena, v naslednjih fazah opazno zmanjšana, v IV. fazi procesa pa so melanociti funkcionalno popolnoma izčrpani, pigment, ki se kopiči v dermisu, pa se postopoma resorbira. Opažena je kromosomska nestabilnost. Domneva se, da je gen lokaliziran v regiji Xp11.2. Bolezen se verjetno razvije kot posledica delecije. Za razliko od klasične variante se gen, ki povzroča Ito hipomelanozo, nahaja na kromosomu 9-9q-33qter. Možna je vloga motenj imunske tolerance, zaradi katerih pride do avtoimunskega napada na klonove ektodermalnih celic z nenormalnimi površinskimi antigeni ali do prezgodnje smrti okvarjenih klonov. Kemotaksija eozinofilcev v žariščih in lezijah je verjetno posledica prisotnosti levkotriena B4.

Posebna različica pigmentne inkontinence je retikularna pigmentna dermatoza (sin. Frincheschetti-Jadassonijev sindrom, retikularna pigmentna dermatoza Naegeli), ki se običajno pojavi v drugem letu življenja pri obeh spolih. Opažen je avtosomno dominantni tip prenosa. Pri tej različici bolezni brez vnetne faze se začne faza hiperpigmentacije v obliki mrežice ali madežev, ki se nahajajo na koži trebuha, vratu, prsnega koša, v predelu kožnih gub. Značilna je tudi difuzna ali točkovna keratoderma dlani in podplatov. Bolniki nimajo odstopanj v duševnem in telesnem razvoju.

Hipomelanoza Ito (akromatična varianta bolezni) se pojavi v zgodnjem otroštvu in je značilna po pojavu žarišč pigmentacije kože, ki so po obrisu in lokaciji enaka področjem hiperpigmentacije pri tipični obliki pigmentne inkontinence, vendar brez predhodnih dveh stopenj procesa. Ločimo med kožno in nevrokutano obliko, ki se dedujeta avtosomno dominantno. Pri kožni obliki v otroštvu opazimo odsotnost pigmenta. Pri nevrokutani obliki poleg motenj pigmentacije opazimo tudi nevrološke motnje (duševna zaostalost, konvulzivni sindrom) in kostne anomalije.

Diferencialna diagnoza se izvaja z enteropatskim akrodermatitisom, Werbowovim sindromom, Albrightovim sindromom, hidrotično ektodermalno displazijo, v I. fazi - z bulozno epidermolizo, herpesom, epidemičnim pemfigusom novorojenčkov.

Simptomi Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Bolezen se razvije ob rojstvu ali v prvih dneh življenja. Obstaja več različic pigmentne inkontinence: klasična Bloch-Sulzbergova različica, retikularna pigmentna Franceschetti-Jadassohnova in Itova hipomelanoza. Za klasično različico so značilne tri faze, ki se zaporedno izmenjujejo: bulozna (vnetna), papulo-veruozna in pigmentna.

Klinična slika je odvisna od stadija procesa. Sprva se od rojstva ali redkeje v prvih dneh ali tednih življenja pojavijo eritematovezikularni, papulovezikularni izpuščaji, ki se nahajajo predvsem na stranskih površinah trupa in proksimalnih delih okončin s težnjo po črtasti razporeditvi (stopnji I-II). Nekateri elementi pridobijo bradavičast značaj. Po umiku izpuščaja (stopnja III) pigmentacija ostane v obliki značilnih "brushov", "vrtincev" in črt. Sčasoma hiperpigmentacija postopoma preide v blago atrofijo, sklerozo in depigmentacijo (stopnja IV). Stadij bolezni je včasih slabo izražen, hkrati lahko obstajajo bulozna, papularna in pigmentirana žarišča. Stopnja III se pogosto pojavi brez predhodnih simptomov. To se lahko zgodi, če sta se stopnji I in II pojavili v prenatalnem obdobju ali sta bili izbrisani in ostali neopaženi. Poleg kožnih sprememb ima večina bolnikov različne ekto- in mezodermalne okvare: zobne anomalije, hipotrihozo, distrofije nohtov, spremembe v očeh, okostju in osrednjem živčnem sistemu. Različice te bolezni vključujejo bulozni keratogeni in pigmentni dermatitis ali Asboe-Hansenov sindrom, Naegelijev retikularni pigmentni dermatozi ali Franceschetti-Jadassohnov sindrom ter brezbarvno obliko pigmentne inkontinence - Itov sindrom, kar ni nesporno. Nakazuje se obstoj prehodnih oblik.

Bulozna faza (I) bolezni se začne v 1-2 tednih življenja in je značilna po izpuščaju veziklov in pretisnih omotov na eritematozni podlagi, papulovezikularnih in urtikarijskih elementih. Proces je lokaliziran predvsem na okončinah, stranskih površinah telesa. Izpuščaj je nameščen linearno, simetrično ali združen. Vsebina veziklov je običajno prozorna, ko se odprejo in posušijo, nastanejo majhne erozije in skorje. Elementi izpuščaja se pojavljajo v napadih, ki se širijo na nova področja kože. Pri večini bolnikov splošno stanje običajno ni moteno. V krvi se odkrije eozinofilija.

Papuloverukozni stadij (II) se razvije približno 4-6 tednov po rojstvu in se kaže z nastankom keratinizirajočih, hiperkeratotičnih papul, pustul, bradavičastih izrastkov, ki se linearno nahajajo na območju nekdanjih veziklov ali naključno. Te kožne spremembe trajajo več mesecev. Difuzna hiperkeratoza se razvije na dlaneh in podplatih.

Pigmentna faza (III) se običajno razvije 3–6 mesecev po začetku bolezni in je značilna po pojavu rjavkasto rumenih madežev, hiperpigmentacije s svetlejšimi robovi nepravilnih obrisov ("bruski umazanije") na mestu razrešenih žarišč. Ti razvejani, linearni vzorci se nahajajo predvsem na koži trebuha in redkeje na okončinah. Včasih lahko papulo-verukozno in pigmentno fazo opazimo hkrati. Sčasoma (15–20 let) se na mestu hiperpigmentacije razvije blaga atrofija in hipopigmentacija, kar nekateri avtorji ločijo kot četrto – atrofično fazo bolezni. V tej fazi lahko opazimo različne eksodermalne in mezodermalne spremembe, oftalmološko patologijo (strabizem, nistagmus, katarakta, atrofija vidnega živca, odstop mrežnice, keratitis, modrikasta beločnica, anomalije pigmentacije šarenice), nevrološke spremembe (krči, epilepsija, oligofrenija, spastična paraliza, kot je tetra- ali paraplegija), bolezni notranjih organov in mišično-skeletnega sistema, distrofijo nohtov in las.

Zdravljenje pigmentne inkontinence

Učinkovitih metod terapije ni. V prvi fazi so priporočljivi majhni odmerki kortikosteroidov. V fazi bradavičastih izrastkov je učinkovit neotigason. Zunanje se uporabljajo anilinska barvila, epitelizirajoča, protivnetna zdravila in sredstva, ki izboljšujejo trofizem tkiva.