Jetrna glista

Jetrna metlja je parazit, ki prizadene ljudi in lahko povzroča nespecifične simptome, ki jih je težko razložiti in zdraviti. Ta bolezen je pogostejša, kot se diagnosticira, zato je pomembno imeti predstavo o glavnih simptomih in kliničnih manifestacijah te patologije. Redka diagnostika zadeva tudi druge človeške helmintoze zaradi nespecifične slike in poteka bolezni.

Vse človeške okužbe, ki jih povzročajo črvi, se imenujejo helminthiasis in so razvrščene glede na vrsto patogena in strukturo, značilno za to skupino. Razlikujemo jih:

1. Trematode so tako imenovani sisuni ali ploščati črvi - povzročitelji šistosomiaze, dikrocelioze, opisthorhijaze, fasciole;
2. Nematode so okrogli črvi, ki povzročajo naslednje bolezni: askariazo, trihuriazo, trihinozo, enterobiozo;
3. Cestodoze so trakulje, ki povzročajo teniazo, teniarinhozo, cisticerkozo in himenolipedozo.

Vsi ti črvi imajo različne mehanizme prenosa, različne življenjske cikle in različne preventivne ukrepe. Ena redkih helmintoz je fascioliaza, katere povzročitelj je jetrni metljaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Struktura jetrnega metljaja

Jetrna metlja ali Fasciola hepatica ima kompleksen življenjski cikel in glede na te značilnosti in značilno strukturo jo uvrščamo med ploščate črve.

Struktura jetrnega metljaja je precej tipična za svoj razred. Telo ima suličasto ali listnato obliko, rahlo sploščeno v zgornjem in spodnjem delu z značilno temno rjavo barvo s sivim odtenkom. Na začetku in na koncu se telo zoži, ima koničast rob. Dolžina parazita ni večja od štirih centimetrov, običajno pa je približno dva do tri in pol. Fasciola ima dva sesalca, ki se nahajata na sprednjem robu v obliki ustnega in trebušnega, med njima pa je ustna odprtina. Zaradi prisotnosti teh sesalnikov se ti ploščati črvi imenujejo sisuni.

Prebavni sistem jetrnega metljaja je sestavljen iz dveh cevi, ki nimata odprtega izhoda, temveč slep konec brez anusa. To je ena od prednosti, ki helmintu pomaga pri parazitiranju v jetrih.

Hematopoetski in dihalni sistem nista popolnoma razvita, zato ima jetrna metlja tako značilno lokalizacijo, ko vstopi v glavnega in vmesnega gostitelja.

Živčni sistem helminta je živčni obroč, ki se nahaja okoli žrela, in živčna vlakna v obliki dolgih pramenov, ki potekajo vzdolž celotnega telesa in imajo veje na različnih koncih metlja. Takšne značilnosti živčnega sistema mu omogočajo, da se odziva na spremembe oblike in druge vrste draženja telesa metlja, kljub primitivnosti takšne strukture.

Razmnoževanje jetrne metljaje je precej zapleten proces, ki poteka s spremembo različnih oblik, gostiteljev in iz enega jajčeca prinese ogromno število potomcev. Razmnoževanje fasciol poteka spolno in hermafroditsko. To prispeva k dejstvu, da ima življenjski cikel jetrne metljaje tri generacije, vsaka s svojimi ličinkami.

Takšne značilnosti zunanje strukture in značilne razlike notranje strukture tega helminta prispevajo k dejstvu, da parazit prizadene predvsem jetra in žolčne kanale, kar mu omogoča, da tam obstaja brez negativnega vpliva agresivnih dejavnikov žolča, jetrnih encimov in celičnih lizosomskih encimov. Takšna aktivnost fasciole ji omogoča, da parazitira na svojem glavnem mestu bivanja dolgo časa - približno pet let brez delovanja kakršnih koli imunskih dejavnikov. To pogosto opazimo pri helmintozah, saj jim njihova primitivna struktura in precej zapleten življenjski cikel omogočata, da v žarišču vztrajajo več let brez izrazitih kliničnih manifestacij in reakcije imunskega sistema. Gostitelj jetrnega metljaja je malo in veliko govedo, ljudje pa niso tako pogosti.

Življenjski cikel jetrnega metljaja

Kompleksnost strukture in različne oblike razmnoževanja helminta zahtevajo kompleksen življenjski cikel. Fasciola ima tri generacije:

• morske živali z ličinko, imenovano cirkarija;
• sporociste z ličinko miracidija;
• redija z neposredno potjo razvoja.

Celoten razvojni cikel se začne s hermafroditnim osebkom - marito. Ta marita živi v gostitelju in je spolno zrel osebek. Ima značilno dolgo telo, celo daljše od zrele fasciole - približno pet centimetrov. Zgradba marite omogoča enostavno razlikovanje te oblike od drugih: na koncu dolgega suličastega telesa je maternica z jajčnikom, po celotni dolžini telesa pa so jajčniki. Ta struktura prispeva k temu, da se oplodi zaradi prisotnosti različnih genetskih materialov dveh nasprotnih osebkov. Nato čez nekaj časa iz maternice izstopijo oplojena jajčeca - imajo značilen videz: ovalna, rjava z rumenim odtenkom, imajo pokrovček na enem od robov ali polov jajčeca. Ko jajčece dozori, iz njih izstopijo ličinke - miracidije, ki imajo tudi značilne lastnosti: celotna celica je prekrita z izrastki v obliki cilij, kar ji omogoča aktivno plavanje v vodi, saj mora miracidija takoj po dozorevanju najti gostitelja. Na sprednjem koncu celice je organ, ki reagira na svetlobo, živčna vlakna in posebna snov, ki po dosegu telesa gostitelja pomaga raztopiti njegove celice in prodreti v notranjost. Na koncu celice so posebne zarodne celice, ki povzročijo razvoj naslednje faze. Te celice ne potrebujejo oploditve, razvoj pa poteka nespolno. Prvi gostitelj jetrne metljaje je mehkužec. Miracidij prodre v telo gostitelja s pomočjo tega proteolitičnega encima na sprednjem koncu celice, nato se preseli v jetra, kjer se nespolno razmnožuje in nastane nova faza razvoja - sporocista.

Sporocista nima značilnih strukturnih značilnosti - je brezoblična tvorba, ki nima prebavnih, dihalnih ali izločalnih organov. V njej se razvije nova generacija ličink, prav tako iz že pripravljenih zarodnih celic, ki so ostale iz prejšnjega cikla - redij. Ko redije izstopijo, lupina sporociste poči in ta odmre, kar da življenje novim oblikam. Ta generacija že ima organe - prebavni sistem predstavljajo usta, žrelo, obstajajo pa tudi organi, ki zagotavljajo izhod novih ličink. Po enem ali dveh mesecih redije dozorijo in z enostavno delitvijo tvorijo potomce - cirkarije.

Cirkarije so zadnja faza v življenjskem ciklu jetrne metljaje. Po videzu in strukturi že popolnoma spominjajo na odraslo osebo. Na sprednjem koncu cirkarij so sesalci, prebavna cev in živčni gangliji, organi za izločanje presnovnih produktov. Posebnost strukture je prisotnost dolgega repa v cirkarijah, ki tej obliki omogoča, da zapusti vmesnega gostitelja in obstaja samostojno. Cirkarije prosto plavajo v vodi, za nadaljnji razvoj pa se pritrdijo na rastline v bližini obale, pri čemer se prekrijejo s kapsulo. Nato se oblikuje oblika, ki je odporna na okoljske dejavnike in lahko prenese različne temperaturne spremembe, izsušitev zaradi debele kapsule. Ta oblika je cista in ima tudi specifično ime - adolescaria. Končni gostitelj so živali, ki se hranijo s travo ali vodnimi rastlinami - to so krave, konji, koze, prašiči, ovce. Ko jetrna metlja v fazi ciste pride v prebavila teh živali s hrano, pod delovanjem encimov želodca in črevesja raztopi svojo lupino in nato prodre v steno. Iz črevesja se helmint s krvjo portalne vene seli v jetra, kjer so njegov habitat. Ko ličinke pridejo iz ciste, naredijo dolge prehode in dosežejo žolčne kanale, kjer po treh mesecih pride do njihove dokončne zrelosti in spolne zrelosti. Včasih helmint prizadene trebušno slinavko. Takrat se začnejo pojavljati nespecifični klinični simptomi, odvisno od stopnje poškodbe jetrnih celic in blokade žolčnih kanalov.

Poti okužbe ljudi z jetrno metljajo so omejene na vodna telesa, kjer živijo vmesni gostitelji – mehkužci. Do okužbe ljudi pride redko, večinoma po naključju ali v nerazvitih državah pri pitju vode iz odprtih vodnih teles, okuženih s cistami. Lahko se pojavi tudi pri uživanju surove neoprane zelenjave ali morskih sadežev. V človeškem telesu se jetrna metlja lokalizira na enakih mestih kot pri živalih in povzroča enake spremembe kot v jetrih sesalcev.

Simptomi fascioliaze

Razvoj katere koli helmintske okužbe spremljajo številni nespecifični simptomi, hkrati pa se včasih opazijo značilni simptomi, kar je povezano s posebnostmi patogeneze bolezni.

Za okužbo z jetrnim metljajem je značilna pretežno lokalizacija v jetrih, in sicer v žolčnih vodih, pogosto pa se lokalizira tudi v trebušni slinavki. V larvalni fazi helmint vstopi v jetra, kjer oblikuje jetrne vode, hkrati pa se uničijo hepatociti in opazijo se značilne klinične manifestacije. Ciste so zaradi svoje debele stene zelo odporne na delovanje agresivnega izločanja žolča. Ko fasciola doseže jetrne vode, se tam razmnoži, nastanejo številna jajčeca, iz katerih se kasneje razvijejo odrasli osebki, ki uničijo steno voda, ga razširijo in motijo odtok žolča ter arhitektoniko jetrnih žarkov. Šele ko se jajčeca skupaj z delom žolča sprostijo v prebavila, jih lahko najdemo v blatu.

Inkubacijska doba traja od enega do šestih do osmih tednov. To je obdobje od trenutka, ko ciste vstopijo v človeški prebavni trakt, do trenutka, ko se preselijo v jetra in začnejo kazati klinične manifestacije. Ko ciste končajo v jetrih, se začnejo hitro množiti in odrasle osebe okužijo celice. To obdobje traja, dokler se vsi odrasli helminti ne razpršijo po jetrih. To obdobje od pojava prvih simptomov do omilitve klinične slike se imenuje akutna faza.

Za akutno fazo okvare jeter, ki jo povzroča jetrni metast, so značilne nespecifične manifestacije, kot so utrujenost, slabost, bruhanje, glavobol in zvišanje temperature na subfebrilne in febrilne vrednosti. Moteča je lahko huda bolečina ali preprosto občutek teže v desnem hipohondriju ali epigastriju, saj je najpogosteje prizadet levi reženj jeter. Specifični znaki okvare jeter so pojav zlatenice, ki ima zelenkast odtenek z intenzivnim srbenjem. Takšna zlatenica se pojavi zaradi motenega odtoka žolča in sproščanja indirektnega bilirubina v kri, pa tudi zaradi povečanja količine žolčnih kislin, ki ne morejo vstopiti v črevesje in imajo dražilni učinek na kožo, torej se pojavi srbenje.

V akutni fazi se pogosto opazijo simptomi alergijskih manifestacij, ki imajo lahko različne stopnje resnosti, od kožnih lezij v obliki urtikarije do resnih manifestacij v obliki Quinckejevega edema. Takšne alergijske manifestacije so posledica sproščanja presnovnih produktov helmintov v kri, kar ima močan alergeni učinek.

Vendar se tako izraziti klinični simptomi ne pojavljajo pri vseh in ne tako pogosto. Pogosto imajo helmintiaze neizraženo akutno fazo, kar zelo otežuje diagnozo. Simptomi morda niso tako izraziti, zlatenica se morda ne pojavi, edine klinične manifestacije pa so lahko slabost, bruhanje, bolečine v hipohondriju, kar se pogosto ocenjuje kot holecistitis, žolčne kamne ali preprosta zastrupitev.

Čez nekaj časa, v povprečju od dveh do treh tednov, simptomi postopoma izginejo in razvije se naslednja faza - kronična. Potek te faze se lahko razlikuje, saj obstajajo različne vrste poškodb. Z nadaljnjim parazitizmom helminta se razvije slika kroničnega holecistitisa s periodičnimi poslabšanji. Helminti lahko povzročijo kršitev reološkega stanja žolča, kar prispeva k nastanku kamnov in razvoju holelitiaze. Zelo pogosto se majhne ciste jetrnega metljaja na ultrazvoku ne vizualizirajo, kar ne daje razloga za sum na kaj drugega. Ko pride do okužbe žolčnih vodov, se razvije slika akutnega holecistitisa ali holangitisa. Vse te patologije se razvijejo na ozadju le enega majhnega helminta, ki lahko živi deset let, zdravljenje pa bo zaradi svoje nespecifičnosti neučinkovito.

Diagnoza okužbe s človeškim jetrnim metljajem

Ker ima jetrna metlja številne nespecifične simptome, katerih resnost je lahko zanemarljiva, je vprašanje pravočasne diagnoze zelo težavno. Pogosto se diagnoza, ki bi nakazovala lokacijo lezije, ne postavi v času človekovega življenja, saj se jajčeca ne izločajo nenehno in morda niso v vseh delih blata, diagnozo pa lahko potrdi le specifična diagnostika.

Kar zadeva anamnezo, je zelo pomembno, da od bolnika ugotovimo, kdaj so se pojavili prvi simptomi. Vedeti je treba o morebitnih epizodah okužbe, pri čemer je treba povprašati o zadnjih dveh mesecih življenja, pri čemer je treba upoštevati inkubacijsko dobo.

Pri pregledu bolnika lahko ugotovimo simptom zlatenice, ki se kaže na ozadju splošne bledice, saj anemijo opazimo pri več kot 80 % bolnikov. Pri palpaciji jeter so povečana, boleča in imajo lahko zaobljen rob. Pri poškodbi trebušne slinavke se lahko opazi tudi bolečina v levem hipohondriju. Žolčnik pogosto ni prizadet, kar nas lahko spodbudi k razmišljanju o helmintih, saj je zlatenica še vedno izrazita. Lahko pa je v proces vključena tudi zaradi hipertenzije v žolčnih vodih in motenega odtoka žolča. Druge klinične manifestacije, ki jih je mogoče opaziti, so izraziti alergijski znaki, ki jih primerjamo s simptomi poškodbe jeter. Vse to nas bo spodbudilo k razmišljanju o morebitni helmintozi.

Dodatne metode za diagnosticiranje poškodb jeter pri ljudeh, ki jih povzroča jetrna metlja, so laboratorijske in instrumentalne.

Med instrumentalnimi metodami velja ultrazvočna diagnostika za prednostno nalogo. Omogoča ugotavljanje stanja žolčnika, morebitnega vnetja njegove stene v obliki odebelitve stene, prisotnosti kamnov v mehurju. Možno je tudi izmeriti tlak v kanalih, njihovo širino in stopnjo poškodbe. Ultrazvok se izvaja predvsem za namene diferencialne diagnostike.

Med laboratorijskimi metodami je najpreprostejša in diagnostično najpomembnejša laboratorijska preiskava blata. To preiskavo je treba večkrat ponoviti, saj pogosto ni mogoče prvič odkriti jajčec jetrnega metljaja ali drugih helmintov.

Izvajajo se splošni klinični testi, vključno s splošnim krvnim testom in biokemičnim krvnim testom. Spremembe v splošnem krvnem testu so lahko v obliki anemije. Eozinofilija bo kazala na helmintozo. V biokemičnem krvnem testu bo skupni bilirubin povišan glede na stopnjo zlatenice, predvsem zaradi posrednega in neposrednega v enaki meri, kar potrjuje holestazo. Pri določanju jetrnih testov se lahko ti nekoliko povišajo glede na stopnjo citolize hepatocitov, vendar bo imelo povišanje fosfataze diagnostično vrednost, saj kaže na moten odtok žolča.

Najsodobnejše metode diagnosticiranja katere koli bolezni danes so serološke raziskovalne metode.

Če kombinacija kliničnih simptomov omogoča sum na fascioliazo, se za potrditev lahko opravi serološki pregled z določitvijo protiteles proti jetrnemu metljaju. Če se odkrije diagnostično pomemben titer protiteles imunoglobulina razreda M, potem ima bolnik akutno obdobje bolezni, če pa prevladuje titer imunoglobulinov G, potem ima helmintoza kroničen potek.

Druga progresivna diagnostična metoda danes je verižna reakcija s polimerazo, ki vključuje odkrivanje DNK jetrnega metljaja v bolnikovi krvi, kar 100 % potrdi rezultat.

To so glavne diagnostične metode, ki nam omogočajo, da potrdimo diagnozo in pravočasno predpišemo zdravljenje.

[ 7 ]

Diferencialna diagnoza fascioliaze

Simptomi različnih helmintoz so pogosto podobni, kar zahteva prepoznavanje določenih vzorcev razvoja in kliničnih manifestacij za pravilno diagnozo in ustrezno zdravljenje. Kar zadeva fascioliazo, jo je treba razlikovati od drugih helmintoz - nematod in cestodoz.

Razlika med glistami in jetrnimi metljaji je precejšnja, vendar obstajajo tudi podobni znaki. Ko gliste okužijo ljudi, povzročijo bolezen, imenovano enterobioza. Najpogosteje zbolijo otroci, vendar z izbrisano klinično sliko, ko črevesne manifestacije niso izražene, pridejo v ospredje alergijski simptomi. To pomeni, da tako kot pri poškodbah jetrnih metljajev tudi poškodbe z glistami povzročijo alergijsko reakcijo in starši se pogosto obrnejo na alergologe, ker ne morejo diagnosticirati alergena, ki pri njihovem otroku povzroča simptome. In to je le poškodba helminta - gliste. Če torej pridejo v ospredje takšne klinične manifestacije, je treba razlikovati med enterobiozo in poškodbami jetrnih metljajev.

Posebnosti glist so predvsem to, da gre za dva osebka različnih spolov, ki se razlikujeta po velikosti, in samo samica odlaga jajčeca. Okužba se pojavi tudi pri požiranju jajčec z neumitimi rokami ali zelenjavo. Lokacija lokalizacije glist je distalni del tankega črevesa in proksimalni del debelega črevesa. Tam osebki izstopijo iz cist, nato pa se samica po oploditvi izplazi v distalni del rektuma do anusa in odloži jajčeca. To povzroča srbenje v perianalnem predelu, kar je patognomoničen znak okužbe z glistami. Specifična diagnostika se izvaja z identifikacijo jajčec med strganjem anusa, pa tudi s serološkimi diagnostičnimi metodami - verižno reakcijo s polimerazo in odkrivanjem specifičnih imunoglobulinov.

Jetrna trakulja in goveja trakulja imata tako podobne kot tudi značilne značilnosti. Okužba z govejo trakuljo se pojavi, ko oseba uživa okuženo meso, ki ni bilo dovolj kuhano. Strukturne značilnosti obeh helmintov so podobne. Goveja trakulja ima tudi priseske, s katerimi se pritrdi na črevesne celice; je hermafrodit. Značilna klinična značilnost je tudi prisotnost anemije in izrazite alergijske reakcije, ki se lahko pojavi tudi pri okužbi z jetrno trakuljo. Kar zadeva simptome, opazimo tudi šibkost, omotico, slabost in bruhanje – vse to so nespecifične manifestacije toksikoze pri helmintozah.

Posebnost goveje trakulje je, da je več kot pet metrov velika in raste v črevesju, kjer se s sesalci pritrdi na epitelij, kar prispeva k znatni izgubi teže pri človeku, saj preprečuje absorpcijo vseh hranil. Med življenjem se od trakulje ločijo segmenti, ki se izplazijo skozi anus, vendar ne povzročajo srbenja.

Diagnoza bolezni je težka, saj je parazita težko prepoznati in razlikovati, in če se ne zdravi, lahko živi dolgo časa, oseba pa izgubi težo in trpi zaradi imunosti.

Specifičen znak lahko štejemo za plazenje segmentov, pa tudi laboratorijsko diagnostiko, ki potrjuje prisotnost specifičnih imunoglobulinov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje in preprečevanje okužbe jeter z metljajem

Zdravljenje vseh helmintoz je precej zapletena naloga, ki je povezana s težavami pri diagnosticiranju in natančni postavitvi diagnoze. Pogosto ni mogoče natančno določiti vrste patogena, zato se upošteva tema lezije in šele nato se uporabi kompleksno zdravljenje.

Zdravljenje ni namenjeno le uničenju patogena, temveč tudi odpravljanju nastalih motenj, pa tudi simptomatskemu podpornemu zdravljenju.

Etiološko zdravljenje vključuje uporabo posebnega zdravila - Chloksila. To zdravilo je na voljo v obliki praška in ima antihelmintični učinek, usmerjen proti helmintom, ki so lokalizirani v jetrih. Obstaja več shem jemanja. Dvodnevna shema vključuje jemanje odmerka 100-150 mg zdravila na kilogram bolnikove telesne teže, ki je razdeljen na dva dni. Petdnevna shema je jemanje zdravila v odmerku 50-60 mg na kilogram bolnikove telesne teže, ki se jemlje pet dni. Prašek se raztopi v pol kozarca mleka in popije po obroku. Ti dve shemi nimata posebnih značilnosti, vendar ju je treba določiti individualno. Takšno zdravljenje je priporočljivo v akutni fazi bolezni. Potrebno je tudi simptomatsko zdravljenje:

• V primeru holestaze so predpisani pripravki ursodeoksiholne kisline, ki spodbujajo izločanje žolča in zmanjšujejo resnost zlatenice;
• če se temperatura dvigne – antipiretik;
• v primeru poškodbe trebušne slinavke so predpisani encimski pripravki;
• za odpravo anemije – dieta s povečano vsebnostjo železa;
• Za desenzibilizacijo so predpisana antialergijska zdravila, predvsem prve generacije; če se pojavi srbenje, ga bodo odpravila.

To je glavno zdravljenje, zdravila pa se izberejo individualno, odvisno od resnosti kliničnih manifestacij.

Preprečevanje okužbe z jetrno metljajo je lahko le nespecifično, saj cepiv proti helmintom ni. Preventivni ukrepi se nanašajo na sanitarna in higienska pravila, ki vključujejo:

• ne pijte vode iz odprtih virov;
• pred jedjo si vedno umijte roke;
• pri pripravi hrane na prostem ne smete prati zelenjave v reki ali ribniku;
• Preden zaužijete sadje, zelenjavo in jagodičevje, jih obvezno operite.

Kar zadeva splošne ukrepe, je treba izolirati in očistiti vodna telesa, ki so vir razmnoževanja jetrne metljaje. Z upoštevanjem teh pravil se lahko zaščitite pred okužbo s številnimi drugimi helminti.

Jetrni metljaj je helmint, s katerim se ljudje lahko okužijo z uživanjem hrane ali vode, onesnažene s cistami tega parazita. Za bolezen je značilna okvara jeter, ki je nespecifična v obliki razvoja holestaznega sindroma. Prizadeti so lahko tudi drugi organi z razvojem dispeptičnih manifestacij. Pogosto se ob ozadju zastrupitve telesa, ki se pojavi pod vplivom jetrnega metljaja, razvijejo alergijske manifestacije. Glede na ta dejstva ni zelo enostavno diagnosticirati te bolezni, prav tako pa je ni enostavno zdraviti. Zato je treba pri pripravi hrane in med obroki upoštevati preventivne ukrepe.